CariTuLo 5 Mordida abierta Esequiel Rodriguez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elfas Burguera Introduccion Descrita por Carabelli a define como la maloclusién en que uno 0 mas dientes no alcanzan el plano oclusal y no se establece contacto con sus antagonistas. La mordida abierta responde a una falta de contacto evidente entre las piezas superiores ¢ inferiores que generalmente se manifiestaa nivel de los incisivos, pero también se puede encontrar en la regién posterior o una combinacién de ambas. Fsta puede presentarse desde temprana edad (des- puésdelos tres afios de edad) pero es mucho mas comin encontrarla entre las edades comprendidas de 8 y 10 aitos (fase de denticién mixta). °% Htratamiento de mordidaabierta debe ser iniciado cuanto antes para incrementar las posibilidades de éxito, aque es- {os pacientes pueden verse beneficiados con el tratamiento temprano y disteibuirlasfuerzas para mantener, restringit oredirigir el crecimiento vertical, &"" Etiologia La mordida abierta proviene de una serie de factores etio- ligicos de origen hereditario 0 no que ejercen su accién en el periodo pre o post natal sobre las estructuras que formanel aparato estomatognatico. Las mordidas abiertas son eausaclas principalmente por una sobreerupcién de los éientes posteriores superiores oun sobre crecimiento ver- tical del complejo dentoalveolar posterior, lo cual supone una rotacién posterior de la mandibula, Las etiologias de las mordidas abiertas las podemos dividit ‘en: locales y generales. °°") Locales Deglucion En condiciones normales la lengua es posicionada en el pa- ladar: En la degluciénanémala se encuentra lalengua entre los incisivos superiores e inferiores, tanto en el segmento anterior como en el posterior, provocando que se rompa el equilibro muscular entre labios, carrillos y lengua. Una posicién anormal de lengua puede desarrollar diferentes tipos de maloclusiones.2%?" Existen dos posiciones linguales anémalas: = Posicién lingual Tipo I En la posicién lingual tipo I, existe una maloclusién clase Il con lengua plana y prominente, en donde la punta de la lengua est situada por detris de los incisivos. Este tipo deanomalia, se relaciona con la mordida cruzada anterior. = Posicién lingual Tipo I: La lengua se encuentra plana y retraida Se observa en pacientes con clase Il por retrusién man- dibular. © Succion Es de especial interés en la etiopatogenia de la mordida abierta. Ligado a la persistencia de succidn de objetos y160 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos digitales, asi como del labio que inhibe el crecimiento, de las apéfisisalveolares. La succién no nutritiva guarda una estrecha relacién con el reflejo de biisqueda presente en el nacimiento, sin embargo, el uso indiscriminado del ‘chupén, mamila y succién digital conlleva a tener altas posibilidades de crear una mordida abierta en el infante, Este reflejo de succién desaparece hacia los siete meses de vida. Respiracion La obstruccién nasal y el habito de respiracién bucal han sido vinculados a este tipo de maloclusién; debido a ésta obstruccién, el paciente comienza.a respirar porla boca lo ‘cual ocasiona que descienda la lengua para permitir el paso. libre del aite (habito de respiracién bucal) provocando un desequilibrio muscular entre la lengua y los maxilares; la persistencia dela boca entreabierta potencia el crecimiento de las apéfisisalveolares alterando el desarrollo craneofa- cial y provocando una mordida abierta La etiologia que desencadena el habito de respiracién bucal es multifactorial, como son alergias, adenoides, amigdalas agrandadas, inflamacién crénica de las vias respiratorias, procesos tumorales, desviacién del tabique nasal, corne- tes agrandados, polipos nasales, estenosis de los orificios nasales, entre otros, s#1#55159 Hipotonicidad muscular Los dientes reciben y soportan las cargas mecinicas de los ‘miisculos y los mantienen en una posicién vertical dentro desus bases 6seas, Una hipotonicidad tiende a estimular la sobreerupcién de los molares y la separacién de las bases seas maxilares. Desarrollo de la denticion La erupcidn de las piezas permanentes, en ciertos nifios, sufre un desajuste secuencial o cronolégico que se con- diciona con la falta de contacto vertical. Es una mordida abierta transitoriaa la que se le sobreafiadela interposicién dela lengua, ® Generales © Herencia, Fs evidente la influencia genética en la formacidn de los huesos y de los diehtes, por ello podemos decir que hay mal posiciones hereditarias; genéticamente se hereda el tamafio, forma de los dientes y de los huesos y ello conlleva a que haya patrones morfolégicos establecidos, © Defectos congénitos. Hay defectos congénitos que pueden Ilevara unaalteracién en el crecimiento delos maxilares, por ejemplo, las fisuras palatinas. ® © Alteraciones musculares. Cuando estamos en Posicién de reposo, los dientes estan en desoclusién los labios deben de estar en contacto produciendo un sellado labial, que es necesario para la degluciénCapitulo 5 « Mordida abierta - Esequiel Rodriguez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Fllas Burguera 164 y para evitar la caida de saliva. En la ausencia de este sellado, la lengua produce un desequilibrio entre los labios y los dientes produciendo una maloclusién. ‘También influyen la morfologta labial y lingual, a como el tono muscular de ls labios. Tipos de mordida abierta Se puede clasificar de la siguiente manera: © — Mordida abierta dental o falsa: Esta mordida tiene la caracteristica que tinicamente estén proclinadas las piezas dentarias sin la alteracin de sus bases 6seas y no se extiende mas allé de los caninos. Estos pacien- tes presentan una morfologfa facial normal, relacién sea correcta, una pseudomordida y problemas dento alveolares. 29) © Mordida abierta esquelética 0 verdadera. En este tipo de mordida ya esté involucrada o estén deformadas las apéfisis alveolares y aunado a ello Jas caracteristicas dolicofaciales. Estos pacientes presentan hiperdivergencia entre los maxilares, gene- ralmente son dolicocéfalos, presentan el tercio infe- rior aumentado y la dimensién vertical se encuentra incrementada, Segiin la zona donde se encuentra la mordida abierta se divide en: 1. Mordida abierta anterior. Las mordidas abiertas an- teriores, desde el punto de vista etiolégico, se dividen ‘en 2 categorias: © Dentales © Esqueléticas Las primeras resultan de un impedimento de la erupcién de los incisivos. Las segundas por un crecimiento facial posterior. 2, Mordida abierta posterior. 3. Mordida abierta completa, Caracteristicas clinicas Dentales: Observamos una mordida abierta anterior y/o posterior, proclinacién y protrusién dental superior e in- ferios, diastemas anteriores, resequedad e incompetencia labial, sontisa gingival, over bite incrementado, lengua interdigitada, arcos dentales estrechos, disminucién del dismetro transversal del maxilar, paladar profundo (en forma de “V"), segmento premaxilar prognatico y gin vitis, 899 Faciales: Estos pacientes generalmente presentan cara larga, estrecha y protusiva, (fascie adenoidea), presencia de ojeras, depresién malar, nariz. larga en sentido vertical yy mucho més protusiva, tetcio inferior aumentado, incre- mento de la dimensién vertical, crecimiento hiperdiver- gente (clock wise), perfil convexo, rotacién mandibular y aumento del dngulo goniaco, Opciones para cerrar una mordida abierta Revisaremos en este capitulo las opciones para cerear la ‘mordida anterior, son las siguientes: © Doblez de extrusién en bloque © Doblez de extrusién individual o de segundo orden © Usode curva reversa en superior y curva en inferior © Bypass individual © By passen bloque © Doblez oclusal en el arco principal (Tip back inver- tido) © Bloque de mordida posterior o bite block © Bloque de intrusién posterior con alambres TMA © Atco extra oral de traccién alta o High Pull (Traccién, parietal) © RNo TPA con un disco volado en molares © Uso de elisticos intermaxilares © Cementado de brackets hacia gingival © Reja para habito lingual © Cirugia maxilar © Glosectomia Doblez de extrusion en bloque Estos arcos los elaboramos en alambres de TMA 0 enarcos de acero, pueden ser redondos (0.020"), cuadrados (0.016" 0.016") 0 rectangulares (0.017" x 0.025") y son utilizados para realizar la extrusién del segmento anterior y lainteu- sién del segmento posterior, y asi, cerrat © profundizar Ja mordida. Tendran un escalén hacia incisal de 5mm a Imm lo que produciré una fuerza extrusiva en anteriores e intrusiva en posteriores, “71°1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos ‘Arco de extrusion superior ‘Arco de extrusion en boca Ventajas: 1. Nodependemos de la colaboracién del paciente para realizar Jos movimientos extrusivos 2. Laextrusién es répida yen bloque 3. Hay control y estabilidad de la extrusién de los dientes anteriores 4. _Alhacerun loop con doblehélice se va a producir una, ‘menor reabsorcién radicular, ya quea mayor cantidad de alambre en el arco principal, éste se vuelve mis flexible y se reduce la fuerza. (Ver Capitulo 3. Cierre de Espacios en Ortodoncia) Desventajas: 1, Por ser un movimiento violento y en bloque puede causar dolor al paciente 2. Lafuerza extrusiva puede variar desde 800gr a 1000gr 29) 3. Por la fuerza excesiva de la extrusidn es posible el producir una reabsorcién radiculac 4, _Inflamacién gingival por la presencia de las ansas 5. _Incremento del tiempo operatorio 6. Si el escaldn est muy marcado y hace demasiada fuerza, hay riesgo de que se puedan despegar los brackets anteriores Recomendaciones: 1. De preferencia, deberan ser colocados después de haber terminado las etapas de alineacién y nivelacién dental 2. Inctementar de.Smm a Imm por mes el escalén ex- trusivo para evitarel dolor y a reabsorcién radicularspués de haber cerrado la mordida, dejar el arco de ‘Dad meses para estabilizar y disminuir la recidiva alambre a utilizar mas recomendado es el rectan- gular, debido al mayor control de torque Ferulzar con ligadura (de forma seccional) los dientes anteriores y posteriores de extrusion individual o de oorden también lo realizamos en arcos redondos 0 lars. A diferencia de la extrusin en bloque, éste eed o con pinzas con escalén para intrusién o extrusién m © Imm, El movimiento extrusivo se levard a entre 1.62 meses. 7217 Capitulo 5 * Mordida abierta - Esequiel Rodriguez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera 163 Ventajas: 1. Nodependemos de la colaboracién del paciente para realizar los movimientos extrusivos 2. Laextrusién es rapida 3. Hay control y estabilidad de la extrusién. Desventajas: 1, Puede causar dolor al paciente 2, Lafuerza extrusiva necesaria serd de 30gr a 40gr para los incisivos superiores y de 20gr para los incisivos inferiores (Ver Tabla de Ricketts en el Capitulo 3. Cierre de Espacios en Ortodoncia). 3, Inflamacién gingival 4, Sil escalén ests muy marcado y hace demasiada fuerza, hay riesgo de que se pueda despegar el bracket del diente a extrait Doblez de extrusién activo164 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos 5. Se limita el movimiento horizontal de ese diente por eldoblez 6. Después de haber realizado la extrusién dental, todos, los arcos principales que coloquemos deberan llevar éste doblez o se cambiard de posicisn el bracket para poder colocar un arco recto y asi faciltar los movi- mientos horizontales en caso de ser necesatio. Recomendaciones: 1. Debera ser colocado después de haber terminado las ‘tapas de alineacién y nivelacién dental 2, Incrementar el doblez de 0.5mm. a Imm. por mes para realizar una extrusién menos violenta 3. Dejar el arco con éste doblez de 2 a 4 meses para estabilizar y disminuir la recidiva 4. Se aconseja un retenedor fijo en el diente donde se rrealiz6 este doblez, Este tipo de alambres nos es muy itl para cerrar mordidas abiertas en el segmento anterior. La forma de cerrar estas mordidas es colocando un arco con curva reversa en st- perior, mientras que en inferior colocaremos un arco con curva. Esto provocaré una extrusin y palatinizacién de los incisivos superiores e inferiores. 092") Generalmente usamos atcos redondos del 0.020" o rectan- gulares del 0.017" x 0.025" de NiTi o de TMA. (Curva reversa superiorLamordidase cierra répidamente ya que los alambres tienen una fuerza continua de 300gr a 400gr sobre los isivos inferiores ™ sdependemos del paciente ramos|a mordida Imm por mes aproximadamen- extrusién es paulatina, por lo tanto, no presenta lorel paciente. tajas: bilidad en el segmento anterior linacién distal indeseable de los molares Capitulo 5 * Mordida abierta - Esequie! Rodriguez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera 165 Curva inferior 3. Posibles alteraciones en la ATM por puntos de con- tactos en los molares Recomendaciones: 1. Utilizar elésticos en caja o en delta en el segmento Posterior para evitar que se profundice la curva de Spee 2. Colocar un arco lingual para evitar que se inclinen los molares 3. Podemos auxiliarnos de elasticos en caja anterior para acelerar el cierte de la mordida abierta 4, Colocar 0.5mm hacia gingival los brackets anterio- res.166 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos By pass individu Esta forma de extrusién es muy sencilla y répida ala vez. Consiste en colocar un bracket 0 un botén al diente que ‘vamosa extruir y pasar un arco “ekistico” (NiTi ode TMA) por gingival de éste. Esto nos provocaré la extrusién de dicho diente, """ Ventajas: 1, _ Elbypass provoca un movimiento extrusivo de forma inmediata 2, Elmovimiento extrusivo es de 2mm por mes 3. No dependemos de la colaboracién de paciente 8y pass en canino A quince diasCapitulo 5 ¢ Mordida abierta - Esequiel Rodriguez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera 167 Desventajas: 1, Nohay control ni del tip ni del torque del diente Los dientes con by pass extrusivo tienden a inclinarse hacia palatino o lingual 3. Comoes un movimiento violento, provoca inflama cin del periodonto y dolor dental Recomendaciones 1, Realizar el by pass con arcos “elasticos’ como los de NiTio TMA 2. El diémetro de los arcos podran variar desde 0.012" hasta el 0.020" 3. Posterior a la extrusién dental, debera darse tip y torque al diente 4. Ferulizar los dientes adyacentes al by pass 5. Después de haber realizado la extrusién dental, todos los arcos principales que coloquemos deberan llevar tun doblez de extrusién 6 se cambiard de posicién el bracket para poder colocar un arco recto, y asi facilitar los movimientos horizontales en caso de ser necesario. By pass en bloque Es otra forma de extruir y cerrar mordidas. Esmuy similar al by pass individual, la diferencia radica que esta técnica se realizaen grupo. Se utlizan arcos redondos orectangulares seccionados en la zona a extruir (colocados en el slot de los brackets) y el by pass de NiTi o TMA de un diémetro de 0.016" a 0.020" por gingival del bracket. 2” Ventajas: 1. _ Elbypass provoca un movimiento extrusivode forma inmediata By pass en bioque1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos 2, El movimiento extrusivo es de Imm a 2mm por mes 3. No dependemos de la colaboracién de paciente Desventajas: 1, Como es un movimiento violento, provoca inflama- cidn del periodonto y dolor dental 2, _Sise requiere colocar arcos principales posterior a la extrusi6n, todos estos deberdn llevar un doblez hacia incisal o reposicionar los brackets 3. Seré complicado el colocar arcos “elésticos" después de la extrusion Recomendaciones: 1. Realizarlo en la iltima etapa del tratamiento 2. Dejar el by pass un minimo de tres meses 3. Pudiéramos auxiliarnos con elasticos en caja anterior para cerrar la mordida més répido 4. Ferulizar los dientes adyacentesal by pass para evitar su voleamiento Doblez oclusal en el arco principal (Tip back invertido) Esta forma de cerrar la mordida anterior es realizando un par de dobleces a 45° en la parte terminal del arco prin- pal. Estos dobleces serin introducidas en los tubos de Jos molares, provocando una rotacién en posterior y una extrusion en anterior, Al momento de introducir el alambre a los tubos de los molares (arco pasivo), este se desplazaré hacia incisal; se debers de llevar el arco al slot de los brackets, y entonces, estar comenzando la extrusién del segmento anterior (arco activo). El diimetro del arco de acero seré 0.016" a 0.020", ‘Arco superior con dobleces hacia ocusal ‘Arco pasivo ‘Atco activoCapitulo 5 * Mordida abierta - Esequiel Rodriquez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y lias Burguera 169 Ventajas: » No dependemos de la colaboracién del paciente 1.05 movimientos son ligeros Fécil de realizar Buena aceptacién por parte del paciente El movimiento extrusivo es de Imm a 1.5mm por mes, pee. Desventajas: 1. Provoca un tip indeseable en los molares, lo que nos. puede provocar puntos de contactos prematuros 2 Poxibles alteraciones en la ATM por puntos de con- tacto en los molares. Recomendaciones: 1. Realizar esta extrusién hasta que estén alineados los dientes 2. Anclar los molates para evitar el tip indeseable 3. Encaso de presentar alteraciones en la ATM, quitar inmediatamente el arco con los dobleces. Bloque de mordida posterior o bite block Una de las funciones de los bloques de mordida o bites blocks, es la intrusién del segmento posterior, lo que nos da como resultado una autorotacién de la mandibula, produ- endo el cierresatisfactorio de la mordida abierta. Dentro, de los movimientos ortodénticos, el intrusivo es uno de Jos mas violentos y dolorosos debido a la compresién del paquete vascular apical sobre el hueso alveolar. ® Estos bloques los podemos colocar en la arcada superior o inferior y podran ser fijos o removibles; generalmente los realizamos de acrilico y éste no debera cubrir a los brackets posteriores. Elperiodo ideal para a colocacién del aparato es entre los 9-12 aftos de edad, cuando el segundo molar permanente atin no ha completado su erupeién, no quieve decir con esto, que no puede ser utilizado después de esta edad, pero es en esta época es cuando se obtienen mejores resultados. Encaso de queno esté presente la aparatologtafija,entonces podremos extender el acrilico por todala cara vestibular de Jos premolares y molares; también se puede combinar con luna expansién répida del maxilar (ERM). El tiempo de uso serd de 6 a8 meses porlas 24+horas del dia, Bloque de mordida superio.170 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Hyrax con bloque de mordida Una forma de sustituir el loque de acritico es con el uso de resinas por las caras oclusales de los molares. La resina que nosotros utilizamos es el Block Out, de la casa comercial Ultradent. Deesta forma, el procedimiento de laboratorio es eliminado y se disminuye la retencién de alimento, Block out cementado en molars permanentes Ventajas: 1. Esun aparato ficil de realizar y de colocar 2. Eseconémico 3. Intruye 0.25mm a 0.5mm por mes 4. En caso de que sea fijo, no dependemos de la colabo: racién del paciente 5. La intrusién de los molares y premolares ser en bloque. Por eso es importante que el acrilico choque con todos los dientes antagonistas 6. En caso de ser removible nos brinda la oportunidad de mayor higiene y mayor tolerancia Desventajas: 1, Los acrilicos retienen mucho alimento, por lo tanto pudiera ser antihigiénico y adquiere mal olor 2. Hay probabilidades de fractura del bloque de mordida por la fuerza de la oclusién 3. En caso de que sea removible, dependemos de la colaboracién del paciente 4, Al colocar este bloque se crea una mordida abierta anterior Io que puede ser incémodo para el paciente. Recomendaciones: 1, Realizar srtipping de ser necesario, en el segmento a intruir 2. Encaso de que sea fjo el bloque de mordida, retirarlo cada dos meses para su aseo y realizar un rebase para mejor ajuste del aparato 3. Deberé ocluir elacrilico con los dientes antagonistas, por lo que se deberd ir desgastando hasta lograr el contacto total de los dientes con el acrilico 4, El grosor recomendado del bloque de mordida pos- terior es de Imm a 2mm, ya que né hay que olvidar ‘que provocaremos una mordida abierta anterior de 43mm por el efecto de tijera 5. En caso que el paciente refiera dolor en la ATM, quitarlo inmediatamente 6. En caso que el segundo molar no haya erupcionado totalmente, se recomienda permitir su erupeién hasta el nivel del primer molar. Si es elaborado el bloque de mordida en éste momento, se puede realizar un aislamiento con cera sobre la cara oclusal del segundo ‘molar en etupcién y sobre ésta realizar elaparato. Esto puede traer como inconveniente un mayor actimulo de alimentos en ésta zona, por lo que se debe tener tun mayor cuidado con la higiene.Capitulo 5 ¢ Mordida abierta - Esequie! Rodriquez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera 171 Bloque de intrusién posterior con alambres TMA tra forma de intruir los dientes posteriores y provocar tuna auto rotacin dela mandibula, es colocando un Bloque de mordida posterior con alambres TMA. Este aparato consiste en una placa Hawley inferior con retencién de ganchos Adatns y dos pistas oclusales intrusivas poste- tiores, las cuales, van unidas a resortes helicoidales de ‘TMA del 0.032" de cada lado (derecho e izquierdo). Estas pistas 0 almohadillas deben ser realizadas con acrilico de alta resistencia para tolerar las fuerzas de la oclusién; la placa Hawley debe cubrir las caras linguales de los dientes inferiores para prevenir la sobre erupcién o movimientos linguales indeseados. En ocasiones preferimos colocar escudos vestibulares de acrilicos en el segmentoanterior y posterior para mayor retencién y disminuir el movimiento indeseable de la placa Hawley. Los resortes helicoidales deberdn ser activados progresi- vamente para mantener la tensién continua del sistema neuromuscular de soparte mandibular. 2 Helicoidal derecho de TMA Este bloque estimula la intrusién de los molares superiores, ‘mediante su uso continuo; esta intrusién es mas dificil que recidive a comparacidn con el cierre de mordida anterior. Para que este aparato funcione correctamente deben cumplirse ciertos requisitos, tanto en su confeecién como en su uso. Indicaciones: de preferencia se usaré en pacientes con tuna mordide abierta anterior no mayor de 6mm. La mejor época para la utilizacion de este aparato es entre los 9 y 12anos de edad. Contraindicaciones: pacientescon el tercio inferior dismi nnuido y en mordidas abiertas esqueléticas Uso: la mayor cantidad de horas al dia y uso nocturno, El aparato se coloca activado en boca y debe medirse el grado de apertura al momento de la instalacién, En dos a tres semanas deberin observarse los primeros cambios pudiendo obtenerse cierres de hasta 10mm. en la zona anterior, dependiendo de la edad y tipo de problema causal de la mordida abierta. Los mejores, efectos se obtienen en pacientes jévenes con mordi Bloque activo Bi helicoidales172 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Vista de frente Vista oclusal Vista oclusal Bloque con boca cerreda Bloque con boca abiertaCapitulo 5 * Mordida abierta - Esequiel Rodriguez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera 173 abiertas por problemas de respiracién bucal 0 por bitos de succién una vez climinado el agente causal tajas: Esecondmico {Los movimientos intrusivos son menos violentos & diferencia del bloque de mordida posterior, debido a Jos resortes helicoidales ‘Menos reabsorcién radicular debido a la flexibilidad el alambre de TMA Les pacientes con este tipo de bloques no refieren dolor La intrusion de los molares y premolares ser en Bloque. Por eso es importante que el acrilico choque con todos los dientes antagonistas a intruir entajas: ‘Los acrilicos retienen mucho alimento, por lo tanto Duidiera ser antihigiénico y adquiere mal olor Hay probabilidades de fractura del bloque de mordida {del alambre de TMA por la fuerza de la oclusién IDependemos de la colaboracién del paciente Alcolocar este bloque se crea una mordida abierta anterior. \daciones: Realizar srtipping de ser necesario, en el segmento a intruir Debetén ocluir las pistas con los dientes antagonistas “Bgrosor recomendado de las pistas de mordida es de “Imma 2mm, ya que no hay que olvidar que provo- ‘earemos una mordida abierta anterior de +3mm por efecto de tjera 4, Activar los resortes helicoidales cada dos meses con pinzas de dos picos 5. Eneaso que el paciente refiera dolorarticular, quitarlo inmediatamente. Arco extraoral de traccién alta o High Pull Losatcosextra orales son aparatos que generalmente se usan como distalizadores, para intruir molares o para redirigie el crecimiento maxilar, dependiendo del vector producido por la posicién de los tirantes o cojinetes. El high pull es anclado a dos aditamentos: uno extraoral (cabezal) y el otro intra- oral (bandas de los molares con tubos dobles 0 triples), Este sistema de fuerzas beneficiard a los pacientes Clases Il con caras largas, con angulos del plano mandibular alto (hiperdivergentes), donde la intrusién de los molares superiores disminuiré la altura facial, mejorar el perfil y cerraté la mordida permitiendo una rotacion mandibular y maximizando la expresién del componente horizontal del crecimiento mandibular (Tweed -1966). "2" Una fuerza de traccién alta 0 parietal, lo ms vertical po- sible, tendré una accién de intrusién de los molares, que sumada ala extrusién de los dientes anteriores va a provo- carelcierre de a mordida anterior. Al aplicarse una fuerza ortopédica al maxilar, tan alta que pase mis allé del centro de resistencia de éste hueso (parte superior de la fosa pte- rigomaxilar), ocurriré una inclinacién del plano palatino, a mandibula girara en sentido antihorario, favoreciendo la correccidn de la mordida abierta anterior. Dependiendo de lalongitud del brazo externo y de suangu- lacién, dependeré el movimiento obtenido en los molares superiores (Ver Capitulo 4. Mordida Profunda). High PuCapitulo 5 © Mordida abierta - Esequie! Rodriquez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera RN 0 TPA con un disco volado en molares Otra forma de intruir molares y cerrar la mordida anterior, es el colocar un arco Rodriguez-Natera (RN) 0 un arco transpalatino (TPA) con un disco volado de acrilico. La lengua se recargars en este disco o plato de acrilico al tragar saliva o al pasar alimento, provocando la intrusién de los molares, La fuerza intrusiva sera de 80gr aproximadamen- te. Este disco debers ir separado de 2mm.a 3mm delaencia palatina para que no se invagine en los movimientos intru- sivos. Este TPA puede ser sencillo o doble, dependiendo de los molares que se deseen intruir TPA doble 175176 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos TPA senillo Ventajas: Es econdmico y facil de elaborar No dependemos del paciente El paciente no presenta dolor Es un aparato doble propésito, ya que lo utilizamos para intruir molares y al mismo tiempo de anclaje moderado, Desventajas: 1. Los acrflicos retienen mucho alimento, por lo tanto pudiera ser antihigiénico y adquiere mal olor 2. Podemos causar ulceraciones en la lengua 3, La intrusién de los molares es lenta (Imm cada dos 6 tres meses) 4, Sila cementacién no es correcta, podemos causa invaginacién del botén de acriico. Recomendaciones: 1. Cementar el disco del RN 0 el TPA a. 2mm. o 3mm. separado de la encia palatina 2. Cementar las bandas y los tubos hacia oclusal, ya que ‘con la intrusién podemos creat una gingivitis a nivel de molares 3, Se puede combinar con una trampa lingual para ayudar al cierre de mordida 4, El grosor del disco volado de acrilico debera ser de 2mm. 5, Elomega del TPA deberd hacerse hacia mesial 6 EIRNo TPA debers ser usado por lo menos durante 9 meses 7. En-caso de que el paciente refiera ulceraciones en la lengua, retirar el RN o el TPA y prescribir medica- ‘mentos para disminuir el dolor. Uso de elasticos intermay Este tipo de elésticos son usados para cerrar mordidas, Interdigitar la oclusién, detallado, ete. Deben de usarse las ‘horas del dia y cambiarlos por elésticos nuevos cada 12 6 24 horas ya que pierden su memoria y elasticidad. Las fuerza de estos varia desde 2 a 6.5 onzas (1 onza = 28.35 gramos) y pueden ser colocados en cajas, deltas, trapectos, spaghetti, etc, todo depende del vector requerido. Eltama- fio del eldstico puede variar desde 1/8 hasta 5/16.” ‘Mordida abierta anterior bos meses con uso de esticosCapitulo 5 * Mordida abierta - Esequiel Rodriquez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera 177 ‘Arco inferior seccionada178 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Elisticos de fnazacion La mordida es cerrada rapidamente ‘Cerramos la mordida Lim por mes aproximadamente Son higiénicos ya que se cambian cada 24 horas Podemos combinar diferentes diametros con diferen- tes fuerzas, Desventajas: 1. Dependemos 100% de la cooperacién del paciente 2 Podemos provocar dolor dental si son escogidos, cerréneamente el didmetro de los elasticos 3, Posiblesalteracionesen|a ATM por el uso prolongado de los elisticos 4. Fatiga y pérdida de elasticidad, Recomendaciones: 1, Para cerrar la mordida anterior con etisticos inter~ maxilares es recomendable tenersalambres rectan- gulares (0.017 x 0.025") 2. Para cerrat la motdida posterior con elisticos in- termaxilares es recomendable tener arcos elisticos redondos (0.016") 3. _ Enocasiones recomendamos seccionarlos atcos prin- cipales para que la motdida cierre més rapidamente. Esto dependeré del tipo de sonrisa que presenta el Paciente, por ejemplo, en caso de sonrisa gingival se seccionari el arco inferior. 4. Deben cambiarse los elasticos cada 12 6 24 horas 5. Siel paciente refiere dolor en la ATM suspender el uso de elisticosCapitulo 5 * Mordida abierta - Esequiel Rodriguez, Adriana Natera, Ragelio Casasa y Elias Burguera 179 Cementado de brackets hacia gingival Elcementado de los brackets anteriores a 0.5mm. 0 Imm. ids hacia gingival (central a 4.5mm oa 5mm y lateral a 4mm 0 a 4.5mm) y los posteriores hacia oclusal, es de ‘mucha ayuda para cerrar la mordida anterior ya que habré tuna extrusin del segmento anterior y una intrusién del posterior, Brackets cementados hacia gingival Ventajas: 1. No dependemos del paciente 2. Coma secuencia de arcos redondos es posible cerrar por completo la mordida 3. Los brackets estén mais cerca del centro de resisten- cia del diente, por lo tanto hay mayor control sobre éte, Desventajas: 1. Palatinizacién o lingualizacién de los dientes anterio- res 2. Pérdida de torque positivo en los dientes anteriores 3. Sevuelve dificil el detallado del caso, por ejemplo, el dar protecciones caninas. Recomendaciones: 1. Colocar ligas intermaxilares en anteriores para ace- lerar el cierre de mordida 2. Dar torque positivo al final del tratamiento a los dientes anteriores Ferulizar los dientes posterioresa manera de anclaje 4. Colocar candados o elisticos en delta (canino supe- rior-canino inferior-premolar inferior) a manera de anclaje 5. Esnecesario que el paciente tenga buena salud perio dontal, deo contrario se expondrn los cuellos delos dientes. Reja para habito lingual Encondiciones normales la lengua es posicionada en el pa- Jadar: En la deglucién anémala se encuentra la lengua entre los incisivos superiores e inferiores, tanto en el segmento anterior como en el posterior, provocando que se rompa el equi ro muscular entre labios, carrillos y lengua. La mordida abierta a veces se corrige esponténeamente después de la eliminacién del habito que la caus6 durante la denticién mixta temprana, siempre y cuando, su etiologia se deba a un habito de lengua Una de las formas para erradicar éste mal habito es colo cando trampas o distractores linguales. Estos puedes ser fijos, removibles, superiores, inferiores, en canasta, con aditamentos como os rollos acrilicos, blue grass, rastillos, ligas, etc. (Ver Capitulo 8. Habitos). Ventajas: L ina el habito lingual 2. Reeduca la posicién lingual. Mordida abierta anterior180 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Trampa con botén intrusivoCapitulo 5 * Mordida abierta - Esequiel Rodriguez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burguera 181 ‘Trampa con expansor Desventajas: Setorna dificil el habla del paciente 2. Posible invaginacién de la trampa en la encia palatina 3. Lalengua se puede ulcerar por el constante race con Ja trampa. Recomendaciones: 1, Debera ser usada la trampa lingual las 24 horas del dia por un minimo de 6 meses 2. Nunca colocar una trampa en pacientes con pro- blemas respiratorios (hipertrofia de adenoides 0 amigdalas) o con respiracién bucal 3, Encaso de que la trampa sea superior, tener cuidado ennolastimarlaencia y mucosa inferior al momento de ocluir. Cirugia maxilar Cuando la mordida abierta es esqueletal, una de las alter- nativas es llevar a nuestro paciente a quiréfano para ser ‘operado. Se realiza una cirugia Lefort I para impactar en maxilary provecar una autorotacién mandibular, En estos ‘casos, se tomaré en cuenta la altura facial, la longitud del ten o inferior, lacantidad de encfa que muestra el paciente, Jos milimetros de la mordida abierta,entre otras caract ticas. También esta cirugla se puede combinar con cirugias segmentarias (anterior o posterior)!" Ventajas: 1. La mordida abierta es cerrada en cuestidn de horas 2. No dependemos de la colaboracién del paciente182 1.001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Impactaciony faciin del maxiar 3. Disminucién del tercio inferior 4. Un importante cambio facial Desventajas: Riesgo quirirgico Recuperacién posquirtirgica 1 3, Aumenta el tiempo del tratamiento (ortodoncia pre: quirdrgica, ortodoncia posquirtirgica y retenci Recomendaciones: 1. Realizar el diagnéstico en compania del cirujano maxilofacial 2. Tomar modelos de estudio cada 6 meses durante la ortodoncia prequirirgica. Desprendimiento del manilar 3. Descompenzacién del paciente Llevar al paciente a quiréfano con arcos pesados ( minimo 0.017" x 0.025") 5. Colocar hooks quinirgicos sobre los arcos principales, Excelente relacidn laboral entre el ortodoncista y el cirujano maxilofacial Glosectomia La lengua es un drgano muscular que interviene en la funcién masticatoria, en la deglucién, en la fonacidn y en la funcién gustativa. Sus dos tercios anteriores se localizan en la boca y el tercio posterior en la faringe Lamacroglosia es un incremento del volumen de la lengua que conlleva a un problema funcional y cosmético. Priic~ ticamente no altera la deglucién, pero la aprensién de los alimentos se vuelve dificil, asi como la masticacién.!" Segiin Meyers, la macroglosia tiene etiologias y generales, localizadas Localizadas: 1. Congénitas: Hemangioma, linfangioma 2. Inflamatorias: Tuberculosis, actinomicosis, célculos subgingival, sifls, ranula 3. Traumiticas: Iritacién, edema pos operatorio 4, Neoplisicas: Tumor de células glandulares, lipoma, leiomiomaCapitulo 5 * Mordida abierta - Esequie! Rodriquez, Adriana Natera, Rogelio Casasa y Elias Burquera 183 GGlosectomia en“ Generalizadas: 1, Congénitas: IdiopStica, hemangioma, cretinismo 2, Inflamatorias: Glositis erénica 3, Traumiticas: Por edema pos operatorio 4, Metabélica: Acromegalia, proteindsis, terapia con estroides, mixema amileidosis La macroglosia puede darse como una manifestacién 4 partir de sindromes, tales como el Sindrome de Be- ckwhit-Wiedemann, Sindrome de Hurler y el Sindrome de Down." Oitra clasificacién es la siguiente: 1, Macroglosia verdadera: cuando existe ampliacién de Ia lengua 2. Macroglosia relativa: cuando existe un espacio insu- ficiente en la cavidad oral Ambas patologias pueden ser congénitas o adquiridas y la sintomatologfa es proporcional al grado de macroglosia y Ia edad de la persona afectada. EI diagnéstico clinico de la macroglosia se realiza en base: + Protusién de la lengua + Fonacién * Deglucion © Respiracién Cuando el paciente presenta una macroglosia verdadera, tuna de las alternativas de tratamiento es la glosectomia Ventajas: 1, Se elimina en unas horas el tamafio lingual 2, Seclimina el origen de la mordida abierta184 1,001 Tips en Ortodoncia y sus secretos Desventajas: L Riesgo quirirgico 2. Recuperacién posquirirgica Recomendacione: 1. Realizar el diagndstico en compania del cirwjano ‘maxilofacial 0 con el citujano plastico BIBLIOGRAFIA 1. Acan, Encat, Pehlivanogla, Intrusién molar con un arco, transpalatino. JCO Octubre 2002. 2. Bjork.A. Prediction of mandibular growth rotation, AIO 585-599,1969, 3. Canut José A. Ortodoncia Clinica. Editorial Masson,1996, 4. Chang Young,Cheol Moon Seong, Cephalometric evalua- tion ofthe anterior open bite treatment. AJO Enerode 1999 vol. 115 No L. 5. 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