374 Capitulo 6 Artross de a extremidad inferior la cadera de grandes fuerzas rotacionales durante 6 semanas ‘0 més, La carga rotacional més frecuente se produce al levantarse desde la posicidn sentada, por lo que se reco- ‘mienda enérgicamente empujarse con las manos en la silla Después de establecer la carga completa del peso, es esencial que el paciente continée usando un bastén con la ‘mano contralateral hasta que ceda la cojera. Esto ayuda a prevenir el desarrollo de una marcha de Trendelenburg, ‘que puede ser dificil de erradicar en una fecha posterior, En algunas revisiones dificles en las que ha sido complicado establecer 1a estabilidad del implante 0 el hueso, puede aconsejarse al paciente que continie usando un’ bastén, indefinidamente. En general, cuando un paciente se levanta y camina sin hacer caso del basién, esto es un indicador de que el bastén puede desecharse con seguridad. REHABILITACION DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA: PROGRESION Y RESTRICCIONES ‘Morteza Mefiah, MD, Amar S. Ranawat, MD, y Anil S. Ranawat, MD EB] éxito de la artroplastia total de cadera (ATC) es resul- tado de un alivio predecible del dolor, mejoria de la calidad de vida y restablecimiento de la funcién normal (Brown et al. 2009}. La rehabititacién postoperatoria es uno de los factores que pueden influir en el prondstico tras la ATC. El principal objetivo de los protocolos de rehabilitacién post- ‘operatoria es conseguir un rendimiento funcional méximo, centréndose en la reduccién del dolor, el aumento de la movilidad y el fortalecimiento de los musculos de la cadera (Brander et al, 1994) (v. también pag. 435). Puesto que la mayor parte del rendimiento funcional se consigue en los primeros 6 meses del postoperatorio (Gogia et al, 1994), es de importancia primordial un pro- grama de rehabilitacién apropiado que se dirija al objetivo anteriormente mencionado. Varios factores influyen en los resultados de estos programas, como el tratamiento preo: peratorio, el abordaje quiningico, las variedades de control multimodal del dolor, ias precauciones para la cadera, los protocolos postoperatorios, el estado de carga del peso corporal y el nivel de tratamiento rehabilitador. ‘Tratamiento preoperatorio La educacién del paciente en relacién con el tratamiento del dolor postoperatorio, las restrcciones, a marcha indepen- ‘iente y la rehabilitacién apropiada es un primer paso impor- tante para conseguir resultados satisfactorios después de la ATC. Las clases preoperatorias pueden facilitar el entendi miento de las expectativas razonables de recuperacion de los, pacientes, aumentar su motivacién y ayudar a acelerar el proceso de aprendizaje de la rehabilitacién (Giraduet-Le Quintrec et al. 2003). Vukomanovie et al. comunicaron que los pacientes que realizaban los ejercicios «postoperatorios» y recibian educacién preoperatoria mostraban capacidad para evar a cabo actividades funcionales de forma significaiva- ‘mente mas precoz que los que eran asignados aleatoriamente al grupo control, Estas actividades funcionales eran: ser capaz de subir y bajar escaleras més precozmente; usar el batio y la silla més pronto; transferirse independientemente:, y deambular independientemente “Tambien se ha demostrado que la educacién del paciente est directamente relacionada con una deambulacién post- operatoria mas répida, reduccién de la duracién de estan: cia hospitalaria y menor uso de medicamentos opidceos para el dolor (Spaulding, 1995). Una parte principal de las, clases educativas preoperatorias deberfa dedicarse a la pre- vencién de la luxacién postoperatoria mediante la explica- cidn adecuada de precauciones para la cadera. ‘Aunque varios estudios han demostrado que los ejerci- ios de fortalecimiento preoperatorios tienen una correlacién significativa con una mayor distancia recorrida en la marcha postoperatoria, y que pueden mejorar el retorno precaz de la funeién deambulatoria tras la ATC (Gilbey et al. 2003; Wang, et al. 2002; Whitney y Parkman, 2002), otros han mostrado que estos ejercicios no tienen un impacto significativo en el [pronéstico (Gocen et al. 2004; Rooks et al. 2006), Abordaje quirurgico Uno de los factores que influyen en la recuperacin y rehabi- litacién postoperatoria es el abordaje quirixgico. La marcha, el paciente puede estar comprometida con abordajes en los que se alteran los abductores de la cadera (es decir, abordaje lateral o anterolateral). La reparacion inadecuada o la debili- dad de los misculos abductores después de estos abordajes, pueden dar lugar a cojera prolongada. El abordaje posterola- teral preserva los abxluctores de la cadera, pero se asocia con tuna frecuencia ligeramente mds elevada de luxacién. Esta frecuencia de luxacién puede reduirse con e} uso de una cabeza femoral més grande y la reparacién adecuada de las, partes blandas posteriores (Pellici etal. 1998; Woo y Morey, 1982). El abordaje anterior directo, aunque teéricamente atractivo, es téenicamente exigente y puede requerir una mesa de fractura y radioscopia intraoperatoria (Peak et al 2005). La ATC minimamente invasiva ha sido ampliamente promocionada, pero las afirmaciones de dolor significativa ‘mente reducido, menor morbilidad, mejor funcion y mejor satisfaccidn del paciente parecen ser infundadas (Khan etal. 2009), Baséndose en comunicaciones recientes, la ATC mi ‘mamente invasiva no parece afectar al prondstico a corto plazo o plazo intermedio después de la ATC (Howell etal 2004; Inaba et al. 2005; Lawlor, 2005). Las complicaciones de 1a ATC minimamente invasiva son: problemas de curacién de la herida; malposicién de componenies; y aumento de riesgo de fracturas femorales (Howell et al. 2004; Lavrlor, 2005). ‘Tratamiento multimodal del dolor BI dolor intenso tras la ATC es uno de los mayores temores que tienen los pacientes antes de la cirugia y es la causa principal de demora en el alta, El dolor sigue siendo un fené: ‘meno complejo, poco entendido, que tiene un papel signifi- cativo en la limitacién de la tecuperacién funcional de los, pacientes y su participacién en la fisioterapia (FT) postopera- toria (Ranawat y Ranawat, 2007). El control éptimo del dolor promueve la deambulacién més precoz y el retorno més, rapido a la marcha normal (Singelyn et al. 1998). La dsm nucién de la movilidad postoperatoria debida al dolor con- nye frecuentemente a artrofibrosis y peores resultados (Ryu et al. 1993). Una pauta multimodal para el dolor es un3 3 : 5 i : Rehabtacién de arplsta ttl de caer progresin y retricones concepto relativamente nuevo que ha demostrado resultados excelentes en términos de mejoria del dolor postoperatorio,, reduciendo la necesidad de medicamentos opisceos y aumentando la motivacién y partiipacién de los pacientes, en la fisioterapia postoperatoria (Brown et al. 2009; Busch et al. 2006; Hebl et al. 2005; Maheshwari et al. 2006; Peters eta. 2006). La clave para el contro! multimodal del dotores el uso de varios medicanientos para el dolor con diferentes meca- nismos de accién que da lugar a un control superior del dolor, al tiempo que se minimizan sus efectos colaterales adversos. Existen varios protocolos de control del dolor post: ‘operatorio, como las bombas de anestesia controlada por el paciente (ACP), bloqueos nerviosos femorales (BNF), blogueo continio 0 en un tiempo del compartimento del ‘psoas (BCPC), y bloqueo continuo del plexo lumbar (BPLc) (Becchi et al. 3008; Siddiqui et al 2007). Bl uso de infiltracion local a través de un catéter intraarticular después de una ATC hha demostrado reducir la estancia hospitalaria y reduci los efectos colaterales relacionados con los opidceos, como induseas y vémitos, en comparacién con la infusién epidural, continua (Andersen et al. 2007}. También se han utilizado infltraciones periarticulares locales en una pauta multimodal, para e! dolor que ha demostrado reducir el dolor postopera- torio y mejorar la satisfaccién del paciente y la recuperacion, funcional (Pagnano etal. 2006; Parvataneni etal. 2007) Precauciones con la cadera Las restricciones postoperatorias en la cadera se usan para proteger la reparacién de las partes blandas después de un abordaje posterior y, por ello, evitar la luxacion de cadera (Masonis y Bourne, 2002). La tabla 6-2 presenta las precau- ciones frecuentes asociadas con cada abordaje quitirgico; sin ‘embargo, pueden existir varizciones regionales. Puede ser ificil observar estas precauciones, lo que puede interfer con, el proceso de rehabilitacién postoperatoria (Peak etal. 2005), La luxacién tras ATC a través de abordaje posterior aparece frecuentemente cuando se aproxima le cadera pasando la linea media, se rota internamente y se flexiona mas de 90° Para prevenir esto, se coloca una almohada de abduecién (ig. 7-48 en el capitulo 7) entre las rodilas del paciente cuando esté en la cama, 0 puede ponerse un cojin pequeno entre los muslos cuando est sentado (Rao y Bronstein, 1991). En algunos casos, especialmente en revisiones o en pacientes con mal cumplimiento, puede ser necesario usar inmoviliza ores de la rodilla u ortesis de abxiuecién de la cadera durante 6a 12 semanas en el postoperatorio para limitar la aduccién y flexion de la cadera (Venditolli et al. 2006) Después de un abordaje anterior o anterolateral, deben evitarse la rotacién extema, aduccién y extension extremas. Varias comunicaciones han demostrado que la eliminacién | Tabla 6-2 Precauciones asociadas con los abordajes quirirgicos para la artroplastia total de cadera Abordaje ‘quirirgico Precauciones ‘Aoveriot No extender ln cadera ms all de in psicin neutra [No tumbares en prone, "No roar exernamenty extender la caders, [No resizarejerciios de puente Posterior No lexinar la cadera mis de 90. [No rotarinearramente la cadara mis al de a posicin neutra, No aproximar I perna mis alli dela posicién neuer 375 de las precauciones en la cadera después del abordaje ante- rolateral da lugar a un retorno mas répido a las actividades normales, con una mayor satisfaccidn del paciente y sin efectos negativos sobre la frecuencia de luxacién a corto plazo (Peak et al. 2005; Talbot etal. 2002).. Programas de rehabilitacién postoperatoria de la artroplastia total de cadera Aunque existe una amplia variedad de programas de ejerci- cios basados en la preferencia del cinujano y la localizacién ‘geografica, la mayoria de protocolos consisten en series, de ejervicios de cuddriceps, ghiteos, bombeo con el tobillo y ejercicios de flexidn activa de la cadera (deslizamienios del tal6n sobre la camilla) (Enloe et al. 1996). ‘También se reco- ienda el fortalecimiento progresivo de los abductores de la cadera, ya que los abductores mantienen el nivel de la pelvis durante la fase de bipedestacién y apoyo, y previenen la inclinacién de ta cadera contralateral du‘ante la fase de balanceo Enloe et al. 1996; Soderberg, 1986). La mayoria de los programas de ejercicios tratan inicialmente esta cues- tion mediante abduccién concéntrica de la cadera en posi- cidn supina y, después, mediante abduccién isométrica de 1a cadera contra resistencia (Munin ot al. 1995). Elejercicio de elevacién de la pierna recta ha demostrado aplicar una fuerza de 1,5 a 1,8 veces el peso corporal, y deberia realizarse solo cuando se permite la carga del peso parcial © completa (Davy et al. 1988). Si aparece dotor, los ejerci- cios de flexi6n de la cadera y extensién de la rodilla pueden, hhacerse separadamente, colocando un refuerzo bajo la rodilla para minimizat la tensién en la cadera (Davy et al 1988; Trudelle-Jackson et al. 2002). Varias comunicaciones han mostrado atrofia persistente del cuddriceps o debilidad de los flexores del muslo de la cadera operada en compa racién con la cadera contralateral (Bertocei et al. 2004; Reardon et al. 2001; Shih et al. 1994) Las tareas funcionales de la vida diaria objetivo del pro- ‘grama de rehabilitacion son: transferencia del peso ala cadera no operada; entrenamiento de la marcha tanto en superficies, regulares e irregulares: subir escaleras; y cl vestido de las extremidades inferiores. La transferencia del peso al lado no afectado se inicia adelantando el miembro no operado, tanto entro como fuera de la cama, y después se progresa a ambos lados de la cama. Este método también se utiliza al subir escaleras: se instruye a los pacientes para que adelanten la cadera no afectada al ascender y la cadera operada al descen- der las escaleras para optimizar el control del peso corporal a través de la pierna no afectada (Strickland et al. 1992) Carga del peso Las restricciones en la carga del peso tras artroplastia de cadera, como la carga minima del peso (CMP) o la carga parcial del peso (CPP), influyen directamente en el nivel de independencia funcional tras a cirugia. La CPP se refiere a un 30 a 50% del peso corporal, pero los estudios han demostrado que los pacientes tienen dificultad para calcular y mantener este porcentaje y frecuentemente violan la res- tricei6n en la carga del peso (Davy et al. 1988). En la CMP no debe aplicarse mas del 10% del peso corporal. Se pre- flere la CMP a la ausencia de carga del peso (ACP), porque esta tltima realmente puede crear mayores presiones sobre la articulacién de la cadera como resultado de las fuerza, ‘musculares que mantienen la posicién pélvica correcta (Davy et al. 1988). La carga completa del peso (CCP) ha demostrado promover una recuperacién mas répida y376 Capitulo 6 Artross de a extremiad inferior estancias hospitalarias mas cortas (Kishida et al. 2001). Esto, es resultado de una confianza teducida en las extremidades, superiores (ES) para cargar el peso, dando lugar a un re fuerzo mas precoz de los abductores de la cadera operada y a un mejor resultado funcional. Los dispositivos de ayuda, como andadores, muletas y bastones, se utlizan para descargar la articulacién operada y proporcionar apoyo y*equilibrio (Holder et al. 1993; Strick: land et al. 1992). La progresiin de uno a otto depende de varios factores, como edad, enfermedades concomitantes y restricciones en la carga del peso. Los andadores general ‘mente son la primera eleccién después de la ATC y proporcio- nan la mayor estabilidad, al aumentar la base de sustentacion, del paciente y descargar la pierna afectada (Davy et al. 1988).. Puesto que los andadores requieren el uso de ambas manos, llevar objetos y realizar actividades de autocuidado es un desafio, Ademés, ocasionalmente los andadores no se adaptan, a las puertas y no se recomienda su uso en las escaleras. Los ~andadores con ruedas tienen una mayor velocidad autoselec- cionada de marcha que los andadores esténdar (Palmer y ‘Toms, 1992). La mayoria de los pacientes avanzan fécilmente ‘cuando se enirena la marcha desde un andador hasta muletas ‘un bastén. Las muletas axilares y de antebrazo son mas apropiadas para pacientes més jovenes y giles, porque per- miten una marcha mas répida y rinden una mejor eficacia energética en pacientes sanios con ACP (Holder et al. 1993), pero son las que tienen menor estabilidad y requieren més, control de la extremidad inferior y de! equilibio global (Palmer et al, 1992). Una complicacién potencial de las ‘muletas axilares es la lesion por compresion del nervio axilar por uso incorrecto (O'Sullivan y Schmitz, 1988). Los basto- nes generalmente se utilizan en el lado contralateral de la artroplastia de cadera y pueden transferir un 10 a 20% del ‘peso corporal al disminuir las fuerzas de contacto verticales, de la cadera (Brander et al. 1994; Deathe et al. 1993; Stine ‘man et al, 1996). La funcién bésica de un bastén es ampliar la base de sustentacién y proporcionar estabilidad. Los bas- tones solo deberian ser utilizados por pacientes que cargan ‘completamente el peso corporal. Los bastones no son caros,, permiten un patrén reciproco de la marcha, pueden utilizarse ‘en escaleras y puede adaptarse el tamafio de acuerdo con la altura de los pacientes. El cayada del mango deberfa estar nivelado con la apsfisis estiloides radial cuando el codo esté flexionado entre 15 y 30° (O'Sullivan y Schmitz, 1988). Niveles de tratamiento rehabilitador Los diferentes contextos de la rehabilitacién son: trata- miento hospitalario agudo; rehabilitacién intrahospitala- ria; centros de atencién especializada; y el domicilio 0 centros de rehabilitacién ambulatorios. Seleccionar la rehabilitaci6n postoperatoria adecuada que sitva mejor al, paciente a menudo es poco claro, tanto para el paciente como para los profesionales de atencién sanitaria. En el tratamiento hospitalario agudo, la fisioterapia postopera- toria generalmente se inicia el mismo dfa de la cirugta o la mafana siguiente. Los objetivos de la primera sesién de fisioterapia son valorar el estado de movilidad del pacientee iniciar las actividades terapéuticas. Con el paciente ‘tumbado en supino en la cama, el fisioterapeuta debe obser- var la colocacién del paciente, valorar signos de trombosis vvenosa profunda (TVP) (tabla 6-3), observar el estado de los apésitos y registrar la movilidad y la fuerza de la pierna no afectada, Si estan presentes signos de TVP o si se aprecia un drenaje excesivo en el apésito, ef personal de ‘Tabla 6:3) Signos asociados con trombosis venosa, profunda “Tumolacién de ba pierna El paciontereiere dolor en a pantorrlaylo el musio Rubefaccin en pantrcila Dolor refer por el paiante cuando se pap panto loo musta enfermeria debe ser informado inmediatamente antes de continuar la sesién de tratamiento. El entrenamiento inicial consiste en valorar la fuerza, transferencias sentado a de pie y educar la marcha y el equi. librio. Las transferencias de la cama a la silla generalmente se hacen dos veces al dia durante media hora cada vez. La ediucacién del paciente implica, ademds, el vestido de la extremidad inferior, el aseo y ‘transferencias en el bai usando el equipamiento adecuado para mantener las precau- ciones para la cadera. Las transferencias y los ejetvicios de centrenamiento de la marcha avanzan dependiendo del estado, de carga del peso de los pacientes, el nivel de deambulacién, preoperatorio, la edad y la cantidad de mejoria, progresando, desde la marcha simple hasta salvar bordillos y rampas, basdndose en las necesidades del paciente, El tratamiento médico consiste en control multimodal agresivo del dolor, dietas para mejorar el trénsito intestinal, profilaxis de la TVP ¥ tratamiento de cualquier enfermedad concomitante. Los ejercicios terapéuticos iniciados durante la visita jcial pueden consistir en isométricos de la extremidad, ferior (series del cuddriceps, isquiotibiales, gliiteos) y bombeos con el tobillo. Inicialmente, un paciente puede solo tolerar la movilizacién pasiva; sin embargo, deberia, set capaz de mostrar un aumento de tolerancia a la movi- lidad activa (ADMA) durante el curso de la estancia hospi- talaria, Frecuentemente se afiaden ejercicios terapéuticos diariamente a la rutina del paciente. La tabla 6-4 presenta, ‘una progresién de ejercicios terapéuticos de muestra, du- rante la primera semana del postoperatori. La rehabilitacién intrahospitalaria extensa es diferente det tratamiento hospitalario agudo, porque est mas centrada en la fisioterapia y el tratamiento interdisciplinario en combin< cidn con entrenamiento familiar intensivo. La rehabilitacién intrahospitalaria se reserva para los pacientes que requieren més de unos pocos dias de atencién especializada continua, son capaces de tolerar fisicamente al menos 3h de trata: miento al dia, y tienen wna buena posibilidad de regresar al hogar con un horario razonable (Stineman et al. 1996), El tratamiento médico es similar al contexto del tratamiento, hospitalario agudo. Las comunicaciones han mostrado que los pacientes mayores sin apoyo familiar y los pacientes con, trastomos médicos concomitantes generalmente necesitan rehabilitacién intrahospitalaria después de la ATC (Muni et al. 1995; Weingarten et al. 1994). Los centros de atencién. subagudos (CAS) se desarrollaron como complemiento de la rehabilitacién intrahospitalaria y han erecido como alterna- tivaaclla, Los CAS se reservan para pacientes que no pueden tolerar las 3h de tratamiento al dia requeridas en un pro- ‘grama de rehabilitacidn intrehospitalaria y que no tienen riesgo de inestabilidad médica (Haffey y Welsh, 1995). Recientemente, debido 2 la presién creciente para el alta de Ios pacientes més répidamente tras la cirugia, es impor tante valorar si un paciente puede ser dada de alta con seg" ridad a su domicilio. Al mejorar las téenicas quirdrgicas y Ue tratamiento dot dolor, algunos pacientes pueden irse a cas tan pronto como el primer dia del postoperatorio, mientras: 3 § i : 8 i ° Reabiltaclén def aroplsta total de cadernprogresényrestriccones ‘Tabla’ 6-4) Programa muestra de ejercicios postoperatorios tras artroplastia total de cadera ‘en la semana [+ Dia del postoperatorio Ejercicios prescritos Dat + ométrcos (series del eutdricops, series isquiobisles series gliteas) ‘Bombeo con el tobillo, Dar CContinde los eerccis prevos “Ampltud de movimiento dela cadera en supio en os limites permitdos (de pasvo a activo segin toleranca) [Abducein activa dela cadera asic hasta la mpltud de movimiento activa Desametcs de aon lon cl sags) Die 34 ‘Continde los ejrccios prevos Elevaciones del aién sentado Ejerccios de cuddricaps de argo recorrido Dias 5.7 CContinde ls elericos previos Posiign de media sentadila Flexion del eadera (ierna quirrgic) ‘en bipedestacion hasta 90" Extension de a cadera(pierna quiirgica) ‘en ipedestacion ‘Apduccin de la cadera (perma qurirgica) “Este programa de muestra se basa en un abordje quire posterior vsambien pig 435), ‘que otros con enfermedades concomitantes requieren tiem- pos més largos de estancia hospitalaria. Los criterios generales para el alta domiciliaria son los siguientes: ‘+ Deambulacién independiente superior a 4,5m a nivel, de la superficie en el interior ‘+ Cumplimiento de las precauciones con la cadera + Consecucién de las actividades funcionales bésicas de Ja vida diaria usando equipamiento de adaptacién (Brander et al. 1994; Erickson y Perkins, 1994; Hughes et al. 1993; Moller et al. 1992; Munin, 1995) PROTOCOLO POSTOPERATORIO TRAS ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DE CADERA Nuestro protocolo rutinario después de ATC consiste en pro- ‘resin de series del cuddriceps y elevaciones de la pantomilla, ddos veces al dia cada una, hasta 20 elevaciones cada vez. Reco- mendamos caminat lo més lejos posible cada dia con el fisio- terapeuta y con un dispositivo de ayuda (andador), bicicleta estatica sin resistencia durante 15 a 20min cada dia, y,final- ‘mente, nalacién segiin tolerancia, Después de la ATC a través de abordaje posterolateral, las precauciones para la cadera sgeneralmente continan durante 6 meses tas la cirugla ‘Tratamiento de problemas frecuentes tras artroplastia total de cadera 1, Marcha de Trendelenburg (debilidad en los abductores) * Concéntrese en los ejercicios de abduccién de la cadera para fortalecer los abductores. ‘+ Evalde la asimettia en la longitud de las piernas. 377 + Hoga que el paciente se ponga en pie sobre La pierna afeetada al tiempo que flexiona la rodills opuesta (no afectada) 30°. Si la cadets opuesta cae, haga que el paciente intente elevarla y mantenerla en un esfuerzo Por reeducar y trabajar el miisculo ghiteo medio (abduetor de ta cadera), * Transferencia del peso durante la fase de apoyo de la matcha: en la posicién correspondiente a la fase de apoyo de la marcha, el paciente debe desplazar ef peso hacia adelante sobre a cadera afectada hasta que sea incapaz de controlar la caida pélvica/de la cadera y después despla- zarlo hacia atrés, progresando hasta desplazar ¥ cargar todo el peso corporal sobre el miembro afectado con el tiempo a medida que mejora la fuerza de los abductores de la cadera + Resisiencia manual 0 con polea en la pelvis en ejercicios de marcha lateral. 2. Contractura en flexién de la cadera *EVITAR colocar almohadas debajo de ia rodilla después de la cirugia. ‘* Caminar hacia atrds ayuda a estirar la contractura en flexidn, Realice el estiramiento de Thomas de 30 estra- rmientos al dia (cinco estiamientos seis veces al dia). Tire de la rodilla no afectada hacia el térax en supino. Empuje la piema afectada (postoperatoria) en exten- sidn contra la cama, Esto estira la cépsula anterior y los flexores de la cadera de la pierna afectada. Defectos de la marcha Los defectos de la marcha deben observarse y corregirse Chandler (1982) sefiald que la mayoria de los defectos de la ‘marcha estén causados por deformidades en flexién en la cadeta o bien contribuyen a ellas. Estos defectos general: mente son atribuibles alos intentos del paciente de evitar la extensién dela cadera afectada, porque dicha extensién causa ‘una sensacion cesagradable de estiramiento en la ingle. EI defecto de la marcha mds frecuente se produce ‘cuando el paciente da un paso largo con la pierna afectada yun paso corto con la pierna no afectada, Debe ensenarse al paciente a concentrase en dar zancadas més largas con la extremidad no alectada. Un segundo defecto frecuente de la marcha ocurre cuando el paciente fuerza la rodilla en 1a fase final de apoyo. Esto se asocia con flexidn de la rodilla y elevacién precoz y excesiva del talén en la fase final de apoyo. Debe instruirse al paciente para que mantenga el talén en el suelo en esta fase final del apoyo. Untercer defectofrecuente dela marcha se produce cuando 1 paciente se flexiona hacia adelante en la cintura en la ppostura media y tardia, Para corregr esto, ensefie al paciente ‘2 empujar la pelvis hacia adelante y los hombros hacia atrés ‘durante la fase postural media y tarifa de la marcha. Un defecto adicional, la cojera, ocasionalmente surge simplemente como un habito que puede ser dificil de romper. Un espejo de cuerpo entero es un complemento util en el entrenamiento de la marcha, porque permite a los pacientes observarse mientras caminan hacia él Protocolo de fisioterapia ambulato para la artroplastia total de cadera Caracterfsticamente, el paciente deberfa ser capaz de demostrar los siguientes objetivos clinicos 0 de estar tra- bajando hacia ellos:378 Capitulo 6 Arcrosis de ls extremidad inferior ‘© Consecucién de una movilidad 0 ADM activa completa permitida en la cadera hacia el final de la sexta semana del postoperatorio. * Por ejemplo: flexién de la cadera 90°, abduccién de la cadera 40° para el paciente que ha sido sometido a cirugia con abordaje posterior * Puede restablecerse una ADM adicional a través de ejercicios de estitamiento una vez que el médico ha explicado las precauciones postoperatorias. ‘+ Progresién del estiramiento funcional, incluidos ejerci- cios de cadena cinética cerrada y de equilibro. + Deambulacién independiente hacia la semana 12 (y sin el uso de dispositivos de ayuda en aquellos que no requerfan su utilizacién preoperatoriamente), * Paciente capaz de conducir hacia el final de Ia sexta semana postoperatoria, © Paciente capaz.de asumir la posicién de dectbito lateral sobre la cadera operada hacia el final dela sexta semana postoperatoria. * Retorno a la mayorfa de actividades recreativas/depor- tivas hacia el final de la duodécima semana postopeta- toria (véase comentario posterior). Los ejereiefos para aumentar la fuerza muscular son los siguientes: '* Isométricos (v. figs. 7-53 a 7-55) * Ejercicios de cadena cinética abierta (v. figs. 7-56 a 7-59) * Bjercicios de cadena cinética cerrada (v. figs. 7-59 y 7-60) ‘¢ Bjercicios de equilibrio (v. fig. 7-61) La sobrecarga progresiva de los miisculos puede apli- carse manualmente mediante pesos en los tobillos o con el, uso de bandas de resistencia eldsticas. La prescripcién de ejercicios inicial deberta consistir en una a tres series de 15 8.20 repeticiones, Este volumen de entrenamiento ayudar a mejorar la resistencia muscular, al tiempo que minimiza | riesgo de dolor muscular postejercicio excesivo. A me- dida que aumenta la capacidad de resistencia, puede in- crementarse el entrenamiento de la fuerza hasta vol menes de dos a cuatro series de 6 a 10 repeticiones. La tabla 65 presenta ejercicios terapéuticos prescritos fre- ‘cuentemente para tratar la debilidad muscular. Los ejerci- cios se agrupan por los mtisculos entrenados y en orden, de dificultad. Retorno al deporte tras artroplastia total de cadera El nivel de actividad fisica puede tener un impacto en la esperanza de vida de la attroplastia total de cadera. El desgaste por uso de la articulacién protésica o un fend- ‘meno traumatico pueden necesitar una cirugta de revision en una fecha posterior; sin embargo, tener una artroplastia de cadera no significa que haya que finalizar las activida- des recreativas 0 deportivas. Fl ejercicio y la actividad son necesarios para mantener la salud global. En lugar de limitar la actividad, los médicos han desarrollado reco- mendaciones y directrices para los que desean regresar a las actividades que son més extenvantes que caminar. La tabla 6-6 presenta ejemplos de actividades y deportes, sus niveles de impacto asociado sobre la artroplastia de cadera, y recomendaciones como la seguridad de realizar y parti- cipar en un deporte particular ‘Tabla 6-5 Ejercicios terapéuticos preseritos frecuentemente en la asistencia ambulatoria de fisioterapia ortopédica Grupo muscular Ejercicios* Floxores Flexion sométrica de a cadera dela cadera Flexion dela cadera sentado (0 mayor de 90° inicalmente) Fesén aca de caer con rasta raul (Gacents en spin.ro mayor de 90" icalmees) levacin de a pera recta Flexion del eadera en bipedestacion (n0 ‘mayor de 90” nicialmente) Flexion dela cadera en bipedestacén:ADM ‘completa cuando se instauran preeauciones Flexion con maquina mulueadera erect dela mascultura gitea Ejerccios de puence para glteos Extension de a eadera con resistencia manual {(faciente en supino comenzando con fa plera en poscion de flexion de la caders) Extension de a cadera en Bipedestacion Puente con extension de la extreidad Inferior Extension de a cadera en promo Extensién con maquina malicadera Pasot hacia adelante ‘Semisereaila, Descanso lateral Detlzamients nterales del tlén(abducion ‘de hn exdera en supino) ‘Abduccion de la cadera con resstncia mancal (paciente en supino) [Abduceion de la cadera‘n bipedestacién ‘Abducei6n eon riquna multeadora ‘Abduccién de a cagera tumbado de lado (cuando seinstauranprecauciones) DDesconso lateral de escalones luométricor de lot aductores de fa adera (con 1 paciente en spino y a cadera en posicin rneutra en abduccion ligra) ‘Aduceicn del eadera con reistenca manual hasta una poscin nevtra desde a adera en abduccion| ‘Aduccidn dels cadera en bipedestacién (cuando se han instaurado precauclones) [Aduccicn dels cadera tumbaso de do {(cunndo se han inetaurado precauciones) otaclén extern izométren de a cadera ‘pleada manualmente(paciente en supino ‘umbado con fexién de exderasy odilas) Roracién externa dea cadera apa manente ‘on roadén exer acta dela eadera deste posién neura(aceneensupno umbado con Flexi do cadoras y ols) Rotaclén interna sométrica de le eadera ‘spieada manvalmente(pacients en supino on faci de caderas y rods, segin el, jercci conf eer Colocads en posici6n eutrao Iigaramente rotada externamente) Roracién interna de a cadera ape manus ‘on rotacin inter acta de a cadera desde {posi de rtadién externa hasta la ‘ea (pairt clecado en supine} Series del euiriceps Eerecios de cudriceps do cortarecorrda Elevacin dela perma recta Elercicios de cuidicepe de largo recorsido asos hacia adelante Semisereailag Descenso lateral de escalones Ejercicios de prensa de plermas Extensores ‘dels caders Abductores ela cadera Auctares dels cxcera Rotadores dela caders Rotadores ‘ncornos ela cadera Excensores dels rola (Contino)(© Elsevier. Fotocopiar sin autorizacién es un del, Rehabitalon dea artroplsta tral de caer progresin yreswicones 379 ‘Tabla 6-5 (cont) Fledones dela Sales tqiosbiles voaile Destinos del lon hac maga Fleiones ce ois en pedesacon Fexiones de rods sentado con miquin: ‘lexones de amb piorasy de ura Sola peera Gastrocnemioy _ Blevacién dl talgn seneado ‘eo » Bevacin del nln en bpedestacién “Los eercicios se presentansagin a rac relato de ccutad Tabla 6-6 Recomendaciones para la participacion deportiva y niveles asociados de impacto en la artroplastia total Nivel Impacto Ejemplos Recomendaciones Bao Bicileta estan Puede mejorar sl general Calstenis Deseal para mayor Gait ‘és puclemes. pore puede Esq estteo Sumer sa de cegte Nazcién Lasmedfeacones ortseas y Marcha de actinchd pueden reduce Baile de salén les carps de mpacto ‘Aerébic acuttico Concentracién en la freparaciény la Fleildad més que en lfortlecmien Fotendalmente Bolos Deseable en mayor de to Egims ‘rceres pero puede Remo Sumentar ass de deg Lantamento de Requere una evaluacion Pessisoenético practvda, control y vele Aesarollo de directrices Marcha rip por el cana Esqui de fondo Elequllbrio rls “Tenis de mesa proplocepein han de Jezzdoncey baler estar inactos Cicismo las modfesciones orcas oe acted pueden eda cags de impacto Enfaiza un ato name ‘de repeticiones con una ‘mina resitenca Incermasio —_Levantamierea de Adecuado soo pa peso libre pacientes seleclonados Excursionismo _Requereeraluacen de Equtecsn ‘acvided previa control y Pring sobre his. detarrolla de drerncee Escalade paral particpacion dal ‘Aerébic de sje _ Guano. impacto Es necesaria una excelente Tenis condiclon fca Patnae en nea Frecuentementenecesarios Exqui de descenso"tpatos orapédics de 2Btorcin de impacto y Imodfeacin dela atid ko Béisbolséebol__Deberan evtarse Eslonernolebo! _Probabiead giteativa Futbol americana de lesion y neces Baionmarol fe revsén riquetbol Fotngearreraa pie Lacs Ful Esquaeuiico Karate “Temado de Clford PE, Mallon V7}, Sports partpation for patients wth Joint replacersents based upon leva of enact loading, Cin Spores Med 24( 1) 182, 2005 Table | ‘Tabla 6-7 Recomendaciones para la participacién . Un pequefio porcentaje de pacientes tiene deformidades en rotacién de la tibia que causan desliza- miento o subluxacién rotuliana, La causa més frecuentemente citada de artrosis de rodilla es la edad avanzada, con acumulacién de atios de traumatismo por desgaste por uso en la articulacién, pero se han identificado otros factores de riesgo. Los criterios diagndsticos de artrosis no estan claramente definidos, en parte debido a la discordancia entre los sinto- ‘mas y las pruebas radioldgicas de artrosis. Lo que en las radiografias parece ser una artrosis sustancial puede no crear sintomas graves, mientras que una artrosis relativa mente leve en las radiografias puede producir dolory rigidez dliscapacitantes (Bland y Cooper, 1984; Dieppe et al. 1997; Felson et al. 2004; Hannan et al, 2000: Kellgren y Lawrenc 1952; Lawrence et al. 1966; Lethbridge-Cejku et al. 1995; Scott et al. 1995; Szebenyi et al. 2006). El American College of Rheumatology enumera seis criterios clinicos, de los, MSPT, MEd, PTATC, LAT, y Robe cuales deben cumplirse tres, junto con dolor en la rodilla, para el diagnéstico de artrosis de rodila Edad igual 0 superior a $0 afios Rigidez matutina de duracién menor de 30min Crepitacién con la movilizacién activa Sensibilidad ésea local Aumento de tamafio éseo Ausencia de calor al tacto Factor de riesgo Contribuciin Edad avanzada La incidenca umenta con la edad ‘Sexo femenino Mayor prevalenea de arteoss en mujeres, (Obesidad Incidenca mis elevada de arrose en pacientes besos Osteoporosis __Akocads can una incidenca ms lay une progresién mis lens dela arerosit cupacisn Incidencia mas elevada de artrosis con posturas Tepedtvas en cuca, de rode inclnadas Actividades ‘Aumente da riesgo de arzoss cone contacto de “deportvas ko impacto carga de trsiény exceso de Uso “Tauro previo Debildeddstincon ‘Aurento de artrossen deport as una lesen ‘Aumento de la artross con a inaetvidad, muscular ‘entreramiento eseatoy lesln Defic. ‘Aumento de la artross con a edad, Proplocepcvo enfermedad cancomitantey lest del lgamento crazado anterior [No susceptible de prevancén nl modicables ‘expresion varable. Factores genético Bosomworth NI. Can Fan Phys 5571-676, 200,