FORMULARIO MULTIPLE DE PAGOS No.

147025627

FORMULARIO 106
RESOLUCIÓN No. NAC-DGERCGC16-00000125

100 PERÍODO TRIBUTARIO

MES AÑO No. DE FORMULARIO QUE SUSTITUYE
101 102 104
11 2017

200 IDENTIFICACIÓN DEL SUJETO PASIVO (CONTRIBUYENTE)

RUC RAZÓN SOCIAL, DENOMINACIÓN O APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
201 202
1713180881001 FIGUEROA PINARGOTE ANGELA MERCEDES
CIUDAD CALLE PRINCIPAL NÚMERO
203 204 205
SAN JACINTO DE YAGUACHI S/N

300 IDENTIFICACIÓN DE LA OBLIGACIÓN TRIBUTARIA

CÓDIGO IMPUESTO DESCRIPCIÓN
301 302
2011 IVA MENSUAL
CÓDIGO DOCUMENTO No. DE DOCUMENTO CUOTA NÚMERO No. FORMULARIO DECLARACIÓN
303 304 305 306
3 19388326 0 0

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTA DECLARACIÓN SON EXACTOS Y 900 VALORES A PAGAR Y FORMAS DE PAGO
VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE DE ELLA SE DERIVEN
(Art. 101 de la codificación 2004-026 de la L.R.T.I.) IMPUESTO 902 4.14

INTERESES POR MORA 903 0.04

MULTAS + RECARGOS 904 0.12

TOTAL PAGADO 902 + 903 + 904 999 4.30

198 No CI o Pasaporte 1713180881 199 RUC

MEDIANTE CHEQUE, DEBITO BANCARIO U OTRAS FORMAS DE PAGO 905 USD 4.30

MEDIANTE COMPENSACIONES 906 USD 0.00

MEDIANTE NOTAS DE CRÉDITO 907 USD 0.00

MEDIANTE TÍTULOS DEL BANCO CENTRAL (TBC) 925 USD 0.00

DETALLE DE NOTAS DE CRÉDITO DETALLE COMPESACIONES

TÍTULOS DEL BANCO CENTRAL
(TBC)
908 N/C No. 910 N/C No. 912 N/C No. 914 N/C No. 916 RESOL. No. 918 RESOL. No.

909 USD 0.00 911 USD 0.00 913 USD 0.00 915 USD 0.00 917 USD 0.00 919 USD 0.00 920 USD 0.00

La presente información reposa en la base de datos del SRI, conforme la declaración realizada por el contribuyente

CÓDIGO VERIFICADOR NÚMERO SERIAL FECHA RECAUDACIÓN Página

SRIDEC2018027826594 871560457263 23/01/2018 1