SINDROME DE COLON IRRITABLE: CONDUCTA DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA MULTIDISCIPLINARIA IRRITABLE BOWEL SYNDROME: DIAGNOSTIC APPROACHES AND MULTIDISCIPLINARY THERA- PEUTICS. Palabras Claves; Sindrome de Célon diagndstica, Conducta terapéuti Key Words; Irritable bowel syndrome, Diagnosis, Therapeutic, Multidisciplinarity Fernando Cordeiro*, José Alfredo Dos Reis Jr.**, Juan Carlos Marin M,***, Oswaldo L. Pinto****, Flavio Antonio Quilici*****, José Alfredo Dos Reis Neto*™**#*, Departamento de Clinica Quirirgica de la Facultad de Medicina Universidad Pontificia Catdlica de Campifas RESUMEN EI sindrome de colon irritable (SCI), no debe ser cenfrentado como una mani festaciGnestereotipada de alpandisturbio «de comportamiento de los pacientes ms angustiados que terminan procurando un consultorio médico. Por esto los autores sefialan las principales consideraciones desde el punto de vista epidemiol6gico y fisiopatolégico, ast como las orientaciones diagndsticas y tcrapéuticas. El caricter polimorfo de esta enfermedad hace que su investigaci6n y conducta no sean objeto de trabajo exclusive del ‘médico, sino de un grupo multidisciplinario, SUMMARY ‘The disorder most often found in Gastroenterology is the irritable bowel syndrome, Its diagnosis is made by exclusion of iscases that are responsible for the great difficulty faced ian while scarching the real cause of the problem. is up-10- date study is to help the professional to organize a methodology for research and treatment without troubles both for the patient and for the medical care INTRODUCCION El sindrome de colon irritable (SCI) es un grupo heterogenco de sintomas comunes producides por disturbios de ‘motilidad intestinal, sin causa anat6mica definida. Como no hay alteracién inflamatoria y el problema no esté confinado a el colon, no puede ser considerado una colitis(1), ‘Teniendoa la vista una enorme gama dehallazgos clinicos y de una gran cantidad de variantes de esta enfermedad, el diagnéstico y el tratamiento no pueden ser descargados en un solo profesional, sino en un grupo multidiseiplinario, Chaudhary y Truclove(2), en 1962, describieron los s{ntomas mas comunes del sfndrome, con sus dos variantes pri 27 er en NE primera cuya caracteristica principal es el colon espéstico, acompatado de dolor e6lico y constipaciéno diarrea, oxlternancia cconstipacin-diarrea; la segunda variacion es aquellacaracterizada por diarrea indolora, pero con menor incidencia(3). Es importante recordar que no existen anormalidades caracteristicas; por eso, el diagndstico debe ser basado Principalmente en la informacién de la historia clinica y evitar estudios y cirugias innecesarias (1,3,4,5,6) A pesar del reconocimiento del cuadro sindrémico, una nueva finicién propone que sintomas continuos o recurrentes, por tres es 0 més, de dolor abdominal o malestar, aliviados con la defecaciéno asociados conel cambio enla frecuencia oconsistencia de las heces, con caracterfsticas irregulares de la evacuacion (En por lo menos 25% del perfodo), con tres o mas de los siguientes criterios (5): a) frecuencia alterada de heces; b) consistencia altcrada de heces (endurecidas o pastosas); c) pasaje anormal de las heces (esfucrzo, urgencia 0 sensaciGn de evacuacién incompleta; 4) mucorrea; e) meteorismo o distensién abdominal (7,8), EPIDEMIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA: Segdn algunos autores, 40 a 70% de las referencias _gastroentcrol6gicas en la poblacién general sana tienen sintomas similares @ aquellos manifestados por pacientes con SCI, principalmente en los paises desarrollados, y un 7 y 15% de la poblacién general presentan sfmtomas que sugieten el s{ndrome (7), por esto apenas una pequetia proporcién de estos acaba consultando al médico y por lo menos la mitad de ellos no presentan disturbios érganicos definidos (6,1,4).. EI SCI es una enfermedad caracterizada por presentarse en pacientes en todas las decadas de la vida de los 10 a los 70 aftos, principalmente en adultos jovenes, sobretodo enel sexo femenino, ‘en uni proporcién de 2:1. Es importante, sin embargo, recordar ‘que esa es una poblacién clinica y, por tanto estimativa de los pacientes portadores (4). La literatura mundial esta de acuerdo en que la motilidad intestinal anormal, debe ser responsabilizada por a sintomatologia y los resultados, de innumerables estudios por diferentes investigadores que muestran resultados bastante interesantes, ‘muchas veces conflictivos: 4) Muchos muestran anormalidades motorasen el SCI (algunos de estos han sido deseritos apenas en perfodos sintomticos), mientras otros muestran esta anormalidad en cualquier periodo, nrelaciGn conalteracién del habito intestinal o dolorabdominal, En periodos asintomaticos, los pacientes con constipacién se comportan como aguellos con diarrea en el SCI, que tienen ‘otilidad col6nica igual que los individuos normales (2,5); b) Alta incidencia de actividad eléctrica coldnica con ondas corta, con frecuencia de 3 ciclos por minuto, Este ritmo eléctrico de baja frecuencia es el probable responsable por el aumento de actividad de segmentacién, en oposicién a la actividad eléetrica ‘normal de 6 ciclos por minuto encontrada en algunos individuos con SCI; «) Respuesta anormal aestimulos fisioldgicos y farmacolégicos,con aumento de actividad movora tanto en el colon como en el imtestino delgado. En los pacientes con diartea, el tiempo de trénsito puede ser mis répido que lo normal y ms lento en los Pacientes con constipacién. Los movimientos col6nicos Postprandiales reflejos(Reflejo gastroeslico) se mantiene elevado or 30 a 60 minu‘os (normal), sin embargo se prolonga en los pacientes con SCI por un minuto de 90 - 180 minutos (fenémeno posiblemente mediado por un complejo neurobormonal mas promunciado); 4) Respuesta col6nica normal a hormonas (colecistocinina y sastrina), con aumento de la sensibilidad dolorosa a la distensién Y contraccién espastica inducida por la distensiGn con balon. Se ‘observa también aumento de las contracciones rectales frente a la prostaglandina E2, principalmente después de la ingesta de tantes en aquellos pacientes con sintomatologia de diarea (6); ¢) Involerancia a alimentos muy condimentados, alimentos ffi0s olaxativos, café, alcohol, alimentos grasos relacionados con las quejas, principalente la diarrea; £) Factores psicolégicos, como la ansiedad, sensibilidad inter- personal, depresién, hostilidad y somatizacidn de afectos; 8) El ‘stress* ha sido relacionado en varios estudios, principalmente, considerando que el *stress* agudo provoca incremento dela actividad presora del colon tantoen pacientes con SCI como en sujetos normales, sin embargo en estos existe adaptacion ante esta situaciGn, pero sin aumento de la presién col6nica. Tnteresante también es la observaciGn en la cual el *stress* fisicoprovoca aumento en la respuesta gastrocblica losalimentos, mientras el *stress* mental reduce, en los pacicntes con SCI, la respuesta presora a nivel sigmoide. SINTOMATOLOGIA: El cuadro clinico predominante es la alteracién funcional intestinal, con constipaci6n o diarrea, o incluso una altcrnancia centre una y la otra, acompafiada de dolor, que es aliviada con la eliminacién de flatos. La distensién abdominal y la flatulencia pueden ser acompafiadas de fendmenos de barborigmos, dispepsia, néuseas y vomitos, ademds de gran eliminacién de moco en las heces, El dolor caracteristico de esta enfermedad se presenta rincipalmente exacervado con Ia ingestion de alimentos determinados, provocando cierta urgencia rectal y diarrea luego de ingerit comidas copiosas (relacionado con el reflejo astrocélico), por ejemplo, cafeina, frijolesy repollo, alteraciones hhormonales, uso de medicamentos 0 *stress* psicolégico. ‘Tanto la proctalgia fugaz como la sensacin deevacuacion incompleta deben ser colocadas como caracteristicas de un tipo linico denominado colon espéstico, en oposicidn al tipo no - espdstico, cuya caracteristca es la diarrea indolora, urgente y sibita, que sucede principalmente por la maftana o después de las comidas Algunos sfntomas no gastrointestinales tam sn han sido relatados: cefalea, fatiza, laxitud, ansiedad, depresion y dificultad en la concentracion mental (9). DIAGNOSTICO: Ante la falta absoluta de lesion orgénica, el diagndstico es, basado usualmente en la evaluacin de la historia clinica, examen fisico y coneluido con un proceso de exclusién por medio del laboraiorio (4). Manning y Cols. (1978) (5,8) realizaron la primera descripeion del SCI, intentando establecer criterios para la identificacion Positiva, que inclufa cuatro sintomas comunes, a los cuales posteriormente fueron adicionados otros dos, que fueron considerados los criterios de Manning: 1) Distensién abdominal visible; 2) disminucién del dolor con la evacuacién; 3) aumento de la frecuencia evacuatoria enel inicio del dolor; 4) Diarrea indolora, Urgente y sibita. 5) mucorrea; 6) sensacin de evacuacién incompleta Otros criterios y sistemas de puntuacién fueron desarrollados bbasados solamente en los sintomas y la préctica clinica, tales como intolerancia a la lactosa, disturbios intestinales provocados por drogas (alcohol, sorbitol, fructuosa 0 laxantes). Con relacién al examen fisico, es importante recordar que no existen seilales especificas y lo importante es descartar cualquier enfermedad orgénica. Un algoritmo puede ser empleado: EvaluaciGn inicial 1) Historia y examen fisico (criterios de Manning); 2) examen, pélvico; 3) rectosigmoidoscopfa; 4) examen coprolégico (Con exclusién de sangre en las heces, pardsitos, cultivos y seiales de ‘malabsorci6n; 5) hemograma; 6) Velocidad de sedimentacién lobular, VSG; 7) orina ‘Sintomas persistentes o empeoramiento de los sintomas: 1) Colonoscopfa; 2) Enema de bario; 3) trénsito intestinal 0 endoscopia digestiva alta (si hay vomitos o en la presencia de fiebre de origen indeterminado), Observacién: En los pacientes con més de 40 afios, es ‘mandatoria una investigaciGn, ya sea con examen radiolégico de colon 0 con el uso de la colonoscopta, Sintomas dolorosos predominantes: 1) Amilasa sérica; 2) Pruchas de funcién hepatica; 3) ecogratia abdominal; 4) tomograffa computarizada, Sintomatologfa predominantemente con diarrea: 1) Examen de heves en fresco (sangre. grasa, perdxidasa); 2) electrOlitos; 3) pruebas de funci6n tiroidea: 4) cilcio, fésforo y fosfatasa alkalina; 5) gastrina (Polipeptido intestinal vasoactivo); 6) caroteno sético; 7) serologia para Entoamoeba histolitica; 8) bidpsia duodenal por aspiracién (Giardia); 9) andlsis de grasas en hheces de 72horas; 10) omografia computarizada; 1) colonoscopia; 12) arteriografia mesemtérica Observacién; Cuidado especial debe tenerse con los individuos {que se presentan con la siplica: "Doctor, haga alguna cosa", 1o ue ocasiona examenes y cirugias innecesarias,TRATAMIENTO: En una bien elaborada revision de la literatura Hevada a cabo por Klein (1988) (8.14), considerando estudios randomizados, Uoble ciegos, experimentos plavebo-vontrol, donde 43 de estos fucron subdivididos en terapeticos usando agentes antiespasmdicos, combinaciin de anticotinérgicos y barbidricos, antidepresivos. agentes que aumentan el bolo fecal (Psyllium), antagonistas de dopamina, opidceos, tranquilizantes ymisceldneas, se observd que ningun estudio simple oftecia evidencias convincentes para que cualquier terapia fuera efectiva en el tratamiento de los s{ntomas complejos del SCI. Por lo tanto, €5 importante que las medidas terapetiticas sean incluyentes y de esa manera, buena parte de la literatura concuerda en wna asi ‘multidisciplinaria, médico-psicoldgica, y hastaen cuidado dietético integral para el paciente (1,4,5,6). Una serie de medidas debe ser Hevada en consideracién cuando se esta hablando de SCI: 1) Agentes prokinéticos para coordinar la motilidad gastrointestinal alta y colénica, asf como para mejorar la naruraleza propulsivade lascontraccionescoldnicas; 2) agonistas de las hormonas gastrointestinales tipo critromicina, aantagonistas tipo somatostatina y antagonistas dela colecistocinina; 3) terapia espasmolitica, con incorporacién de los agentes blogueadores del calcio y amicotinérgicos: 4) control hormonal de las alteraciones del ciclo ovulatorio en las mujeres que tienden a predominar en la poblacién con SCI; 5) incorporacién de los conceptos relacionados al papel de los receptores de 5 - Hidroxitriptamina en el control de la funci¢n neural o miogénica; 6) reevaluacin de la intolerancia y sensibilidad + los alimentos: 7) incorporacién de conceptos relacionados a los perfiles psicol6gicos, con abordajes terapediticos psicoldgicos. Se debe recordar que, una vez. sea establecido ef diagndstico, dos metas deben ser alcanzadas: mejorfa de los sintomas y modificacién de los desencadenantes. Desde el punto de vista de soporte psicol6gico, la mejor terapia es una estrecha relacin médico-paciente, principalmente teniendo en cuenta que el SCI es un desorden real y no imaginario y el esclarecimiento con respecto a la enfermedad y la confianza son las bases para el tratamiento. El apoyo psicoterdpico, précticado por un profesional competente, sin duda complementa el tratamiento, Con relaci6n a la dieta, la utilizacién de las fibras y la calidad de estas constituye una de las mas grandes controversias. De cualquier forma, el aumento del bolo fecal provocado por las ‘mismas es responsable por la regularizacién de la actividad motora hipersegmentada, favoreciendo la normalizacién del habito intes- tinal en los pacientes constipados, a pesar que para algunos, al contrario, podria exacervar los s{ntomas, El uso de fibras naturales, de preferencia no refinadas, y 1 uso de psyllium hacen parte constante del recetario clinico, pudiendoaliviarsignificativamente la constipaci6n y principalmente el colon espéstico, La dosis preconizada de harina de trigo es de 15m (una cucharada sopera) por comida y el doble de psyllium en la noche. Ambos deben ser acompaflados por 2 vasos de agua. Ladieta puede ain ser responsable por la disminucién de lg flatulencia y de la distensiGn abdominal disminuyendose la 29 a RS SS ES ingestade carbohidratos,frioles, repollo y jugos de manzana, uva y banana. La leche debe ser evitada en aquellos pacientes con intolerancia ala lactosa, lo mismo la cafefna dada la estimulacion intestinal que provoca. En los pacientes con dolor abdominal predominantemente postprandial, se recomienda una ingesta baja en grasas con suplementacién proteica Con relaciéna la utilizacién de medicamentos, las drogas son un fuerte arsenal en el intento de controlar el dolor en el SCI. Antidiarreicos, como la loperamida (una 0 dos cépsulas), 0 anticolinérgicos (propantelina), en la dosis de 7,$ a 1Smg, 30-60 minutos antes de las comidas y al acostarse, asociados a ‘anquilizantes suaves (Clordiazep6xido, 5 - 10 mg), 0 sedantes suaves (fenobarbital, 15 - 30 mg) han demostrado excelentes resultados terapedticos. Los antiflatulentos (dimetilpolisiloxano) y antidispépticos (antiécidos en general) auxilian en el tratamiento sintomético. Para los sintomas de distensi6n abdominal, algunos autores han descrito la utilizaciOn de cisapride, a pesar de la posibilidad de un aumento de la propulsién col6nica, El progreso experimental en el tratamiento del SCI se ha ddesarrollado rapidamente, enel intento de disminuir, selectivamemte la contractibilidad de la musculatura lisa y el reflejo gastrocdlico, ademés de disminuir la propagaciOn del complejo miveléctrico (11), conlautilizacién de una droga conpropiedades bloqueadoras del calcio y antagonista gastrointestinal (bromuro de pinavério), en una dosis diaria de 150 mg en tres tomas, antes de las ipales comidas(12,13), cuyos ¢studios radiol6gicos mostraron eficacia significativa, con disminucién de la sintomatologia dolorosa, molestias causadas por l trénsito intestinal y meteoristmo abdominal en 90% de tos casos (p < 0,01), sin los efectos indeseables de los anticolingrgicos (14,13,15,16,17). Las perspectivas futuras requieren el desarrollo de esiratepias linicas simples y aplicables para la identificacién de los mecanismos individuales de cada paciente y esta es sin duda la \inica esperanza de diagndstico mas positiva y de una terapetitica ‘mas racional. BIBLIOGRAFIA: 1.-Kkodner UJ, Fry RD, Roe JP. Colon... rectal and anal surgery current techniques and controversies, St Louis, C.V. Mosby, 1989. Vol. 11, p 131-139. 2.-Chaudary NA, Truolove C. The irritable colon syndrome. A J Med 1962;31:307. 3.-Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon., 4th ed, London, Ballitre Tindall, 1987. p 932-934. 4.-1 McCallum RW, Radke R, Smout AJPM, Wesdorp ICE Calcium antagonism & gastrointestinal motility, Excerpta Medica 1992, p 33-48. 5.-Phillips SF, Talley NI gastrointestinal tra 1,4, p 299-326. 6.- Berkow R. Manual Merck de Medicina: diagnés tratamento, 1 ed... Rocea, 1989. 7.- Friedman G, Schuster MM, Sindrome do intestino irritével: realidate etendencias. 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