GUIA DE CUIDADO DE ENFERMERIA

1. CODIGO:
2. VERSION :
3. TITULO:
Cuidado de Enfermería para Pacientes con Traumatismo
Encéfalo Craneano.
4. Fundamentación:
Definición:
TEC se puede definirse como cualquier lesión o deterioro funcional de contenido craneal
secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluye a todas
aquellas causas externas que pudiesen causar conmoción, contusión, hemorragia o
laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1. (1)
La alteración de la función cerebral se define como uno de los siguientes signos clínicos:
 Cualquier periodo de pérdida o disminución del nivel de conciencia.
 Déficit neurológico: Astenia, pérdida del equilibrio, transtornos visuales, dispraxia
paresia/plejia, perdida acusitiva, afasia, etc.
 Cualquier alteración del estado mental al momento del traumatismo: confusión,
desorientación, pensamiento ralentizado, etc. (1).

TEC es una afectación del cerebro causado por una fuerza externa que puede producir una
disminución o disfunción del nivel de conciencia y que conlleva una alteración de las
habilidades cognitivas físicas y/o emocionales del individuo. (2)

CAUSAS: Entre las causas comunes de TEC tenemos:

 Accidentes Laborales en el hogar.

 Las caídas.
 La agresión física.
 Los accidentes de tránsito. (3).

EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial el TEC es la causa principal de muerte. En países desarrollados como en vías
de desarrollo los vehículos a motor son la principal causa de TEC en jóvenes, las caídas son la
principal causa de TEC en mayores de 65 años. (1).

En el Perú en la última década han ocurrido 700,000 accidentes de tránsito; que han
ocasionado 31,000 muertes, y en los últimos cuatro años: 117,000 personas quedaron
discapacitados, siendo el grupo de edad de mayor incidencia entre 15-35 años. (4).

En nuestro país los accidentes de tráfico representan un 75% de TEC, seguido por las caídas.
Los atropellos y las caídas son más frecuentes en niños y adultos mayores de 65 años,
mientras los accidentes de motocicletas en jóvenes menores de 25 años. (4).
Más del 50% de los TEC presentan traumatismo asociados en otra región corporal (poli
traumatizados).La causa de muerte del TEC es el edema grave desarrollado por la contusión
cerebral. (4).

 Lesly Tamani/Lupe Peña (Iquitos-Perú 2015) realizaron un estudio de investigación

en el Hospital Iquitos “Cesar Garayar García” con pacientes hospitalizados con
traumatismo craneoencefálico, donde determinaron que la causa del TEC fueron los
accidentes de tránsito con (76.3%), y el TEC moderado fue el más frecuente (89.2%).
(4).
 En la region

CLASIFICACION
Por las manifestaciones clínicas los TEC se clasifican en:

TEC LEVE: (Glasgow 14-15)

Los pacientes experimentan una pérdida de la conciencia menor a 30 minutos, presenta

leve cefalea, confusión y amnesia, sensación de desmayos, nauseas, un único episodio
de vómito, visión borrosa ligera, sensación vértigo o mareos, irritabilidad, apatía.
El pronóstico es bueno, con escaso riesgo posterior de deterioro. (1).

TEC MODERADO: (Glasgow 9-13)

El paciente se encuentra letárgico o estuporoso, con confusión persistente, intensos

mareos, cefalea y con dificultad para la concentración.
Estos pacientes requieren de hospitalización y pueden necesitar de una intervención
neuroquirúrgica.
El periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos, tienen dificultad para
aprender información nueva (amnesia post-traumática). (1).

TEC GRAVE: (Glasgow 3-8)

 Estupor o coma desde el inicio.

 Presenta aumento del tamaño pupilar y anisocaria.
 En la tomografía computarizada (TAC) se observa fractura de caneo o hemorragia
intracraneal.
 Estos pacientes requieren ingreso a UCI, y la toma de medidas urgentes para el
control de la vía aérea, ventilación mecánica, evolución o intervención
neuroquirúrgica y la monitorización de la presión intracraneal (pic).

 La pérdida de conocimiento es mayor a un día. (1).
BASES CIENTIFICAS
 La teoría de Watson J., la teoría del cuidado humano se basa en la armonía entre mente
cuerpo y alma a través de una relación de ayuda y confianza entre la persona cuidada y
el cuidador. Su teoría tiene un enfoque filosófico (existencial-fenomenológico), en base
espiritual, cuidado como un ideal, moral y ético de la enfermera. (5). Filosofía de Jean
Watson sostiene que el cuidado humano comprende: un compromiso moral (proteger y
realizar la dignidad humana; va más allá de una evolución medica), la experiencia,
percepción, y la conexión (mostrando interés profundo a la persona). (5). El cuidado
humanizado requiere de un compromiso moral por parte de los profesionales de salud,
el cual requiere que cada individuo sea sano o enfermo, para mejorar su calidad de vida,
inmersa en la educación en cada cuidado brindado, y de esta manera elevar la percepción
de los pacientes en relación al cuidado humanizado. (5).

 Villareal ( Lima-2016) determino en un trabajo de investigación en el Hospital Nacional

Dos de Mayo, estudio descriptivo, donde empleo una población de 75 historias clínicas
Con pacientes mayores de 15 años, la principal causa fueron las caídas en 60%,y 24% por
accidente de tránsito, y 13.3% debido a golpes.(4)

 Cristina Gil Sánchez (Barcelona-2012) realizo un estudio sobre cuidados de enfermería

al Paciente con TEC en UCI del hospital Barcelona, donde sostiene que el paciente con
TEC es un paciente critico que requiere ser tratado y cuidado en una unidad de cuidados
intensivos para poder recibir una atención constante por parte médica y de enfermería.
Es un paciente complejo que no solo requiere los cuidados básicos de enfermería, sino
precisa de otros cuidados más específicos como la aplicación de medidas generales de
Tratamiento de TEC. El principal objetivo es evitar el agravamiento de la lesión cerebral
Inicial y la aparición de lesiones secundarias. (6).

 Sarai Rada Martin (Junio-2014) en la unidad A de cuidados del complejo hospitalaria de

Navarra, es la unidad de referencia para los traumatismo craneoencefálicos; cada
profesional de enfermería tiene a su cago dos pacientes por turno; por lo que es
importante Un buen conocimiento y manejo. En la época de verano es cuando más
pacientes ingresan a la UCI por TEC, siendo pacientes menores de 40años, y los
principales motivos son accidentes de motos, atropellos, accidentes laborales, caídas,
etc.(7)

 En un trabajo de investigación sobre cuidados humanizado de enfermería según la teoría

de Jean Watson, servicio de Medicina del Hospital Daniel Alcides Carrión, Lima- Callo-
2017, estuvo confirmado 46 profesionales de enfermería, tuvieron como resultado: que
el cuidado Humano que ofrece es regular en 52%, mientras que el 26% es alta; relación
enfermera-paciente el 65%en cuidado regular, y el 20% es alto. En conclusión el cuidado
de humanizado es dado en forma regular y es necesario implementar estrategias, planes
de mejoras y capacitación continua con la finalidad de generar la sensibilización del
personal de enfermería para aplicar buen trato al paciente desde un abordaje basado en
valores humanos. (8).
 5. POBLACION OBJETIVO

La presente guía de cuidados de enfermería se aplicara a pacientes con traumatismo encéfalo

craneano que ingresan al departamento de emergencia y cuidados intensivos del Hospital
Iquitos Cesar Garayar García.

6. OBJETIVO

Brindar cuidado de Enfermería en forma oportuna al paciente con traumatismo encéfalo

craneano que ingresan al departamento de emergencia y cuidados intensivos del Hospital
Iquitos Cesar Garayar García.

7. RESPONSABLE

Los responsables son los enfermeros especialistas en emergencia y desastres y en cuidados

intensivos.

8. ASPECTOS INTERDEPENDENCIA

a- Grado de Dependencia:

Pacientes que ingresan al servicio de emergencia con grado de dependencia II-III y IV.

b- Dominios Afectados

 Dominio 4: Actividad/Reposo.
 Dominio 11: Seguridad/Protección.
 Dominio 12: Confort.

c- Dominio, Clase y Diagnostico de d- NOC e- NIC

Enfermería Resultados Intervenciones
Esperados de Enfermería
Dominio y Clase Diagnóstico de
Enfermería
Dominio N° 4 (00201) Riesgo de (2550) Mejora de la (6680) monitorización
Actividad/Reposo perfusión Tisular, perfusión cerebral. de los signos vitales.
Cerebral ineficaz.
C/D: (4140) Reposición de
 Lesión líquidos.
Clase N° 2 Cerebral
Actividad/Ejercicio (6650) Vigilancia.

(1920) Monitorización
de ácido base.
 (3320) Oxigenoterapia.

(2300) Administración
de medicación.

(3120) Intubación y
Estabilización de Vías
Aéreas.

(3300) Ventilación
Mecánica.

(4120) Manejo de
Líquidos.

(4232) Flebotomía:
muestra de sangre
arterial (AGA).

(4030) Administración
de productos
sanguíneos.

(4235)Flebotomía: Vía
canalizada.

(2080) Manejo de
Electrolitos.

(5270) Apoyo
Emocional.

(1801) Ayuda con los

autocuidados
baño/higiene.

(7710) Colaboración
con el médico.

Dominio 12 (00132) Dolor NOC (2210) Administración

Confort Agudo R/C agentes (1605) Control del de analgésicos por
lesivos físicos dolor. horario.
evidenciado por
Clase 1 expresión facial de (2300) Administración
Confort /físico dolor. de medicamentos.

(2260) Manejo de
sedación.
 (6680) Monitorización
de signos vitales.

(0910) Inmovilización.

(6482) Manejo
Ambiental Confort.

(6650) Vigilancia.
Dominio 11 (00039) Riesgo de (1902) Control del (3200) Precauciones
Seguridad/Protección Aspiración Riesgo. para evitar la
C/D: aspiración.
Disminución del
Clase 2 nivel de conciencia. (6650) Vigilancia.
Lesión/Físico
(3140) Manejo de vías
aéreas.

(3180) Manejo de vías

aéreas artificiales.

(3160) Aspiración de
vías aéreas.
Dominio 11 (00047) Riesgo de la (1101) Integridad (3590) Vigilancia de la
Seguridad/Protección integridad cutánea. Tisular: piel y piel.
C/D membranas
Factor mecánico: mucosas. (0840) Cambio de
Clase 2 Inmovilización posición.
Lesión/Físico física
(2300) Monitorización
de las extremidades
inferiores.

(3584) Cuidados de la
piel.

(1801) Ayuda con los

autocuidados
baño/higiene.

(3584) Cuidado de la
piel: tratamiento
tópico.

(5603) Enseñanza:
cuidados de los pies.
 (3540) Prevención de
ulceras por presión.

Dominio 11 (00004) Riesgo de 1902. Control del (6550) Protección

Seguridad/Protección Infección riesgo contra las infecciones.
C/D:
Alteración de la (3660) Cuidados de las
Clase 1 integridad de la heridas.
piel.
(2300) Administración
de medicación.

(1801) Ayuda con los

autocuidados:
baño/higiene.

(3590) Vigilancia de la
piel.

f- COMPLICACIONES DE LA PATOLOGIA

Las complicaciones del TEC son:

 Epilepsia Postraumática.
 Fracturas del Cráneo.
 Complicaciones Médicas: Neumonía.
Trombosis Venosa Profunda.
Transtornos Hidroelectrolítico.
Hemorragia Gastrointestinal.

 Hematoma Extradural o Epidural.

 Hematoma Subdural.
 Hemorragia Subaracnoidea.
 Hematoma Intraparenquimatoso

g- INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARIAS

El personal de enfermería forma parte del grupo de salud y coordina con otros profesionales
de la salud a favor de la asistencia y recuperación del paciente con traumatismo encéfalo
craneano.
 Medico con Especialidad en Emergencias Médicas.
 Medico con Especialidad en Cuidados Intensivos.
 Medico con Especialidad en Neurocirugía.
 Profesional en Trabajo Social.
 Profesional Tecnólogo Medico.
 Profesional Químico Farmacéutico.
h- INDICACIONES DE SEGUIMIENTO

1. Sobre Enfermedad:

N° Pacientes Entubados por TEC X 100

Total de Pacientes con TEC

2. Cumplimiento de Registro de Enfermería

N° HC de Pacientes que tienen Registros de Enfermería con TEC X 100

Total de HC de Pacientes Atendidos en el Departamento

3. Calidad de Atención en Enfermería

N° Ptes Recuperados de TEC Encuestados sobre Calidad de Atención Recibida X 100

Total Pacientes Atendidos por Enfermera en el Departamento
 BIBLIOGRAFIA
1. Https://es.m.wikipedia.org.>wiki > traumatismo craneofacial -Wikipedia, la enciclopedia
libre 2014.
2. Https://www.neurohb.com/traumatismo-craneo-encefalico.html:2014-Hospital NISA.
3. Https://medilineplus.gou > ency>article .primeros auxilios en caso de traumatismo craneal-
2015.
4. LT. Tamani García. Diagnóstico de Enfermería en pacientes hospitalizados con traumatismo
craneoencefálicos del Hospital Iquitos. 2017.
5. Watson J. Nursing Human Science and Human Care: A Theory of Nursing. New York: National
League of Nursing.
6. Gil Sánchez C. Cuidados de Enfermería con Traumatismo Craneoencefálico. Hospital
Universitario Vall d´Hebron, Barcelona 2012.
7. Sarai Rada Marten. Procedimiento del Traumatismo encefalocraneano Grave para
enfermería UCI-Unidad A del Complejo Hospitalario de Navarra-Junio-2015.
8. Guerrero – Ramírez. Cuidado Humanizado de Enfermería. Servicio de Medicina del Hospital
Daniel Alcides Carrión. Lima – Callao 2015