FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella
consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido o consignado información falsa, se
procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

PRA Nº 008 - 2018 PRACTICAS 2018 - CUSCO

1. DATOS PERSONALES

LUGAR DE NACIMIENTO O
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
RESIDENCIA

CAMALA NINA ALEJANDRO CUSCO CONVIVIENTE

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

03/05/1984 33 AVENIDA AV. TUPAC AMARU V-3 3 WANCHAQ CUSCO CUSCO

DOCUMENTOS
TIPO N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE CATEGORÍA
CARNÉ DE
DNI X 42507705 10425077053 - -
EXTRANJERÍA
NÚMERO DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

FIJO: - CELULAR: 921936691 ALEXCAMALA@GMAIL.COM

2. FORMACIÓN EDUCATIVA
MÉRITO OBTENIDO
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL GRADO O
TIPO DE ESTUDIOS NIVEL DE ESTUDIOS CARRERA CENTRO DE ESTUDIOS FECHA DE EGRESO (TERCIO, QUINTO
TÍTULO
SUPERIOR U OTROS)

UNIVERSITARIO BACHILLER ADMINISTRACIÓN UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO 31/05/2015 11/05/2016 OTROS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

UNIVERSITARIO ESTUDIANTE ESTADÍSTICA - 16/04/2012 OTROS
ANTONIO ABAD DEL CUSCO

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

3.1. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIÓN

FECHA DE
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN INICIO FIN HORAS LECTIVAS
CERTIFICACIÓN

CONTRATACIONES CON EL ESTADO GOBIERNO REGIONAL DE CUSCO 22/01/2016 23/01/2016 23/01/2016 16

3.2. CERTIFICACIONES

FECHA DE
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN INICIO DE VIGENCIA FIN DE VIGENCIA
CERTIFICACIÓN

CURSO DE COMPUTACION UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO 01/09/2015 30/10/2015 12/11/2015

4. CONOCIMIENTOS TÉCNICOS:

5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS:

TIPO CONOCIMIENTO NIVEL

INFORMÁTICO MICROSOFT WORD AVANZADO

INFORMÁTICO MICROSOFT EXCEL INTERMEDIO

INFORMÁTICO MICROSOFT POWER POINT AVANZADO

6. EXPERIENCIA LABORAL
TIEMPO DE
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN REMUNERACIÓN TIPO DE
ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES SERVICIO (AÑO- MOTIVO DE CESE
ENTIDAD (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) MENSUAL CONTRATO
MES-DIAS)
INSTITUTO
CONTROL DE
NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD, OPERACIÓN DE
OPERACIONES, CALIDAD Y DEC. LEG. 1057 FIN DE
ESTADISTICA E ENCUESTAS, PROCESAMIENTO DE 01/03/2017 30/09/2017 0-7-0 1700
ESTADISTICAS OPERADOR DE - CAS CONTRATO
INFORMATICA - DATOS, SUPERVISIÓN DEL PERSONAL
ENCUESTAS
ENAPRES

Formato Único de Postulación generado el 19/03/2018 a las 17:18:19 PM

 TIEMPO DE
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN REMUNERACIÓN TIPO DE
ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES SERVICIO (AÑO- MOTIVO DE CESE
ENTIDAD (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) MENSUAL CONTRATO
MES-DIAS)
ASISTENTE TRABAJOS ADMINISTRATIVOS, RECIBO POR
QEROS TOURS ADMINISTRACION 11/01/2016 14/05/2016 0-4-4 500 OTROS
ADMINISTRATIVO SUPERVISION, COMPRAS, ETC HONORARIO
MODALIDAD
EMPRESA ASISTENTE FUNCIONES ADMINISTRATIVAS, FIN DE
ADMINISTRACION 07/09/2015 08/01/2016 0-4-2 300 FORMATIVA
QUEROS TOURS ADMINISTRATIVO SUPERVISION Y OTROS AFINES CONTRATO
LABORAL

7. OTROS DATOS

¿Posee certificado de discapacidad

¿Cuenta con disponibilidad para ¿Tiene disponibilidad para viajar al ¿Acredita ser licenciado de las fuerzas
¿Cuenta con colegiatura vigente? ¿Posee disponibilidad inmediata? y/o registro en CONADIS? (Ley N°
laborar en horarios rotativos? interior del pais? armadas? (Ley Nº 29248)
29973)
NO SI NO
N° DE COLEGIATURA: CONDICIÓN ACTUAL: SI SI TIPO DE DISCAPACIDAD NO
- NO APLICA -

¿Participa o ha participado en alguna

modalidad formativa en SUNAT?
NO
¿Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? NO
De la pregunta anterior, si es afirmativa
-
señale cual

¿Declara cumplir con todos los requisitos señalados en el perfil de la

presente convocatoria, así como ceñirme a las especificaciones y demás
¿Es mayor de edad? SI requisitos establecidos en el proceso de selección en el que participo, y de
SI
ser el caso, llevar los cursos que disponga la SUNAT?

¿Tiene la condición de no hallado o no habido, o tiene deuda tributaria

¿Se encuentra calificado por las centrales de riesgo, a título personal o
exigible en cobranza coactiva con la SUNAT; en calidad de contribuyente,
responsable y/o representante legal de persona natural y/o jurídica?
NO como representante legal de una persona jurídica, como deudor deficiente, SI
dudoso o pérdida?

8. REFERENCIAS LABORALES

NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO FIJO

EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRÓNICO
CONTACTO Y ANEXO

INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA - COORDINADOR DEPARTAMENTAL DE

ROSA AMPUERO 953771688 -
ENAPRES CUSCO

QEROS TOURS GERENTE GENERAL SR. SAMUEL CUMPA 984950415 -

EMPRESA QUEROS TOURS SRL GERENTE GENERAL SR. SAMUEL CUMPA 984950415 -

9. DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS
CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM
Declaro bajo juramento lo siguiente:

¿Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, ¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para
hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras,
NO contratar con el Estado o para desempeñar función pública?
NO
hermanastros, cuñados) trabajando en SUNAT?

¿Declara percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de locación

de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado,
¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD?
NO salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepción de dietas por participación en uno (1) NO
de los directorios de entidades o empresas públicas, o por ser miembro únicamente de un órgano
colegiado?

¿Declara tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad y por

razón de matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o personal de
¿Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM? NO confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o
NO
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selección?

¿Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
¿Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? NO disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia? Sólo para Contratos Administrativos de NO
Servicios (CAS)

10. DECLARACIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolución de
Contraloria N°0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s):

PERIODO DE PERIODO DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD DIRECCIÓN CARGO MOTIVO DE CESE
SERVICIO: INICIO SERVICIO: FIN

INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E CONTROL DE CALIDAD Y

AV. SOL S/N 01/03/2017 30/09/2017 FIN DE CONTRATO
INFORMATICA - ENAPRES OPERADOR DE ENCUESTAS

Declaro que SÍ he prestado servicios en la Administración Pública.

Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como declaro contar con
la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, la Superintendencia Nacional de
Aduanas y de Administración Tributaria procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del año ........................; del mes de ............................... del día ........

DNI: ........................................................... FIRMA: ...........................................................

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