FICHA PERSONAL DEL ESTUDIANTE

I. MI INFORMACION PERSONAL:

Apellidos y Nombres: Fecha de nacimiento

Edad: Lugar de nacimiento: Sexo: (F) (M)
Dirección Actual: Distrito:
Grado: Sección:

II. MI SITUACION FAMILIAR:

1. Escribo los datos de las personas con las que vivo actualmente.
Tipo de parentesco o
afinidad
N° Nombre del familiar (Papá, mamá, hermano, Ocupación Edad
abuelo, tío, padrastro,
madrastra, padrino, etc.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. Mi relación con las personas que vivo es:

( ) Buena ( ) Regular ( ) Indiferente ( ) Mala
3. En casa, confió mis inquietudes, preocupaciones, sentimientos a:
_________________________________________________________________________________________
Explico las razones por las que confió en la persona que indiqué:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
4. En casa, no mantengo una buena relación con:
_________________________________________________________________________________________
Explico las razones por las que no mantengo una buena relación con la persona que indiqué:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. En los últimos dos años nos hemos mudado de casa:
( ) SÍ ( ) NO
Si mi respuesta fue SÍ, explico las razones: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. En casa, comparto la habitación en la que duermo:
( ) SÍ ( ) NO
Si mi respuesta fue SÍ, explica con quién o quienes: ______________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
7. En los últimos años nos hemos mudado de localidad (pueblo, ciudad):
( ) SÍ ( ) NO
Explica los motivos: ________________________________________________________________________
III. MI SITUACION ECONOMICA:
8. Mi sustento económico depende de:
( ) Papá ( ) Mamá ( ) Ambos ( ) Independiente
( ) Otros Si mi respuesta fue otros indica de quien dependo _______________________________________
9. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente) Mi nivel económico es:
 ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Bajo
10. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente)Las siguientes personas dependen de mí:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
11. (Respondo si mi respuesta anterior fue independiente)Mi nivel económico no es suficiente para:
( ) Alimentación ( ) Gastos académicos (estudio)
( ) Transporte ( ) Vestimenta
( ) Salud ( ) Diversión
IV. MI SITUACION PERSONAL:
12. Mi salud física es:
( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
13. Actualmente padezco de la siguiente enfermedad:
_________________________________________________________________________________________
14. Mi salud mental:
( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
Porque: __________________________________________________________________________________
15. Mis cualidades o virtudes son:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
16. Mis debilidades o aspectos a mejorar son (señalo 3):
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
17. La persona(s) en la que más confío son (señalo 2)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
V. MI SITUACION ACADEMICA:

18. Mi rendimiento académico es:

( ) Bueno ( ) Regular ( ) Bajo
Porque: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
19. Cuando estoy en clases puedo expresar lo que pienso:
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
Porque: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
20. Cuando estoy en clases puedo expresar lo que siento:
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
Porque: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
21. Cuando estoy en clase puedo exponer con tranquilidad:
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
Porque: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
22. Cuando estoy en clase puedo trabajar en equipo con tranquilidad:
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
Porque: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
23. En mis tareas escolares recibo ayuda:
( ) Sí ( ) No ( ) A veces
Si mi respuesta fue Sí o A veces explico quién o quiénes me ayudan:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
24. Para el desarrollo de mis tareas cuento con:
Espacio designado en casa ( )
Computadora ( )
Acceso a internet ( )
Otros ( )
Si mi respuesta fue otros explica:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
25. En este año escolar lo que yo quiero lograr es:
_________________________________________________________________________________________
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