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Indicaciones

La ciruga coronaria es una de las opciones que existen en la actualidad


para el tratamiento de la cardiopata isqumica, enfermedad que se
suele manifestar clnicamente como infarto agudo de miocardio o como
angina de pecho. Existen bsicamente tres opciones teraputicas para
esta patologa. En primer lugar, el tratamiento mdico mediante la
administracin de frmacos antianginosos. En segundo lugar, la
angioplastia transluminal percutnea, que trata de abrir la arteria
mediante un catter y suele ir acompaada de la implantacin de un
dispositivo, conocido como stent, que mantiene abierta la arteria; y
tercero y ltimo, el tratamiento quirrgico mediante la ciruga coronaria
o ciruga de baips coronario. Aunque las indicaciones para la ciruga
varan segn la experiencia del centro y las caractersticas del enfermo,
existe una serie de situaciones anatmicas en las cuales la ciruga ha
demostrado ser el tratamiento de eleccin idneo. Son las siguientes:
Obstruccin del tronco de la arteria coronaria izquierda.
Obstruccin proximal de dos o tres arterias coronarias principales
(sobre todo, si est afectada la arteria descendente anterior).
Obstruccin proximal de la arteria descendente anterior en la que es
imposible realizar una angioplastia coronaria. Los pacientes con estas
obstrucciones, y que adems padecen diabetes o fallo de la contraccin
del corazn, suelen ser candidatos propicios a ese tipo de ciruga.
Tipos de revascularizacion
En la actualidad, esta intervencin se puede realizar de dos formas. Una
de ellas requiere la ayuda de la circulacin extracorprea, que consiste
en derivar la sangre del paciente, oxigenarla e infundirla de nuevo en el
propio paciente. De este modo, se sustituye con una mquina la funcin
cardiopulmonar para permitir as la realizacin de los injertos en un
campo estable y libre de sangre. El segundo mtodo consiste en realizar
los injertos con el corazn latiendo mediante unos dispositivos que lo
estabilizan (se conoce como ciruga sin bomba). Esta tcnica, que se ha
desarrollado en los ltimos aos, y que hoy en da sigue siendo una
opcin al menos tan vlida como la primera, es adems ms ventajosa
en los pacientes de alto riesgo. Esta opcin consigue una menor
estancia en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) y en la planta de
hospitalizacin, por lo que la recuperacin del enfermo suele ser ms
rpida. Para realizar esta ciruga se precisa seccionar el esternn con
una sierra mecnica que lo fractura por la lnea media (esternotoma
media). A continuacin, se preparan los injertos que van a ser utilizados.

Habitualmente, se emplean la vena safena interna, que se inicia en el


tobillo y recorre toda la cara interna de la pierna y el muslo, y la arteria
mamaria interna izquierda, localizada en el hemitrax izquierdo, detrs
del esternn. En ocasiones se utilizan la arteria mamaria derecha y la
arteria radial (localizada en el antebrazo) y, raras veces, la arteria
gastroepiploica (que lleva sangre al estmago) y la arteria epigstrica
inferior (situada en la pared anterior del abdomen). De esta manera, la
sangre fluye a travs de la vena o la arteria y se une a la arteria
coronaria.

La mayora de los enfermos son operados mediante esternotoma media


con o sin la ayuda de la circulacin extracorprea. Tras la preparacin de
los injertos, habitualmente la arteria mamaria izquierda y la vena safena
interna invertida, se realizan las uniones en las arterias coronarias. Una
vez terminadas las anastomosis o uniones sobre las arterias coronarias,
se unen nuevamente con la aorta ascendente de los injertos libres;
generalmente se trata de los injertos venosos o de la arteria radial. A
continuacin, se procede a la desconexin del paciente de la circulacin
extracorprea (si se utiliz esta tcnica) y, tras comprobar el latido
eficaz, se colocan unos tubos de drenaje, que permitirn evacuar la
sangre durante el posoperatorio, y unos cables de marcapasos temporal.
Finalmente, se realiza el cierre por planos, utilizando para aproximar el
esternn unos cables de acero que permanecern de forma definitiva en
el paciente.

Procedimiento
Todos los pacientes se intervienen con anestesia general por
esternotoma media. Luego de la obtencin de los conductos necesarios
segn
cada
caso,
se
anticoagula
a
los
pacientes
con
heparinaendovenosa (dosis de 3 miligramos por kilogramo de peso).
Para la estabilizacin coronaria y del corazn utilizamos estabilizadores
por succin OPVAC y Pyramid de la empresa Estech u Octopus y
Starfish de la empresa Medtronic, segn disponibilidad en el
hospital. El perfusionista permanece en todo momento en el pabelln,
pero la bomba de circulacin extracorprea slo se prepara en caso de
decidir una conversin a ciruga con CEC. Las razones para la conversin
pueden ser anatmicas, como en el caso de vasos intramiocrdicos, muy
finos o que no se pueden exponer adecuadamente para la anastomosis,
como tambin la inestabilidad elctrica o hemodinmica del paciente.
Despus de la apertura del pericardio, se instala una compresa hmeda
con solucin fisiolgica tibia detrs del corazn para levantarlo y as
exponer mejor la cara anterior. Se explora y selecciona un sitio
adecuado para anastomosis en la arteria descendente anterior y se
instala el estabilizador coronario para inmovilizar la arteria. Se ocluye la
arteria hacia proximal y distal al sitio de anastomosis con torniquetes de
polipropileno 5-0. Se realiza la arteriotoma y se procede a la
anastomosis tmino-lateral de la arteria mamaria interna con sutura
continua de polipropileno 7-0. Para ayudar en la exposicin y mantener
el campo exange se utiliza CO2 y solucin fisiolgica. Una vez
terminada la anastomosis se retiran los torniquetes y el clamp de la
arteria mamaria, la que comienza a irrigar el corazn inmediatamente.
De rutina en nuestro equipo no utilizamos shunt coronarios.

Para exponer la cara lateral se instala el estabilizador cardaco en la


punta del corazn y se levanta cuidadosamente, vigilando la estabilidad
hemodinmica del paciente.

Se explora la cara lateral y se identifican las ramas laterales o


marginales de la arteria circunfleja. Luego de seleccionar el sitio para
anastomosis se estabiliza la arteria con el estabilizador coronario.

Se instala un torniquete de polipropileno 5-0 a proximal, se realiza la


arteriotoma y la anastomosis trmino-lateral con vena safena con
sutura continua de polipropileno 7-0.

Una vez terminada la sutura se retira el torniquete y se prueba la


permeabilidad de la anastomosis inyectando solucin fisiolgica tibia a
travs de la vena. De la misma forma se expone la cara inferior con el
estabilizador cardaco, se identifican y estabilizan los objetivos de esa
pared con el estabilizador coronario y realizan la anastomosis. Una vez
terminadas las anastomosis distales, se devuelve el corazn a su
posicin, se mide el largo de los puentes y se instala un clamp lateral en
la aorta ascendente para la confeccin de las anastomosis proximales
con sutura continua de polipropileno 6-0. Se revierte el efecto de la
heparina con protamina, se instalan dos tubos de drenaje mediastnico y
cables de marcapasos epicrdicos transitorios. El esternn se afronta
con puntos de acero inoxidable y los tejidos blandos se sutura con
material reabsorbible.

Bibliografa
Lopez A. Macaya C. Libro de la salud Cardiovascular: Revascularizacin
quirrgica de las arterias coronarias: el baips Madrid. Fundacin
BBVA.2009
Gonzales R. Seguel E. Stockins A. Cirugia coronaria: Revascularizacion
miocrdica sin circulacin extracorprea.Revista Chilena de Cirugia.
2009; 61(6): 578-581