HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIA:

2) ANAMNESIS:

2.1 DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Ocupación :
Estado Civil :
Idioma :
Grado de Instrucción :
Religión :
Raza :
Fecha y Lugar de Nacimiento :
Lugar de Procedencia :
Tiempo en el Lugar de Procedencia:
Residencia Actual :
Forma de Ingreso :
Fecha de Ingreso :
Fecha de Hist. Clínica :
Persona Responsable :
Responsable de la historia clinica:
Tipo de Anamnesis :
Teléfono :
E – mail :

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

2.2.1 Tiempo de Enfermedad :

2.2.2 Forma de Inicio :
2.2.3 Curso :
2.2.4 Signos y síntomas principales:
-
-
-
-
2.2.5 RELATO:
 2.2.6 Apetito : Orina : FUNCIONES
BIOLÓGICAS: Sed : Deposiciones :
Sueño : Peso :

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1PERSONALES:

2.3.1.1 GENERALES:

Vivienda :
Ubicación
Material : Geográfica : Luz :
Número de
Dormitorios : Ventilación : Agua :
Número de Crianza de
Personas : animales : Desague :

Alimentación :
Vestimenta :
Residencias Anteriores :
Ocupaciones Anteriores :

2.3.1.2 FISIOLÓGICOS:

Desarrollo psicomotriz:
-Escolaridad :
-N° de Matrimonios :
-Deporte :
-Habilidades :

Esfera Sexual:
-Primera Relación Sexual:
-N° de Parejas Sexuales :
-Frecuencia de Relaciones Sexuales:
-Uso de Preservativo :
-Contacto de Riesgo :
-Relaciones Contranatura:
 2.3.1.3 PATOLÓGICOS:

Eruptiva: D. M. : F°Malta: Hepatitis

H.T.A. : I.T.U. : F° Tifica: C.A. de :

T.B.C. : E.T.S : Asma : Cardiopat

Contact
T.B.C. : I.T.Resp Parasit.: Hemorrag
Nota : Este cuadro es referencial, no poner siglas, si poner
enfermedades que ha tenido y si no ha tenido ,escribir :
“Niega enfermedades Transmisibles”.

OTROS:
Accidentes y Secuelas :
Hospitalizaciones Previas:
Operaciones Quirúrgicas Previas:
Transfusiones:
Vacunas :
Alergias :
Ultima. Rx Torax :
Reacción Alergica Medicamentosa :

Habitos Nocivos :

Alcohol :
Tabaco :
Drogas :
Café,Té :

2.3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Abuelos :
- Padre :
- Madre :
- Hermanos :
- Hijos :
- Esposo (a) :

Nota : Familiar vivo, edad, sano o enfermedad que padece

Familiar fallecido, a que edad y causa del deceso.
3 ) EXAMEN FISICO:

3.1GENERAL

3.1.1 FUNCIONES VITALES:

F.C. F.R. Pulso P. A.

Temp Peso Talla I.M.C.

3.1.2 ASPECTO GENERAL:

- Biotipo
- L.O.T.E.P.
- Estado general (ABEG)
- Estado De Hidratación (ABEH)
- Estado de Nutrición (ABEN)
- Grado de Colaboración al Interrogatorio
- Fascies
- Actitud (postura)

3.1.3 PIEL Y FANERAS:

- Color
- Temperatura
- Humedad
- Consistencia (elasticidad, laxitud)
- Hallazgos anormales( Maculas, Pápulas, Tubérculos, Nódulos,
Tumores, Vesículas, Ampollas, Pústulas; Escamas, Costras,
Soluciones de continuidad – fisuras, excoriación, erosión,
ulceración -
,Escara, Atrofia, Esclerosis, Liquenefacción,etc.)

3.1.4 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

- Cantidad y distribución del Tejido Adiposo

- Hallazgos Anormales ( Infiltraciones, Edema – características:
color, T°, consistencia, distribución, fóvea - , signos de celulitis,etc)

3.1.5 APARATO LOCOMOTOR:

3.1.5.1 SISTEMA OSTEOARTICULAR

3.1.5.2 COLUMNA VERTEBRAL

 3.1.6 LINFATICOS

3.1.6.1 INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:

- Localización
- Número
- Tamaño
- Dolorabilidad
- Fijación a Planos Profundos (móvil, sésil, fijo, etc.)
- Consistencia (dura, pétrea, blanda, etc.)

SE DEBEN TENER EN CUENTA LOS SIGUIENTES GRUPOS

GANGLIONARES:

- Occipital y Mastoideo
- Submaxilar y Submentoniano
- Cervicales (Esternocleidomastoideo)
- Supraclaviculares
- Axilares y Epitrocleares
- Inguinales
- Poplíteos y Retromaleolares

3.2 REGIONAL

3.2.1 CABEZA
3.2.1.1 CRANEO

- Posición y movimientos
- Forma (simétrica, asimétrica), Tamaño
- Cabello (color, hidratación, implantación, signos de calvicie, etc.)
- Frente (tamaño, forma, signos destacados).

3.2.1.1.1 OJOS

- Arco superciliar
- Cejas y pestañas (pobladas, despobladas, signos destacados).
- Parpados (aspectos, edema, orzuelo, otras alteraciones).
- Glándulas lacrimales (secreción y drenaje)
- Globo Ocular (posición, tamaño, movilidad).
- Conjuntiva y escleras (color, superficie, inyección vascular,
secreciones)
- Cornea (tamaño, brillo, humedad, superficie, transparencia,
cicatrices, ulceraciones, - en ancianos ver halos -)
- Cámara anterior (profundidad, transparencia, alteraciones)
- Iris (color, características, alteraciones)
- Pupilas (posición, tamaño, reflejos – Fotomotor, Consensual y de
acomodación-)
3.2.1.1.2 NARIZ

- Pirámide nasal (forma y tamaño).

- Tabique nasal (integridad, posición)
- Fosas nasales (mucosas, color, humedad, secreciones,
vasculatura, cornetes, alteraciones)
- Conducto nasal

3.2.1.1.3 OIDOS

- Pabellones auriculares (forma, consistencia, características)

- Conducto auditivo externo (permeabilidad, folículos pilosos,
glándulas sebáceas, gland. Ceruminosas, alteraciones-quistes,
eczemas, abscesos, etc.)
- Membrana Timpánica (con Otoscopio)
- Zona preauricular (palpar ATM y trago- objetivar y sensibilidad)
- Región Mastoidea (puntos dolorosos)

3.2.1.1.4 BOCA

- Labios (forma, tamaño, color, consistencia, comisuras labiales

alteraciones)

- Mucosa oral (color, superficie, humedad, mucosa yugal)

- Carrillos (superficie, color, humedad, surcos vestibulares,
conducto de stenon)
- Encías (color, superficie, consistencia, alteraciones)
- Lengua (color, tamaño, estado de hidratación, consistencia,
papilas, frenillo, movilidad, alteraciones).
- Paladar Duro y Paladar Blando (color, superficie, alterac.).
- Suelo de la Boca (conductos salivales, vascularización,)
- Piezas dentarias (número ,color, tamaño, implantación,
estado de conservación, oclusiones, prótesis, contabilizar)

- Orofaringe ( tamaño, color, movilidad, estados patológicos)

- Velo del Paladar
- Pilar Anterior y Posterior
- Úvula
- Amígdalas (Supurada, Congestiva, hipertróficas, etc)

- Laringofaringe (Ver con espejo y linterna)

- Base de la lengua
- Amigdalas
- Epiglotis
- Cuerdas vocales
- Etc.
3.2.2 CUELLO:

3.2.2.1 INSPECCION

3.2.2.2 PALPACIÓN

3.2.2.3 AUSCULTACIÓN

3.2.3 REGION TORACICA (TORAX)

3.2.3.1 APARATO RESPIRATORIO

- INSPECCION

- PALPACIÓN

- PERCUSIÓN

- AUSCULTACIÓN

3.2.3.2 APARATO CARDIOVASCULAR

- Inspección y palpación de vasos perifericos: Color de piel (palidez
cianosis,llenado capilar , lechos ungueales, ulceras necrosis,
gangrenas, distribución de vellos, varices,atrofias, etc.)

- Pulso: Frecuencia, Ritmo, Tensión, Amplitud ,Forma ,sincronia,

estado de la pared arterial

- Presión Arterial:
Decubito dorsal:
Sentado:
De pié:

- Palpación:
- Pulso Carotideo
- Pulso venoso yugular
- Presión venosa yugular

- INSPECCIÓN

- PALPACIÓN

- PERCUSIÓN
 - AUSCULTACIÓN
3.2.4 EXAMEN DE ABDOMEN

3.2.6.1 INSPECCIÓN

3.2.6.2 AUSCULTACIÓN

3.2.6.3 PALPACIÓN

3.2.6.4 PERCUSIÓN

3.2.5 EXAMEN URO-GENITAL:

3.2.6 EXAMEN NEUROLÓGICO: