FICHA CLINICA KINESICA

I Antecedentes generales

Nombre Completo: Benita Hortensia Salgado Roa

RUT: 2.870.554-9 Estatura: 1.40
Edad: 96 años Peso: 37kg
Sexo: femenino Escolaridad: ---
Fecha de Nacimiento: 17.08.1917 Estado Civil: soltera
Fecha de Evaluación Alergias: -----
Fecha de llegada al Hogar: 15. 10. 1996
Evaluador: Evelyn G. Fuentes Martínez
Médico Tratante:

II Valoración Clínica

 Antecedentes Familiares: ----

 Antecedentes Patológicos: HTA crónica, Fractura de cadera, Deterioro

Psicorgánico, Fractura de clavícula derecha ( que en su momento fu inmovilizada
solo con cabestrillo 2008), Gastroenteritis aguda, EPOC sobreinfectado, AVE
Isquémico v/s confusional, Neumonía aspirativa, conjuntivitis.

 Antecedentes Farmacológicos: nifedipino, polivitamínico, dipirona, paracetamol,

amoxicilina, salbutamol inhalador, alprazolam.

 Intervenciones quirúrgicas: operada de cadera izquierda 2001.

III Hábitos:

 Cigarro: no
 Alcohol: no
 Otras Drogas: no
 Actividad Física: no
Diagnóstico Actual: HTA crónica, Deterioro Psicorgánico, AVE Isquémico v/s
confusional, conjuntivitis.

Nº de Hospitalizaciones en el último año: NO

Nº de caídas en el último año: NO

Tipo de daño: --
Gravedad de la lesión: --
Secuelas: --

Estado Nutricional:

Peso: 37
Talla: 140 cm
IMC: 18,87

CLASIFICACION IMC

Desnutricion severa <16

Desnutricion moderada 16 – 16,9
Desnutricion leve 17 – 18,4
Peso insuficiente 18,5 – 21,9
Eutrofico 27 – 29,9
Sobrepeso 27 – 29, 9
OBESIDAD
Tipo 1 30 – 34,9
Tipo 2 35 – 39, 9
Tipo 3 >40

CIRCUNFERENCIA CINTURA : 78cm

MUJER HOMBRE
RIESGO >88 CM RIESGO >102 CM

OBSERVACION: peso insuficiente y de acuerdo a su circunferencia de cintura no existe

riesgo de que la paciente padezca alguna enfermedad asociada a obesidad y a riesgo
cardiovascular evidente para la salud.
PATRONES HEMODINAMICOS

 P° ARTERIAL: 114/62 mm/hg

 PULSO: 74 x’
 SATUROMETRIA: 98%
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22x’
 TEMPERATURA: 36,2°c

OBSERVACION: signos vitales normales a excepción de la frecuencia respiratoria

(taquipnea)

OBSERVACION ESTADO GENERAL: Paciente no conectada con el medio de apariencia

confusa, desorientada y conducta inapropiada, no controla esfínter, dormita a ratos
durante el día, presenta hipoactividad y lentitud en los movimientos, reactividad
disminuida.

INSPECCION:

 ESTADO DE LA PIEL: piel aparentemente normal, zona de extremidades

inferiores se observa manchas de color violeta lado externo de ambas piernas,
sarcopenia.
 CICATRICES: no presenta
 ULCERAS POR PRESIÓN: no
 ESTADO ANIMICO: desconectada con el medio
 HIPERQUERATOSIS: no
 SEQUEDAD – HUMEDAD: sequedad EEII , Humedad tronco zona dorso y
abdomen
 ONICOCRIPTOSIS: no
 ONICOMICOSIS: interdigital ambos pies

PALPACION

 PIEL: aparentemente normal, sarcopenia.

 GROSOR: delgada
 TURGOR: disminuido por deshidratación.
 CONTRACTURA: flexores de cadera, rotación externa de EESS e EEII
 TEXTURA: regular
 TEMPERATURA: normal
 ACORTAMIENTO MUSCULAR: Pectorales, esternocleidomastoideo, escaleno, y
extensores cérvico-toráxicos. Isquiotibiales, erectores toraco-lumbares / flexores
de cadera, especialmente psoas / rotadores internos de cadera.
VALORACION ESCALA DE NORTON

10

ULCERA UPP ESTADIO VALORACION ESCALA

NORTON (Ptos)
x x x 10 ptos

OBSERVACIÓN: paciente postrada con poca movilidad, cambios de posición muy escasa
y además no conectada con el medio, según escala califica con riesgo alto de padecer
ulceras por presión.

 Estadio 1: eritema de la piel no blanqueable intacta.

 Estadio 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis.
 Estadio 3: necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede
comprometer la aponeurosis sin atravesarla.
 Estadio 4: compromiso muscular u óseo.

EVALUACION DEL DOLOR

 OBSERVACION:Paciente no
conectada con el medio, no
califica para evaluación

Origen Del Dolor

 Cutáneo
 Somático
 Visceral

Localización:
 Dolor Localizado
 Dolor Irradiado
 Dolor Referido

Carácter y Calidad:

 Cólicos Urente Sordo Constrictivo

 Pulsátil Mialgia Neuralgia Pungitivo

 Errático

CRONOLOGÍA

 Dolor Agudo
 Dolor Crónico

EVALUACION MUSCULAR (DANIELS)

 DERECHO IZQUIERDO
CABEZA (FLX /EXT) M1 (FLX /EXT) M1
(INCL. D°) M1 (INCL. I°) M1
EESS M1 M1
HOMBRO (FLX /EXT) M1 (FLX /EXT) M1
ABB - ADD M1 ABB - ADD M1
(ROT INT/EXT) M1 (ROT INT/EXT) M1
CODO (FLX /EXT) M1 (FLX /EXT) M1
ANTEBRAZO (PRON – SUP) M1 (PRON – SUP) M1
MUÑECA (FLX /EXT) M1 (FLX /EXT) M1
(INCL. I° -D°) M1 (INCL. I° -D°) M1
M1 M1
EEII M1 M1
CADERA (FLX /EXT) M1 (FLX /EXT) M1
(ROT INT/EXT) M1 (ROT INT/EXT) M1
M1 M1
RODILLA (FLX /EXT) M1 (FLX /EXT) M1
TOBILLO (FLX /EXT) M1 (FLX /EXT) M1
(PRON – SUP) M1 (PRON – SUP) M1

OBSERVACIONES: paciente no conectado con el medio no obedece ordenes por lo que

solo se le pudo realizar movimientos pasivos para evaluar contracción muscular y
movimiento.

EVALUACION ARTICULAR
SCREENING DE FUNCIONALIDD SEGMENTARIA

 3PTOS NORMAL
 2 PTOS DEFICIENTE
 1 PTOS AUSENTE

DERECHA IZQUIERDA
HOMBRO (prueba de 1 2 3 1 2 3
rascarse la espalda)
CODO 1 2 3 1 2 3
Flexión 1 2 3 1 2 3
Extensión 1 2 3 1 2 3
Supinación - pronación 1 2 3 1 2 3
MANO 1 2 3 1 2 3
Oposición 1 2 3 1 2 3
Prensión 1 2 3 1 2 3
CADERA 1 2 3 1 2 3
Flexión 1 2 3 1 2 3
Extensión 1 2 3 1 2 3
RODILLA 1 2 3 1 2 3
Flexión 1 2 3 1 2 3
Extensión 1 2 3 1 2 3
TOBILLO 1 2 3 1 2 3
Flexión 1 2 3 1 2 3
Extensión 1 2 3 1 2 3
SI AYUDAS TENICAS NO
BASTON SILLA DE RUEDAS X ANDADOR
OTRO

OBSERVACIONES: paciente no conectado con el medio no obedece ordenes por lo que

solo se le pudo realizar movimientos pasivos para realizar evaluación articular.

Evaluación de la dependencia: INDICE DE BARTHEL: Dependencia total “ptos 0”

Evaluación depresión geriátrica YESAVAGE: Paciente no califica para evaluación

Evaluación Cognitiva: MMSE Abreviado: Paciente no califica para evaluación

Cuestionario Actividad Funcionales PFEFFTER (del informante): screening positivo

“33ptos”

EFAM-Chile- Parte A (discrimina entre autovalente y dependiente): Paciente no

califica para evaluación

EFAM-Chile- Parte B (discrimina entre autovalente con y sin riesgo): Paciente no

califica para evaluación

EVALUACION POSTURAL:

I TRANSFERENCIAS POSTURALES:

 SUPINO A SEDENTE: paciente no califica para evaluación

 SEDENTE A BIPEDO: paciente no califica para evaluación
 BIPEDO A SEDENTE: paciente no califica para evaluación

II EVALUACION PREVIA

 TEST DE ROMBERG: paciente no califica para prueba

 ESTACION UNIPODAL: I ° NO D° NO
 PATRONES DE JANDA(ABD de cadera, EXT cadera ,FLX de tronco, FLX
cervical, ABD hombro, Empuje Hombros): paciente no califica para prueba

III EVALUACION PACIENTE EN SEDENTE

 CABEZA: antepulsión de cabeza con inclinación hacia la izquierda

 EXTREMIDADES SUPERIORES: en flexion y rotación interna de hombros.
 TRONCO: inclinado hacia la izquierda, cifosis – dorso curvo.
 PELVIS: con inclinación hacia la izquierda y en flexión
 Extremidades inferiores: en flexión
 Pies:

EVALUACIÓN DE LA MARCHA.
  Presenta marcha patológica: NO CAMINA, INCAPAZ DE REALIZAR LA PRUEBA
 Tipo de marcha: ----
 Fase de la marcha: ----
 Contacto del talón con el suelo: ---
 Pie plano contra el suelo: ----
 Despegue del talón: ----
 Despegue de los dedos: ----
 Traslado del miembro inferior: ----
 Extensión completa de rodilla: -----
 Requiere asistencia: SI
 Tipo de asistencia: SILLA DE RUEDAS
 Presenta braceo: NO

TEST TIME UP AND GO

NOMBRE TIEMPO (SEGUNDOS)
X X
Normal <10seg Riesgo leve de caídas 11-20 seg Alto riesgo de caídas
>20seg
OBSERVACION: paciente no califica para realizar la prueba.

TEST DE APOYO MONOPODAL: paciente no califica para realizar la prueba

VALORACIÓN DE REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.

 No hay respuesta: 0
 Respuesta débil: +
 Respuesta normal: ++
 Hiperreflexia: +++
 Hiperreflexia y clonus: ++++
Bicipital: ++
Tricipital: ++
Braquioradial: +
Rotuliano: 0
Aquiliano: ++
EVALUACIÓN DE REFLEJOS PATOLÓGICOS
 Babinsky: (-)
Tónico cervical simétrico: ----
Tónico cervical asimétrico: ----

EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:

Temperatura: no logrado
Tacto fino: no logrado
Tacto grueso: no logrado

EVALUACIÓN DE MOTRICIDAD.

Motricidad fina: no logrado

Motricidad gruesa: no logrado
Coordinación oculo manual: no logrado
Coordinación oculo podal: no logrado

EVALUACION RESPIRATORIO
 Evaluación de la FR: 22x’ taquipnea
 Evaluación de la Tos. : no logrado

Activa efectiva Activa inefectiva Inefectiva X

INSPECCION

SECRECIONES: no presenta
Cantidad Color Viscosidad

 Utiliza musculatura accesoria: no

 Produce apnea: no

AUSCULTACIÓN:
OBSERVACION: Respiración abdominal: respiración
en la que el diafragma y los músculos abdominales
realizan la mayor parte del trabajo respiratorio
Ruidos normales.
Murmullo pulmonar: si

Ruidos Adventicios.
Crepitaciones: no
Sibilancias: no
Estertor Traqueal: no
Estertores: no

Percusión.
Matidez: no
Hipersonoridad: no

Palpación.
Vibraciones vocales: no
Frémitos: no

DIAGNOSTICO KINÉSICO: paciente sexo femenino, 96 años de edad ciclo estable,

afebril, con antecedentes de hipertensión arterial crónica, fractura de cadera, Deterioro
Psicorgánico, Fractura de clavícula derecha ( que en su momento fue inmovilizada solo
con cabestrillo 2008), Gastroenteritis aguda, EPOC sobreinfectado, AVE Isquémico v/s
confusional, Neumonía aspirativa, conjuntivitis, paciente postrada, dependiente total, no
conectada con el medio, condiciones higiénicas relativamente buenas, estado nutricional
caquéxica, deshidratada.

Objetivo General:

 Optimizar funcionalidad y mejorar calidad de vida del paciente.

Objetivos Específicos:

1. Disminuir y prevenir riesgo de ulceras por presión

2. Mejorar y obtener una adecuada relación ventilación/perfusión para mejorar el
intercambio gaseoso.
3. Mantener la máxima movilidad
4. Mantener o mejorar el ROM
5. Mejorar trofismo muscular
6. Fomentar la estimulación cognitiva
7. Educar al personal.

Tratamiento Kinésico:

1. Prevención de ulceras por presión:

a. Educación al personal de la institución (charlas, folletos…etc)
b. Valoración de riesgo de adquirir ulceras por presión ( Ejm: utilizar
escala de Braden)
c. Cuidados de la piel (valoración del estado de la piel, hacer hincapié en
zonas donde hay prominencias óseas.
d. Manejo del exceso de humedad (incontinencia, transpiración)
e. Observar la presencia de sequedad, excoriaciones, eritema,
maceración, fragilidad, temperatura, induración.
f. Limpieza y cuidados locales de la piel ( jabón, cremas, apósitos
protectores)
g. Movilización
h. Cambios posturales y periodicidad cada 2 horas.
i. Protección local ante la presión ( uso cojinetes en prominencias óseas)
j. Uso de colchón antiescaras.
2. Mejorar y obtener una adecuada relación ventilación/perfusión para
mejorar el intercambio gaseoso.
a. Ejercicios respiratorios
b. Movilización de secreciones
c. Cambios de posición cada 2 horas ( lateral, sedente, fowler..)
 d. Movilización de miembros superiores e inferiores (evitar las
complicaciones asociadas a la estadía prolongada en cama)
e. Hidratación
3. Mantener la máxima movilidad
4. Mantener o mejorar el ROM
5. Mejorar trofismo muscular
a. Estiramiento suave, progresivo y lento con calor
b. Fisioterapia (infrarrojo, compresas,..)
c. Ejercicios motores
d. Movilizaciones Articulares Activas, Asistidas o Pasivas.
6. Fomentar la estimulación cognitiva
a. Interacción con el paciente a través de canciones, conversaciones.
7. Educar al personal sobre:
a. Lavado clínico de manos
b. Uso de guantes de procedimientos y mascarillas.
c. Prevención de ulceras por presión
d. Transferencias de pacientes
e. Cuidados posturales para el cuidador