28/12/2017

PLANILLA ÚNICA DE SOLICITUD DE CRÉDITO DE CAMPAÑA:

INDIQUE:
SI NO

RIF: J-00002967-9
CONSUMOS.

Número de Contrato: 010801255001454023

SOLICITUD DE CRÉDITO PARA VEHICULOS (PERSONA NATURAL)
CONSESIONARIO VENDEDOR
NOMBRE: TELÉFONO: TELEFONO(FAX): NOMBRE: CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACIÓN
POLIZA DE
CONDICIONES CRÉDITO AUTO POLIZA EMITIDA POR:
SEGUROS
PRECIO DEL BIEN: MONTO DEL CRÉDITO: PLAZO: AÑO VEHICULO: ESPECIFIQUE:
FAMILIAR CAMION TAXI FINANCIADA: SI NO
NUEVO USADO
PARTICULAR CAMIONETA

SOLICITUD DE CRÉDITO BIENES Y SERVICIOS (PERSONA NATURAL)

COMERCIO VENDEDOR
NOMBRE: TELÉFONO: NOMBRE: CEDULA DE IDENTIDAD:

DATOS DE LA OPERACIÓN

CONDICIONES DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DEL BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)
PRECIO DEL BIEN: MONTO DEL CREDITO: PLAZO:
BIENES ELECTRÓNICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS COMPUTADORAS / ACCESORIOS VIAJES MAQUINARIA DE OFICINA / MUEBLES DEL
HOGAR EQUIPOS MEDICOS OTROS:

SOLICITUD DE CREDITO NOMINA INSTANTANEO (PERSONA NATURAL ASALAREADA)

NÚMERO CUENTA NOMINA ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NOMINA

DATOS DE LA OPERACIÓN
CONDICIONES DESTINO DEL CRÉDITO (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)
MONTO DEL CREDITO : PLAZO:
BIENES ELECTRÓNICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS COMPUTADORAS / ACCESORIOS VIAJES MAQUINARIA DE OFICINA / MUEBLES DEL
HOGAR EQUIPOS MEDICOS OTROS:

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO (PERSONA NATURAL Y/O AVALADA)

MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO MARCAS COMPARTIDAS
VISA Bs 2.728.100 AVALADA BEISBOL MLB: VINOTINTO MASTERCARD:
NACIONAL:
DORADA
MASTERCARD Bs:
VISA Bs:

PARENTEZCO DEL AVALADO:

NOMBRE Y APELLIDO DEL AVALADO: C. I. :
MADRE PADRE HIJO CONYUGUE

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
1
CI(V) CI(E) PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: PROFESION U OFICIO: PARENTESCO: SI ES CONYUGUE(AÑOS DE MATRIMONIO):
SI ES NATURALIZADO N° CI ANTERIOR
S V
R. I. F.:
C O

LIMITE SOLICITADO:
ADICIONAL SOLICITADA: VISA MASTERCARD

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

1
CI(V) CI(E) PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: PROFESION U OFICIO: PARENTESCO: SI ES CONYUGUE(AÑOS DE MATRIMONIO):
N°
S V SI ES NATURALIZADO N° CI ANTERIOR
N°
C O
R. I. F.:
LIMITE SOLICITADO:
ADICIONAL SOLICITADA: VISA MASTERCARD

CAMPOS OBLIGATORIOS, DATOS DEL SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CALDERA CARLOS ADRIAN
CI(V) CI(E) PASAPORTE (SOLO
INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIADO)
SEXO: FECHA DE EDAD: ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: DOMICILIA RECIBOS N° DEPENDIENTES
NACIMIENTO:05/02/1986 31 VENEZOLANA CON LA ORGANIZACION : 0 N° 18344402
S V SI ES NATURALIZADO N° CI ANTERIOR
M F SI NO N°
C D

CLIENTE DE LA ANTIGUEDAD COMO VIVIENDA: TIEMPO QUE HABITA: FECHA DE VALOR DE LA VIVIENDA: R. I. F. N°
ORGANIZACION: CLIENTE: ADQUISICION
ALQUILADA HIPOTECADA OTROS
SI NO
PROPIA DE UN FAMILIAR

DIRECCION DE HABITACION
DIRECCIÓN HABITACIÓN (CALLE, CIUDAD, ESTADO):
CLL NRO.35 CAS S-N AL LADO CASA 6-42 COLEGIO NI#O JESUS TEJERIAS - PUERTO CABELLO

EMAIL: TELEFONO(S) HABITACION TELEFONO MOVIL

CARLOS_A_CALDERA@HOTMAIL.COM 242-3617274 412-6840208

SITUACION LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA: RAMO(ACTIVIDAD): PROFESION:
SISTEMAS XD CA INGENIERO

CARGO: ANTIGUEDAD: SUELDO BASICO MENSUAL

ANALISTA 21/06/2011 1.200.000,00

DIRECCION DE OFICINA
DIRECCION OFICINA (CALLE, CIUDAD, ESTADO): CLL SANTA BARBARA LOC NRO. 1 SISTEMAS XD CA PUERTO CABELLO - PUERTOC ABELLO

EMAIL: TELEFONO(S) OFICINA: TELEFONO(S) FAX:

CARLOS_A_CALDERA@HOTMAIL.COM 412-8648476

OTRO TRABAJO (ESPECIFIQUE)

DESCRIPCION: ANTIGUIEDAD: SUELDO MENSUAL Bs:
480.000,00

DATOS DEL CONYUGUE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

1/2
28/12/2017
EDAD: NACIONALIDAD: PROFESION: EMPRESA DONDE TRABAJA: CARGO: ANTIGUEDAD: SUELDO MENSUAL Bs: CI.(V) CI(E) PASAPORTE
Solo indicar pasaporte si es extranjero
residente Nº
SI ES NATURALIZADO Nº C.I ANTERIOR
Nº
RIF:

BALANCE PERSONAL MANCOMUNADO

ACTIVOS BS PASIVOS BS
EFECTIVO 350.000,00 PRESTAMO 0,00

CUENTAS POR COBRAR 0,00 CUENTAS POR PAGAR 0,00

INMUEBLES 2.000.000.000,00 HIPOTECAS POR PAGAR 0,00

VEHICULOS, MUEBLES, OTROS 80.000.000,00 OTROS 0,00

PATRIMONIO-ACTIVOS-PASIVOS 2.080.350.000,00

OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES

CONCEPTOS INGRESOS (MENSUALES) INGRESOS DE CONYUGE TOTAL CONCEPTOS EGRESOS (MENSUALES)
SUELDO 0,00 0,00 0,00 ALQUILER/GASTOS/CREDITOS HIPOTECARIOS 0,00

COMISIONES HONORARIOS 0,00 0,00 0,00 TARJETAS DE CREDITO 0,00

OTROS 0,00 0,00 0,00 GASTOS FAMILIARES(COLEGIO,SEGURO,OTROS) 0,00

TOTAL 0,00 0,00 0,00 TOTAL 0,00

REFERENCIAS BANCARIAS REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO

BANCO Nº CUENTA INSTITUCION TARJETA Nº

REFERENCIAS COMERCIALES REFERENCIAS PERSONALES(familiares que no vivan con usted)

COMERCIO/ EMPRESA DESDE MONTO DE CREDITO NOMBRE Y APELLIDO TELEFONO
FANNY MARILYN ACOSTA 0242-3621359

JENNY CAROLINA ROJAS VI#A 0242-3621359

DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA "SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO"

ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE: ENVIOS DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA:

HABITACION OFICINA OTRO ESPECIFIQUE: HABITACION OFICINA APARTADO POSTAL Nº DIRECCION EMAIL

DECLARACION SOLICITANTE Y/O ADICIONALES

EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL A VERIFICAR LOS DATOS AQUI SUMINISTRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (DATOS DEL SOLICITANTE) Y LAS PERSONAS IDENTIFICADAS EN LOS RECAUDOS CONTENIDOS EN LA
CASILLA (SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL S.A BANCO UNIVERSAL, LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO *OFERTA PUBLICA* QUE REGULA LAS CONSICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE CREDITO
VISA Y MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCION JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA, EN FECHA 14.01.12 BAJO EL Nº 27 DEL LIBRO 1-C PRO Y PUBLICADO EN
LA PAGINA DEL DIARIO ULTIMAS NOTICIAS EN SU EDICION DE FECHA 15.02.2012 Y QUE POR HABER LEIDO PREVIAMENTE SU CONTENIDO Y ESTAR DE ACUERDO EN UN TODO, CON LOS TERMINOS Y CONDICIONES DE DICHO DOCUMENTO ESTAMPAN SUS FORMAS A CONTINUACION
COMO CONSTANCIA DE ACEPTACION DEL MISMO. EN CONSECUENCIA DE SER EMITIDAS POR EL BANCO LAS TARJETAS DE CREDITO SE CONTRAE LA PRESENTE SOLICITUD, SE OBLIGA FRENTE AL BANCO A DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES QUE CONFORME A LA
CITADA *OFERTA PUBLICA* LE RESULTEN APLICABLES Y HACER USO DE LAS TARJETAS DE CREDITO EN LA FORMA ESTABLECIDA EN LA REFERIDA ODERTA PUBLICA.

En la ciudad de _________________________ a los _________________________ dias del mes _________________________ de _________________________

RESOLUCION DE LA SOLICITUD (PARA USO EXCLUSIVO DE BBVA PROVINCIAL)

GESTIONADO POR: NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA: FECHA:

APROBACION DE CREDITO NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA: FECHA:

VERIFICACION DE DATOS (SISTEMA VS NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA: FECHA:

EXPEDIENTE)

CENTRO MARKETING DIRECTO/ OFICINA Nº DE PRESTAMO: ARTICULO 316 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCION DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCION DEL SECTOR BANCARIO Y
NOMBRE: A LOS EFECTOS DE CREDITAR OPERACIONES BANCARIAS FINANCIERAS CREDITICIAS O CAMBIARIAS PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN BALANCES ESTADOS
FINANCIEROS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACION QUE NO MERITAN
RAZONABLEMENTE SU VERDADERA SITUACION FINANCIERA SERAN PENADOS CON PRISION
DE DIEZ A QUINCE AÑOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR CIENTO 100% DEL MONTO CREDITADO.

LUGAR Y FECHA: RECIBIDO POR (NOMBRE, FIRMA Y SELLO) :

"SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO"

________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

(Firma Tarjetahabiente Titular) (Firma Tarjetahabiente Adicional 1) (Firma Tarjetahabiente Adicional 2) (Firma Avalado)

"SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INSTANTANEO Y CREDITO DE BIENES Y SERVICIOS"

________________________________ ________________________________
(Firma Solicitante) (Firma Conyuge)

2/2