CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DE

GNERO A LARGO PLAZO: ALGUNAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
Carlos Mirapeix (**)

Introduccin:
El trabajo diario en una Unidad de Trastornos de la Personalidad me confronta con
situaciones clnicas en las que la violencia de gnero, de una u otra forma, estn presentes
cotidianamente; todas ellas de consecuencias clnicas muy graves e implicaciones legales a
distintos niveles (Zanarini et al. 1999) . Es desde esta posicin prctica, fruto de un trabajo
clnico cotidiano en el que tratamos patologa muy severa, donde quiero abordar esta
presentacin, hablando de algo que quizs no est en la temtica actual de la violencia de
gnero aguda (los malos tratos y la violencia domstica) sino que quiero hacer una apertura
hacia las consecuencias de la violencia de gnero a largo plazo, cuando sta se ha sufrido en
la infancia y hablar no slo de algunas manifestaciones clnicas, autenticas secuelas, sino
tambin de las connotaciones legales que tiene y de los problemas tcnicos que supone
manejar estas situaciones con los pacientes
El tema abordado es complejo, la fiabilidad de los auto-informes sobre malos tratos
en ocasiones evidencian baja estabilidad en las investigaciones test-retest (Aalsma et al.
2002) y adems aun estamos en fase de consolidacin de estrategias de evaluacion y
desarrollo de instrumentos especficos de evaluacin (Hulme 2004) . Lo que no hay duda es
de la alta co-ocurrencia entre violencia domestica y maltrato infantil (Hartley 2002) , siendo
este un tema de tal relevancia que la State office de New York acaba de desarrollar unas
guas que favorezcan la identificacin y tratamiento precoz de estos sucesos (Haugaard
2004b) .
Pero para comprender adecuadamente el planteamiento tan especifico que voy a
realizar en esta ponencia, es necesario saber el contexto en el que se desarrolla mi trabajo
clnico cotidiano.

Para ello, he de describir brevemente la Unidad de Trastornos de la

Personalidad en la que trabajo. Hasta donde mi conocimiento llega es, en este momento, la
primera y nica unidad de tratamiento ambulatorio intensivo para pacientes con trastornos
graves de personalidad, existente en el territorio nacional e integrada funcionalmente en los
Servicios Sanitarios de la Comunidad Autnoma de Cantabria.
En nuestra Regin entre 1998 y 2001, se desarroll un plan de salud mental con
intervenciones altamente efectivas y que fue evaluado por una comisin de expertos que
public los resultados de dicha evaluacin en octubre de 2002, en un documento editado por

la Consejera de Sanidad, Consumo y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabria. Los

principales logros del plan (p.52) fueron la creacin de nuevos dispositivos comunitarios, con
una priorizacin de las polticas de concertacin desarrolladas dentro del plan de Salud
Mental mencionado. Estos dispositivos intermedios, facilitaron en gran medida la atencin
ambulatoria de los pacientes con trastornos psicticos graves, ponindose en funcionamiento
en nuestra Regin, Centros de Rehabilitacin Psicosocial en distintas poblaciones que
permitieron, por un lado, desinstitucionalizar a pacientes crnicos que estaban hospitalizados
y, por otro lado, prestar una atencin ambulatoria que no sobrecargase las consultas de los
Centros de Salud Mental, proveyendo a los pacientes con esquizofrenia de las atenciones
especializadas especficas de los Centros de Rehabilitacin Psicosocial

con programas

teraputicos especializados similares a los recogidos en la literatura internacional (Falloon

1999).
Esta mejora de la calidad asistencial en Salud Mental, en
particularmente

trminos generales y

de los pacientes psicticos, puso en evidencia una carencia que fue

detectada por el comit de expertos que evalu la eficacia y las debilidades del Plan de Salud
Mental aplicado. Entre las deficiencias ms importantes y por tanto entre las sugerencias que
el comit de expertos dio para el desarrollo del nuevo Plan de Salud Mental en Cantabria
(p.53), se contempl la necesidad de crear programas especficos para determinados
problemas, solicitando el comit de expertos la creacin, entre otras, de unidades
especializadas para el tratamiento de Trastornos de la Personalidad.
Esta breve introduccin nos hace comprender el motivo por el cual en la Comunidad
Autnoma de Cantabria se toma la decisin de la apertura de una Unidad especializada en
tratamiento ambulatorio intensivo de Trastornos Graves de Personalidad. En la cual, como
veremos ms adelante, en torno al 70% de los pacientes presenta un Trastorno Lmite de la
Personalidad con diferentes configuraciones sintomticas.
Adems de la recomendaciones realizadas por el Comit de Expertos mencionado, es
sabido el elevadsimo coste social, a distintos niveles, que producen los Trastornos de
Personalidad y derivado de esto la necesidad imperiosa de establecer programas teraputicos
efectivos para tratar este tipo de trastornos como recoge la Gua del NHS (Personality
Disorders, no longer a diagnostic of exclusion. 2003).
Como vemos en la tabla y sobre un N=134 pacientes, las caractersticas sociodemogrficas son las siguientes y el perfil estndar es el de una mujer soltera de 30 aos,
residente en la zona de Santander.

Pacientes

Edad Media (30.5)

Varones

35,3

Mujeres

64,7

Soltero

64,7

Casados

27,5

Separado/divorciado

7,8

Residente en Santander

64,7

Residente en Torrelavega

3,9

Otras residencias

31,4

La siguiente tabla nos da cuenta de algunas caractersticas clnicas, el 64%

presentan lo que denominamos un trastorno lmite de la personalidad. Cerca de un 55% han
tenido antecedentes suicidas en ms de una ocasin a lo largo del ltimo ao, en torno al
65% de los pacientes han estado ingresados en el hospital al menos una vez durante el ao
previo a su incorporacin a la Unidad. Les aporto aqu el dato del perfil tan especfico de
mujeres que tratamos en esta unidad, de tal forma que en torno al 31% de las pacientes han
tenido antecedentes de abusos sexuales en su familia o entornos inmediatos y, un 39% han
padecido malos tratos fsicos o psicolgicos, estos dos datos no son sumatorios, el total
global de los mismos ronda en torno al 50% de los pacientes, con lo cual podemos decir que
el perfil de las pacientes que tratamos en esta Unidad es de mujeres jvenes alrededor de 30
aos con un trastorno grave de personalidad tipo lmite, que el 50% de ellas han tenido
historias personales de abusos sexuales, o malos tratos fsicos o psquicos, que han
intentado suicidarse en ms de una ocasin y que en el ltimo ao han estado ingresadas.

Grupo Diagnsticos fundamentales

Trastorno Lmite

64,7

Trastorno Mixto

27,5

Trastorno Dependiente

7,8

Antecedentes de Conductas suicidas

Si

54,9

No

45,1

Antecedentes de Abusos Sexuales

Si

31,4

No

68,6

Antecedentes de Consumo de recursos

Ingresos hospitalarios

64,7

No ingresos hospitalarios

35,3

Maltratos fsicos

Si

39,2

No

60,8

Slo este perfil es estremecedor y las historias clnicas de muchos de las/los

pacientes de nuestra Unidad, contienen relatos dramticos y profundamente dolorosos
muchos de ellos, y quiero hablar de sto porque es una realidad de nuestra prctica
cotidiana, recogida en nuestro pas tambin por otros grupos (Molina et al. 2002) . En la
violencia de gnero hay un componente agudo, dramtico y que es lo que sale en la prensa.
Estamos hablando de un nmero de muertes importante que en el ao 2005 est en torno a
los 60 fallecimientos. La realidad de la que hablo y a la que hace referencia el titulo del
articulo es las consecuencias a largo plazo de la violencia de genero sufrida en la infancia. De
una manera general abordo el maltrato en la infancia y sus devastadores efectos en la salud
mental de quien lo sufre.
Cuestiones Legales:
Recientemente, la Comunidad Autnoma de Cantabria se ha dotado de una Ley integral
para la prevencin de la violencia de genero. En ella, como veremos a continuacin se
incluyen en su definicin mas actos de violencia de genero que la violencia domestica. LEY

1/2004, de 1 de abril, Integral para la Prevencin de la Violencia Contra las Mujeres y la

Proteccin a sus Vctimas. GOBIERNO de CANTABRI
En ella se desarrolla lo siguiente:
Conzcase que el Parlamento de Cantabria ha aprobado y yo, en nombre de Su
Majestad el Rey, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 15.2.o del Estatuto de
Autonoma para Cantabria, promulgo la siguiente Ley de Cantabria 1/2004, de 1
de abril, Integral para la Prevencin de la Violencia contra las Mujeres y la Proteccin
a sus Vctimas.

Concepto de violencia de gnero.

A los efectos de esta Ley, se entiende por violencia de gnero toda conducta
activa u omisiva de violencia o agresin, basada en la pertenencia de la vctima al
sexo femenino, as como la amenaza de tales actos, la coaccin o privacin ilegtima
de libertad y la intimidacin, que tenga como resultado posible o real un dao o
sufrimiento fsico, sexual o psicolgico, tanto si ocurre en pblico como en la vida
familiar o privada.
Formas de violencia de gnero.
Se consideran, a los efectos de esta Ley, formas de violencia de gnero en
funcin del medio empleado y el resultado perseguido, y con independencia de que
las mismas estn o no tipificadas como delito o falta penal o infraccin administrativa
por la legislacin vigente en cada momento, las consistentes en las siguientes
conductas:
a) Malos tratos fsicos, que incluyen cualquier acto de fuerza contra el cuerpo de
la mujer, con resultado o riesgo de producir lesin fsica o dao en la vctima.
b) Malos tratos psicolgicos, que incluyen toda conducta que produce en la
vctima desvalorizacin o sufrimiento, a travs de amenazas, humillaciones o
vejaciones,
aislamiento,

exigencia

de

obediencia

sumisin,

coercin

verbal,

insultos,

culpabilizacin, limitaciones de su mbito de libertad y cualesquiera

otros efectos semejantes.

c) Malos tratos econmicos, que incluyen la privacin intencionada y no
justificada legalmente de recursos para el bienestar fsico o psicolgico de la vctima
y de sus hijos e hijas o la discriminacin en la disposicin de los recursos

compartidos en el mbito familiar, en la convivencia de pareja o en las relaciones

posteriores
a la ruptura de las mismas.
d) Agresiones sexuales, que incluyen cualquier acto de naturaleza sexual
forzada por el agresor o no consentida por la vctima, abarcando la imposicin,
mediante la fuerza o con intimidacin, de relaciones sexuales no consentidas y el
abuso sexual, con independencia de que el agresor guarde o no relacin conyugal, de
pareja, afectiva o de parentesco con la vctima.
e) Abusos sexuales a nias, que incluye las actitudes y comportamientos,
incluida la exhibicin ante ellas y la observacin de las mismas realizada por un
adulto para su propia satisfaccin sexual o la de un tercero, bien empleando la
manipulacin emocional, el chantaje, las amenazas, el engao o la violencia fsica.
f) Acoso sexual, que incluye aquellas conductas consistentes en la solicitud de
favores de naturaleza sexual, para s o para una tercera persona, prevalindose el
sujeto activo de una situacin de superioridad laboral, docente o anloga, con el
anuncio expreso o tcito a la vctima de causarle un mal relacionado con las
expectativas que la vctima tenga en el mbito de dicha relacin, o bajo la promesa
de una recompensa o premio en el mbito de la misma. Se incluye el acoso
ambiental que busque la misma finalidad o resultado.
g) El trfico o utilizacin de mujeres y nias con fines de explotacin sexual,
prostitucin y comercio sexual, cualquiera que fuere el tipo de relacin que una a la
vctima con el agresor y el medio utilizado.
h) Mutilacin genital femenina, que comprende el conjunto de procedimientos
que implican una eliminacin parcial o total de los genitales externos femeninos o
lesiones causadas a los rganos genitales femeninos por razones culturales,
religiosas o, en general, cualquier otra que no sea de orden estrictamente
teraputico, aun cuando se realicen con el consentimiento, expreso o tcito, de la
vctima.
i) Violencia contra los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, que
comprende cualquier tipo de actuacin que impida o restrinja el libre ejercicio por las
mujeres de su derecho a la salud reproductiva y, por tanto, que afecte a su libertad
para disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos para su salud, a su
libertad para acceder o no a servicios de atencin a la salud sexual y reproductiva,
anticonceptivos, y para ejercer o no su derecho a la maternidad.
j) Cualesquiera otras actuaciones o conductas que lesionen o sean susceptibles
de lesionar la dignidad o integridad de la mujer.

El maltrato en la infancia como origen de sufrimiento en el adulto:

Entendemos por maltrato un conjunto de experiencias que conllevan victimizacion de
un sujeto y violacin de sus derechos. Las consecuencias a largo plazo varan entre los
problemas de relacin interpersonal, problemas sexuales, deterioro de la autoestima y franca
psicopatologa (Mullen et al. 1996) . Aunque el abuso sexual es con mucho el que produce
mayores consecuencias psicopatolgicas (Mullen et al. 1994) otras formas de maltrato han
de ser contempladas.
No voy a abordar las consecuencias agudas del maltrato en la infancia, las formas de
reaccin del nio/a ante experiencias traumticas de maltrato de diversa ndole. Es a su vez
propio de cada sujeto y habr que asumir diferencias interindividuales en relacin a como los
diferentes sujetos abordan la construccin de cada una de las historias sufridas (Barker-Collo
& Read 2003) . Me quiero centrar en las repercusiones psicopatolgicas en el adulto de las
experiencias de maltrato en la infancia, como reza el titulo de mi ponencia y este articulo.
Los datos de los que disponemos evidencian la presencia en el adulto de mltiples
problemas

psicopatolgicos

(Cahill,

Llewelyn,

&

Pearson

1991;Figueroa

et

al.

1997;Thompson et al. 2003) , fsicos (Goodwin & Stein 2004) y sociales (Nelson et al. 2002)
derivados de las experiencias de maltrato en la infancia. Los efectos a largo plazo del
maltrato dependen de la gravedad y de la reiteracin del mismo, as como de la figura que lo
inflinge. Por otro, lado los recursos personales del nio y el ambiente social en el que vive
introducen matices en la cualidad y gravedad de las consecuencias. Las consecuencias
clnicas no son solo psicopatolgicas, la revictimizacion (Field et al. 2001;Gladstone et al.
2004;Noll et al. 2003) , las disfunciones sexuales (Meston & Heiman 2000) , los trastornos
de la alimentacin (Grilo & Masheb 2001;Laporte & Guttman 2001;Romans et al. 2001) , la
despersonalizacion (Simeon et al. 2001) , la disociacin (Hall 2003) , el abuso de sustancias
(Wilsnack et al. 1997) y los trastornos de la personalidad tipo lmite (Bierer et al.
2003;Fossati, Madeddu, & Maffei 1999;Paris, Zweig-Frank, & Guzder 1994;Simeon et al.
2003;Soloff, Lynch, & Kelly 2002) .
La bsqueda de regularidades en los patrones de reaccin a experiencias de maltrato
hacen intentar tipificar desde el punto de vista nomottico las reacciones como algo que
podemos establecer un nivel de anlisis de cluster sintomticos y sindrmicos. Si bien es
cierto se han descrito configuraciones sintomticas especificas de reaccin a las experiencias
de maltrato (McCauley et al. 1995) , la aproximacin ideografica dota de la necesaria
individualizacin de los procesos de articulacin nica del sufrimiento infligido y toma en
consideracin variables mediadoras (Bal et al. 2003) . No podemos hablar exclusivamente de
un sndrome post-traumtico (sndrome del superviviente de incesto o sndrome post
agresin sexual), slo nos es posible individualizar la vivencia del sujeto determinada por

multitud de factores y sucesos vitales que afectan la trayectoria evolutiva del nio (Pollock
2001) .
El impacto de todo lo dicho se materializa en tres areas diferentes pero interconectadas
(Pollock 2001) :

1. disfuncin del self

2. dificultades en la regulacin cognitivo emocional
3. problemas sociales e interpersonales.

El trastorno de personalidad tipo lmite y los antecedentes de maltrato:

El trastorno de personalidad tipo lmite tiene una distribucin en la poblacin que
varia en funcin de tipo de poblacin analizada. Si nos referimos a la poblacin general, la
prevalencia ronda el 2%, mientras que en el contexto de pacientes psiquitricos
ambulatorios asciende a un 10%; si nos referimos a pacientes psiquitricos ingresados, la
prevalencia oscila entre un 15-20%, y de entre los pacientes con Trastorno de personalidad
entre un 30-60% son trastornos de personalidad tipo lmite. Afecta ms a mujeres en una
proporcin de 3 mujeres por 1 hombre; est presente en diferentes culturas y tiene un
componente de agregacin gentica vinculado a una herencia polignica de la vulnerabilidad
al trastorno y es 5 veces mas frecuente en familiares de primer grado. Uno de los datos mas
graves referidos a este trastorno, es que un 8-10% se suicidan (mas frecuente entre 20 y
30 aos) (Gunderson et al. 2004)
La realidad clnica de una mayor prevalencia entre mujeres, se ve reflejada en el
perfil socio-demogrfico de la poblacin que atendemos en nuestra Unidad, en el que el 65%
son mujeres.
La relacin entre trastorno de personalidad tipo limite y experiencias precoces de
abuso, ha quedado clara recientemente (Yen et al. 2002) , en este trabajo se reconoce con
claridad la asociacin entre el trauma y los desrdenes de personalidad (PDs). Los resultados
sealan que los pacientes con BPD refirieron la tasa ms alta de exposicin a hechos
traumticos (particularmente para los traumas sexuales, incluyendo el abuso sexual en la
infancia), estos resultados sugieren una relacin especfica entre BPD y el trauma sexual. A
su vez, el maltrato en la infancia es sufrido con mayor frecuencia por mujeres y cuando la
violencia de genero es sufrida preferentemente en la ms tierna infancia, adolescencia o a lo
largo de la adultez temprana, genera desestructuraciones severas de la personalidad, en
muchas ocasiones infradiagnosticadas, y por ende, no tratadas adecuadamente (Haugaard
2004a;McLean & Gallop 2003;Simeon, Nelson, Elias, Greenberg, & Hollander 2003;Zanarini
et al. 2002) . Con un coste elevado a diferentes niveles, en el que uno de los mas
estremecedores es que un 10% de las pacientes en algn momento de su vida, antes de

llegar a los cuarenta, consuman el suicidio, siendo el abuso sexual en la infancia un factor
predictor de alto riesgo (Soloff, Lynch, & Kelly 2002)
Si bien es grave la violencia de gnero en el adulto, y de ello los medios de
comunicacin se hacen eco diariamente, debemos de tomar en consideracin un fenmeno
oculto que es el argumento principal sobre el que gira este articulo y es la violencia de
genero en la infancia, y las graves consecuencias de la misma. Pretendo concienciar a los
lectores de la necesidad de una mejor identificacin de los trastornos de personalidad y las
experiencias de abuso que en un 50% de los casos estn presentes. La patologa grave
derivada de la desestructuracion de la personalidad y la deficiencia en su tratamiento por
falta de recursos asistenciales, deja a la mujer en un nuevo y desconocido estado de
desproteccin, siendo tratada durante aos por diferentes trastornos, depresin, anorexia,
ansiedadetc, pasando por alto lo nuclear de su diagnstico, el trastorno grave de la
personalidad y su estrecha vinculacin con experiencias de abuso en la infancia y/o
adolescencia. Esto lleva a un rosario de historias teraputicas que no focalizan en el
problema nuclear (Zanarini et al. 2001) .
Cuando hago tanto hincapi en la gravedad de la violencia de gnero sufrida en
pocas tempranas o en la adolescencia, parece que estuviramos hablando de otro pas o de
otra realidad, pero cuando uno trabaja con este perfil de poblacin nos encontramos que
esta patologa es extremadamente prevalente

y a la que no se le da la importancia que

tiene desde el punto de vista social y clnico. Esperemos que estas jornadas y este artculo
contribuyan a poder hacer pblica esta situacin.
Un marco terico de referencia:
Es necesaria una teora general de la evolucin psicolgica y de la estructuracin de
la personalidad, para poder dar cuenta de la especificidad del desarrollo posterior a
experiencias traumticas. Esa teora la denominamos el modelo de los mltiples estados del
self (Ryle 1997) , en ella se plantean los principios bsicos de una visin psicolgica de la
evolucin del self y de la estructuracin subsecuente de la personalidad. Vamos a presentar
un breve resumen de esta teora para poder posteriormente plantear los avatares del
desarrollo de un self maltratado.
Los procesos psicolgicos a travs de los cuales las experiencias traumticas
infantiles se convierten en fuente de psicopatologa, implica toda una concepcin terica de
la gnesis de la psicopatologa en el ser humano. Obviamente, tal teora no existe de manera
unificada y diferentes modelos teraputicos construyen modelos tericos de valor heurstico
a travs de los cuales, enmarcamos tericamente todos estos procesos, los dotamos de
sentido y configuramos una arquitectura cognoscitiva coherente con valor explicativo.
A la luz de los conocimientos cientficos actuales, podemos asumir como valida la
propuesta de que toda experiencia emocionalmente significativa y con fines adaptativos, es

10

codificada en nuestro cerebro, constituye nuestra historia personal y configura nuestra

personalidad.
Particularizando, presentar el modelo terico que me sirve de gua para la
comprensin de los efectos de las experiencias de maltrato en el psiquismo del nio y su
evolucin a la psicopatologa. Por otro lado, explicitar el marco terico ayuda a comprender
no solo la etiopatogenia, sino que adems dota de sentido a la resolucin tcnica de los
problemas que posteriormente mencionar. Desde una perspectiva

no slo psicoanaltica

sino tambin integradora cognitivo-analtica como la adoptada por mi (Mirapeix 2004) ,

entendemos la configuracin psicolgica del individuo como un entramado en el que se
suman las predisposiciones biolgicas, los sucesos vitales traumticos en un contexto
familiar con unos patrones de relacin con las figuras significativas -padre, madre,
hermanosotros-, que a su vez se llevan a cabo en un contexto social y cultural. Todo ello
configura la estructura psicolgica del individuo y se sintetiza en lo que denominamos los
esquemas interpersonales, a travs de los cuales y mediado emocionalmente, se constituye
la estructura de significacin del individuo, su unicidad, en definitiva, su personalidad. La
activacin de uno o mas esquemas personales en una situacin concreta, produce una
expresin cognitivo-emocional-conductual que denominamos los estados mentales y que son
los que regulan o disrregulan los comportamiento interpersonales.
La importancia que se le da en psicoterapia cognitivo analtica a la construccin social
del significado, es un elemento especfico del modelo terico que aplicamos, y viene de la
psicologa Rusa, en la que en trminos de Vigotsky, el lenguaje es un instrumento de
transmisin de valores y de configuracin de la personalidad. Por otro lado, la importancia de
la codificacin de las experiencias traumticas en los registros de memoria, con la
individualidad del sujeto en sus patrones de archivo, hace que las experiencias traumticas
deban de ser removidas del estancamiento emocional en el que quedan. Los estados
mentales fruto de la activacin de esquemas concretos, su automatizacin y disociacin
metaconsciente,

configuran

muchos

de

los

fenmenos

clnicos

observados

en

la

psicopatologa secundaria a los malos tratos.

El sujeto que ha sido vctima de malos tratos ya sean fsicos o psquicos, incorpora
ese aprendizaje en su estructura psicolgica. A travs de ese aprendizaje traumtico, no slo
aprende el rol vctima, tambin introyecta la dada relacional de la que ella/el ha sido
vctima. Esta dada relacional tiene dos polos; uno en el que el aprendizaje es vivencial por lo
sufrido, y otro vinculado a un aprendizaje por la identificacin o un aprendizaje modelado por
el rol que el verdugo ejerce sobre ella. De tal forma que esa dada agredida /agresor

es

incorporada intra-psquicamente por la persona que ha sufrido la agresin, especialmente

cuando esta ha tenido lugar en la ms tierna infancia y estas dos polaridades de vctima y
verdugo son incorporadas psicolgicamente en la estructura de personalidad del sujeto.
Luego vamos a ver algunas manifestaciones clnicas de esto.

11

El referente de los mltiples estados del self, es un modelo complejo y que cabe
continuar desarrollando, especialmente con modelos que vinculan la patognesis de la
personalidad Borderline con los trastornos por stress postraumtico crnico y repetido
(McLean & Gallop 2003;Talbot et al. 2003;Van Den Bosch et al. 2003) .

Caminos hacia la enfermedad mental:

Creo que el concepto de estados del self, de disociacin de las capacidades
integradoras de la experiencia, explica mejor los procesos ntimos que dificultan la expresin
de esas experiencias traumticas. Ni que decir tiene que las experiencias traumticas fueron
muy bien descritas por los primeros psicoanalistas (Everest 1999) y que la existencia de
abuso sexual en la infancia ha sido reiteradamente sealada en investigaciones recientes
(Bierer, Yehuda, Schmeidler, Mitropoulou, New, Silverman, & Siever 2003;Simeon, Nelson,
Elias, Greenberg, & Hollander 2003;Thompson, Crosby, Wonderlich, Mitchell, Redlin,
Demuth, Smyth, & Haseltine 2003) . En lo que nos concierne, el modelo de Ryle de los
mltiples estados del self (Ryle 1997) , es muy clarificador sobre la patognesis de lo que
sucede y ha sido evidenciado en algunos estudios previos (Clarke & Llewelyn 1994) .
Analicemos como evoluciona un sujeto que ha sido maltratado a lo largo de los aos
hasta desarrollar variadas y a veces muy complejas manifestaciones psicopatolgicas.
Pollock describi un modelo secuencial, basado en el modelo cognitivo analtico (Pollock
2001) y que nosotros hemos adaptado y desarrollado. Actualmente, estamos trabajando con
un modelo de intervencin psicoteraputico tanto a nivel individual como grupal con la
poblacin que tratamos. Mujeres con TLP y antecedentes de maltrato y/o abuso sexual para
las que hemos elaborado una metodologa de trabajo en base a lo que las propias mujeres
han denominado aprendizajes impuestos. Hay algunas experiencias que recomiendan el
trabajo en grupo con estas pacientes (Cloitre & Koenen 2001;Lundqvist, Svedin, & Hansson
2004) y la experiencia que estamos teniendo valida la hiptesis propuesta por los autores
sealados. Por otro lado la eficacia de los abordajes grupales en este tipo de poblacin viene
tambin influida por rasgos especficos de la personalidad de las pacientes. Un estudio con el
NEO.pi (Talbot, Duberstein, Butzel, Cox, & Giles 2003) (el modelo de los 5 grandes factores
(Costa, Jr. & McCrae 2000) ) seala que las pacientes introvertidas son las que mas se
benefician de este tipo de grupos.
Originalmente

Pollock

lo

denomino

lecciones

aprendidas,

nuestras

pacientes

comentaban que ellas no aprendieron voluntariamente y de ah que ellas mismas decidiesen

denominarlas aprendizajes impuestos, impuestos por la violencia, a sangre, a golpes, a
insultos, a transgresiones de su sexualidad e intimidad y esos aprendizajes generan en la
victima una serie de creencias y mensajes interiores, fruto de esa dinmica perversa de la
que ha sido vctima. La dada relacional interiorizada en ese aprendizaje emocional
traumtico, trae como consecuencia la gnesis de un esquema interpersonal desadaptado

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que genera emociones y pensamientos disfuncionales y de contenidos del estilo: la cercana

es peligrosa, o la clera debe ser evitada, o debo de guardar el terrible secreto, o no valgo, o
debo aguantar el dolor, o el otro no puede contenerse, o la realidad es engaosaetc. Estas
experiencias, altamente cargadas desde el punto de vista emocional, expresadas a nivel
cognitivo, a nivel de lenguaje, son las creencias que tiene el sujeto sobre si mismo y en
relacin a los demas, en base a la violencia sufrida y surgidas desde la dada relacional
patgena internalizada
Todo lo anterior, termina de una forma o de otra en diferentes cuadros
psicopatolgicos:

aislamiento,

ansiedad

social,

excentricidad,

ataques

de

pnico,

depresin, cuadros maniacos, cuadros agorafbicos, somatizaciones, problemas de relacin

interpersonal, abusos de alcohol y drogas, negligencia hacia uno mismo, dao inflingido a
uno mismo, tentativas repetidas de suicidio, nerviosismo, autolesiones crnicas, trastornos
de la alimentacin, obsesiones, trastornos por estrs postraumtico, o cuadros ms graves
como alucinaciones, ilusiones, pesadillas, regresiones o sntomas disociativos graves.
Los pasos intermedios que llevan de las experiencias de abuso y maltrato, a travs
de la interiorizacin de una dada relacional patgena, a manifestaciones psicopatolgicas, es
variada y absolutamente individual. El trayecto individual que cada una de las personas
recorre, del trauma a la psicopatologa, esta individualizado en una secuencia que iremos
describiendo. En este proceso, la configuracin de otras experiencias vitales, directa o
indirectamente relacionadas con la experiencia traumtica inicial, la interiorizacin de estas
otras experiencias y las dadas relacionales parejas, van configurando diferentes esquemas
interpersonales, de tal forma que, la arquitectura intra e inter-esquema y el resultado
subsecuente de su activacin, en unos u otros clusters de esquemas, provocan estados
mentales especficos que son los mediadores de la vivencia subjetiva del mundo en una
persona concreta y que configuran los caminos individuales de un individuo concreto hacia la
salud o hacia la psicopatologa. Del xito adaptativo de estos procesos secunciales o de su
disfuncin, se determina la presencia o no de psicopatologa.
Pondr dos ejemplos prcticos de una secuencia pre-determinada que va del
emergente cognitivo del aprendizaje impuesto a la psicopatologa.

13

La vivencia de que la cercana es peligrosa termina en sicopatologa a travs de

una secuencia compleja basada en aprendizajes vitales que configuran esa individuacin de
la integracin de la experiencia traumtica.

La vivencia de culpabilidad en este caso es integrada en otra secuencia

individualizada.

Estas representaciones, junto con otras que utilizamos, sirven de punto de arranque
para que cada paciente establezca la secuencia individualizada, que le ha llevado desde la
experiencia de maltrato a la psicopatologa. Todo este trayecto esta sistemticamente

14

vinculado a algunos patrones de relacin interpersonal disfuncional, que son identificados y

modificados, en la medida de lo posible, a lo largo del proceso teraputico.

La tendencia a la cronicidad:
Toda esta clnica compleja que he descrito y los caminos individuales que llevan a
ella, estn presentes en las pacientes que han sido vctimas de violencia de gnero de
abusos

sexuales en distinta cuanta y gravedad (Goodwin & Stein 2004) . Hay toda una

serie de variables psicolgicas en la mujer que ha sufrido violencia de gnero que favorecen
la cronicidad del trastorno
La indefensin que se genera en el sujeto victima de abuso y maltrato, el temor al
futuro, la soledad, la vergenza, las creencias personales derivadas del contexto social, o
caractersticas especficas de personalidad de la propia paciente, condicionan esta tendencia
a la cronicidad. Si contamos las variables que llambamos experiencias aprendidas a base de
internalizacion de dadas relacionales en las que la violencia ejercida es la que configura la
arquitectura relacional. El camino que lleva de las experiencias emocionales que ha tenido la
mujer objeto de violencia a la psicopatologa, esta basado en estos aprendizajes impuestos,
que a su vez los usamos de forma evocadora de experiencias, y estamos trabajando como
les digo con esta tcnica con la que ayudamos a que las mujeres identifiquen esos
aprendizajes

impuestos,

esas

experiencias

interiores

traumticas,

los

pensamientos

distorsionados asociados, el encadenamiento de experiencias vivenciales subjetivas que en

cascada van ligndose unas a otras, de tal forma que terminan unas en una sintomatologa
de aislamiento y ansiedad, otras en trastornos de la alimentacin, en desestructuraciones de
su personalidad, pero en cualquiera de ellas los aprendizajes impuestos que se han
producido a lo largo de la vida en las pacientes y las lleva a padecer distintos tipos de
psicopatologa
Por ultimo, ya no solo es cuestion de tendencia a la cronicidad, sino que ademas
especficamente la presencia de antecedentes de abusos sexuales en la infancia es
reconocido como un factor de mal pronostico en la evolucion del tratamiento de los
trastornos de personalidad tipo lmite (Cloitre & Koenen 2001;Nelson, Heath, Madden,
Cooper, Dinwiddie, Bucholz, Glowinski, McLaughlin, Dunne, Statham, & Martin 2002;Paris,
Zweig-Frank, & Guzder 1993)

Algunas manifestaciones clnicas:

Yendo a casos concretos quisiera

presentar algunas situaciones clnicas, todas

diferentes y expresivas de esos caminos individualizados hacia la sicopatologa (Barker-Collo

& Read 2003) :

15

Los malos tratos fsicos y psquicos/ la miseria inducida: la sensacin subjetiva

de suciedad, de ser malo/a, culpable que se acompaa en muchas ocasiones de ese
sentimiento de haber hecho algo malo que justifica que el agresor se comportase as, es una
evidencia clnica presente en muchos pacientes. Ya no solo vale con la agresin y maltrato
sufrido, hay una experiencia de miseria inducida, en la que la victima se vive como
merecedora de lo sufrido. En honor al aprendizaje que realice en el Centro Psicoanaltico de
Madrid en mi formacin como psicoanalista, quiero recordar al Dr. Gllego-Mer y sus
enseanzas sobre Fairbain, quien lo expresaba bien con aquello de es mejor ser un diablo
en un mundo de Dioses. A la victima, le es mejor tener la sensacin de que uno es malo,
perverso, para as salvar a las figuras de los padres, de tal forma que muchos nios y
muchas mujeres que han sufrido violencia en diferentes edades, salvan al agresor porque es
preferible salvarle a expensas de colgarse esa miseria inducida de ser uno el diablo, el malo,
el culpable, siendo est una estrategia psicolgica que permite soportar el dolor de una
situacin, garantizando as la fantasa de un otro bueno y protector. Cuando sto se viene
abajo, la vivencia primaria -sea sta de indefensin, culpa, miseria- se apodera de la
estructura psicolgica y acta como atractor anexionando otras experiencias posteriores en
torno a un esquema disfuncional.
Las agresiones sexuales/el recuerdo invasivo: la presencia de trastorno de
estrs postraumtico es muy comn en las mujeres que tratamos, en ocasiones coexistente
con la patologa de personalidad lmite y vnculada en muchos casos a traumas psicolgicos
repetidos que comparten la misma va etiopatogenica. Recuerdo una adolescente de 18 aos,
que haba sido violada desde los 12 hasta los 16 aos por su padre, y que estaba
absolutamente incapacitada para mantener una relacin sexual. La presencia de el recuerdo
invasivo post-traumtico, la visin de su padre en cada momento en que el novio se
acercaba a ella o la rozaba minimamente, la incapacit para una sexualidad normal, motivo
por el que acudi a consulta. Cualquier aproximacin sexual de un hombre iba asociada al
recuerdo incontrolable e invasivo de la imagen del padre ejerciendo la violencia sexual con
ella. O bien exploramos poco este tipo de sucesos o hacemos negacin de ellos por lo
complejo de su abordaje, pero experiencias traumticas de ndole sexual que actan como
recuerdos invasivos que distorsionan una relacin sexual y/o interpersonal normal, son mas
frecuentes de lo que pensamos, en especial en pacientes con trastornos graves de la
personalidad tipo limite.
Los abusos sexuales a nias/la disociacin como salvacin: en otras
ocasiones, no es la presencia de un recuerdo invasivo lo problemtico. La experiencia
traumtica ha sido de tal calibre y a una edad tan precoz, que a la victima no le queda otro
remedio que la disociacin como mecanismo de salvacin psicolgico (Hall 2003) . Quiero
ilustrar lo que planteo con un ejemplo clnico, una persona que fue violada desde los 7 aos
hasta los 14 por una persona de su entorno familiar. Lo dramtico y excepcional de la
situacin es que quien la violaba era el hermano gemelo monozigtico de su padre. La nica
alternativa que le qued, fue vivir disociada con mltiples estados mentales e incluso
mltiples personalidades, por lo insufrible de la situacin que un to hermano gemelo del

16

padre abusara sexualmente de ella durante aos. Los procesos disociativos actan como
procesos de regulacin cognitivo emocional en los que el sujeto asla lo vivido y opera
psicolgicamente en otro registro, no siendo consciente de los mecanismos empleados y los
diferentes estados mentales que conllevan. El tratamiento, entre otras cosas, consiste en la
identificacin de estos diferentes estados mentales disociados y su proceso inverso de
organizacin, toma de conciencia de las experiencias traumticas e integracin de la
disociacin psquica defensiva utilizada.
La violencia contra los derechos sexuales/decisiones eugensicas: a los nazis
les acusbamos de haber practicado la eugenesia, pero en ocasiones nos encontramos a
pacientes con trastornos graves de la personalidad tipo lmite y a otras con esquizofrenia o
debilidad mental, a las que se hace la indicacin de esterilizacin por motivos de salud.
Esto, que en ocasiones, se hace manera reflexiva y negociada con la paciente y la familia, en
otras, la decisin esta cargada de connotaciones autoritarias e irrespetuosas con la libertad
de la mujer. Mejor seria arbitrar tratamientos psicoteraputicos que permitiesen la
estabilidad psicolgica de las pacientes en vez de recomendar su esterilizacin.

Situaciones clnicas complejas: implicaciones tcnicas y legales:

La complejidad de la clnica, nos sita en muchos casos ante situaciones que bordean
la ley o francamente la trasgreden. El manejo de las mismas, conlleva unos requerimientos
tico legales e implica dificultades tcnicas para el psicoterapeuta que quiero poner de
relieve con algunas vietas clnicas.
Qu hacer cuando uno atiende a una paciente y esta le dice al terapeuta "mi padre
me toca"?, por dnde debe continuar el terapeuta? debe citar al padre? o debe de
informar directamente al fiscal de menores? debe presentarse a denunciarlo en un juzgado
de guardia? o debe intentar manejar la situacin clnica conflictiva de un padre que est
abusando sexualmente de una hija con tcnicas psicoteraputicas?
Otra situacin es en la que mujeres que dicen no estar satisfechas en las relaciones
sexuales. Cuando profundizamos en la morfologa de la relacin sexual, lo que est
sucediendo es en una violacin cotidiana de sus derechos como mujer y una situacin
flagrante en la que el marido est haciendo un abuso de poder, de dominio y est violando a
su esposa una y otra vez qu hacer?
Cuando uno trata en la Unidad o en cualquier otra consulta a pacientes con trastorno
grave de personalidad con rasgos psicopticos, que acude al terapeuta y en una sesin le
dice: estoy sintiendo cierta sensacin interior de cierta excitacin sexual que me recuerda a
otras veces en las que he violado a otras mujeres qu es lo que tiene que hacer el
terapeuta en ese caso? Cuando tiene al paciente delante que le est diciendo que tiene
miedo a ir a casa esa noche porque teme que de vuelta a casa, vuelva a cometer una

17

violacin. Debemos llamar a la polica?, estamos obligados a denunciar el caso?, y todo

sto no son supuestos hipotticos, sino estoy hablando de situaciones clnicas cotidianas
para muchos de nosotros.
El/la paciente acude a sesion y una vez mas dice, he pegado a mi hijo. Qu sucede
cuando un paciente nos dice que est agrediendo a su hijo?. El sujeto es paciente nuestro y
comprendemos la dinmica que subyace de repeticin de conductas de agresin, que fueron
aprendidas por propia experiencia y ahora acta el polo agresivo y hostil de la dada
relacional introyectada. Nos damos cuenta que atendemos a pacientes que habiendo sido
vctimas de agresin, en su desestructuracin de personalidad pueden cometer actos
violentos hacia sus hijos. Qu alternativas legales tenemos ante esta situacin?
Le estoy matando poco a poco, deca ella. Haba sido durante aos vctima de malos
tratos por parte de su marido y que ante la imposibilidad de presentar una denuncia (estoy
hablando de un caso de hace aos), la mujer tom la decisin de intentar matar a su marido
poco a poco con veneno en la tortilla francesa que le haca todas las noches. La paciente
vena a consulta y nos lo contaba, Dr. hoy le he echado un poco ms, cada vez le veo peor,
creo que definitivamente me voy a librar de sto. Qu es lo que tenemos que hacer para
abordar situaciones de este estilo?
Ella era francamente inestable, haba tenido varios intentos de suicidio e ingreso en
la Unidad de agudos de psiquiatra en un par de ocasiones. El matrimonio termino en
divorcio y el marido pidi la custodia de los hijos, quizs los quera proteger de una madre
tan loca. El juez le dio la razn le dio la custodia, ella volvi a intentar suicidarse y regreso
a consulta diciendo me quieren quitar a mis hijos. Razn tenia, el asunto es que nadie se
plante que adems de retirarle temporalmente la custodia de los hijos, era bueno
recomendarle un tratamiento de psicoterapia para conseguir una estabilizacin de su
personalidad tan desestructurada y que pudiese recupera tan dolorosa perdida.
Le veo todos los das y esta borracho, me insulta y a mi madre igual y ella descarga
conmigo, soy el mueco de trapo al que todos pegan, estoy harta de esto, matarme es la
nica salida (situacin extremadamente frecuente). Quizs una vivienda protegida,
comunidad

teraputica

un

trabajo

le

permitiera

independizarse

mejorar.

una
La

obligatoriedad de tratar al padre y la posibilidad de realizar una terapia familiar hubiesen

ayudado a resolver todo esto.
El era un maltratador (tambin maltratado de nio por un padre alcohlico autoritario
y sdico), pegaba a su mujer y a su hija, era impulsivo, no beba pero su mal carcter
generaba un sufrimiento importante y grave en su entorno familiar. Despus de meses de
tratamiento mejoro mucho y tras un ao estable y debido a que la mujer tenia una ligadura
de trompas, ambos decidieron adoptar un nuevo hijo. Vino a revisn radiante por la decisin
que conjuntamente haban tomado, me peda un informe de su capacidad de ser un buen

18

padre para llevarlo al equipo de valoracin de los servicios sociales. De nuevo la pregunta
repetida en todas esta vietas Qu hacer
Todas estas situaciones que nos encontramos en la prctica cotidiana (y ms, que
daran para un libro), nos hacen tomar conciencia de la estrecha relacin con cuestiones
legales que debemos saber manejar. Asuntos relativos a la tutela de menores, mujeres que
han

sido

agredidas

por

sus

maridos,

violadores

mltiples,

mujeres

maltratadas

maltratadoras, a otras que le quitan a sus hijos, el suicidio como salida o el deseo de
culminar su recuperacin con una adopcin compensadora. Todo ello con el comn
denominador de experiencias personales de maltrato en la infancia de los pacientes
mencionados en las vietas pero que su personalidad gravemente perturbada les ha llevado
a situaciones que son de manejo complejo y que sitan al terapeuta en el limite de un
adecuado manejo tcnico de la situacin, y que tienen una ntima conexin con serias
implicaciones legales.
Mas all del manejo legal de cada una de las situaciones, que espero surga en el
coloquio y mas teniendo a representantes de la justicia y un publico muy interesado en esta
temtica, quiero plantear cuestiones de dificultad de manejo tcnico. Estas situaciones
extremas sacan al terapeuta de su rol y le confrontan con la necesidad de intervenir
activamente para resolver situaciones tan complejas. En ocasiones la alianza teraputica, el
secreto profesional y nuestro deber para con la tarea teraputica que nos une al paciente,
son cuestionadas por situaciones que exigen de nosotros como terapeutas dar un paso en
defensa del dbil, la nia/adolescente obscenamente manoseada por su padre, el menor
maltratado, o de la potencial victima de una violacin, o de una adolescente suicida que
debemos de obligar al padre a tratarse, o de un padre o madre recuperados que quieren
retomar su rol parental desde otra posicin. Nada fcil, la relacin puede peligrar y con ella
el tratamiento, es autnticamente bailar el baile de la psicoterapia al borde de un abismo a
donde nos lleva el trabajo con pacientes seriamente perturbados.

Algunos comentarios a modo de conclusin:

Ojala esta ponencia trasformada ahora en articulo, contribuya a la sensibilizacin de
la poblacin, profesionales, instituciones y todas las agencias implicadas, sobre las serias
consecuencias de los malos tratos y abusos sexuales en la infancia. Las graves
consecuencias y en especial los trastornos graves de la personalidad, requieren de
tratamientos altamente especializados, que deben de ser incluidos en el sistema pblico de
salud como prestaciones teraputicas. Estos trastornos severos de la personalidad requieren
dispositivos o programas especializados de ndole psicoteraputica y la Sanidad Pblica
debiera de prestarles la atencin que merecen

19

Por otro lado, la dada relacional patgena a la que hacamos referencia, hace que a
algunos maltratadores tambin deba de evalurseles para determinar su potencial patologa
y posibilidades teraputicas.
Evidentemente la tolerancia cero con la violencia de genero, debiramos hacerla
extensiva a cualquier tipo de violencia, sea esta fsica, psquica, institucional o poltica. Las
mltiples caras de la violencia la hacen polidrica y algunos de sus bordes son hirientes pero
encubiertos.
Una aproximacin como la de hoy, con los miembros del mundo del derecho y la
filosofa que nos acompaan, debe de ser mas frecuente para poder abordar la complejidad
de todos estos temas y que el debate abierto nos permita ir clarificando los ngulos de estas
situaciones clnicas y sociales complejas, consecuencia de experiencias de maltrato en la
infancia muchas de ellas.
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(*) Ampliacin de la comunicacin presentada en las I Jornadas del Centro

Psicoanaltico de Madrid. La violencia de gnero: entre la Psicopatologa y el
Derecho Madrid, 20 de Noviembre de 2004 Ateneo Cientfico, Literario y Artstico de
Madrid.

(**) Psiquiatra
Director de la Unidad de Trastornos de la Personalidad.
FMdV/IEP Conserjera de Sanidad y Servicios Sociales
GOBIERNO DE CANTABRIA.