Estimulacion nerviosa eléctrica transcutanea. TENS La estimulaci6n nerviosa eléctrica transcuténea con fines analgésicos se in- trodujo en la préctica clinica en los afios sesenta [1] sobre la base de algunos éxitos experimentales y clinicos de la estimulacién directa en la colummna dorsal medular, la nueva teoria de la puerta de modulacién del dolor [2, 3] y la posibili- dad de obtener Jos mismos resultados de forma no invasora con estimulacién cuténea, El acrénimo TNS, y en especial TENS (del inglés transcutaneous nerve electri- cel stimulation), se ha popularizado, también en castellano, para la electroestimula- cin analgésica con electrodos de superficie. Como el mismo tipo de estimulacién, aungue con parimetros distinto, se utiliza para la potenciacién muscular, esta esti- mulacién neuromuscular se ha denominado NEMS para poder distinguirla. ‘Actualmente, con abundante bibliografia y un andlisis erftico de los resulta~ dos, Ia electroestimulacién TENS esté ampliamente difundida y utilizada, pero no siempre correctamente aplicada teniendo en cuenta que la selecciGn de fre- cuencia, intensidad y localizacidn de los electrodos es fundamental para obtener los mejores resultados [4]. Hay generadores sencillos, pequefios, con bateria, con uno o dos canales, féicilmente manejables, muy adecuados para el tratamiento domiciliario por el propio paciente. Para los tratamientos en clinica, la mayorfa de las unidades multicorriente actuales tienen programadas varias modalidades de TENS y per- miten obtener cualquier variante ajustando los parémetros de los pulsos en va~ rios canales. En las publicaciones de los afios setenta se hablaba mds de modelos comer- ciales TENS que de parametros de los pulsos, seleccionados de forma empftica 0 segiin tolerancia del paciente. En pocos afios los aparatos se perfeccionaron, ampliando sus prestaciones, se diferenciaron varias modalidades [5] y se deter- minaron los puntos ¢ intensidades de aplicacién de acuerdo con el mecanismo de accién [6] 238Estimulacién nerviosa eléctrica transcuténes. TENS 239 MODALIDADES DE TENS Segtin los parémetros, modo de actuacién y de aplicacién se han definido hasta cinco 0 seis modalidades basicas de TENS [7]. Con ligeras variantes pre- domina la denominacién anglosajona, que resume sus caracteristicas: Convencional, o de alta frecuencia y baja intensidad (conventional, high- rate, HiTENS). Baja frecuencia y alta intensidad. Llamada también tipo acupuntura (low- rate, acupuncture-like, LoTENS) Baja frecuencia y alta intensidad en tenes 0 réfagas de pulsos (low-rate burst) Breve e intensa (Prief intense). Algunos autores franceses han introducido denominaciones personales con letras para estas mismas modalidades: C, A, S, B [8] 0 I, H, E, T [9] que, pese a su escasa aceptaciGn general, generan confusién. En la prictica se suelen utilizar tres modalidades: TENS convencional, TENS de baja frecuencia y TENS en réfagas (1, 10, 11] (Figura 11-1). En los comienzos se aplicaban exclusivamente pulsos rectangulares monofé- sicos, pero hoy se programan TENS con pulsos biffsicos compensados, senoids- les, ete., que son més agradables y producen menos sobrecarga cuténea. Algunos aparatos afiaden la modulacién de la corriente para evitar la habituacién, Para comprender las bases electrofisiol6gicas de las estimulaciones TENS, recomendamos revisar los niveles de modulacién del dolor (Capitulo 1), los pardmetros de los pulsos (Capitulo 10) y los niveles de sensaci6n en la estimula- cin de intensidad progresiva (Figura 10-7). elevada TENS convencional o de frecuen Es la modalidad més utilizada y, para muchos, la primera opeién de trata- miento en casos agudos, al ser la que se tolera mejor y proporciona la analgesia més rdpida. Algunos denominan esta modalidad HiTENS por su elevada fre- cuencia dentro de la gama TENS, o simplemente TENS de 100 Hz. Los paréme- tos definitorios son pulsos breves, alta frecuencia y baja intensidad. Su objetivo es la estimulacién selectiva, o preferente, de las fibras aferentes A-f para blo- quear las aferencias dolorosas a la médula segin la teorfa de la puerta. Modo de accién Estimulaci6n de fibras aferentes A-f Las fibras A-f, de tacto y vibracién, son las que pueden producir el bloqueo ‘medular de la transmisi6n del dolor. Por ser de mayor didmetro, conduccién mas rapida y umbral més bajo que las del dolor, responden preferentemente a los pulsos breves, de 80-100 Hz de frecuencia y baja intensidad, aplicados al nervio240 Analgesia por medios fisicos 40-2008 Comet 0-100 (60-120) h4zFroovenci ta ba itrsis 180-2006 80-4) ecueeia bajo Inieneiad olovaa En saves Figura 11-1. Pardmetros en las tres modalidades principales de TENS. Los més impor- lantes son Ta frecuencia y la intensidad de aplicacién. o al dermatoma [12]. La intensidad de nivel de sensacién [13]. con parestesias y hormigueo percibidos por el paciente, corresponde al reclutamiento de dichas fibras A-6 [14]. De acuerdo con la teorfa de la puerta de Melzack y Wall (2), en la actualidad ‘ya comprobada experimentalmente [15], la estimulacién de las fibras aferentes propioceptivas de tipo A-f bloquea la transmisién de las sefiales de dolor condu- ciidas por las fibras A-6 y C al llegar a las células T medulares (Capitulo 1, Figura 1-2). Esta modulacién medular del dolor ha sido validada con numerosos experimentos en animales y trabajos clinicos. Por tratarse de un bloqueo neuronal la analgesia obtenida aparece répida- ‘mente, en pocos minutos, y es de corta duracién, desapareciendo a veces a poco de terminar la sesién (16, 17, 18], pero en algunos casos se prolonga durante horas o incluso dfas (16, 17, 19). ‘Varios experimentos en el hombre han podido demostrar la estimulacién de las fibras A-f por la disminucién del reflejo flexor, que esté directamente relacio- nado con la sensacién subjetiva de vibracién [20]. Esta inhibicién por pulsos de (0.1 ms a 80-100 Hz es progresiva y persiste después de la estimulaci6n (21, 22] Bloqueo axénico directo Aungue menos importante que Ia modulacién medular, hay otro posible efecto analgésico, derivado de la accién directa sobre el nervio periférico. Pulsos eléctricos de 500 us a 100 Hz pueden despolarizar y bloquear las fibras de dolor A-6 y C [22, 23], y también pulsos a 180-200 Hz en condicio- nes clinicas [24]. La disminucién del umbral para el dolor térmico por TENS, de alta frecuencia, se produce s6lo si se aplica en un punto més proximal, lo que sugiere un bloqueo electrogénico 0 fatiga de las fibras de conduccién del dolor [25].Estimulacién nerviosa eléctrica transcuténea. TENS 241 ese a todos estos hallazgos, no parece que esta contribucién periférica sea muy importante en la TENS convencional [26], pero puede, a su vez, producir efectos centrales. La estimulacién a alta frecuencia produce una hipoestesia du- radera por alteracién de la excitabilidad de los axones aferentes cutdneos a nivel periférico, pero el registro de los potenciales provocados cerebrales sugiere que a activacién prolongada de estos aferentes ocasiona ademés una depresidn de la excitabilidad central y un cambio en la percepeién del dolor [27]. Sobre los aferentes musculares La aplicacién de TENS de alta frecuencia sobre el biceps no causa errores en la estimacién del angulo de flexién del codo, lo que hace pensar que tiene poca accién sobre los aferentes musculares (25). Liberacién de endorfinas Varios experimentos han demostrado que la analgesia por TENS convencio- nal no es reversible por la naloxona y que, por tanto, no actia por liberacién de endorfinas [28, 29]. Algunos trabajos, sin embargo, han encontrado que la TENS a 100 Hz no aumenta la encefalina MEAP en el liquido cefalorraquideo como la de 2 Hz; en cambio eleva ligeramente la dinorfina [30]. También en el liquido cefalorraquideo (LCR), antes y después de la aplicaci6n de TENS de 100 Hzen la mano y el pie, se ha visto un aumento significativo de preprodinorfina, un péptido distinto a la preproencefalina, que es la que aumenta con 2 Hz. [30]. ‘Ambas modalidades actin, pues, con efectos distintos. Efectos fisioldgicos y analgésicos ' Se han demostrado en muchos ensayos en el hombre y en animales. Disminucién del reflejo flexor en el hombre, directamente relacionado con la sensacién subjetiva de vibracién (20). La inhibicién es progresiva y persiste después de la estimulacién (21). Elevacién del umbral de dolor cutaneo e hipoalgesia local (31, 32, 33, 34] Reduccién de la actividad celular producida por las fibras de dolor A y C en el tracto espinotalamico de primates [35] Aumento de aferencias del grupo de motoneuronas demostrado por el registro de la onda H en el s6leo [35]. Alteraciones en la inervaci6n reciproca con efecto relajante del dolor muscular (36). Aumento significativo de preprodinorfina en LCR [30]. ‘Aumento de la circulacién medular en el gato por estimulacién de la rama sensitiva del radial, pero no por estimulacién de la rama motora, lo que sugiere la presencia de cambios en el metabolismo neuronal pot activacién nerviosa periférica (37). ‘Vasodilatacién comprobada con teletermografia, Es un posible mecanismo de analgesia en los dolores miofasciales [38]242 Analgesia por modios fisicos Pardmetros y aplicacion Pulsos En general son monofésicos rectangulares breves pero también pueden ser bifésicos. Duracién: de 40 a 200 ys (0.04 a 0.2 ms), siendo la més corriente de 150 us. En los aparatos actuales, con microcomputador, se pueden dar mucho més breves, incluso de 2-50 js [39], que posiblemente son més selectivos. Si los electrodos estén muy separados, se requieren pulsos de mayor duracién para conseguir una carga eléctrica suficiente. Frecuencia Las frecuencias entre 50 y 100 Hz, a intensidad moderada, experimental- mente producen més cambios en el umbral de excitabilidad y analgesia clinica que las frecuencias inferiores [10, 16, 26, 33, 40, 41]. Las mas elevadas, hasta 200 Hz, no sélo no son efectivas, sino que pueden empeorar el dolor. Aunque coloquialmente la TENS convencional se conoce como TENS a 100 Hz, en realidad puede ser més efectiva una frecuencia de 70 a 80 Hz [42] La modulaci6n automética y periddica de la frecuencia, aunque no es im- prescindible, puede mejorar Ia tolerancia y evitar la habituacién (39). Intensidad o dosis Ha de ser moderada, Se recomienda que sea unas tres veces el umbral de Ia corriente [43], pero es mds practico guiarse por la percepcién por el paciente y graduar la dosis dentro del nivel de sensacién, que es el adecuado para que Ia estimulacién se limite a las fibras aferentes A-P [13] (Figura 10-7). El paciente debe notar parestesias o un agradable cosquilleo, incluso una ligera sensacién de vibraci6n por la estimulacién propioceptiva, pero no por contraccién muscular. Con pulsos monofésicos polarizados el paciente puede interpretar erréneamente elescozor por irritacién de la piel que se halla bajo el electrodo como un nivel de sensacién por estimulacién del nervio. La respuesta de la piel al paso de la corriente es una quemazén muy superficial y localizada bajo los electrodos, mientras que la respuesta a la estimulacién de las fibras A-f es un cosquilleo suave € irradiado al trayecto nervioso. Sia lo largo de la sesién se produce por habituacién una disminucién signifi- cativa de la sensaciGn, se eleva la intensidad hasta recuperatla. Si la imensidad es muy elevada, a nivel motor o de dolor, con estimulacién de las fibras A~6, se invalida el mecanismo de accién de la TENS convencional [14], por lo que tanto el terapeuta como el paciente deben comprender la impor- tancia de mantener la intensidad a nivel de sensacién. Intensidades muy bajas, incluso por debajo del umbral de sensacién, pueden producir cierta estimulacién neuronal y posiblemente analgesia [26], Io que jus- tificarfa las Hamadas microcorrientes. Los electrodos demasiado grandes disminuyen el efecto de la TENS [44]Estimulacién nerviosa eléctrica transcuténea. TENS 243 Colocacién de los electrodos La colocacién adecuada es fundamental para el éxito del tratamiento [7]. No existe una «receta» ni una colocacién tinica y éptima para cada caso, sino varias posibilidades, que se deben elegir segtin el mecanismo de accién, la neu- roanatomia y la patologia [13]. Hay algunos estudios y esquemas sobre la colo- cacién mas adecuada de los electrodos [45] que sirven como orientaciGn inicial, pero en la préctica es mejor un tanteo en las primeras sesiones hasta lograr el ‘imayor efecto y aceptacién [11, 46]. Para estimular selectivamente las fibras A-f es necesario aplicar el electrodo activo en el punto de dolor, en su proximidad o sobre el nervio correspondiente a la topogratia de! mismo. Con pulsos monofiisicos el electrodo activo es el nega- tivo; con pulsos bifésicos compensados y para una mejor localizacién se aplica un electrodo més pequefio. El otro electrodo, el indiferente, se colocaré distal- mente, ya que si se hace proximalmente podrfa producir un bloqueo anédico y ddisminuir el efecto de la aplicacién. Muchas veces se aconseja probar con dife- rente polaridad, tamaiio y colocacién de los electrodos en las primeras sesiones. Las localizaciones clisicas son las siguientes (Figura 11-2): En el punto de dotor Suele ser la primera eleccién para la aplicacién de la TENS convencional. Si el dolor esté bien localizado y no hay lesiones cuténeas, la disposicién preferida es el electrodo activo situado en el punto de dolor y el electrodo indiferente, distalmente, a pocos centfmetros. Si hay un trastomo de sensibilidad, erosiones cuténeas, edema o inflamacién, o hiperestesia, que contraindican o hacen dolo- rosa la aplicacién directa del electrodo activo, se elige otra disposici6n. En la artrosis de rodilla se recomienda colocar los electrodos en los puntos més dolorosos [47]. Se ha comprobado que el efecto analgésico es mayor si el paciente percibe las parestesias en el mismo sitio del dolor. Se piensa que en este punto se produce tna estimulacién més intensa de los mecanorreceptores [43]. En el sindrome del tine! carpiano se puede poner el electrodo activo sobre el propio tunel y el indiferente en la palma de la mano 0, mejor, en la cara opuesta, dorsal del carpo. A. ambos lados del punto de dolor Es la disposicién més corriente en el caso de dolores localizados pero con dificil adaptacién de los electrodos, por ejemplo, en una epicondilitis, 0 cuando hay edema o erosiones locales. Lo mejor es situar el electrodo activo mas proxi- ‘mal, para evitar un bloqueo anédico, Sobre el nervio, proximal al punto de dolor Tiene que ser sobre el nervio que inerva la zona de dolor y siempre que en su trayecto proximal tenga zonas fécilmente accesibles. Los electrodos se colocan longitudinalmente sobre el trayecto del nervio, e] activo proximal.244 Analgesia por medios fisicos “Ai 1365 Gl punto dolor | Nero radia! Barmaioma 05-08 Figura 11-2, Diversas posibilidades de colocacién de los electrodos en le aplicacion de ‘TENS convencional, de 100 Hz a baja intensidad, en un caso de epiconailitis. Esta disposici6n est especialmente indicada en dolores irradiados de distri- bucién distal en un territorio nervioso, por ejemplo, en el brazo en una neuropa- ‘fa por atrapamiento del cubital en el codo, 0 en la cara posterior del muslo cerca del hueco popliteo en caso de atrapamiento del CPE en la cabeza del peroné. Esta disposicion es més eficaz en el dolor neuropético (neuropatia postrat mitica, diabética) con lesidn distal, o predominantemente distal al sitio de est miulacién, que en las radiculopatfas con lesién proximal [49], ‘Aungue posible, la estimulacién sobre el nervio distal ala lesi6n no es acon- sejable en casos de atrapamiento grave, ya que €l mismo bloqueo axonal limita- ria la transmisién aferente de 1a estimulacién nerviosa. Enel dermatoma Tiene que ser en el dermatoma o zona de distribucién sensitiva cuténea de la misma metémera que el origen del dolor.Estimulacién nerviosa eléctrica transcuténea. TENS 245 Por ejemplo, en un dolor muscular del tibial anterior, que pertenece a los miotomas L4 y LS, 0 de la rodilla, que pertenece al esclerotoma L4 y LS, la estimulacién se puede hacer en el dorso del pie, que pertenece al dermatoma LS. (Figura 11-4), En los dolores articulares o periarticulares los electrodos se apli- can en el dermatoma correspondiente a su esclerotoma. Si la inervacién de la estructura dolorosa coincide con la de la piel estimula- da, las aferencias A-B y de dolor convergen en el mismo nivel medular y el tratamiento con TENS Convencional es efectivo. Como hay una extensa super- posicién de dermatomas, es preferible actuar sobre puntos de inervacién més exclusiva, En los esquemas de las Figuras 11-3 y 1-4, se detallan los puntos més adecuados para la estimulacién de dermatomas y en los Cuadros 2.1 y 2 enel capitulo sobre artrosis, la pertenencia de los elementos dscos y las arti- culaciones a sus esclerotomas. En plexo Los plexos lumbar y sacto son inaccesibles y el plexo braquial s6lo lo es en el punto de Erb, donde hay peligro de estimular él seno carotfdeo y provocar una hipotensién, No creemos que esté justificada Ia aplicacién en el plexo, En la raiz Electrofisiolégicamente se puede estimular Ia rafz como punto mds proximal de inervacién externa metamérica, pero se duda de que sea realmente asequible al campo eléctrico de los electrodos superficiales. En la columna cervical, las raices emergen bastante superficialmente y la masa muscular paravertebral en la, nuca es poco voluminosa; pero en la columna lumbar hay una gran capa muscu- Jar yen la sacra, las rafces emergen en profundidad y no parecen asequibles. Una posibilidad es el tratamiento con ultrasonidos pulsados que sf pueden Hegar a la raiz. Los electrodos se sitian paralelos a la columna en la zona paravertebral. Si son rectangulares €s mejor situarlos en sentido longitudinal, ya que amplian el campo a mas de una raiz y compensan pequefios errores de jocalizacion, En puntos elisicos de acupuntura Algunos autores defienden que la terapia con TENS es mis eficaz si se apli- ca en los puntos de acupuntura, Dejando al margen las discusiones sobre el fundamento de los puntos de acu- puntura china, se ha demostrado que estos puntos presentan escasa resistencia ‘cutdnea y suelen tener una rica inervaci6n, por lo que se consideran puntos ideales para la electroestimulacién con TENS [50, 51]. La aplicacién puede realizarse con electrodos de superficie 0 con aguja en la modalidad llamada ACUTENS. Se han publicado algunos resultados favorables en el dolor postoperatorio [52] y en el tratamiento de las néuseas por quimioterapia [53], aunque otros autores no ven ventajas en las néuseas postoperatorias [54]246 Analgesia por medios fisicos Figura 11-3. Esquema de los puntos de estimulaci6n radicular, de estimulacién de los ‘iisculos tfpicos del miotoma, y de los puntos més adecuados en los dermatomas para aplicacién de TENS en la extremidad superior. (Modificado de Plaja [10].) Aplicacién en la extremidad contralateral Cuando no es posible aplicar los electrodos en e! lado del dolor, como en el muiién hiperestésico, o hay una interrupeién nerviosa proximal, como en Ia le- sidn total de plexo braquial, se puede estimular la regiGn simétrica contralateral.Estimulacién nerviosa eléctrica transcuténea. TENS 247 Figura 11-4, Esquema de os puntos de estimulacion radicular, de estimulacin de los inlsclos tipicos del miotoma, y de los puntos mis adecuados en los dematomas ‘aplicaciOn de TENS lumbar jen exteemidad inferior. (Moditicado de Plaja [10}) Experimentalmente se ha comprobado la accién analgésica contralateral, aun- que es més débil [26]. Aplicacién de electrodos con dos canales de estimulacién Si se dispone de un aparato de un solo canal, se pueden estimular dos puntos por medio de un cable en Y que desdobla cada uno de los electrodos, aunque en248 — Analgesia por medios fisicos este caso Ia potencia se reduce y los dos pseudocanales tienen los mismos paré- ‘metros. Muchos aparatos tienen salidas independientes para dos o més canales, con pardmetros iguales o distintos. La disposicién mas frecuente de los electro- os es la siguiente Electrodos en cruz alrededor del punto de dolor Es la disposici6n mas frecuente, por ejemplo, en la regién lumbar. Permit ‘una mejor delimitacién y concentracién de la corriente. Transarticular Por ejemplo, en la cara anterior y posterior, o lateral interna y externa de la rodilla, el tobillo, el codo 0 el hombro ‘También pueden situarse dos electrodos de un canal en el dorso del carpo y dos del otro canal en la cara palmar. En la artrosis de rodilla, los electrodos se colocan anterior, lateral, interno y posterior [55] Longitudinal Por ejemplo, en la lumbocidtica, los electrodos del canal 1 se sitéan en la regién lumbar y los del canal 2 lo largo del trayecto cidtico en la cara posterior del muslo, Duracién y periodicidad de las sesiones Las sesiones duran entre 20 y 30 minutos, Si a los 10 minutos no se produce una mejoria del dolor o ésta dura menos de 20 minutos después de la primera sesi6n, se aconseja cambiar Ia colocacién de los electrodos, o probar la TENS de baja frecuencia y alta intensidad. Un alivio de dos horas es un buen resultado y posiblemente aumente en sesiones sucesivas. Cuando se trata de pacientes ingre~ sados, se pueden dar dos 0 més sesiones diarias; en los ambulatorios la sesion puede ser diaria 0 alterna, ‘Con un aparato individual, controlado por el propio paciente, la duracién de las estimulaciones se establece a peticién de éste, llegando incluso casi a las 24 horas, pero siempre con interrupciones. El paciente debe ser instruido en sesio- nes anteriores indicdndosele los pardmetros (algunos aparatos permiten su bio- queo para que s6lo sean accesibles al terapeuta) y la colocaciGn de los electro- dos. Dado el tamafio normal de los electrodos, la localizacién no es tan importante pero conviene oftecen varias opciones por si hubiera intolerancia cuténea en alguna de ellas. Es bueno dar las instrucciones por escrito, con esquemas, y con un teléfono de contacto para incidencias.Estimulacisn nerviosa eléctrica transcuténes. TENS 249 Indicaciones principales Se detallan més adelante en las indicaciones clfnicas generales. EI TENS de 100 Hz suele ser preferible en el dolor agudo y superficial, y también como primera opcién. Si no hay resultado se prueba la modalidad de baja frecuencia, TENS de baja frecuens intensidad y eleva Es muy frecuente que en las publicaciones anglosajonas se le lame seme- Jante a acunpuntura (acupuncture-like) en la creencia de que se utilizaba para la estimulacién eléctrica con aguja o electrodo puntiforme en puntos de acupuntu- ra, cteencia errénea, ya que la verdadera modalidad derivada de ensayos con acupuntura es la TENS en forma de salvas [56], por lo que es mejor abandonar la referencia a la acupuntura. También se ha llamado LOTENS debido a su baja frecuencia, o TENS endorfinica por su modo de accién principal. La analgesia tarda en aparecer, ya que acta por medio del sistema inhibidor descendente, pero es duradera. Se aplica de forma no invasora, con electrodos de superficie y en masculos del miotoma correspondiente al punto de dolor. Modo de accién y efectos analgésicos Estinmulacién de fibras A-3 Estimula preferentemente las fibras nociceptivas A-6 y C, y también las eferentes motoras (A-x finas). Mediante estimulacin de intensidad progresiva en personas voluntarias se ha visto una relacién entre la sensacién y el didmetro de las fibras; la sensaci6n de hormigueo corresponde al reclutamiento de fibras A-B y la picazén que aparece a mayor intensidad, al de las fibras A-3 (14]. La excitacién de las fibras A-6 por esta modalidad de TENS se ha registrado en seres humanos (26, 57, 58] El efecto analgésico es de lenta aparicién, incluso hasta después de 20 6 30 minutos de iniciar la sesién, pero dura horas, lo que es compatible con los meca~ rnismos de liberacién de opiéceos endégenos, cuyo efecto se neutraliza con nalo- xona [59]. La analgesia se produce por activacién de los niicleos del rafe magnus y del mecanismo inhibidor descendente, y es necesaria una estimulacién algo prolongada [60], lo que explica el retraso en el comienzo de la analgesia Ademas de una intensidad elevada, es fundamental para el efecto analgésico una frecuencia baja, de 2-3 Hz, como lo han demostrado algunos estudios sobre el umbral de dolor periodontal con TENS [611 La colocacién de los electrodos en puntos asequibles de nervios mixtos o en puntos motores musculares con el fin de obtener contracciones musculares es también importante [56]. Cuanto més enérgica es la contraccién muscular, ma-250 Analgesia por medios fisicos yor es Ia analgesia, y a intensidades que no producen contraccién muscular no hay analgesia [62] La accién analgésica de la TENS de baja frecuencia podria ser por excita- ccién de las fibras A-f segtin los estudios realizados en animales con este tipo de corrientes (63, 64]. También se ha conseguido demostrar la estimulacién en seres humanos [26, 57, 58], pero en sujetos sanos, a base de intensidades casi intolerables, hasta seis veces superiores @ las necesarias para la estimulacién de Jas fibras A- [57]. Una hip6tesis normalmente barajada para la aplicacién clini- ca de intensidades molestas, pero tolerables, es que en el dolor crénico hay una clevacién del umbral para el dolor, que permite tolerar mayores intensidades {65}. Liberacién de endorfinas La estimulacién por esta modalidad de TENS aumenta el nivel de endorfinas en el liquido cefalorraquideo [30, 66, 67]. Después de la aplicacién de TENS a 2 Hz en la mano y el pie, se ha observado un aumento significativo en el liquido cefalorraquideo de preproencefalina, un péptido distinto a la preprodinorfina ‘que aumenta con TENS de 100 Hz [30]. La estimulacién TENS a 2 Hz disminu- ye el prurito por inyeccién intradérmica de histamina, aceién endorfinica que no Se produce con TENS de 100 Hz [69]. Mediante bloqueo con naloxona se ha comprobado que sélo se liberan en- dorfinas estimulando a menos de 8 Hz [68). Otros efectos La cafeina disminuye el efecto de Ia TENS [70], lo que indica la posible mediacién de la adenosina en la analgesia, ya que la cafeina es un antagonista de los receptores de adenosina. A iintensidades menores, no dolorosas 0 molestas, la TENS de baja frecuen- cia produce también algo de analgesia, no reversible por la naloxona, y por tanto por un mecanismo distinto del de liberacién de endorfinas, La estimulaciGn de fibras aferentes A-6 en la rata aumenta la circulacién sanguinea en el territorio del nervio estimulado, sin extravasacién, lo que hace pensar que participan en la respuesta refleja axonal {71]. Pardmetros y aplicacion Pulsos Largos: 150 a 250 1s (0.15 a 0.25 ms). Frecuencia Baja: 1-4 He, siendo la 6ptima 2-3 Hz.TENS 251 Intensidad o dosis A nivel motor, con visibles y enérgicas contracciones musculares en el mio- toma correspondiente, sin llegar a ser muy molestas o al nivel de dolor. Como sensacién el paciente nota picazén, no un simple hormigueo. Sino se toleran las contracciones en la zona de dolor, se aconseja provocar- Jas en misculos més alejados, pero pertenecientes al mismo miotoma. Electrodos El aumento de tamafio de los electrodos disminuye el efecto [44] asi como la localizacién de los mismos. Se colocan sobre un miisculo del miotoma pertene- ciente a la misma metémera que el origen del dolor. Algunos aconsejan colocar el electrodo activo en el punto motor del misculo. En los puntos gatillo se aplica el electrodo activo directamente sobre éstos. Conviene comprobar que se trata del punto gatillo principal, no de los satélites 0 secundarios, en los que la TENS no resultaria efectiva. Duracién y periodicidad de las sesiones. Debido al retraso en la aparicién de la analgesia, las sesiones deben ser por Jo menos de 20 a 30 minutos, salvo que haya intolerancia. En el tratamiento domiciliario se pueden ralizar dos o més aplicaciones diarias; en clinica pueden reducirse @ una sesién diaria 0 altema, Indieaciones principales Esta modalidad esté prefetentemente indicada en dolores crénicos, punzan- tes 0 profundos. También en los casos en que ha habido una mejorfa con TENS convencional o que se han cronificado. Comparativamente, es mas eficaz que la modalidad convencional [72] pero mas molesta. Muchas veces el alivio obtenido compensa la molestia del trata- miento, TENS en salvas Combina dos estimulaciones, una de baja y otra de alta frecuencia. Se apli- can salvas de una corriente similar a la TENS convencional repetidas con una frecuencia propia de la TENS de baja frecuencia. Modo de accién y efectos Hay pocas referencias especificas, pero es de suponer que suma los efectos de las dos modalidades de TENS que la forman. No se interfieren, ya que actian en niveles distintos,252 Analgesia por modios fisicos Pardmetros y aplicacion Pulsos y frecuencias De 50 a 100 ys (en general 100 js) a una frecuencia de 70-100 Hz, equipara ble a la TENS convencional. Esta corriente bisica se aplica de manera interrumpida con salvas de 7 2 1¢ pulsos, de 1 a 3 veces por segundo, lo que corresponde a la frecuencia de le ‘TENS de baja frecuencia. Los pulsos suelen ser rectangulares, pero se emplean también compensados © senoidales. Intensidad y dosis ‘A nivel motor, suficiente para provocar contracciones musculares visibles durante las salvas. El paciente nota a la vez cosquilleo y contracciones ritmicas, pero menos desagradables que en la TENS de baja frecuencia y alta intensidad. Electrodes Deben colocarse «entre el dolor y el cerebro», preferentemente en e] trayecte proximal de los nervios mixtos relacionados con el nivel del punto de dolor o en Jos misculos del miotoma. Asi, es posible estimular las fibras aferentes propio- ceptivas A-B y motoras A~x, que tienen un diémetro parecido. ‘Los puntos gatillo tienen una menor resistencia eléctrica y requieren intensi- dades més bajas. A veces, la estimulacién aumenta inicialmente el dolor. Duracién y periodicidad de las sesiones De 30 2 40 minutos, ya que Ia analgesia, tarda en producirse aunque es prolongada. TENS breve e intensa Definido como tal por Melzack [73], consta de pulsos de 150-250 ys a una frecuencia de 100-150 Hz, que se aplican durante unos segundos a nivel de dolor, a la maxima intensidad tolerable. ‘Produce una analgesia muy potente pero pasajera. Es stil para preparar ma- niobras dolorosas, como limpiar heridas 0 retirar puntos [74]. Otras variantes de TENS Algunos aparatos permiten la modulacién periddica de la frecuencia para evitar la acomodacién. Se ofrecen formas diversas de pulso: rectangular, se~ noidal, triangular, etc., que cambian algo la sensacién experimentada por elca transcutéinea. TENS 253 Estimulacién nerviosa paciente. Experimentalmente todos estimulan las fibras A-f y algunas A-6, y no hay diferencias entre ellos en cuanto a cambios del umbral para el dolor isquémico [26]. Los pulsos bifisicos sin efecto galvénico se toleran mucho mejor, especial- ‘mente en sesiones largas, que predisponen a la irritacién cuténea. Como produ- cen menos sensacién cutdnea, posiblemente hay que darlos a mayor intensidad para obtener las tipicas sensaciones de hormigueo o picaz6n que indican la esti- malaci6n de las fibras A-B y A-65, base del efecto analgésico de Ia TENS. Por el momento no hay evidencia de la importancia de las variantes de pul- sos 0 de la modulacién periédica [44], y se desconocen los parémetros funda- ‘mentales para la estimulacién preferente de un tipo de fibra aferente [74], Hay una modalidad comercial con cambios autométicos de frecuencia que parece que es sumamente efectiva [76]. TENS asociada a otros trata ntos Como es habitual en fisioterapia, casi nunca se aplica TENS aisladamen- te, sino asociado a otras modalidades [77] buscando un efecto potenciador mutuo. TENS + vibracién La vibroterapia, 0 vibracién de baja frecuencia detallada en el Capitulo 6, potencia el efecto analgésico de la TENS. El aumento del umbral muscular para el dolor es mayor con la aplicacién conjunta que con la individual [78]. En el dolor crénico, las sesiones de 35 minutos de TENS 100 Hz y vibracién 100 Hz en la zona de dolor tienen un efecto analgésico més intenso y duradero, reclutando més fibras aferentes de mayor diémetro y aumentando la frecuencia de descarga [79]. TENS + electroestimulacién motora La combinacién de TENS analgésica con NEMS para potenciacién muscu- lar es mas efectiva en el tratamiento de Ia lumbalgia [80]. TENS + ultrasonido Con el fin de facilitar el tratamiento combinado y ganar tiempo, los fabrican- tes ofrecen aparatos para la aplicacién simultanea de ultrasonidos y TENS con el cabezal como electrodo activo. Esta doble modalidad tiene mucha aceptacién254 Analgesia por medios fisicos entre los terapeutas y como son dos modalidades con accién distinta potencian el efecto terapéutico. TENS personal a domicilio Los aparatos de bajo coste y facil manejo, que se pueden adquirir o alquilar por el paciente, permiten el tratamiento personal en casa. Es una indicacién muy adecuada en el dolor cronico, reservéndose el tratamiento en clinica para las agudizaciones [81] Como ocurre con los medicamentos, hay que advertir al paciente y a su familia de que es un tratamiento disefiado personalmente, no apto para otros familiares o amigos. También hay que decirle que no debe tener el TENS activa- do mientras conduce, trabaja 0 se mueve mucho. Conviene que modere la inges- ta de café o bebidas con cafeina, que pueden disminuir su efecto, y que al obte- ner mejoria no abuse de la analgesia realizando actividades que antes resultaban dolorosas y pueden provocar una recafda. Las primeras sesiones se realizarin bajo control del terapeuta, a ser posible con el mismo aparato, hasta que el paciente conozca bien la sensacién adecuada y el manejo de la intensidad. Se pueden dejar ya los electrodos desechables in Situ, pero si se retiran, el paciente debe conocer la importancia de la situacién y de la clave de colores al reponerlos. Es aconsejable seftalar con rotulador y cfrculos Jos puntos de aplicacién de Jos electrodos, por si se desprendieran, o incluso los puntos alternativos. Algu- nos aparatos pueden bloquear los controles de pardmetros de pulso, dejando libre tnicamente el de intensidad, para que sean s6lo accesibles al terapeuta y evitar manipulaciones. Si no se bloquean, e paciente debe conocer cémo mane- jarlos y tener, por escrito, los parémetros adecuados a su caso. [La primera sesi6n de prueba no debe exceder los 30 minutos, para que el pacien- te se vaya acostumbrando al tratamiento y el terapeuta pueda comprobar posibles reacciones e intolerancias. Progresivamente se aumenta la sesién hasta 45 minutos 0 ‘una hora si se tolera bien. Se considera mejor que las sesiones no pasen de una hora, incluso en el tratamiento ya domiciliario, debiéndose indicar al paciente que lo aplique en varias sesiones al dia, de una hora como maximo y con descansos de ‘media hora por lo menos [11]. Es importante explicar al paciente que no debe ‘aumentar por su cuenta Ia intensidad y duracién de las aplicaciones buscando un efecto mayor y més répido, ya que con ello slo conseguirfa una mayor ifrtacin de la piel o fatiga muscular. Tampoco debe abusar del perfodo de analgesia practicando actividades o ejercicios que antes eran dolorasos y estaban contraindicados [11]. Todas estas normas pueden parecer excesivas, pero son necesarias teniendo en cuenta que la mayoria de los fracasos terapéuticos se debe a una falta de instruccién 0 a que, incomprensiblemente, se ha delegado en el vendedor la seleccién de los pardmetros y las instrucciones de manejo del aparato. Algunos aparatos llevan un control de horas de utilizacién para comprobar el uso que hace el paciente [11]. Gracias a ello se ha podido comprobar que en la mayoria de los fracasos hay una aplicacién escasa [82].Estimutacién nerviosa eléctrica transcuténea. TENS 255 EFICACIA DE LA ESTIMULACION TENS Estudios experimentales con dolor provocado Umbral de dolor eléctrico En sujetos sanos no hay cambios en el umbral de dolor [31, 83, 84], pero en pacientes con dolor miofascial sf los hay y son paralelos a la analgesia obtenida (31, 85]. Aplicando TENS en el antebrazo, aumenta la tolerancia al dolor eléctri- co en el dedo (75]. También se han visto aumentos del umbral en los labios [86] yen el trigémino [87] Umbral de dolor mecénico La algesimetria de presién local se ha utilizado para demostrar un cambio asajero de umbral por la aplicacién de TENS en el nervio radial [88] Dolor isquémico En estudios doble ciego la aplicacién de TENS alivia el dolor isquémico [89, 90]. Ondas H y T No hay cambios en sujetos normales, pero sf los hay en pacientes con dolor crénico miofascial, paralelos a la analgesia (31). Umbral de dolor por frio y calor Algunos han encontrado una elevaciGn significativa por frio (44, 91] y calor [34], pero otros ensayos no han observado ninguna variacién del umbral por efecto del frio [92] ni del calor (93), aunque sf una analgesia clinica explicable por efectos inhibidores centrales [93] Umbral de dolor por histamina EL prurito por histamina intradérmica en el brazo disminuye con la aplica~ cién de TENS, sin cambio en la flictena [69] Umbral de dolor muscular Se eleva por la aplicacién de TENS [79]256 Analgesia por medios fisicos Estudios clinicos Estudios retrospectivos Algunos tienen especial interés, ya que fueron realizados por una organiza- cin imparcial, a peticién de los seguros médicos que sufragan los tratamientos de TENS en Canada para comprobar su eficacia real. La encuesta del Worker's Compensation Board de Ontario [5] realizada en pacientes con dolor crénico después de un accidente laboral, a los que se habia autorizado y pagado tratamiento TENS, mostr6 que en general, después de haber fracasado otros tratamientos analgésicos fisicos y farmacol6gicos, hubo una mejo- ria del dolor en el 83.8 % de los casos y que en el 74.2 % de ellos esta mejorfa persistia a los 6 meses. En In mayoria de estos pacientes se pudo disminuir la medicacién, mejoré el suefio, disminuy6 la incapacidad laboral y un 36.2.% de ellos se reintegré a otro trabajo. Estos efectos, segiin los autores del inform ‘superan en mucho los resultados atribuibles al efecto placebo. Es interesante sefia- lar que los resultados mejoraron a lo largo de cuatro afios debido al perfecciona- rmiento de los aparatos y a la experiencia acumulada en la selecciGn y aplicacién. ‘Otro estudio, realizado a peticién de Medicare en EE.UU., fue un informe de Ja Oficina del Inspector General del Departamento de Salud de EE.UU. sobre el resultado de las aplicaciones de TENS que habfan sufragado los seguros médi- cos [94]. Se descarté un grupo con aparatos que no se Hegaron a emplear por diversas razones, y a 126 pacientes que utilizaron TENS correctamente en lo que se refiere a la aplicacion y tiempo, se pudo demostrar que en el 63 % de ellos mejoré el dolor. En una tesis doctoral [95] sobre 4200 casos tratados con TENS se encontré un 61 % de eficacia. La revisién de 300 casos tratados con TENS [96] y valorados con el test de Lettinen (intensidad, frecuencia dolor, consumo de analgésicos, incapacitacién ¥y suefio) encontré alivio en un 60%, duradero en el 31 % de ellos. Los mejores resultados se obtuvieron en la neuralgia del trigemino, cicatrices dolorosas, do- lores osteoarticulares y neuralgia posherpética. No resulté eficaz en los dolores neoplésicos Una revisién multicéntrica de 3000 casos con diversas algias, en BE.UU. [97], mostr6 un efecto global satisfactorio en el 33 % de ellos. Estudios clinicos controlados en pacientes con dolor Una revisin bibliogratfica del dolor operatorio [98] con 17 trabajos, en parte aleatorizados y controlados, y un total de 786 pacientes, concluye que global- mente las modalidades de TENS tienen un efecto analgésico positivo. ‘Otra revisién de 15 estudios [99] es también favorable a la eficacia de la TENS y solo un trabajo no encontré efectos superiores a los del placebo. En un reciente estudio [18], el 47 % de los pacientes experimentaron una reduccién del dolor a menos de Ia mitad.Estimulacién nerviosa eléctrica transouténes. TENS 257 ‘Otzos interesantes trabajos de recopilacién bibliogrdfica delimitan las indi- caciones en que se han observado resultados y las que no constituyen indicacion de TENS [46, 100]. Ya en el campo de la medicina basada en la evidencia, en los metaandlisis, de ‘momento surge el problema de la heterogeneidad de los trabajos, en los que faltan suficientes detalles de modalidad de aplicacién, lugar, duracién, frecuencia e inten- sidad [101], no pudiendo llegar a conclusiones de eficacia y tampoco de ineficacia. Hay que ser muy cautos en la interpretacién de los resultados de los ensayos eriticos controlados para no caer en casos lamentables, como el detallado en el Capitulo 3 de un ensayo sobre TENS en la lumbalgia crénica (102], que conclu- ye que no es més eficaz que el placebo y no mejora mas que los ejercicios, aunque no puede opinar sobre un posible efecto en otros sindromes dotorosos. La publicacién de este trabajo en una revista de prestigio, y a pesar de las cinco cartas que siguieron al editor, criticando su metodologfa y conclusiones, fue motivo suficiente para que varias compafifas de seguros retiraran la TENS de sus prestaciones. Es muy dificil diseftar un placebo para comparar con la TENS, y la fre- cuente aplicacién de electrodos sin corriente, y sin sensacién ni contracciones, es dificil que no sea detectada por el terapeuta o el propio paciente. Indudable- mente la TENS, como toda intervencién médica, tiene un efecto placebo, lo cual puede ser una ventaja adicional en el tratamiento del dolor, pero no hay duda de que ademds hay una alteracién genuina de la sensibilidad producida por la misma [103]. INDICACIONES CLINICAS GENERALES La analgesia obtenida con TENS, como por todos los medicamentos analgé- sicos, es limitada, y no curativa del proceso causante del dolor. Sin embargo, la falta de efectos secundarios confiere a la TENS una ventaja como tratamiento tinico 0 asociado para disminuir la dosis de férmacos més enérgicos y también més peligrosos. En Ifneas generales es susceptible de tratamiento con TENS cualquier tipo de dolor agudo o crénico, localizado y de origen neural o somético; también, las, fibromialgias y algunas contracturas musculares. No son indicaciones los dolo- res crnicos secundarios mal localizados, muy extensos, los dolores viscerales y el dolor psicogénico. El dolor que mejor responde a la TENS es el musculoesquelético (artritis reumatoide, artrosis, dolor miofascial, dismenorrea, dolor visceral) y el neurogé- nico (sindromes de desaferenciacién, miembro fantasma, dolor simpatico, cefa- lea tensional, y dolor agudo postoperatorio) [81]. Con TENS se constata un 53 % de mejoria en el dolor por neuropatia periférica, un 68 % en los dolores muscu- loesqueléticos y solo un 25 % en los dolores auténomos [104]. No hay unanimi- dad al valorar si es mas efectiva en el dolor agudo o erénico. Para unos, es mejor en el agudo [105], pero otros opinan que la TENS modula preferentemente el dolor crénico, transmitido por fibras C, y menos el agudo, transmitido por fibras258 Analgesia por medios fisicos A-65 [106]. Como el periostio, 1a sinovial y los ligamentos estén inervados por fibras amielinicas C, el dolor osteoarticular es una buena indicacién para la api cacién de TENS (107]. ‘Otro punto importante es la topografia del dolor. La experiencia actual es que la estimulacién nerviosa periférica es més eficaz en el tratamiento de! dolor neuropitico (neuropatia postraumdtica y diabética) con una lesidn nerviosa dis- tal al punto de estimulacién que en lesiones de nivel mds proximal a la estimula- cin, como las radiculopatfas [49]. Recientemente se ha demostrado la inhibi- cién medular en el dolor neuropético [108]. La TENS es menos eficaz en personas depresivas y con ansiedad [109] y en el dolor psicogénico y visceral [19]. Es més eficaz en los dolores leves o mode- rados que en los graves [103] Una indicacién especial es como prueba antes de decidir medidas més agre- sivas, como una implantacién de electrodos medular (19, 110]. ‘La eficacia de un tratamiento con TENS depende en gran medida de la indi- cacién segiin la patologfa dolorosa, de una exacta seleccién de la modalidad y de su aplicacién correcta. Seleccién de la modalidad Si es la primera vez que el paciente recibe TENS es aconsejable comenzar con la modalidad convencional, de alta frecuencia y baja intensidad, ya que la sensacién es més agradable. Aunque se consiga ya analgesia, vale la pena pro- bar, por lo menos en una sesidn, 1a modalidad de baja frecuencia y alta intensi- dad, ya que puede haber llamativas diferencias en cuanto a grado y duracién de la analgesia y orientar sobre la modalidad mejor para seguir el tratamiento {11}. ‘Algunos opinan que si se respeta la preferencia del sujeto sobre una modalidad, aumenta el efecto analgésico [18]. En la artrosis de rodilla no se han encontrado diferencias significativas de efecto entre las dos modalidades principales de TENS [47, 55, 111, 112, 113]. La de 3 Hz y alta intensidad resulta més dolorosa 0 molesta, pero el resultado puede compensar en las artrosis muy dolorosas [114]. La modali- dad de TENS en salvas disminuye més la circunferencia en la artrosis de rodilla (112). in del tratamiento La duraci6n de una serie de sesiones es muy variable, pero no se obtienen mejores resultados con tratamientos muy prolongados [55], posiblemente porque hay una adaptacién nerviosa que disminuye la eficacia [18, 115]. Un buen criterio, aplicable a toda modalidad, es prolongar el tratamiento mien- tras el paciente siga experimentando mejoria. A veces, al llegar la estabiliza- cién, una nueva serie después de unas semanas de descanso vuelve a ser eficaz,Estimulacién nerviosa eléctrica transcutinea. TENS 259 Principales indicaciones Dolor neuropstico (31, 49]. Neuralgia posherpética [77, 116] Dolor neoplisico (77), Artrosis (47, 112, 113, 117, 118}. Artritis reumatoide (42, 106). Dolor miofascial [119]. Lumbalgia. Fue una de las indicaciones iniciales de TENS (120, 121] y se ha seguido aplicando con buenos resultados (77, 80, 122] Cervicobraquialgia (120). Hombro doloroso (123, 124, 125) Epicondilitis (126) Dolores postoperatorios (16, 52, 120, 127, 128, 129, 130, 131] Embarazo y parto (105, 132, 133]. Dismenorrea [133, 134] Cefaleas [120]. Como antiemético en quimioterapia [53]. Lesiones nerviosas y plexulares [135]. Parece ldgico que si hay una interrup- cién total axonal la estimulacién periférica no Hegue, pero hay casos en que se conserva cierta sensibilidad profunda y se obtiene una analgesia prolongada, durante muchas horas, con Ia aplicacién de TENS a domicilio [6]. También se puede aplicar en la extremidad contralateral ‘Miembro fantasma [120] CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Trastornos de sensibilidad cutdnea. Hay casos en que en un mismo esquema terapéutico los electrodos pueden situarse en otros puntos pertenecientes a la misma metémera, con sensibitidad normal. Falta de cooperacin del paciente (nifios 0 ancianos desorientados). En la aplicacién domiciliaria el paciente o familiares deben ser capaces de compren- der perfectamente el modo de colocacién de los electrodes, el mantenimiento y el manejo del aparato. No se deben colocar los electrodos en la parte anterior del cuello, por el peligro de estimular el seno carotideo y provocar una crisis de hipotensi6n. En la zona temporal pueden producir vértigos. La aplicacién en las mucosas genitales requiere un especial cuidado y control. El embarazo se considera frecuentemente una contraindicacién sin un moti- vo concreto, ya que incluso en la aplicacién lumbosacra durante el parto no llega la corriente al itero, y la posible liberacién de endorfinas es poco clara. Posible- ‘mente, se deba al miedo a reclamaciones judiciales si surgen problemas sin otra causa conocida. ‘Marcapasos, bombas de infusién electronica, estimuladores implanta- dos para incontinencia, Parkinson, etc.: algunos modelos parece que no se260 Analgesia por medios fisicos alteran con e] empleo de TENS, pero ante la duda es mejor abstenerse de aplicarlo. Reacciones alérgicas al gel. La complicacién més frecuente es la hipersensi- bilidad cuténea. Epilepsia, especialmente en aplicacién domiciliaria, sin atenci6n en caso de posible ataque. ‘Con un TENS activado no es prudente conducir ni manipular dispositivos eléctricos industriales 0 del hogar. ESTIMULACION NERVIOSA ELECTRICA PERCUTANEA (PENS) Inicialmente esta denominaci6n se referfa a la estimulacién directa epidural [136]. Actualmente el nombre de estimulacién eléctrica percuténea (percuta- neous electrical nerve stimulation) se reserva a la estimulacién a través de agu- jas cuténeas, aunque para evitar confusiones con la estimulacién medular se ha propuesto también llamarla terapia por neuromodulacién percuténea (PNT, del inglés percutaneous neuromodulation therapy) {137}. Curiosamente, y para ma~ yor confusién, la estimulacién de puntos de acupuntura con electrodos de super- ficie se viene denominando indistintamente electroacupuntura, electroanalgesia 6 TAES (del inglés transcutaneous acupoint electrical stimulation). Aunque los métodos de estimulacién de puntos de acupuntura con aguja 0 con electrodos de superficie tienen una base conceptual semejante, los defensores de la técnica PENS con agujas, que no necesariamente se limita a puntos de acupuntura, dicen que es ventajosa, ya que suprime el factor de resistencia cuténea y permite una ‘mejor localizacién de las terminaciones nerviosas en tejidos blandos, miisculo y periostio, importante en algunas indicaciones. ‘También es importante la colocacién del electrodo, ya que de ella depende el efecto analgésico [137] Parametros de aplicacién ‘Al penetrar la aguja a través de 1a piel no hay una elevada impedancia cuté- nea y las intensidades a emplear son bajas. Un aparato para PENS necesita, ademés, tener garantizado el aislamiento eléctrico del circuito del paciente para tevitar una descarga accidental grave por fallo en el aparato. Este dispositivo es preceptivo en todos los estimuladores con aguja y no suelen tenerlo los estimula- dores clinicos de consola para terapia. Se aplican, a semejanza de la TENS habitual, una frecuencia baja de 4 Hz y alta de 100 Hz, pero la alternancia de una frecuencia de 15 y de 30 Hz en la misma sesién ha demostrado ser més eficaz que el uso aislado de frecuencias bajas o altas [138], posiblemente por disminuir la acomodaci6n o adaptacion ala estimulacién prolongada. También se ha utilizado con el mismo objetivo un barrido de frecuencias entre 4 y 50 Hz [110]. La duracién éptima de la sesién de estimulacién es de 30 a 45 minutos y no parece que sesiones més largas mejoren el efecto analgésico [139, 140)Estimulacién nerviosa eléctrica transcuténea. TENS 261 Indicaciones clinicas Son précticamente las mismas que las de TENS, aunque se han descrito algunas en especial. Hay una eficacia significativa a corto plazo en la lumbalgia [141], cidtica [142], cefaleas [143] y dolor neuropatico diabético [144] En el dolor erdnico los estudios han demostrado la mejorfa a corto plazo del dolor, actividad fisica y calidad del suefio, pero no a largo plazo [110]. En el tratamiento del herpes z6ster agudo, la PENS no parece mejorar el dolor pero si el estado funcional y la calidad del suefio, acelera la resolucion de las lesiones cuténeas y disminuye la gravedad de la neuralgia posherpética con ventajas sobre el tratamiento antivirico clésico [145]. En el dolor producido por las metastasis dseas, la PENS permite la estimuiacién directa de las terminacio- nes peridsticas [146] BIBLIOGRAFIA 1, Wall PD, Sweet WH. Temporary abolition of pain in man, Science, 19675135: 108-108. 2. Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: new theory. Science, 1965;150:971-979, 3. Shealy CN, Mortimer ST, Reswich JB. 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