Propietario: Nº Fecha de Inspección:

LISTA DE VERIFICACIÓN BUENO MALO NO ACCION INMEDIATA SEGUIMIENT

APLICA
Conexionado
Reapriete
Interruptor
Automático
Parada Emergencia
Fusibles de Luces Piloto
Diagrama Unilineal
Punto de Bloqueo
Nombres de responsables
Tablero identificado con Nº
Candado
Estado de dispositivos:
a) Interruptor Automático
b) Protección Diferencial
Codificación del Mes
Tapas de Panel
Otros: ( especificar )

OPERATIVO SI____ NO____ RECHAZADO____

Observaciones ___________________________________________________________________________________

Nombre y Firma Encargado de Mantención Nombre y Firma Supervisión