Lorena Vivanco, MD, FAAP

Child Abuse Pediatrician

Riverside University Health System-Medical Center
DIPLOMADO
Los derechos de los niños, niñas y adolescentes, víctimas de delitos sexuales y el sistema judicial
Pontificia Universidad Católica de Chile/Fundación Amparo y Justicia
Julio 21 y 22 , 2017
Santiago, Chile
Objetivos
El participante sera capaz de:
• Describir el proceso de divulgación o revelación de
un niño que ha sido victima de abuso sexual.
• Nombrar las características que diferencia el abuso
sexual de niños pequeños (pre-puberales) con los
adolescentes.
• Explicar como la sociedad puede influir
negativamente y complicar el proceso de divulgación
o reporte de abuso sexual especialmente en
adolecentes.
Test
Test: Mito o Realidad
Cuál de los siguientes son mito y cuales corresponden a información verídica?

1. El himen de una niña/adolescente o mujer adulta siempre se va a lesionar (dañar)

cuando tienen sexo o penetración vaginal por primera vez.
Mito Realidad

2. Diferentes culturas tienen un concepto diferente respecto a la virginidad.

Mito Realidad

3. Si una adolescente está bajo efecto de alcohol o drogas y no dice “no” a tener
sexo, se puede asumir de que él/ella consintió al acto sexual.
Mito Realidad

4. La masturbación femenina casi siempre causa daños o lesiones en el himen.

Mito Realidad

5. La gimnasia artística, el andar a caballo o en bicicleta o el uso de tampones son

todos mecanismos conocidos de causar daño al himen.
Mito Realidad
Test: Mito o Realidad
Cuál de los siguientes son mito y cuales corresponden a información verídica?

6. La infección por herpes genital puede o no ser transmitida sexualmente.

Mito Verdadero

7. Es más común para las adolescentes que para las niñas pequeñas sufrir lesiones
por abuso sexual.
Mito Verdadero

8. El médico siempre puede determinar si una mujer es virgen o no.

Mito Verdadero

9. Si un niño/a fue abusado sexualmente casi siempre se van a poder encontrar

lesiones durante el examen médico forense.
Mito Verdadero

10. El médico forense puede determinar con certeza si una lesión genital en una
adolescente es debido a sexo consensual o forzado.
Mito Verdadero
Abuso Sexual de menores

• no comprende completamente
Definición: • es incapaz de dar consentimiento
Involucramiento de informado,
un menor en • no tiene un desarrollo que lo(a)
actividades prepare para tal actividad,
sexuales que el/ella: • viola las leyes y tabúes de la
sociedad

• Contacto o penetración sexual

• prostitución de menores y exposición a
la pornografía infantil
Incluye… • Todas las formas de actividad sexual
están incluidas, no solo la penetración
(todo tipo de tocaciones)
Abuso Sexual de menores

Definición legal
Aspectos históricos de abuso sexual infantil
Estudios han
demostrado que el • Ha existido desde comienzo de la
civilizacion
abuso sexual de • Involucra ambos sexos (niños y niñas)
menores…

Es difícil estimar la • Tabues de la sociedad en relacion al

contacto sexual con menores
incidencia real • Resistencia de la comunidad a discutir
debido a … tópicos como sexualidad.

La denuncia en la • Ha mejorado el conocimiento y

mayoría de los países respuesta a nivel profesional
ha aumentado debido • Mejoras en marco del entendimiento
a… social

Cronología
 Abuso sexual infantil ha
existido a través de todos los
tiempos
 1960s – Revolución sexual
 Henry Kemp 1962
 1970s – Movimiento
femenino
 1970s – Leyes para reportar
abuso es obligatorio en todos
los estado
 1980s – se empiezan a crear
clínicas para evaluar niños
con sospecha de abuso sexual
 1988- se funda “National
Children’s Alliance”
 1990s/principio 2000’s –
estudios de investigación para
definir hallazgos normales y
lesiones en abuso sexual
 2009 – se reconoce la
subespecialidad de Maltrato y
abuso infantil (American
Board of Pediatrics) y se
realizan los primeros
examenes nacionales
Prevalencia del abuso sexual infantil
 Prevalencia (definición): Número de casos clínicos o de
portadores existentes en determinado momento en una
comunidad
 Se usa para estimar que tan común es una enfermedad o
condición dentro de la población en un determinado
momento.
 Le permite a los profesionales de la salud comprender la
probabilidad de un diagnostico en particular.
 Reporte WHO 2002: 20% mujeres y 5-10% hombres fueron
abusados sexualmente durante la niñez
 Estas cifras serian estimaciones más bajas que la
realidad.
Childhelp 2010
12
USA
California Incidence 2004:
National Number/Percentage by Type of Abuse
Incidence

• National Child
Abuse Incidence
Study (1996)
reported
> 2.8 million
cases each year
• NIS-4 underway
Referrals for investigation
involving 713,391 children
Factores de riesgo asociados con Abuso
sexual infantil

Factor de riesgo: es una característica,

condición o comportamiento que
aumenta la posibilidad de tener
condición o enfermedad.

Hogar
Niñas>niños Pobreza con un Abuso Nivel Enfermedad
solo de Violencia mental en
intrafamiliar
educacional uno de los
padre o drogas o bajo en los
madre padres
alcohol padres

14
Cuando sospechar abuso sexual…
 Niño/a divulga o revela intencional o accidentalmente el abuso a uno de sus
padres, profesores, o a otro adulto que merece confianza del niño/a.
 El abuso sexual ha sido presenciado u observado por una tercera persona
 Sospecha de abuso sexual infantil cuando…
 Se observa comportamiento sexualizado en el menor o cambio
importante en su comportamiento
 Menor se queja de malestar o dolor en sus genitales, se presenta con
sangrado en el área genital u otros síntomas.
 Menor diagnosticado con enfermedad de transmisión sexual.
 Todas las anteriores requieren de una investigación y evaluación medica
para confirmar la sospecha.
Más acerca de los comportamientos…

Los comportamientos Otros

de índole sexual son comportamientos más
los que crean mayor inespecíficos son:
preocupación pero se • Cambios en el
debe diferenciar entre patrón de sueño,
lo que es apetito o control
comportamiento esfínteres
sexual normal en el • Miedo o tristeza
menor de acuerdo a • Agresividad o ser
su edad demasiado sumiso
Comportamiento Sexualizado en Menores
• Friedrich (2001) examinó y evaluó comportamiento de menores y
determinó lo siguiente:
• Existen comportamientos normales de acuerdo a la edad del niño/a
• Cuáles eran los patrones de conducta sospechosos con respecto a una
posible victimización sexual.
• Comportamientos normales incluyen la curiosidad y exploración del área
genital de acuerdo a edad. Es importante para los peritos, médicos,
investigadores saber esto porque para muchos de los padres cualquier
comportamiento relacionado con sexualidad es sospechoso (incluso si es
normal de acuerdo a edad del paciente).
• En la otra lista de comportamientos no-sexualizados, es importante
reconocer que pueden haber otras causas que explican este
comportamiento además del abuso sexual: separación/divorcio, muerte
de familiar cercano, cambio de colegio/casa/ciudad/país, víctima de
bullying, etc.
• Es importante considerar estas situaciones cuando se entrevista a los
padres en relación a su preocupación por comportamiento de su hijo/a.
Comportamiento Sexualizado en Menores
Posibles causas:
 Abuso sexual
 Pobre entendimiento de normas sociales
 Ej. Menor con discapacidades de desarrollo
 Curiosidad/exploración sexual
 Exposición a actividades sexuales explícitas
 Observó actividad en el hogar, en la TV, películas
 Ha visto pornografía
 Esto puede haber ocurrido en forma inadvertida, por descuido, o
estar relacionado al abuso
Conductas Comunes: niños/as de 2-9 años
(con poca probabilidad de estar relacionados con abuso)
Friedrich WN. Normative sexual behavior in children. Pediatrics. 1998; 101:e9
Niños Niñas
1) Se tocan partes sexuales en casa 1) Se tocan partes sexuales en
casa
2) Se tocan los pechos
2) Se tocan los pechos
3) Se paran muy cerca de otros
3) Tratan de ver a otras
4) Tratan de ver a otras personas
personas mientras están
mientras están desnudas
desnudas
5) Se tocan partes sexuales en
4) Se paran muy cerca de otros
publico
5) Se masturban con la mano
6) Se masturban con la mano
6) Se tocan partes sexuales en
público
 Conductas Comunes: niños/as de 10-12 años
(con poca probabilidad de estar relacionados con abuso)
Friedrich WN. Normative sexual behavior in chidren. Pediatrics. 1998; 101:e9
Niños Niñas
1) Muy interesadas en el sexo opuesto
1) Muy interesados en el sexo opuesto 2) Saben mas acerca del sexo
2) Quieren ver desnudos en la TV 3) Se paran muy cerca
3) Tratan de ver fotos de gente 4) Quieren ver desnudos en la TV
desnuda 5) Se tocan partes sexuales en casa
4) Saben mas acerca del sexo 6) Hablan acerca de actos sexuales
5) Hablan acerca de actos sexuales
6) Se tocan partes sexuales en casa
Conductas poco comunes a los 2-12 años
(mayor probabilidad de estar relacionados con abuso
sexual)

El menor:

6) Hace sonidos sexuales

1) Pone la boca en partes
sexuales 7) Trata de besar al “estilo
frances”
2) Pide ser parte en actos
sexuales 8) Desviste a otras personas
3) Se masturba con objetos 9) Pide ver TV para adultos
4) Se inserta objetos en la 10) Imita comportamiento sexual
vagina/ano con muñecos
5) Imita penetración
 Quién abusa a los niños?
Características del perpetrador
• Estudios han demostrado que los niños son abusados por
alguien de confianza o conocido con mayor frecuencia que
por un extraño.

Población
Abusados por…. Muestra clínica
encuestada
Adultos en posición
de autoridad o 31 - 41% 33 - 50%
poder *
Adolescentes 40%
Extraño 5-15%
*Padre, padrastro, pololo o conviviente de madre, madre, otros parientes, niñeras o cuidadoras, profesores,
entrenadores, clérigo, profesionales de la salud, etc.
* Berliner and Elliot (1996)
Quién abusa a los niños?
Características del perpetrador…
 No tiene un perfil típico
 Muchos parecen normales, exitosos y no tiene
antecedentes criminales
 La mayoría son varones
 La mayoría están familiarizados con el menor,
muchos en una posición de confianza o autoridad
 20 - 40% son adolescentes
 Muchos (no todos) fueron abusados también
Quién abusa a los niños?
Características del perpetrador
Dinámica del abuso sexual infantil

El agresor va gradualmente Los pedófilos o

Evento agresores
único y cambiando la relación con el
niño/a o la victima recurrentes
aislado o calculan y
múltiples haciéndola cada vez más
planifican su
sexual.
acercamiento

25
Dinámica del abuso sexual infantil
• Agresores van transformando la relación con la victima
gradualmente:
• Le explican a la victima que esta actividad o tocación es
parte de la “educación sexual” o parte del higiene.
• Van desensitizando al niño respecto a la sexualidad

• Pedófilos calculan y planifican su acercamiento con:

• Uso de regalos o premios, presión o chantaje emocional
• Mal uso de su autoridad como adulto
• Ganancia secundarias para victima o su familia
Cómo los niños se “acostumbran” a ser
abusados?
 Se han descrito las siguentes
etapas o estadíos
 Secreto,
 Desprotección,
 Atrapamiento y acomodación
 Revelación tardía,

 Retractación

• Esto es conocido como el Síndrome de

Adaptación al abuso sexual infantil
Discusión caso
 La madre trae a su hija Sara
de 6 años al médico porque
esta preocupada de que su
hija haya sido abusada
sexualmente por su tío. La
niña visita la casa de su tío y
tía todos los días después
de la escuela porque la
madre trabaja hasta las 7
pm. Estos tíos tienen 3
niños de edades cercanas a
la de Sara.
Cambios a corto plazo que experimenta la víctima

ETS Cambios en el
-Dolor, herida o comportamiento
lesión, sangrado
durante los actos
de abuso o A nivel
posteriormente académico/disciplina
durante
cicatrización Miedos
-O no
experimentar Disrupción familiar
ninguno de los
anteriores
Problemas del sueño,
apetito o control de
esfínteres
Consecuencias a largo plazo
• Retraso en todas las esferas del desarrollo que a
veces persisten hasta etapa adulta,
manifestándose como problema de desregulación.
• Múltiple comportamiento de riesgo que pueden
llevar a enfermedades crónicas (ACE study)
• Aumento en problemas psiquiátricos o de salud
mental
• En niños pequeños, problemas de apego
• Aumento en frecuencia de crimines violentos
• Problemas de disciplina en la escuela
 Niños pequeños vs. Adolecentes
 Ambos pueden ser víctimas de abuso
sexual pero existen diferencias
importantes en:
 Dinámica
 Relación con abusador

 Factores de riesgo
 Anatomía – inmadurez sexual vs.
madurez
 Heridas/lesiones – incidencia y
cicatrización
 Cuidado médico – ETS, síntomas de
trauma

31
Adolescencia: un paradigma entre edad
biológica y edad cronológica.
 Son aquellos individuos
que se encuentran en la
etapa del desarrollo
entre la niñez y etapa
adulta. Esta etapa está
marcada por cambios
en crecimiento:
 Físico
 Moral
 Psicológico
 Cognitivo
Cambios en la adolescencia que puede llevarlos a
tomar riesgos o ponerlos en situaciones de riesgo
• Desarrollo gradual • Implementación de un
como individuo plan concreto y real para
independiente. lograr estabilidad
• Evolución de imagen económica y social.
corporal.
• Transición entre
• Control apropiado del
deseo sexual. pensamiento concreto y
abstracto.
• Desarrollo de
relaciones fuera del • Integración de lo valores
hogar (amigos, pololos que se aplican a
(as). situaciones de la vida
cotidiana.
Factores de riesgo para Violación
• El adolescente normal tiene
interés en ser autónomo, en
su sexualidad, y en ser
aceptados por sus pares.
• No poseen el conocimiento o
habilidades para reconocer
situaciones que
potencialmente puede ser
peligrosas
• Experimentan con drogas y
alcohol
• Historial de abuso/violación
• Uso de drogas o alcohol en
padres.
• Que vivan en áreas donde:
• Exista mayor tolerancia
hacia violencia sexual.
• Sanciones legales menores
para casos de violencia
sexual/violación.
• La comunidad cree/reconoce
al sexo masculino dominante
en relación sexual.
• Roles de acuerdo al genero
es mas rígido.
Definición: Violación
Este término es • Cualquier acto involuntario en el cual la
persona es forzada, amenazada u
usado en general obligada a tener sexo o actividad
como un término sexual en contra de su voluntad.
• Cualquier tocación de tipo sexual en la
genérico que se cual la persona no ha dado su
define como consentimiento.

Incluye violación (penetración forzada de área vaginal,

anal u oral), tocaciones inapropiadas, besos forzados,
tortura sexual
Las palabras/términos exactos y la comprensión de
estos términos de acuerdo a las leyes es variable de
acuerdo al país y cultura respectiva.
35
Tipos de Violaciones-adolescentes
• Asalto Sexual por alguien
conocido, extraño, pololo (a),
pareja, o pandilla
• Asalto sexual facilitado por
uso drogas o alcohol (DFSA)
• Continuación de abuso
sexual infantil o relación de
incesto.
• Violación de
menores/Statutory rape
• Prostitución/explotación
sexual, menores sin hogar o
que hayan huido
 Acosamiento Sexual-exigen
favores sexuales a cambio de
trabajos, mejores notas,
protección (custodia policial,
cárcel o campos de
refugiados).
 Zonas de conflicto armado
 Matrimonio con niñas/os
 Actos violentos en contra de
la mujer (mutilación de
órganos genitales femeninos)

• Redes de trafico sexual

Que tan común es la violación?
Reporte WHO 2002

 Común
 Un tercio de adolecentes, la primera experiencia
sexual fue forzada.
 A nivel mundial, cientos de miles de mujeres son
partes de redes de tráfico sexual al año, la
mayoría son <25 años, y muchas son <18 años.
 Del total de víctimas de asalto sexual, entre 1/3
y 2/3 son menores de 15 años.
Los menores de edad son mas vulnerables a
todo tipo de victimización sexual.

37
Signos de posible victimización
Cambios en el comportamiento notado por
padres, amigos o profesores.
• Cambios bruscos en estados de ánimo, patrones de
sueño o de alimentación.
• Depresión, ansiedad, ideas suicidas, mutilarse
(quemaduras o cortes)
• Comportamiento sexual de alto riesgo.
• Cambios bruscos en vestuario y maquillaje.
• Deterioro de notas en colegio, ausentismo escolar,
dejar el colegio.
Razones por la cuales los adolescentes no
revelan o cuentan acerca violación

Mitos acerca violación: falsas creencias acerca

de violación que son compartidas
por muchos, a veces incluso por la victima.

Miedo a que la policía,

Víctima tiene definición padres, pololos o amigas no
equivocada de violación crean que fueron victimas de
violación

Miedo a represalia No quieren tener el

por parte del estigma con que la
violador. sociedad ve a victimas
de violación
Se culpan a
ellas/os mismos
de violación
 Mitos comunes
acerca violación…
• Violación es = sexo
• Las mujeres incitan al hombre
a violarlas
• Siempre hay un “manera
correcta” como responder a
situación de violación
• Las mujeres tienen fantasías
sexuales de ser “violadas”
• Las mujeres generalmente
dicen que fueron violadas
cuando quieren salir del
problema (acusaciones falsas)
• La violación es un acto impulsivo y
espontaneo.
• La violación generalmente ocurren
entre extraños.
• Las mujeres “piden ser violadas” de
acuerdo a como se visten o se
comportan.
• Si el violador o la víctima o ambos
están bajo influencia de alcohol o
borrachos, entonces el violador no
puede ser acusado de violación.
• Los hombres no pueden ser
violados.
41
Discusión Caso
 Adolescente femenina de 15 años se
fue con un muchacho de 17 del cual
se siente atraída, a la casa de él
después del colegio. Él vive en otro
vecindario. No habían salido antes de
este día. En la casa del muchacho
conversaron por un rato. Él le propuso
tener sexo. Ella le dijo que No. Él la
tomo a la fuerza y la forzó a tener
sexo. Él la mantuvo en su casa hasta
pasada la hora en que ella debía
volver a su casa. Finalmente él la llevó
a su casa y le dijo que no comentara
con nadie lo sucedido.
Consecuencias de violación

Consecuencias Consecuencias Comportamiento

Reproductivas Salud Mental Social

Embarazo, Pérdida de
VIH, otras Depresión, honor, baja
ETS PTSD, suicidio, autoestima
problemas de
comportamiento
Pérdida de sentido de Aumenta el
control sobre su propia riesgo
sexualidad – menos consumo de
probable uso de alcohol y
anticonceptivos drogas
Prevención Violación
Nivel individual: Programas que se encarguen de
enseñar/motivar actitudes positivas en niños y adolescentes.

Relaciones familiares: Programas que ayuden a educar a los

padres y asistirlos en crean lugares y ambientes que protejan a
niños y adolescentes de la violencia.

Comunidad: Reducir exposición a violencia

Social: Promover normativas y valores que muestren que la

violación es un acto ilegal e irresponsable.
Referencias Bibliográficas
 Berliner, L. and D. M. Elliott (1996). Sexual abuse of
children. The APSAC Handbook on Child Maltreatment. J.
Briere, L. Berliner, J. Bulkley, C. Jenny and T. Reid.
Thousand Oaks, CA, Sage Publications: 51-71.
 Bureau of Justice Statistics National Crime Victimization
Survey 2010:
http://bjs.ojp.usdoj.gov/index.cfm?ty=pbdetail&iid=4393
 De Bellis, M., E. Spratt, et al. (2011). "Neurodevelopmental
biology associated with childhood sexual abuse." Journal of
Child Sexual Abuse 20: 548-587.
 Finkelhor, D. and A. Browne (1985). "The
traumatic impact of child sexual abuse: a
conceptualization." Am J Orthopsychiatry 55(4):
530-541.
 Finkelhor, D. (2007). "Prevention of sexual abuse
through educational programs directed toward
children." Pediatrics 120(3): 640-645.
 Friedrich, W. N., J. L. Fisher, et al. (2001). "Child
Sexual Behavior Inventory: normative,
psychiatric, and sexual abuse comparisons."
Child Maltreat 6(1): 37-49.
 Summit, R. (1983). "The child sexual abuse
accommodation syndrome." Child Abuse and Neglect
7: 177-193.
 WHO World Report on Violence and Health 2002:
http://www.who.int/violence_injury_prevention/viole
nce/world_report/en/
Preguntas, comentarios
 Lorena Vivanco, MD, FAAP
Child Abuse Pediatrician
Riverside University Health System-Medical Center
Riverside County Child Assessment Team

DIPLOMADO
Los derechos de los niños, niñas y adolescentes, víctimas de delitos sexuales y el sistema judicial
Pontificia Universidad Católica de Chile/Fundación Amparo y Justicia
Julio 21 y 22, 2017
Santiago, Chile
Cómo llega la víctima a manos
del médico forense?
 Incidente-abuso
 Reporte de abuso a la policía
 Menor, padres, escuela, médico, sala emergencia, amiga/o,
etc.
 Policía recoge información del abuso y decide si hay
elementos suficientes que constituyen un crimen
 SI,
 la policía autoriza a que se realiza el peritaje médico-forense
 Policía traslada a menor o explica a familia como llegar al
hospital donde se realizará examen forense
 El médico perito es notificado por hospital una vez
paciente llega al hospital
50
Cuál forma se usa para
documentar el examen forense?
 Reporte estatal California
Cal EMA 930
 Página 1
 Información
demográfica del
paciente (morado)
 Autorización y reporte
a agencias
encargadas de
protección y de la
investigación (Verde)
 Consentimiento para
examen (rojo)
 Consentimiento

53
Quien autoriza el examen cuando paciente es
< 12 años?
Cuando ocurrió el abuso (periodo agudo <72
hrs o no)?
 Examen periodo agudo: No es necesario pedir
autorización a los padres si es que la espera en
obtener consentimiento significa perder posible
evidencia o si el padre/madre es el abusador
 En casos donde padres no son sospechosos el ideal es
obtener autorización para examen (persona o teléfono)
 Examen periodo no agudo:
 se necesita autorización de padres o una orden del
juez/corte
 No importa la espera porque no se va recoger muestras
forenses
 Wallis case, 14th Amendment Rights

54
Historial Médico
 Parte de toda evaluación
medica
 Nacimiento/desarrollo
 Alergias/medicamentos
 Enfermedades previas
 Hospitalizaciones
 Comportamiento
 Revisión por sistemas
 Historial familiar y social
 Utilidad:
 Posibles causas
medicas para lesiones
genitales
 Relaciona síntomas
con el historial de
abuso
 Establecer patrón de
cuidado de los padres
 Refleja
 Dinámica familiar
 La actitud hacia el
menor/victima
Historial Médico
 Relato del paciente al
médico (azul)
 Historial médico
(naranja)
 Revisión por
sistemas/otros síntomas
(rosado)
 Higiene post abuso/
violación (amarillo)
En qué consiste el examen…
•Historia médica

• Examen físico detallado

• Cuidadoso y detallado
examen genital y anal

•Recolección evidencia
forense (ADN)

•Colposcopia/ Fotografía
forense

•ETS laboratorio

•Resumen

•Preparar reporte
 Examen físico – p 4

58
7
 Examen físico – p 5

59
7
 Examen genital
femenino – p 6

60
7
 Examen genital
masculino. Examen
anal – p 7

61
7
Uso de Colposcopio

Fuente de luz y magnificación

Beneficios uso colposcopio
Ventajas de magnificación
Ventajas de uso de foto o video
(colposcopio)
 Médico puede revisar fotos después de
terminado el examen
 Documentación de lesión en fotos
 Uso en revisión de casos por otros colegas o
experto de la defensa
 Segunda opinión
 Se puede usar para entrenamientos
 Se puede usar en juicio o corte
Posiciones para examen
genital: Supina
Piernas en posición sapo o mariposa
Pies juntos, abducción de caderas, se
realiza tracción gentil de labia mayor
Supina rodillas al pecho
Mejor para examinar ano
Posicion genu-pectoral
Genu-pectoral
Mejor para examinar himen posterior
Examen normal

Posición Supina Genu-pectoral

Comparación del examen con
diferentes técnicas
 Himen normal-diferentes técnicas
examen

8 years
8 yr old

Located at the junction of the ve floor and the vaginal canal

Preguntas, comentarios