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Vol26 5 Obesidad PDF
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Tratamiento farmacológico
de la obesidad.
Importancia de la patología
secundaria a medicamentos.
Informaciones de interés:
del Sistema Nacional de Salud – Farmacovigilancia: Reevalua-
ción de los agentes
Vol. 26–No 5- 2002 flebotónicos.
– Vacunas antigripales: Compo-
Dirección Internet: http://www.msc.es/farmacia/infmedic sición campaña 2002/2003.
RESUMEN ABSTRACT
PALABRAS CLAVE: Obesidad. Índice de masa corporal. Ano- KEY WORDS: Obesity. BMI Anorexigens. Serotoninergics. Lipa-
rexígenos. Serotoninérgicos. Inhibidores de la lipasa. se inhibitors.
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La obesidad infantil tiene especial trascendencia mg por semana a obesos adultos (7) . Esto representa
porque muchos niños obesos seguirán siéndolo al dietas que aporten 1000 a 1500 kcal/día. Las restric-
convertirse en adultos. En España, en la población ciones energéticas severas, con dietas muy bajas en
menor de 14 años, la obesidad se ha duplicado en la calorías, consiguen pérdidas de peso más rápidamente
última década, pasando del 8% en niños y del 5% en pero no aumentan la tasa de éxito en el mantenimiento
niñas, al 17% y 12% respectivamente, en el año 2000. del peso perdido a largo plazo.
La obesidad es una enfermedad crónica con reper- La combinación de ejercicio físico y restricción
cusiones negativas para la salud. Existe una asocia- calórica es más efectiva que cualquiera de ambos por
ción clara y directa entre el grado de obesidad y la separado. Aunque la adición de ejercicio a la dieta
morbi-mortalidad (4) . Esta relación se establece por incrementa poco la pérdida de peso en las primeras
un aumento de la mortalidad debida a enfermedades fases, parece que es el componente del tratamiento
cardiovasculares, algunos tipos de cáncer, enfermeda- que más promueve el mantenimiento de la reducción
des pulmonares y otras. Aunque la hipertensión arte- de peso en el tiempo (7,8).
rial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia pueden ser
efectos biológicos de la obesidad (sobre todo en la de La modificación de la conducta desempeña un papel
tipo central o abdominal) y, por tanto, importantes importante en el tratamiento de la obesidad. Con ella
contribuyentes al aumento de mortalidad cardiovascu- se pretende ayudar al obeso a cambiar su actitud frente a
lar (5), cuando se aísla el valor de la obesidad, median- la comida y sus hábitos alimentarios y de actividad
te un análisis multivariante, su relación con la morta- física, así como combatir las consecuencias que se
lidad se atenúa pero no queda eliminada (6). producen después de una trasgresión dietética (7) . El
apoyo psicológico o psiquiátrico puede ser necesario
No hay que olvidar los problemas psicosociales cuando existan alteraciones importantes de la perso-
que también se asocian a la obesidad como son la nalidad o cuadros ansioso-depresivos relevantes.
imagen antiestética, la discriminación y el rechazo
social, la dificultad de relación y, en algunos casos, la Los fármacos son otra de las armas terapéuticas
limitación de la movilidad, de la capacidad de trabajo para el tratamiento de la obesidad. Al tratarse del tema
o de ocio. central de esta revisión se describirá en detalle más
adelante.
En diversos países se ha estimado el coste econó-
mico de la obesidad. El cálculo incluye, no solo el coste Desgraciadamente, aunque casi todos los obesos
del tratamiento de la obesidad propiamente dicha, sino pierden peso de forma relativamente rápida a corto
también la proporción correspondiente a las en- plazo, es raro que esta pérdida se mantenga en el tiem-
fermedades atribuibles a ella. En España, en 1999 se po. La inmensa mayoría van ganando peso lenta pero
ha publicado el Estudio Prospectivo Delphi: «Costes inexorablemente, hasta recuperar el de la situación
sociales y económicos de la Obesidad y sus patologías previa al tratamiento o en algunos casos, superándolo.
asociadas» en el que el coste global anual estimado se Existen potentes factores no bien comprendidos que
cifró en un 6.9% del gasto sanitario total. A esta cifra tienden a inducir la recuperación del peso perdido. De
habría que añadir el gasto particular que realizan el todas formas el principal problema no es el peso cor-
80% de los obesos tratando de perder peso. poral en sí mismo, si no la morbilidad asociada a las
complicaciones metabólicas y éstas pueden mejorar
TRATAMIENTO sustancialmente, incluso tras una pérdida moderada de
peso (9). Por ello no es preciso ponerse como objetivo
El tratamiento ideal de la obesidad es la prevención. alcanzar el peso deseable o normal porque es poco
Habría que dar prioridad a las medidas de salud pública, realista a largo plazo. Combinando dieta y ejercicio con
como el desarrollo de campañas informativas en cuan- tratamientos conductuales pueden conseguirse pérdidas
to a alimentación en general, y sobre hábitos alimenta- del 5% al 10% del peso durante un período de 4 a 6
rios saludables en particular, y promover y facilitar el meses (7).
desarrollo de ejercicio físico a distintos niveles de
actividad. El tratamiento quirúrgico, como las técnicas restric-
tivas y/o las malabsortivas, pueden producir pérdidas
El objetivo del tratamiento es reducir la grasa de peso a largo plazo, pero debe reservarse sólo a pa-
corporal induciendo, obviamente, un balance ener- cientes seleccionados que cumplan una serie de con-
gético negativo. La reducción de la ingesta debe diciones y con un IMC de 35-40 ó superior, si tienen
diseñarse individualmente de forma que permita las complicaciones de riesgo asociadas a la obesidad; y,
actividades normales. Un déficit de 500 a 1000 kcal naturalmente, que hayan fracasado reiteradamente los
diarias puede hacer perder alrededor de 500 a 1000 tratamientos no quirúrgicos.
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Los efectos adversos de orlistat son principalmente filáctico contra un grupo de enfermedades. Este efecto
de naturaleza gastrointestinal, se manifiestan al inicio estaría en relación con su capacidad de regulación del
del tratamiento, suelen ser de carácter leve-moderado tránsito gastrointestinal y de retraso en la absorción de
y desaparecen con el uso prolongado. En orden de algunos nutrientes. Como además producen sensación
frecuencia son: manchas oleosas procedentes del recto de distensión, de plenitud y de saciedad, se utilizan en
(27%), flatulencia con descarga fecal (24%), urgencia el tratamiento de la obesidad. Los preparados más
fecal (22%), heces grasas (20%), evacuación oleosa habituales son los derivados de la pectina, del gluco-
(12%), aumento de defecación (11%) e incontinencia manano y de gomas naturales (goma guar) . Algunos
fecal (8%). Todos ellos aumentan con el incremento de los preparados comerciales más utilizados son
de la ingesta de grasa, motivo que puede favorecer el Fibra Guar®, Fibra Leo® y Metamucil®.
cumplimiento dietético. Además puede disminuir la
absorción de vitaminas liposolubles, fundamental- Se administran 15 minutos antes de las comidas
mente la vitamina D, efecto que puede subsanarse con junto con cantidades pequeñas de alimentos sólidos
la administración de suplementos vitamínicos 2h antes o para cerrar el piloro y dar tiempo a que gelifiquen. Sus
después de la toma de orlistat. efectos secundarios más frecuentes son flatu-
lencia, naúsea y diarrea. En los ensayos realizados en
• FÁRMACOS TERMOGÉNICOS obesos no han demostrado eficacia ni en disminución
de la sensación de hambre ni en pérdida de peso.
Las sustancias que contienen derivados de alcaloi-
des de la ephedra (efedrina) y cafeína son los únicos • PRODUCTOS DIETÉTICOS
de los que tenemos datos de eficacia a partir de estu-
dios controlados. La efedrina es un agente adrenérgico
con propiedades termogénicas y supresora del apetito. En el mercado existen muchos productos, no reco-
En dosis altas aparecen efectos secundarios adrenér- nocidos como fármacos, que propugnan ser efectivos
gicos por lo que se suele asociar a cafeína para potenciar en el tratamiento de la obesidad. Allison y col (36)
sus efectos sin aumentar su dosis. Disponemos de han revisado los trabajos publicados sobre productos
varios estudios que han demostrado el aumento del naturales y suplementos dietéticos y han encontrado
consumo de oxígeno con la administración conjunta que la mayoría están mal diseñados, carecen de rando-
de efedrina y cafeína, siendo este efecto mayor que el mización, de grupo control o de enmascaramiento.
de cada uno de ellos por sí solo (33). Esta combinación Algunos han mostrado resultados prometedores pero
sufre una retroalimentación negativa mediada por faltan estudios que aporten la suficiente evidencia sobre
prostaglandinas, AMPc y adenosina, por este motivo su eficacia y seguridad.
se asocian a fármacos que interfieren con estos media-
dores (ácido acetil salicílico y metilxantinas). Esta Té verde y otros
asociación ha demostrado ser eficaz en la pérdida de
peso en estudios de hasta un año de evolución aunque Los derivados del té tienen propiedades termogéni-
la mayoría son a corto plazo (34). Recientemente se cas y promotoras de pérdida de peso similares a la
ha estudiado su efecto en jóvenes demostrando su efedrina, de hecho se han utilizado en combinación.
eficacia y seguridad en esta población. Siempre se ha pensado que el té actuaba a través de su
contenido en cafeína pero sus efectos no se explican
Las dosis administradas varían según los estudios, no
únicamente por la presencia de ésta. El té actúa a través
habiéndose realizado ninguno especial para encontrar
de su contenido en polifenoles y xantinas. Los poli-
la mínima dosis efectiva. Se han descrito casos de com-
fenoles, de ellos el más potente es el epigalocatecol,
plicaciones cardiovasculares o neurológicas como
son captados por el tejido adiposo donde inhiben la
hipertensión, arritmias, infartos, convulsiones y muerte
catecol-o-metil-transferasa (enzima que degrada la
súbita con dosis altas (35) . Aunque estos efectos no
noradrenalina) e impiden la acción, de forma parcial,
se han registrado en aquéllos que toman dosis menores.
de enzimas digestivos (amilasa y lipasas), disminuyen-
En la actualidad no está establecida su indicación para
do la absorción de nutrientes (37). Las xantinas inhiben
el tratamiento de la obesidad.
la fosfodiesterasa, (aumentando el AMPc intracelular)
y activando así la lipólisis de los triglicéridos. Los
• AGENTES SACIANTES
cuerpos cetónicos resultantes provocan saciedad. En
resumen, los efectos atribuibles al té son una reducción
Fibra
de la absorción de nutrientes, una activación de la lipó-
La fibra engloba un conjunto de macromoléculas lisis con aumento de la termogénesis y una estimula-
de origen vegetal no digerible por el ser humano. Es ción de la saciedad (37, 38). Estos efectos ya se han
objeto de interés porque se le supone un efecto pro- demostrado en humanos aunque todavía no dispone-
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mos de ensayos clínicos que demuestren su eficacia Al igual que en los derivados del té, y teniendo en
en programas de pérdida de peso (39). cuenta la ausencia de estudios concluyentes sobre su
eficacia, su indicación no está claramente establecida.
En España los compuestos comercializados son En caso de prescripción, las dosis recomendadas en
Exolise®: 375 mg, de extracto de Camellia Sinensis, ambos, son dos comprimidos ingeridos diez minutos
con un 25% de galato de epigalocatecol y un 5-10% antes de las comidas principales.
de cafeína y Tealine®: extracto de camelia thea link (té
verde) y orthosiphon stamineus (té de Java). No hay Entre los efectos secundarios del chitosan destacan
ningún estudio bien diseñado que demuestre su efec- estreñimiento y náusea de forma transitoria. Ninguno
tividad. En caso de utilizarse, estaría indicado en suje- ha sido grave. Esta contraindicado en alérgicos a los
tos con IMC menor de 30. Su posología es de 2 cápsu- crustáceos.
las en desayuno y comida para el Exolise® y 3 en
comida y cena para el Tealine®. La duración máxima Olestra
recomendada del tratamiento es de 3 meses.
Es un poliéster de sacarosa con ácidos grasos de
Entre los efectos secundarios destacan palpitaciones, cadena larga que no se absorbe y que se utiliza como
insomnio, nerviosismo, trastornos gastrointestinales y sustituto de las grasas. No está disponible en nuestro
náusea, que suelen producirse al comienzo del trata- país. Se emplean dosis de 30 g/día junto con una dieta
miento y que son de carácter leve moderado. hipocalórica. Produce diarrea, flatulencia y heces
grasas. No debe utilizarse en niños ni embarazadas
Chitosan por la deficiencia de lípidos que ocasiona.
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De los preparados estudiados, algunos no han demos- Finalmente no hay que olvidar que en ningún caso
trado efectividad y otros han producido una alta inci- puede recomendarse el empleo de píldoras «adelga-
dencia de temblor. zantes», que han alcanzado gran popularidad y son
manejadas por equipos no especializados. Estas píl-
Las hormonas también han sido objeto de estudio, doras contienen diversos tipos de fármacos (hormonas
entre ellas la hormona de crecimiento aunque los estu- tiroideas, benzodiazepinas, anfetamínicos, diuréticos,
dios realizados no ofrecen resultados definitivos y su laxantes y extractos de hipotálamo, hipófisis y páncreas)
coste es muy elevado, descartándose su uso por ahora. que se preparan artesanalmente, habiendo producido
Los andrógenos han demostrado producir una pérdida serias complicaciones endocrinológicas, cardiovascu-
de grasa abdominal y un aumento de la sensibilidad a lares, electrolíticas y neuropsiquiátricas.
la insulina. Estos efectos todavía no han sido confir-
mados. BIBLIOGRAFÍA
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de un 5% y varía de un paciente a otro. Con pérdidas
menores de 2 kg en el primer mes se puede aumentar 9. Blackburn G. Effect of degree of weight loss on health
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miento. Nunca debe indicarse ningún fármaco a niños, 10. Connolly HM, Crary JL, Mc Goon MD, et al. Valvular
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efectos sólo existen en la actualidad, series de casos, 12. Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, et al. Phenylpro-
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ción, de tratamiento conjunto de orlistat y sibutramina, J Med 2000; 343: 1826-1832.
en el que no se encontró intensificación de la pérdida 13. Bertol V, Ara JR, Oliveros A, Gutierrez AI. Hemorragia
de peso (44). Por ahora no se puede recomendar el uso subaracnoidea por consumo de fenproporex. Neurolo-
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