Riatrie Ettc

ANEXO
APLICACION DE LOS CONOCIMIENTOS

EN LA PRACTICA CLINICA
PACIENTE: F. H. M.
PROBLEMA DE SALUD: A. C. V. A. (Hemiplejía izquierda)
AREA DE ENFERMERIA: Enfermería Básica
PACIENTE: C. F. S.
PROBLEMA DE SALUD: Enfermedad de Crohn
AREA DE ENFERMERIA: Enfermería Medicoquirúrgica
PACIENTE: D. R. A.
PROBLEMA DE SALUD: Hernia discal
PACIENTE: M. R. A. M.
PROBLEMA DE SALUD: Parto normal
AREA DE ENFERMERIA: Enfermería Maternal
PACIENTE: J. A. S.
PROBLEMA DE SALUD: Placenta previa
PACIENTE: J. L. C. M.
PROBLEMA DE SALUD: Apendicitis aguda
AREA DE ENFERMERIA: Enfermería Pediátrica
PACIENTE: L. M. C.
PROBLEMA DE SALUD: Bronconeumonía
PACIENTE: S. R. M.
PROBLEMA DE SALUD: Dificultad respiratoria severa
AREA DE ENFERMERIA: Enfermería Geriátrica
447
PACIENTE: F. H. M.
PROBLEMA DE SALUD: A. C. V. A. (Hemiplejía izquierda)
AREA DE ENFERMERIA: Enfermería Básica
IS
449
lftSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL DEL PACIENTE NOMBRE DEL ENFERMO __ [_U~------------
ESCUELA DE ENFEAMERIA "LA PAZ" ENFERMERIA
HABITACION _!,!f!l___ CAMA --~-----
(Adscrita a la Universidad Autónoma de Madrid) UNIDADES MEDICOQI!-IRI.!.RGICAS. DEr ADULTOS
DATOS SOCIO-CULTURALES INFORMAG10N DE INTERES

V 7J Ca.oado DIAGNOSTICO MEDICO -4-C.~-d.-iHlP~~~!Wl__ _____________________ _
SEXO EDAD ESTADO CIVIL
NI DE HIJOS LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA --------------- MOTIVO DEL INGRESO

--------------------------------------------------
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES ~.ha ~idO
PROFESION/OCUPACION __ [~~~2~~~~!~~--------------- ------------------------------------------
RELIGION
---------------------------------------------------------.--- AL~RGIAS ---------------------------------------------------
OTROS DATOS DE INTERES~~!:_~~---d!J:-~f!_'!!;!-_~~{;_~"!'_e_ ____ _ PROBLEMAS DE SALUD DISTINTOS AL DEL INGRESO QdLea~_de_caaeag ____
-----~i~~~!-~l!~~-~; ______________________________ ¡;.~..l.umbaA.-.Jiipe• tqn Aj ón _1..4ace..5,_aiiadLJ.a..ILedJJ,i.a_CíJIJ.~ .----
de f)<2AO<'
RESPIRACION-OXIGENACION ALIMENTACION-NUTRICJON-HJDRATACJON
P.A. __ ~~~~º-------- PULSO RADIAL Z€~~-- FRECUENCIA CENTRAL PESO .8!l-.J4;.d.--- TALLA !_:!!___"'!::._
RESPIRACIONES --~~~~~----- TEMPERATURA CORPORAL --- J~.~g C;_______ _ D NUTRIDO D DELGADO o DEFICIENTE NUTRICION
D DIFICULTAD RESPIRATORIA D DESNUTRIDO ~ OBESO D EXAGERADA OBESIDAD
o DISNEA DE ESFUERZO l2íl HIDRATADO D DESHIDRATADOU EDEMAS

CJ DISNEA DE REPOSO D HIPERHIDRATADO
c::J ORTOPNEA U BUEN APETITO D INAPETENTE
D CIANOSIS -----------------------------------------------
APETENCIAS
OTROS DATOS __ /:Jf).JJJ/!JIJfXlB_ _____________,_____________________ _ RECHAZOS
--------- ---------------------------------------
PROTESIS
------------------- --------------
--------------------------------- DIFICULTADES _Na mpdp cJ.M._<If2.iJLti.e.4!J.e._e.Le¡¿;,.,.~._ ____________ _
.¡:..
.
------------------------------------- DIETA QUE SIGUE
Vl -----------------------
-
.¡:..
Vo
N EU1M 1NAC 1ON DESCANSO-SUENO ASEO PERSONAL
~ DEFECACION NORMAL HORAS ·QUE DUERME __.1UJJta.riL'rjj}ittiiJ:L____ _ ASPECTO HIGIENICO ---~~~--------------

c=J ESTRERIMIENTO
------------·----------- HABITOS IJJ¡,~~Jt!IULIJ!J!J-:J!?.!J!J!Yb,_!kjf!!L __ _
líil! SIESTA --------..LiJJJ.~tii&.J.YM ______
[:) MICCION NORMAL _____ diJ¡!UJh ___________________ _
D INSOMNIO
~ INCONTINENCIAS -----------------------
---------------- HABU'óS -------------------·---------· OTROS DATOS
------------------
-------------------------
c:J DIF~CULTADES ----------------------
-------------------------- SEGURIDAD-BIENESTAR COMUtH CAC 1ON-REL·ACI ON
----------------------
0 DOLOR - - - - - - TIPO - - - - - - - - - ESTADO ANIMICO -~------
0 OT!lOS DATOS -----------------------·
LOCALIZACION
----------------- -1 ---- --- HABLA o¡ fi mitad BJ:.wMg__./g_J!!!J!!É_/If.l_~-
INTt:.NSlDAD ----------- CAila habknla.
FAMILIARES/~IGOS QUE PUEDEN VISITARLO Y/0
~ ORIENTADO
AYUDARLO &puM hij.u_4,._,v._.!'!!Y!.Jp~---------
ACTIVlDAD MOTORA
o DESORIENTADO -------------------------- ------------------------------------------
o OBNUBILIOO .OTROS DATOS ~.de..:L.tt.C. V.A-'-J!!!!.icuJII/xz
---------------------
,bitul- /. i.n.bd.i.g¡zn..te en -la conv.,.,.,.ci.ónl
0 AGITADO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Cl INCONSCIENTE -------------------------
.. -------
VISION ___...D.fl!/llliU__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ SHRA.S O!lS.ERVACIONES
AUDICION __a.aaJIJllL__ _________________ :JnteaéA po-'.l...k.i.~~_¡_~ e-1. p<VL.wdi..co
TACTO ___J.i.()eotimente di1rrJfrtJt:uJií::Jn../Jilü&...-- ~J!.JM.. cwátM sra-l. dDm~
GUST010ln'l'O _ao.!JIIJI1L___ cieA.eclw. 1

FECHA DE LA V.ALORACION /¡..2.1988 --1
Slh PJ:EL NORMAL Q.PIEL.SWA
NOMBRE '!i .FIRMA DE LA ~LUMifA !.:_!!.:_ _________
D ENROJECIDA 0 LESIONADA
--------------
NSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
P L ANI F I e Ae I ON Nombre
SCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" __[~~~~---------------
(Adscrita a la U.A.M.) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA H~itaci6n11Q2 ___cama __¡ ____
INICIO
: PROCEDIMIENTOS GENERALE~ FINAL INICIO PROCEDIMIEN~0S DE ENF1ERMER:EA FINAL
[] OXIGENOTERAPIA :> RR ~BAÑO EN CAMA

------------- -------------- 1..6.2...&8
D EJERCICIOS RESPIR. c:J ASEO CAVIDADES
--- ------------
0 ASPIRACION SECRE. D ASEO ANEJOS
---------- -------------- 1 -
D CUIDADO CANULA TRAQ.:._______ 1: :> RR ~ AYUDA EN EL ASEO
----------
[:) CAMBIO CANULA TRAQ.
-------- :> RR r2J CAMBIOS POSTURALESLf~~- 1: :> RR
D
- CUIDADO S.N.G.
------------ h.:> RR t:j¡ MASAJES Jlll...pJIUL. paDdi ñn U d. 1..6...2...8ll
r-- o CAMBIO S.N.G.

------------ h_Y_RR ~ EJERCICIOS FISICOSJ...Jd.d...._
1..6...2...8ll
1-- o LAVADO GASTRICO
---------- "> RR 1:&1 AYUDA EN LA COMIDA
--------
1---
o CUIDADO S. VESICAL
--------
[:)ALIMENTARLO_______________
1-
r-- 0 CAMBIO S. VESICAL

------ :> RR ~ ELIMINACION EN CAMA
------ :> RR
1---
o LAVADO VESICAL
------------
6.2.88 ~ AYUDA EN DEAMBULACION
----
D CAMBIO VIA VENOSA D BARANDALES EN CAMA
----
1--- ---------
1--- o
CURA 0 SISTEMA SUJECION
---------------------- ---------
1--- o -------------------------- :> RR ~ NIIIIiliE.P...J:ili...l'.t1ÑALE..L ___
- o -------------------------- :> RR g' _/nA.5Ll3E..U'íliU.A.l•JAÑANIL
- o ------------------------- ~ -~------------------------
- o ------------------------- o -------------------------- r - -
INICIO AC'l'IVIIlAIES lE mx:ACl()'¡ SANITARIA FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
.1a~a...JiL~ga_Ju._.NJ.=- 1¡..2.88 ~ SIGNOS VITALES(L_~----- 6.2 88

""~
d~d.eJ...&JJ.i.¡J¡¡diJ_d&J._ <ml<!A111 o BALANCE HIDRICO
·----------
-------------------------- o DIURESIS
----------------
---------------------------- - o PESO
--------------------
lt: :> RR ~ 5.1J.N!].iJt:liAILS._Lac.edid__
------------------------------
INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO p R E e Au e I ONE S FINAL
..6...2....8J. ~ ACTIVIDAD~~~~-- o ALEROICO

-----------------
.-¡__l-fñn 111 ¡¡ T.
r2l DIETA __ ~~---------- 0 DIABETICO
.A...2..&
----------------- r - -
o 0 COAGULADO_________________
¡----
r-- -------------------------
r-1-o ------------------------- o ANTICOAGULADO
--------
453
O R D E N E S DE E N F E R ME R 1 A
FECHA A e e I O N E S 'FIRMA
-~&1~9-~e~~--------------------------------------
J.ocili~~~~&&~-~~----------------------- Y~~~-----
-----~--------------------------------------------------
---------------------~----------------------------------
454
T R A T A M 1 ~ N T O M E: D 1 CQ
ff O R A S
F'EeHA ME D I e Ae I ON 2 4 6 8 10 12 14 16 lB 20 22 24
_______________ ____ _
;._
---
f----
f----
1---- -- --- --- --- --- --- --- ---
455
E V O L U e 1 O N E VAL UA e 1ON
NOTAS DE LA ENFERMERA
FECHA
y OBSERVACIONES SOBRE EL ENFERMO PROBLEMAS Y COMENTARIOS FIRMA
HORA
-:f.!_ J!!(Af'_A_CJ{!111}_ J5!KJ_A_L_ !'Qfi _IIQ)l,f!.L¡;JJ. ._------

_?.!..I!M~T-~_¡g._~_@'gjtflCA..C29'Lv_éf!.=
---~f-~-~A_SJ~~--------------
_¿!__f'g~:t_~_IJ.~A_!qf!_Q'I__O§._l!.lf-.§M~_Q§.__
___ !l§!!!.'PI!L~-!~J!:Z<Ml!_ ______ _

-~!..!<J~J_~_[.I¿fS.Jl!§.?._~K!!_~_!'Qfi.J~=
---~~~~º~------------------- -~~~---
W'«'UR~-------------------- -------------------------------~~----
LJ_./w/Wd.
l/¡_JJ. ____ Ca&i.s!D:¡Jz-A..u.i.~~--i.;¡álz _N_!>_~'!:'_~----~-!!5f!!d-~~1!..---- JA:. __ _

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~~!q_~~~-~~-~~~~~~-~~~------------------- l..:~:. __ _
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21 H.
------------------------------- fb-------
1,8.2.88 Owwn.te -la nodte d.eAcan~
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---------------------------
f&.lwA<U.- ~'P:':.~-~!!.'!!!:f_~!!!!:_e_:f!1_!f>.:•_~ 0:!!_'!._~~-IJ_~.If!.~.P!!-!!2-'!:."c:'.i~'2!.. !..:f!., __ _
_2!_~'!!'.:'- ~~-~-~~-0_'!!?_.tj_~};<Lrfe_l_f2 ~.:._'fi'!f!.~P--'!C::!J:~~-<;!'-n_!!!U!fLa..: ___ _ {:.(•---
9.2.88
q~~~-~¡~-~~~-~-~-~ ~~---------------------------- ~~~:.---
14 !wJUM ~~~~~-'!..~~"-.'!:'.:._§ -~uf:'!.cfo_.f.X2-'J:._~-~-.!!!-'l{E!!!f!.<;!l.i!k4 _f:.(.__ _
~'!!'_+-~~~-eo_JL_~-~!' ~"-.!'~·------------------------- .f..:f!., __ _

q~~-~¡~~-~~~~~-~- ~~~------------------------- -------
7.L.
10.1.88
12 lwJUM ALTA /llé/JJCA.
456
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
ACCIONES EJECUTADAS Nombre __ [~~~--------------
ESCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ"
(Enfermería} Habitaci6njJ_Q?___ Cama 2
(Adscrita a la U.A.M.}
DIA lf.2.88 5.2.88 6.2.88 ].2.88
HORA 21 24 8 12 16 20 24 4 8 16 22 9 16
50 250 140 40 ---- ----

·--- -----
-- -- -- ---- ---- -----
-- - -- ---- ----
---- --- ---- ----- ----- ---- ---- ---- -----
- ":'----.--·--.
40 200 120 39
lOO 38 ___: ::::: ::::::- _::: ::__ ::::: ___: ::__ _::: -
-.;:.. ::;: ::::: === -;:;: ::::
-- -- - - ---
30 150
=~= ::!::: =~ 4: :;: --- -,..--
- ---- -~-- ----- ""::'::::: ::::
:: ========= ==~= :::::::::::e:::-:===~= =~== ~t=
20 100
~- -....llw.- --"'!!r:.-- __. .,. ---~
10 50 60 36
o o 40 35
R P.A. P TI
P. V. C.
FLUIDOTERAPIA ----r---- ----
---- ---- ---- --- --- ----- ----

Fisio. Respi.
Cambios pos.
E>e~c.. F X X X
"'of:l
Diuresis
~ 100 ... + Fo'5o +~ 100 200 ~50 +f'!: JOO
Peso
...u'"'
Q
~ Cura
~
...
Q
Aspiración
::> Liquidos oral

u
PJtevenci..ólt
"'o!,: X X X )( X X
..
...
...
ú.~
..
lE
Q
u
o
"'
11.
FIRMA DE lA
~ ....; ....; ~ <l. ~ ~' ~ '<l. ~ ~ ~
ENFERMERA S: ""
..S ..S ..S _j S:
~
S.. •'
-.J _j _j S: S: _j S:
457
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre F. H./11.
ACCIONES EJECUTADAS
(Enfermería) Habitación 1309 Cama 2
(Adscrita a la U.A.M.)
DIA 7,2.88 8.2.88 9.2.88 10.2.88

HORA ?~- 'i (8. 22 .9 18 22 9, 12
50 250 140 40
40 200 120 39 :::= :::== ==:: :=:: ::::: ===~ :=:= :::: :=:=:-:::: ::::
:::~
30 150 100 ~ === ~~~~ ~~= ~~ ====~ :::: ===: ~~== :::: r:::
38
80 c.. :±:= ::t:: :: :: ::t::: :::!:: == :: : : :::1::: :::::-

L~ -::t:; _:;~= -- - .:~: _.:+: -- -- - - -=-i=:.
20 100 1
-......: . .,-- - - --=--- .,.....- -- -

10 50
60 36 == == ==== ~= ---- -==== =-=-'-- _- :::: ~===
:::: ==== ::::: ==== :::: ::::: ::::
o o 40 35
-=== Ir::: :::: 1=:=
R P.A. P TI
P. V. C.
f---- ---
fLUIDOTERAPIA ---- ---- ---- __ --- r--- ---·
---- --- ---- ---- --
--- -- ~- ---- ----
¡Fisio. Respi.
Cambios pos.
4-=ci.. JIAU. .. x )( )C )( ~ ')t ){ )(
Diuresis
"'ot1 /¡.(}()
:200+ soo /¡.()() +t+ 650 250 200f.
....u Peso
....
Q
~ Cura
Aspiración
Líquidos oral
y.
FIRMA DE LA
ENFERMERA
458
PACIENTE: C. F. S.
PROBLEMA DE SALUD: Enfermedad de Crohn
459
INSTITUTO NACIONAL DI!: LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL fiEL- PACIENTE NOMBRE DEL ENFERMO --C......C.-5..-------
ESCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" ENFERMERIA HABlTACION l/C/1 CAMA 2
(Adscrita a la Universidad Autónoma de Madrid) UNIDADES IIEQI~RURGICAS,D!r~ .....____ -------
DATOS SOC 1 O-CULTURALES 1 NFORPIA1l"l ON DE- 1 NTERES
SEXO ---~---- EDAD --~--- ESTADO CIVIL ~-------- .D!AGNOSTICO MEDlCO _ fnlemnedwf de Caolvt - - - - - - - - - - - - - - _!
NI DE HIJOS __]____ LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA -~~-1111HiA.e___ MOTIVO DEL INGRESO --~ac.ti~~~~~t<!J!IR~--------
PROFESION/OCUPACION Ama de aMa
_________.__________________ HOSPITALIZACIONES ANTERIORiS fil14 ""f1lRt ~~:~
-----------------· ---
RELIGION ____ úd1__~------------- ALERGIAS _____No ~cida4 ------------------------
OTROS DATOS DE INTERES- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - PROBLEMAS DI!: SALUD DISTINTOS -AL DEL INGRESO _(.QJ.eJ.i.ti..a¿¡,j,d - - - - - - - -
---------------------------------------- -------------------~------------------- --
RESPIRACION-OXIGENACION ALIMENTACION-NUTRICION-HIDRATACION
P.A._JQQLóQ_________ PULSO RADIAL-~º~-- FRECUENCIA CENTRAL--- PESO--~!-~--- TALLA--~~~~-~-
RESPIRACIONES _t!J.Li,] ________ TEMPERATURA CORPORAL _36 '5-". .s.______ D NUTRIDO D DELGADO ~ DEFICIENTE NUTRICION
o DIFICULTAD RESPIRATORIA D DESNUTRIDO D OBESO D EXAGERADA OBESIDAD

- --
c:::J DISNEA DE ESFUERZO D HIDRATADO D DESijiDRAT~ ~!~
CJ DISNEA DE REPOSO ------------- ~- D HIPI!:RHIDRATADO .
c::J ORTOPNEA ----------------- D BUEN APETITO D INAPETENTE
c:J CIANOSIS =---===-------------======---==---=== APETENCIAS ___ t-2 tqv. dLCDJ.t-"-~--------------- __ -·

OTROS DATOS Ar;tuaJmente fpmgdium d& 1~ ~., ArU.eA.i..oA111en.t.e RECHAZOS --~-------------------------- __ _
_.f:JM.5!J._J:!!:~!1_d.i.alli..o4. --------- ~ROTESIS --------------------·-------------
--- - --- DIFICULTADES

----------------------------------- .
.¡::.. ------------- -- 1 DIETA QUE SIGUE _f!J!!pia dú (Jiio•:.edOo lfAhinntutte hinunAn.té.LCJZ •
O\ :::.-=~~"C:."'.:. ----
.¡::..
0\
N EUIH 1 NAC 1ON DE SCANSO-SUI!:I~O ASEO PERSONAL
r:J.DEF~CACION NORMAL HORAS -QUE DUERME 8 - f ASPECTO HIGIBNICO -~--------------

c:J ESTRERIMIENTO ----------------------- HABITOS ~-~·al¿-~~!!~'-~!!.; _______ _
0 SIESTA Ja_ a ; : . : : ; ; : : = = = = = = = = =
.0 MICCION NORMAL-------------------- c:J INSOMNIO
c:J .INCONTINENCIAS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - HABI'I.'OS
------------- ------- OTROS DATOS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
)< ~~ IJ-t?:__:!e~~~~-----
----------
0 DlF,lCULTADES - - - - - - - - - - - - - - - - -
__________ , SEGURIDAD-BIENESTAR COMUtH CAC 1ON-RELACJ ON

~ DOLOR S:J TiPO C6.lico ESTADO ANIJCICO llllf~: .t<YIIO...;.idl".4::.":!:_~~--
0 OTROS DATOS, Sudtwlc.i.4a noctwuta ------ ---------
------~-----------
LOCALIZACION é~
---- ·-~--------
HABLA Noll!flcU
INTt:NS1DAD - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
FAMILIARES/AMIGOS QUE PUEDEN VISITARLO Y/0
f5a' ORIENTADO-------------------- AYUDARLO ~<M

ACTl VlD~D MOTORA
o DESORIENTADO
~ SIM INCAPACIDABES ________________ __
---------------
OBNUBILIDO OTROS DATOS Se c.omunl.= ¡¡. Jte.laci.on.a bi.tUt
o ---------------- --------------------------------
D ADINAMICO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - o AGITADO-------------------- -~-------------------------------
c:J INCAPACIDAD PARCIAL -----'"~------ [j

INCONSCIENT~ ----~--------------- ------------------------------------------
c:J
INCAPACIDAD TOTAL - - - - - - - - - - - VISION ____ _!13._~ - - - - - - - - - - - - - Q'I".B,\S OBS.ERVACIONES
D INCAPACIDAD TRANSITORIA
-------- AUDICION No~tmal
______......______________ --------------------------------------------
D INCAPACIDAD PERMANENTE - - - - - - - - - - - - - -
TACTO Noll!flcU
---------------- ----~_. ___
D OTROS DATOS
GUST01017A'l'O No~.!!}------~~--- 1
---~-~----------------------------l----------------------------------------------i FECHA DE LA VALORACION 28.02.89
¡:;J PIEL NORMAL ~ PIEL>SEeA·Li.geADJn.
NOMBRE X .FIRMA DE LA ALUMNA __fil.-L._ _____ _
D ENROJECIDA 0 LESIONADA
-----------.----------------
NSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
SCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" P L A N I F I C A C I O N
Nombr~ _ _f~~~~--------------
(Ads~rita a la U.A.M.) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Habitaci6n11~___ Cama 2
INICIO PROCEDIMIENTOS GENERALES FINAL INICIO PROCEDIMliEN'I!CJS>DE ··:ENFTERMERIA FINAL
1---+ D D
OXIGENOTERAPIA- - - - - - - - - - - - - + - - - 1 BAÑO EN CAMA -------------+----1
t----1 0 EJERCICIOS RESPIR·--------1-----f---l 0 ASEO CAVIDADES-----------+---i
¡----
0 ASPIRACION SECRE.
---------- --+---1 0 ASEO ANEJOS
-------------- -
t----1 0 CUIDADO CANULA TRAQ.:.____ 0 AYUDA EN EL ASEO--------+----1
-
¡----
(:l
0
CAMBIO CANULA TRAQ.
CUIDADO S.N.G. - - - - - - - - - - - + - - + - - - - l
r:J
0
CAMBIOS POSTURALES
MASAJES---------------- _
¡---- 0 CAMBIO S.N.G·------------+--+----I 0 EJERCICIOS FISICOS ______ _
¡---- 0 LAVADO GASTRICO- - - - - - - 0 AYUDA EN LA COMIDA
¡---- 0 CUIDADO S. VESICAL 0 ALIMENTARLO____________ _
¡---- Q CAMBIO g. VESICAL_______ 0 ELIMINACION EN CAMA-----+---t
¡---- 0 LAVADO VESICAL-------- 0 AYUDA EN DEAMBULACION -·-i----1
¡---- o CAMBIO VIA VENOSA -------+---t-~-; Q BARANDALES EN CAMA -------+---1
- o CURA ----------------+--+---! 0 SISTEMA SUJECION ------·-i----1
- o ------------------1------'1----1 o ---------------------+---1
- o ----------------------~-----+------~ c=J ------------------------t-------i
- D -----------------------+---+---1 q -lo.j.------------------------i----1
- D --------------------------t-------r------~ D -------------------------t------i
INICllO ACf.lVIIlAIE3 lE I!I:U:AClln SANITARIA FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
t-2_'8_._2._.~+-·-·_So__
b':_e__~b_i:!!!_~_d_;!.2_i:f!!!__~:.--¡ ___+2::;'8:.:•c:2~.89"-'- ~ SIGNOS I(I"I:ALE~_;U.m¡¡~·CJ.Ulr.J.a.~---1
t---+--"_cz.!!!>_.d_d_;!._~.E:_O_b_-f_~-~-"!!!J:!!i::¡...--t---; 0 BALANCE f!tQ.R.ICO __________ f - - - i
t---+------------------------------+---+----1 0 DIURESIS ----------------+---1
t---+-------------------------+---+2_'8_._2._89_1 ~ PESO _,IlliA_l..d.ltu..------l----1

28 2 89
+---+-----------------------~---+--·--·--1 ~ lla,m fi e: i o~a• ;¡. c:g ocis te~lu-+-----1
INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO P RE CAUC I ONE S FINAL
~2-:.§.
181 ACTIVIDAD~~~-+--+----! 0 ALERGICO-----------------+---t
~.2~g DIETA !_"!.':!'.f!!E:i-._"!1:.._______ 0 DIABETICO ----------------1-----t

r----D -------------------------t----11-----1 0 COAGULADO-----------------_
r-----'0 ··-----------------------+---;1----l 0 ANTICOAGULADO
463
OR DE NE S DE E N F E R ME R 1 A
FECHA P R O B L B MA S r ACCIONES 'FIRMA
--~~---------------------
--------- )L&J.EiMC1flUlf.L.8JlliE..'iiÁil_ .fJD4-
--------- --~-------------------- ~~: __________________ _ fti.T.
Cumtdo <Jea po4ib.le, tA.cul.aJ:iwr. a

--------------------------- --------
fti.T.
?:.J..•_8J____ ~J._[_f!'(!B_419_c&-g@__a_~..P-!'Q'-~--- ¡..v~Ú.IV.IWltemrmle.JLJ.a...~

.te.
Fom~.J.o.~n.. fti.T.
~---------------------------
464
T R A T A M1 ~ NT O ME D 1 eo
1! o R A S
fECHA M E D l C A C l O N
2 4 6 e 1<!1 12 14 16 18 20 22 24
'!_'l._~n_jE_'5LA~_!!'!f!l:..!!..<L
28.2.89 _!)[_
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------- ~~':!!ti_J._~E!~~~.!~e._i_
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------- 11-~~-'-':9.!1~~1_ _____ _ ~
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Tll.iAo~tbiA f . aD
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~t;!l~-'-i:il!~~l______ _
i~~~!-'-i:il!~fl_ ____ _
2.3.89 ~~-~~¿T!L ______ _

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1/cur.i..ti.di.Jt f · aD
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465
E V O L U e 1 O N E VAL UA e r ON
FECHA FIRMA
y OBSEllVACIONES>S6BRE EL ENFERMO C ~ ME " T A R I O S
HORA
28.2.89
J5fl.... ____ 'J:...~~~4.!-~0...~~e.:._'!.C?..E!'!.'!."::_ ~ct¿~-t!!_~o..:-~-~~-~~21..!'!.a:!!'l'!.
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_J.S.L-- ~-~~"-~--~~'!.:.?!~~'".:.'.!! ~:~-'5!>~2!!-_fl!!1_~1!:f.a_4_~b_.i,_~-_
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!:~-_ay___ !~'!;'!._d_ef!'!.'!.'_c._i.~~~-~~.:-~ _fl!_t~~-~-~aé:..JittE~~-v_~ ------
--tt~--~~~~~~~~ ------------------------------- -~._G __ _

~a.l~---'~.M<~..Jis!.pD.tJW.iHU!4.... .élJÚJ...ani.macia._I!Jc~.4a....J.¡¿_«.uzldp44.~-i·JI.t,Q~..j.-------
-l'L/¡. ___ i,P.IJJ._..f.st..UJ.~_g...JiD¡¡._-úJL ;M •••• ~------------------ -~.J.: __ _
Z:.l..·-~--- P!Jd_<Íi!.¡;Q~u.AIIJU.~.hz.. ~..dL~...iJnp<>cttyvia.4tz._./.4.diúa- -------
15 h. l!lt 4U fJIWCUO. Se mutl4-ÚW. i.n..tCYZe.lamz ¡¡. con. ck4etM de. apttl!ltdCYZ. Ad m.iA-
-------- --------------------------- ------------------------------- -------
mo ,/.e comen.to .l.<J4 .útcon.vi!Jti.I!Jt-i« idu :Mbac.o ¡¡. -la n.ecf!.4i.dmi de 171114 mo-
-------- --------------------------- ------------------------------- -------
men.to4 'l.e./.a¡.odo4, M. T.
--------------------------- ------------------------------- -------
8.).89 Un.a depo4i.c.i.ón. de. ca.tdc.tM« ltOM~«· Mtid artimad.a. SoJ.i..ci..tJz i.n.(.oJUnD.-
15 h.
--------------------------- -------------------------------
ción. 40b'l.e cü..e.té.ti.ca ¡¡. .l.<J4 dMeci b4 de-l paci..I!Jt-te. Se -le fJIIDpoll.Ci.on.a
--------------------------- -------------------------------
f21{~~-4P~e-~D4~--------- ------------------------------- ~.---
_t_~)~IJ.r¿_ !J¡y¿ _c:W.JXl~..dimli.a-JJ,landa.._~ ~ ~ -lJZaC.D... Q-f1U4.-,~...naá6-fi~;-- -------
4artimad.a. 'l''l«I!Jt-ia do)..M de .ti.po ~.li.co, n.áu.dtla4 ¡¡. vám.i..t.o4. M. T.
__15_b~-- --------------------------- ------------------------------- -------
_t~l~~- ijWl_~~~a~n~'AQ' ~~4---------------------- ~.--
__ J 2_/:!._- fk-2. .9..fl.PQ.4J.Uflr:J.ed. ~~- ----
_[2,.,1:..~-~~-~JWe_PJ:LíÜ.'ld..SUJ..t.e.IWJae;. _.Se.....úo...~..quL4uui..ti.ada..dtz-<LJ.,... -------
__ JJ'_J:!.__ ig_<m..s/!!M..P.!J.!ÍWi9¿~~kd.e....{n/J}lPTI.I. .dU...A4imen..dtz_WfD...qwz..dtzbuui..4agu.i..t. ...II.T.---.
_1_},.,}:..~- §:!_'l<d./J!Mll...Jk_t1ÁhJ..._./Jl....m(.eRJJ~~J..-m ', 'n.o.n a.J.~_../IJtú..CJJIIIUIU.ca.t.i,v~.--- -------
__ !L'!:.•__ f!.~_0H~":!1'!:_.._o2!!~-~~-~ b.E~!..1.a...riEj:.~'i..e_J:L~~'!:!!.!f.~!!!krl~= -------

.te. Comp.t.Md.e ~M -l.ru ~Cili:/J,c ~,.. M. T.
466
ACCIONES EJECUTADAS Nombre -~~5~---------------
( Enfennerís) Hsbitsci6n_l!~__ Csms __ ~----
OlA 28,2.89 1.3.89 2.3.89 3.3.89 '<.3.89 5.3. '/9. 6.3.89

HORA ·12 T ftl T ftl T ¡r¡ T ftl T ftl T ¡r¡ T
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40. 200
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140
120
40
39
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20 100
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P. V. C.
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f'UIIDOTERAPIA ---- r--- -------- ----
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Fiaio. !lespi. ~
Cambios pos. ...,
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Diuresis
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1/l f}epodcionu 3 3 2 3
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ENFERMERA
.e: .,J ~ .,J ~ <J ~ <J ~ .,J ..;. .,J ..;. -J
467
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre C. F. S.
ACCIONES EJECUTADAS
(Enfermería) Habitación~-~--Cama 2
DIA 7.3.89 8.3.89 9.3.89 10.3.89 11.3.89 12.3.89 13.3.89

HORA /11 T /11 T T /11 T /11 T /11 T 111 T
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50 250 140
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30 150 100 38 - - - ----
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20 100
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R P.A. P TI
P. V. C •
.FLÚIDOTERAPIA
¡Fisto. Respi.
l--------_,---+--~--4---r--4--_,---+--~--~--r--4--~--4f--
Cambios pos.
Diuresis
Peso 59,8 tO 61 63
Cura
Aspiración
Liquides oral
Depo.oi.c.i..orlM 2 2 3
FIRMA DE LA ~ -i ~ -i ~ -i ~ ...; a: ...;

-i -i ~ ...j
-i ...;
ENFERMERA <J -i <J -i <J -i <J ...j ...j <J
[ ..¡: ...;
468
PACIENTE: D. R. A.
PROBLEMA DE SALUD: Hernia discal
469
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL DEL-PACIENTE NOMBRE DEL ENP:ERMO _p_,_B_,.;.'!,_ ________ _
ESCUELA DE ENFE_RimRIA "LA PAZ" ENFERMERIA
!W!ITACION __¿fi!L__ CAMA ____L __ _
(Adscrita a la Universidad Autónoma de Madrid) UNIDADES MEDIOOQUIRURGICA~DEr~OS
DATOS SOCIO-CULTURALES 1NFORMAil"ION -oE- 1NTERES

SEXO ___l:i____ EDAD __ 25 __ ESTADO CIVIL _ i ____ ___J DIAGNOSTlCO NEDlCO _lléi?N~f- --------- _
NR DE HIJOS-------- LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA - - - - - - - - - - MOTIVO DEL INGRESO _ .7rtt~~!:fó~--------~---
PROFESION/OCUPACION fe~efoni4ta HOSPITALIZACIONES ANTERIOR!tS ----------~~ -----.,.-

--------------------------
RELIGION ---------E~tóli_cn no p-~5-.!:5!'..".!:!-_ ____ _ ALERGIAS - - - No lleg~------------------------------
OTROS DATOS DE INTERES PROBLEMAS DE SALUD DISTINTOS AL DEL INGRESO
-----------------------------
______________________________________________ ,__,_ __ _
--------------------------.-·-------------------. ·--
RES~IRACION-OXIGENACION ALIMENTACION-NUTRICION-HIDRATACION
P.A. 120/65 PULSO RADIAL 68/m FRECUENCIA CENTRAL PESO -~_!_9._".:, __ TALLA ____ _!}]_ cm.t.-..
RESPIRACIONES 16/m TEMPERATURA CORPORAL J6.Jg C [g¡ NUTRIDO D DELGADO D DEFICIENTE NUTRICION
---···-·-------
0 DIFICULTAD RESPIRATORIA D DESNUTRIDO D OBESO o EXAGERADA OBESIDAD
c::J DISNEA DE ESFUERZO [)?! HIDRATADO D DESIIIJJRAT.An0CL EDEMAS

CJ DISNEA DE REPOSO c::J HIPERHIDRATADO
C::J ORTOPNEA ~ BUEN APETITO CJ INAPETENTE
D CIANOSIS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
APETENCIAS Come de ;todo
OTROS DATOS --- . . tlimcuifi'!:!L<H..J.:2_....e_~l:~.!Ji.a~ti.o¡<J ~---------, RECHAZOS ---~i..rl.¡;!;no-1 ----------- ---------------

PROTESIS
----------- -------------~
DIFICULTADES
----------------------------------
~ ------------------------------·-~--- DIETA QUE SIGUE
-....!
-
.¡;,..
....;¡
N EL.fiM 1NAC 1ON DESCANSO-SU~RO ASEO PERSONAL
~ DEFECACION NORMAL HORAS QUE DUERME z~ hoQ8l'.IWliHa,.<? ASPECTO HIGIENICO f!'Bl.-~-------

D ESTREFliMIENTO ------------------- 0 SIESTA ----------
HABITOS _.(MéJ-_~ al_.f&>!.~'-'--'---
------------- 0 INSOMNI;;----------------
~ MICCION NORMAL - - - - - - - - - - - - - - - _
D INCONTINENCIAS - - - - - - - - - - - - HABI'I:OS ------- l OTROS DATOS
------------------
--------------------------------------- -----------------
D DIF~CULTADES ---------------
SEGURIDAD-BIENESTAR COMUNICACION-RRACION
----- ----------------- ESTADO ANIMICO Cgnwni..cptiVf!r!J; m{abofU!.<f!:!.:!!!..
~ DOLOR _.5_~----- TIPO~
0 OTROS DATOS. -----~-------------·
LOCALIZACION Re3ión ~o-~acU7 i4nad~~__g__ ------------------------------------------
/II.J.J. ' ' HABLA
INTENSIDAD _.f2'Lmode'LIJJio a lu_'?:!l:f..$:__, _ _ _...¡
~ ORIENTADO ----------------~ AYUDARLO .:..Ü~Qa~tP.!~~------------

ACT1V1DAD MOTORA
0 DESORIENTADO - - - - - - - - - - - - - ----------------------------
~ SIH INCAPACIDABES _________________ _
OTROS DATOS Ül!J!!f:!L_&.LE:WCRAC!__!!!!.~l!:!:~
0 OBNUBILIDO - - - - - - - - - - - - - - -
D ADINAMICO - - - - - - - - - - - - - - - - -- o AGITADO------------------ ~---'-----------------
o INCAPACIDAD PARCIAL
------------- a INCONSCIENTE
--------------- ---------------------------------------
D INCAPACIDAD TOTAL -------------·--~--------------------------------------1----------------------------------------+
VISION -------~YL14i:..~~~~----- Q!ftAS OBSERVACIONES
·o INCAPACIDAD TRANSITORIA
--------- T!lf!!!!_bgJg_t."-.?...P!L"!!.E_lJ:~iE-~-!!:!!J!!~----
AUDICION - - - - No/IIIUl<. ·-----------
0 INCAPACIDAD PERMANENTE --1
TACTO ________.!!.o_'!!!!fl_L__·~------~-
~ OTROS DATOS --ill"l"•'""•..u.J.....Im!l.~-
----~---· ---- =1 GUST070tFATO _.!!_o_~_L_____,_.___ _.___ =i 1
FECHA DE LA VALORACION ..b-5..82- ~
ki,.nnrlriA -·~·.:-: --- .L- •
¡:i!!l ~IEL NORMA.L Cl PIJi;L .sgeA
NOMBRE Y FIRMA DE LA ALUMNA
-----------~ D ENROJECIDA CJ LESIONADA
f'.~-Y. -
-----------------
NSTITUTO NACIONAL D~ L~ SALUD
SCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" PLAN I F I C A C I o'N Nombre D. 'P.. A.
lA~rita a la U.A.M.) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Habi tac16n 2(}1¡. Cama 1
INICIO PROCEDIMIENTOS GENERALES FINAL INICIO PROCEDDiliEN'IJOS,;DE •<ENFlEJIMERJA FINAL
1-----1- 0 OXIGENOTERAPIA- - - - - - - - - - ---+---l 0 BAÑO EN CAMA-------------4----1
1----l 0 EJERCICIOS RESPIR. ---------1---1-----l 0 ASEO CAVIDADES ------------.1----1

f---
E:) ASPIRACION SECRE.
---------- --+---1 c:J ASEO ANEJOS
------------- -
¡--- CJ CUIDADO CANULA TRAQ.:. _____ ---+---l 0 AYUDA EN EL ASEO----------·.i----1
f--- Q CAMBIO CANULA TRAQ, 17.5.89 ~CAMBIOS POSTURALE~-~~" ifncoln.
f--- 0 CUIDADO S.N,G. _________+ - - + - - - - I Q MASAJES ________________ , _
¡--- 0 CAMBIO S.N.G·-----------+---+----I 0 EJERCICIOS FISICOS _______ i -
f--- D LAVADO GASTRICO- - - - - - - - D AYUDA EN LA COMIDA
_ E:) CUIDADO S. VESICAL 0 ALIMENTARLO------------ _
_ 0 CAMBIO S. VESICAL------ 0 ELIMINACION EN CAMA-----4----1
_ 0 LAVADO VESICAL----------+--+----.! 0 AYUDA EN DEAMBULACION--~"----1
- o CAMBIO VIA VENOSA- - - - - - - + - - + - - - - 1 0 BARANDALES EN CAMA -------1----1
f--- o CURA- - - - - - - - - - - - - - - - - - + - - + - - - - 1 0 SISTEMA SUJECION---------1----1
'--- o ~
-----------------------+---+"8.:...5"-'''-"89"-l '!2-Y!E..'-!!.f:!É!!..!it!!_Z.'!J-.!91-_cjJ.___ 9> r_¡¡
- o -------------------------r------~~ c=J --------------------------+---~

r--- o -------------------------+---+---1 q ~+---------'-------------.1----f
- D ------------------------~----~------1 D -------------------------+-----~
FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
t---+-------------------------i---+.;..;9'.:.5.;..;.89~ ~ SIGNOS \{IT}ILE~_!:L't._(!..._____ 10 "~R<

t---f.---------------------------1----+-----1 0 BALANCE lftJ:!!l.ICO __________l----1
1
t---+------------------------------1---lf!-9.:..•5<.:•.:::8I..9....¡ I}Sl DIURESIS--------------- 11'> '< »<
t--+----------------------------1---lf----1 0 PESO -----------------1----1

t--+---------------------------4----+-----1 q --~-----------------------1----1
ACTIVIDAD ___~~~~~~-----·4---4---~ D ALERGIC0 _______________·---1-----1
0
DIETA....tialliiUlL----------·+--1----l DIABETICO ----------------·L----1
----------------------·-l----+----1 0 COAGULADO -----------------·L----1
---------------------+--1----l 0 ANTICOAGULADO----------·-·1------1
473
ORDENES DE E N F E R ME R 1 A
FECHA 'FIRMA
PROBLEIIAS ACCI·O"I!'S
~~~--- ---------------------------- a~~aQ~~~de~-

---------------------------- ~Jw~~-dUL9~-------- -~----
~5~--- ----------------------------~-~~~-
--~~----- ---------------------------- •atonio --------------------
48~.~-- -~-------------------------- 9ni~in, JÚwmWvkK4~ ---------

~"!~~~'!!!,a_~~-J._~f::.
do-do~. f...Q._ ____ _
--------- ___________ _______ _________ --------------------------- -------

.;.. .
474
T R A T A M1 ~ NTO ME D 1 C O
H O R A S
FECHA ME D I C A C I O N
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
-~~~§2- _L_~g~~-5-_LJd _______ _ 1'. r-V

_T_G_•.J.:.~ _!f~gg_:f..!l. _______ _ 1':_tiit
.X. ---
------- !!Eir2ti-.-tLIJ!TJfh_2.1!J.~---- ~-
--------------------- :¡.11.
Í{.5.. ~ 11JJi.a.tJ..I..Lamp._1..JL ____ .X.: ---tr
¡<-o ...
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X
1/.eu~---------
--- ---- -- --- --- --- --- --- --- ---
475
E V O L U e 1 O N E VAL UAe r ON
FECHA FIRMA
y OBSERVACIONES 'SOBRE EL ENFERMO C.O M E N T A R 1 O S
HORA
--------- -i.dfl.r¡(j/.i.CiiJA...ptWf>.l.wniu--------- ~-p./.rut-áe,.~~~ ..$.~1/.-
]-~--- !~}_____________________ ~~------------------- _;~~~--
hJfliianD___ &tcaccii!q .d&.~tf~ 'fa-OII.iJ:ul..pa.qR-<lllá.U.4U~-- -------
________ 10 '· Jl.X-~~~~,~~ ------------------------------- _L~~~---

[a,u;le_ __ _
...S...-pu~~-~...(;Oil-~.---- ~r-
li...Lff.J __ _
~J-~1>~------~--~-- ~$y---
[flllds>_ ___ .Se...¡JIIS!.p(Ull..pomz....ÚZ....i.D.J:Jz.u,.JZD.ciJín.. lia..Juu:JuJ..m.pg4i..c.i..Da...paL.i.u..IIWii.rlJaq_ __ Jl.-!t-1t--
2...Lff.i__ - .f}u.Cflll&l-IJ.i..eD_ciuAaDh¿...,t;oda_.J.u. .= :411..----------------------------- -:1-JI----

blañazuz_ __ PCLda..n...~..a.....l..tu.fl!I~OO.lu:u< f..------------------------------ ..&4---
mjcción -i&.-injcjon CJDb.i.g4 ....No-.mpA.fl,.i,e4W..dtíJ,..lQ4--------- ~... --
10.5.89
Noche
• - - '--- u~ .. ;-'~ ir ,..

J~~-- iu~~~d-------------- -------------------------------~----
--------~~~./.Ju. ~4&..c..i.(Q~-~--- -------
------- 1-P:z= .........UWa-51 ceti4w:/a.-<k-pt.ULt.D ~.úl~------------------- _C.:E~---
476
ACCIONES EJECUTADAS Nombre p~~~----------------
( Enfermerf a) Habitaci6n !...~----Cama 1
DIA 6.5.89 7."i.R9 8.5.89 10.5.89

HORA 19. 111 /, hl. 1 111 11 12 14 16 20 24 6 10
50 250 140 40 ~== ~~~3 ~~==~ ~~~ ===~ ~==: ~~~~ ~~~~ ~==~E~~~'"=~~~ ~=~ -~~~ ~~~
40 200 120 39 :::::::: == ::::
-==-==- -===~===== =-== ::::
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:::.:: :::: ---- ::::
--- ::::: .:::¡.
30 150 100 38 1~ ~=~ ===~ ~= ~~= ~~ª ~- === =~== ~==~ :::: ~== ::: ~= ::::-
~ ~ ---- ----- ---- ---- ----- --- - -- ---~
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W500038~$?~~~~~~~~~~~
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R P.A. P TI
P. V. C.
500 c..c..
-------- ~ ', ~-¡: 200~
.FLUIDOTERAPIA _____, --- ----- /
--------
---- ---- ---- ---- --- --- -------- ----
.:Fisio. Respi.
Cambios pos. X X
Diuresis
(1)
~50
t!l
....oo Peso
...
e
¡¡¡ Cura
~
...::>e
Aspiraci6n
Liquides oral
o 50cc.
X
~
"'
~ Levmuroda X
.
~ ¡----------t-~r--f--~r--+--~---+--~--+---~--+---~-4--~---1
~ ¡-----------4r---t---+----+---+---1----1---4r--~--~----~--~--+---4----l
;:,;. ;:,;. ;:,;. ;:,;. ;:,;.

J, ~ J, ~ J, ~ ..;. ..;. ..;. J, J, ~ ~ <:i
FIRMA DE LA ~ :...,¡ ~ ...j ~ ...j 1.3 1.3 1.3 ~ ~ 1.3 1.3 1.3
ENFERMERA
477
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre O. R. A.
ACCIONES EJECUTADAS
(Enfermería) Habi taci6n 2()1¡. Cama 1
DIA 10.5.89 11.5.89

HORA
50 250 40
'* 18 20 9
40 200 120 39
3o 150 100 38
20 100
10 50 --- ~:--
:-:- --- --- :=~= .:::::-
o o :::: 1-::_ == ~:±::-
::::_ :--- :::JE::::~:--::
R P.A. p ,.
P. V. C.
-----1----
t;wc- 100
FLUIDOTERAPft ---- --- ---
-------
---
,Fisio. llespi.
lllllllbiee pes. X X
Levarttada
~ Aspiración
g Liquidos oral JOO 200 100
~¡----¡-rT-+-r+-~-+~~~~-1
~~ ¡------------;----r---t----1---~---+----t---~---+--~----~---L---l----L----1
~~~----~-r-r+-~-+4-~~-L~I
FIRMA DE LA
ENFERMERA
478
PACIENTE: M. R. A. M.
PROBLEMA DE SALUD: Parto normal
479
;:
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL DE LA KUJER NOMBRE DE LA MUJER- A..B..._ __-1._~--------
ESCUELA DE ENFERMKRIA "LA PAZ" ENFERKERII HABITACION -...$!L__CAJIA
(Adscri ts s . .la ..Universidsd Aut6n0111a. de Madri_d) UNIDADES DE OBSTETRICIA r
·------
DATOS SOCI0-6ULTURALES INFORHAC-ION DE- TNTERES
EDAD JO ESTADO CIVIL e NI DE HIJOS 2 KOTIVO DEL INGRESO 'PA'RTO JN/IIJNéHTl

------ ----- ----- --------------
LUGAR QWB OCUPA EN LA FAKILIA_ flladA.e de f_ami..1i_a HOSPITALIZACIONES ANTIRIORES
do.-__!__<~!!.!:.'!!3..:!."" fJ<lM-o~--------
PROFESION~OCUPACION Ama <k ClM<Z ALERGIAS No conoci.r:ia-<
--- -- GRUPO Y Rh A+
----------
RIEIGION Católica ÚUJ poartjcqafpl --------------
- --- PROBLEMAS DE SALUD DISTINTOS AL DI!L INGRESO~~---------
~ HA RECIBIDO EDUCACION MATERN~ _NO
---- --------------------------------------~
tlfj() DE LACTANCIA QUE VA A DAR AL NIRO Natww.-l
OTROS DATOS
~ DESEA TENER-KA$ HIJOS __No. OtMea <Mi.AtiA. a ~ fami. _l.mbaaa.ip> aa ~-~ . pt1.4<> ~----------
RSSPIRACION-éXIGENACION ALIMENTACION-NUTRICION-HIDRATACION
1
P.A 130180 PULSO RADIAL 84/m FRECUENCIA CENTRAL PESO

--------- --------- ---- ---------TALLA---------
RESPIRACIONES TEMPERATURA CORPORAL___ Jii; z.q;_ ~ NUTRIDA O DELGADA
-------- -- o DEFICIENTE NUTRICION
Cj DIFICULTAD RESPIRATORIA D DESNUTRIDA ClOBESA
--- d EXAGERADA OBESIDAD
0 DISNEA DE ESFUERZO
--------- 13 HIDRATADA 0 I)E~IQRATADCj _ EQI!JIA~
D DISNEA DE REPOSO
----------------------- c:J HIPERHIDRATADA
D OR1'0PNEA tJ BUEN APETITO INAPETENTE
D CIANOSIS
------------------------------ tl
APETi~AS
-------- - ------------...----------------------
OTROS OATOS _ PúítitidDiuz_:!!_~-7 ~-lo-o di..cvti.o-" RECHAZOS
----------------------------------
------------------ DIFICULTADES
----------------------
-------------------------------
DIETA QUE SIGUE
---------·------------------- - --------------
.¡::. --------------- - --
00
.¡::..
00
N ELIMI NAC 1ON DESCANSO-SUEf~O ASEO PERSONAL
~ DEFECACION NORMAL cada do_. dia-< 7-8 lwJUM di..aA.i.<w ASPECTO HIGIENICO IJuen.o
HORAS QUE DUERME -------~------ ~ITOS Ducha ci.i.JMiD-------------
f 1 ESTRERIMIENTO ---------------------
0 SIESTA -------------------1
g MICCION NORMAL ----~-·------ [j INSOMNIO - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -----------------------.- . .--~--~--
c:J rHCORTINENCIAS ~Iros
OTROS DATOS
---------------------------- -------"P------------
--------------------------------------------- --------------------~--- -----------------
E:) DIFICU~TADES
----------------------
ªEGURIDAD-BIENESTAR CPJ1U.N 1CACJ.ON-RELACI ON
- ---------------- 1:::81 DOLOR - - - - - - - TIPO P.4Jl¡Ji.D...del paata ESTADO ANIMICO
E:) OtRos ,-DAtos LOCALIZACION
-----------
INTENSIDAD
------------------------------------------
il-sLA
-----~-----------------------------
1:8 ORIENTADA FAMILIARES/AMIGOS QUE PUEDEN VISITARLA Y/0
o DESORIENTADA--------~-~ 1 A\IUDAIILA
ACTI V 1DAIJ MOTORA OBNUBILADA
1-----------------------------------
C1 -----------------------------------------
D AGITADA
OTROS DATOS
~SIN INCAPACIDADES - - - - - - - - - - - - -
D INCONSCIENTE -------------------------------
0 ADINAMICA - - - - - - - - - - - - - - 1 VISION __ !!!" g.af_~... pcvr.a ÚQ/1.
0 INCAPACIDAD PAIICIAL -------·----~ 1

I:J INCAPACIDAD TOTAL :::'"'_ - _!o~< 1 1
--------~ OTRAS OBSERVACIONES
GUSTO/OLFATO__ ~
0 INCAPACIDAD TRANSITORIA - - - - - - - - - -
~~-----------=~---------4 ~-ÚI>J-~>J-ptt=,-m~-g:-tb*-ib.-N-r
0 INCAPACIDAD PERMANENTE - - - - - - - - - - [8¡ PIEL NORMAL 0 PIEL SECA
~.JJl!&,.<'.L!ig_~-----------
~ OTROS gATOS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - c:J ENROJECIDA c:J· LESIONADA
..-.-;,_
_________ _____________ ESTADO DE LOS PEZONES l4~eqomentq.~
FECHA DE LA VALORACION J.Q:~!!!J_______
ér.L!B~~-~"-M..::Ji!t...J!!lO.Jz1ff!!!!M 1
-----------------1 NOMBRE Y FIRMA DE LA AJ.UMNA _Y-:!:_ ______
~ ------------- ----~·~-_.,.........__ ---
NSTITUTO NACIONAL D~ LA SALUD
SCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" P L A N I F I C A C I O N Nombre M.R. A.M.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Habitac16n_202___ cama_ _t_ __ _
{Adacrita a la U.A.M.)
INICIO PROCEDIMIENTOS GENERALES FINAL INICIO PROCEDIMliEN'IJIDS:;DFJ •:ENFlERIIER:EA FINAL
t----t 0 OXIGENOTERAPIA ------------ - - - + - - - l 0 BAÑO EN CAMA -------------·-1-----1

t-----1 0 EJERCICIOS RESPIR. --------1-----1---l 0 ASEO CAVIDADES ------------·-l----1
r.---1 [ ] ASPIRACION SECRE.

--------- --+---1 r:J ASEO ANEJOS
------------- 1 -
t-----1 0 CUIDADO CANULA TRAQ.:. _______ ---+---! 0 AYUDA EN EL ASEO----------·-l---1
1-----1 [:) CAMBIO CANULA TRAQ. 0 CAMBIOS POSTURALES -------+----1
r - - [] CUIDADO S.N.G·------------+---tJ::.cO:...;•..::;J"-.89::.:..I 123 MASAJES'i!_~-~~~IJ¡!!::...__

r-- 0 CAMBIO S.N.G·-------------+---tJ::.cO:...;•..::;J"-.89::.:..I ~EJERCICIOS FISICOS~~~¿,.._ ____.
t--- 0 LAVADO GASTRICO---------- 0 AYUDA EN LA COMIDA------+----1
r - - [] CUIDADO S. VESICAL________ 0 ALIMENTARLO _____________ _
r-- 0 CAMBIO g. VESICAL_______ 0 ELIMINACION EN CAMA------+----1
r-o LAVADO VESICAL------------+--+----rl 0 AYUDA EN DEAMBULACION___ _¡.,___--1
t---0 CAMBIO VIA VENOSA -1---+---1 D BARANDALES EN CAMA --------1----1

_o CURA -------------------~---1-----1 0 SISTEMA SUJECION---------+---1
30.3. ~ 'f>:..";_~a:j¿_n_J:!::!.~~----+---~30~·:.::1..::;·89~ !8!1.~~::.1l~~-~.:.[.:. ______ _¡..._ _....
- o ------------------------- o --------------------------1-----1
- I:J --------------------------~~~~ e:] -~------------------------·+------i
_ p --------------------------~----~----~ D --------------------------+------i
INICIO ACl'lVIIlAIES lE I!IXOClCN SANITARIA FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
m_ ~ ~~~~---1
t---;---------------------------- ?.RO SIGNOS I(IT_ALES
+----l-·------------------------------1---+----l 0 BALANCE J:!I_DJ!.ICO ·---------- _
+----l-·------------------------------4---1¡..::3;.:;0,;,;.3::.:·;.:;89..:.¡ !XI DIURESIS ~~~-!~-~~::_::_ÍA:::¡::.:.._._-1

~---~~·----------------------------4------~------l o PESO -----------------l----1
t----+--------------------------------1---l-'3:.::0""'.1::..:·:.:::89~ 18 1.'!:~~~-~~~~-~~::-=--=-=-1---~
AJ~ fgl ACTIVIDAD -~----------+---1-----1 D ALERGICO -----------------·+---1

XJ-3._8 ~ DIETA---~-----------1----1-----1 0 DIABETICO ----------------l----f
1------- o -------------------------..}-----1------4 0 COAGULADO -----------------.L------1
~-o ----------------------·---+---+---1 0 ANTICOAGULADO------------.¡__---1
483
OROE NE S DE E N F E R ME R 1 A
FECHA ACCIONES 'FIRMA
~g:...!._·-~-- !!L-~A_---------------- _:t_n_'-E~'!.P.i!!fl_t!e_~!..'!"22--:!0_.t.!"Ml-:.

16 hoJUU
-~~~~----------------------
----------~---------------- ---------------------------- ---------
--------- ·--------------------------- ---------------------------- ---------
--~--------~------~~------- ---------------------------- ---------
484
TRAT ~ M1 E N T O ME.DICO
H O R A S
F'EeHA M E D I e A e I O N
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
-------------------- r--
--- ---- -- --- --- --- --- --- --- ---
485
E V O L U e 1 O N E VAL UAe 1 d N
FECHA
y OBSERVACIQNES.:seBRE EL ENFERMO C O M E N T A R .1 O S FIRMA
HORA
Mm_· · - _-. -fJIULi.adn.- dR dj latae j ón
__t.l..J)(}_ _ LJ.fl(}rvio. a~...¡JIUU:eaA!IIL~dd. paD.i.tooi o _/.Jw_cJoda.. D-~JJD....ni.iiJJ_
-------- .!}IP.JlJ.,._ .Sst_~ m..n.i.OQtJL,J'..~IQ!lli!U!....et.L ..u.tD.Jill.i.dod .lwda. ..kA.M.ilO- f- ___ -- _
~~-4~d-~~~~- ao~~------------------- _J-f __ _

__ 1_6_.f)Q __ U~J~-h.il!l.l!i..lll..cdóa-R!!Ds:.grt~ !ie.~IJ...._.8uet.~.~.(}JNle=l...- LI!J& __ _
- _-?;!_.JJQ-- ~Ye~a-~,~~~~~~6-------------------------- _L~~: __ _
ll_._J_._8.'l... !ffl4tJ._J.o...am:.iiLbi..en.._t1_.in.a_06...aa._ f--..AI!-UJ.i..J:i.D_lacfnaci.a...ruúwuJL_ie. ___ -------
Ji.QI'.Ó.e.___ =~~_en_ .Ja 'J; .mu_tWin._l.J. .n.i.iio-4U.CcitJnn...lJi.<IJl-_- _L:~:. ---
_t!tlllÜJDa __ {;ua..ti.J.wu_/JL.s!Jta~.Aa.ti.4l=m ~e------------------------- ...U..V----

L./11.
_[~--- .Sia~~44Uil.-~~------- -------------------------------
Ql_._ft.IJ2 _ _. I!J~..fl,ll6-....f.uL.il.tza.iJia... di/.: en fad .piUU1. caacj bqq eJ..AI.Ulii.a.....DlJJUlUL.Ail.
-~~~--- ~J.o...y~~- -------------------------------

_l-:2:. __ _
.¡w.q._-<..ea_~.wu_en.._4J_Cilli.:;VJJ.t.cL.9g,. ~..Jm¡i.Jiml..lpa;L~fZSl..dL.
v.v.
JB-~~L-~-----------------
486
ACCIONES EJECUTADAS Nomb~e ~~-~;~~-----------
(Enfermería) Habitaci6n_2~ __ Cama_1_____ _
(Adsc~ita a la U.A.M.)
DIA 30.3.89 31.3.89
HORA 111
t3 116 18- 24 10 18
so 250 140 40 s: ::-=: ~~=~ :::: ===:~ ~~~~ ~~~ --=~ ::~~:L
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- _:.
40 200 120 39 ==:= ~-== ~~=== -==== ~=-- ;==~~ ~~~~ :::: ~=~~ == == :=
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30 150 100 38 i.~ ~--== :::;__-- --- ---- :- _:. :=:::E_ : -
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20 100 80 1' - "
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10 50 60 36
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o o 40 35 ==
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R P.A. P TI
; P. V. C,
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~FLUIDOTERAPIA
--- -----1~--+--+------·
--- ---- ----- ---- ---- ---- ---

---- --- --- ----- --- --- ~--- --- ~-- --
FiOiio. Respi,
31::
Cambios pos~ .....
1..)·
., Diu~esis
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~50 100
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Peso 9:: ~
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Cu~a .,., "'
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Aspiraci6n
~ ~ 't
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t,l
Liquides oral
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.,1 'f.f.epD-'laCión
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Cont¡Ple-.a.o
u ..ada-o lO( X X ¡:,¿ 1/x
§a: é.¡<V~.ci..ci.tM
Nll. J.J. X X X
... Lavado
ob.ottU.-'lia> X X X X
::.: ~ ::.:
::.: ~ &: 1lli .-i
::.: ._j
::.:
FIRMA DE LA ::.: ._j ._j ._j "._j
ENFERMERA
487
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre
ACCIONES EJECUTADAS
(Enfermería) Habitación Cama
DIA
HORA
S: : -- --- ~:--: ,:::--: - -- ~=-- -::::.. ----- --

50 250 140 40
=== f--- = ; ; ;. =--=-~= -:. ~.:__ -
:- r:· ~= ---- :: =--- -- --- -- -=
40 200 120 39
- -·- -- == --==
.:= r:· - .:::= 1--::. ==+--
30 150 100 38 -- .:=-1::::
20 100 80 37
-=:= ~=-== - --=-
1 - - -- 1---- F-- f - - - 1-:-.:-
::.1:--1=:.-1--- .
-
-==- :.;..:_.:=--
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--~--- =
10 50 60 36
-- ==- --
o o 40 35 == -= =-==: ==
-=- === --- - == --=--=- - r-·
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---1---
+-· --
R P.A. P TI
P. V. C.
---- ..;__ _ --r--- - - -- ~-- ---

.FLUIDOTERAPIA -- ---
---- --- r---- ---f-- --- ----t---+--+-+--
----- -- --1-----1--- --1--- - -
--- - - --- 1---- --- r---- -- - 1---- - -
.Fiaio. R<!Bpi.
Cambios pos.
~
~~~~~~+-~+-~~~-+-4~~~~
Aspiración
:::; 1 Liquidos oral
~~--~-r~~~~~~+4~~1
E
1,--------t--t-lr--t--r-~--t-~~--~--~~-4--~--'
FIRMA DE LA
ENFERMERA
488
PACIENTE: J. A. S.
PROBLEMA DE SALUD: Placenta previa
489
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL DE LA MUJER NOMBRE DE LA MUJER ___ ;[!.~!.~!.----------
ESCUELA DE ENFERI!IIRIA "LA PAZ" ENFERMERIA HABITACION _ __w__,_!;AMA ___,i!______
(Adscrita a-~a.Universidad Aut6noma_de Madrid) UNIDADES DE OBSTETRICIA
DATOS SÓCIO-GULTURALES INFORKAC-ION DE fNTERES

EDAD _t_l!_ _______ ESTADO CIVIL _};_ _____ NI DE HIJOS ____ o____ _ 110TIVO DEL INGRESO otl<il:RV~ -Y -Y!J§JLAIICJA- f'PtACEHT'A ~VJA)
LUGAR QWB OCUPA EN LA FAMILIA---~~------------~---· HOSPITALIZACIONES AI'ITKRIORES _!!E..._IJ!!_ t~---------------

PROFESION/OCUPACION _ __§_->tud~~r!!=!:_:~:~:!_~ ~~-~------ ALERGIAS -~ COitO~~---~----~-----.------
GRUPO Y Rh _ Soüci 4~~----------------------
RI:EIGION - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - · - - - -
0 HA RECIBIDO EDUCAClON IIATKRN~ __'!!!.________________
t-
PROBLEIIAS DE SALUD DISTINTOS AL DEL INGRESO -~'!...~~~----------
'J:li!O DE LACTANCIA QUE VA A DAR AL NifiO No .lo luz deci..cú>

OTROS DATOS
0 DESEA TENER -MAS HIJOS ---------------·
R~SPIRACION~éXi~ENACION ALIMENTACION-NUTRICION-HIDRATACION
P. A __!_!_?_!__!_(}________ PULSO RADIAL __ !!!_____ FRECUENCIA CENTRAL - - - - PESO __ ii_~~-----TA~LA __________ _
RESPIRACIONES ---------- TEMPERATURA CORPORAL---~.d!_"h_-_____ _ 18 NUTRIDA O DELGADA o DEFICIENTE NUTRICION

[j DIFICULTAD RESPIRATORIA DESNUTRIDA CloBESA
0 d EXAGERADA OBESIDAD
D DISNEA DE ESFUERZO
-------------------- ~ ~ HIDRATADA c:JDESHIDRATADI:) 'i:QEMAS
D DISNEA DE REPOso-
c:J HIPERHIDRATADA
o ORtOPNEA
0 BUEN APETITO tl INAPETENTE
o CIANOSIS
----------------------------------- APETiNCIAS __ --'..L..(}UALIL...todD..---------------------------------
OTROS tlATOS Oatii.-eta luunoM.ag.i.a v~ RECHAZOS
------------------------
---------- - ------------------------------- DIFICULTADES---~--------------------------------
-------------·--------------------------- DIETA-QUE SIGUE ~ ------------------
------------·----------------------------------
~ -------------------------------------------
1,0
~
1.0
N ELIMINACION DESCANSO-SUERO ASEO PERSONAL
~ DEFECACION NORMAL__ ~~~------- HORAS QUE DUERME _L.::_B~-------- ASPECTO HIGIENICO Bueno
---------------
f 1 ESTREAIMIENTO O siESTA _ No qcp4hpri/Mp_ HABITOS
------------- -- -- Ou.cJuz__cf:i:.aAi.o. -------
c::l INSOMNIO
l5i!iJ MICCION NORMAL - - - - - - - - - - - - - - - --------------------
c:J IHCOHTINENCIAS HABITOS ~~:~-------------. -------- ~
, ___._,_.__
------------
__________________ -------------------
-------- -------- ---------------------- '
0 DIFICUl.'rADES
--------
~EGURIDAD-BIENESTAR CQtjU.N 1CACJON-RELACJ ON
----------------------
--- ------------ o DOI.OR TIPO ESTADO ANIMICO AptVI:i.tutei.a IW~
0 OtiÍOS DAToS LOCALIZACION
---------- 'º.l.abº~1!!!. ________________________
--------------- - -----
INTENSIDAD HABLA _l_iA di{<cu.Uad_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
- -
---- -- ~ ORIENTADA
----------------- FAMILIARES/AMIGOS QUE PUEDEN VISITARLA Y/0
o DESORIENTADA ~ AVUDARLA ~~~ ~-~-~:_
~CTlVtD~tl MOTORA C) OBNUBILADA
-------- g$_~~-g$_~~~---------------------
D AGITADA
~ SIN INCAPACID~ES- -
-------- OTROS DATOS - ---
------------- o INCONSCIENTE-------------- -----~-----------'
0 ADINAMICA ------
--- - VISION •--'
r:J INCAPACIDAD PARCIAL --~
AUDICION_~g~-
0 INCAPACIDAD TOTAL - - - - TACTO __ _ffi!-'lllt<Ú - -
~TRAS OBSERVACIONES
0 INCAPACIDAD TRANSITORIA ------------- GUSTO/OLFATO 1!2~--------------·
__ 1Pf/f!.iJÚl4É!!J:_~ttd:_!!f!balta¡o ha 4i.do ~~!!!=-
0 INCAPACIDAD PERMANENTE ~ PIEL NORMAL 0 PIEL SECA
------- !f!b~~-!!!=~!!!!R!!.dtiado4 [!!!~_'!!!._
~ OTROS nATOS --- [J ENROJECIDA 0 LESIONADA
------- 4abtM c.uidLvt a.l 'i1.. N.
ESTADO DE LOS PEZONES iAv~
-- FECHA DE LA VALORACION 5.4.88
------------------ ---------------
NOMBRE Y FIRMA DE LA -ALI.IINA
----4-.Ar-·-
---'---
----¡
NSTITUTO NACIONAL m; Lf. SALUD
SCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ"
p LANI F I e Ae I o'N Nombre .J.A.J
----------------------
Hab1ta~i6n 9or, 2
(Ac;l¡¡.c;rita a la U. A.M.) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
-------Cama----
INICIO! PROCEDIMIENTOS GENERALES FtNAL INICIO PROCEDllilliEN'IJOS: 'DE ··:ENFlEIIMERJA FINAL
0 OXIGENOTERAPIA 0 BAfiO F.N CAMA

------------ -------------- r - -
0 EJERCICIOS RESPIR. c:J ASEO CAVIDADES
--------
-------
[] ASPIRACION SECRE. 0 ASEO ANEJOS
-------- ----------- 1 -
[J CUIDADO CANULA TRAQ!------- 0 AYUDA EN EL ASEC
----------
r:J CAMBIOS POSTURALES
[:) CAMBIO CANULA TRAQ.
------ ---
- D CUIDADO S.N.G. 0 MASAJES
---- ------------------ 1 -
- o CAMBIO S.N.G. ---------- 0 EJERCICIOS FISICOS
------ 1 -
D LAVADO GASTRICO 0 AYUDA EN LA CCJ!IDA
-------
- [] CUIDADO S. VESICAL 0 ALIMENTARLO----------- 1 -
~
Q CAMBIO S. VESICAL
-------- 0 ELIMINACION EN CAMA
----.-
D LAVADO VESICAL D AYUDA EN DEAMBULACION
-
r-- --------- D
1--
D CAMBIO VIA VENOSA
------ BARANDALES EN CAMA
---
1--
o CURA
----------------------
0 SISTEMA SUJECION
-------
1-- o ---------- - 5.~.88 ~ ~.(2.~-<Le&i..-
1-- o ------------------ c=J ----------------------

1-- o -------------------------- e:] -+------------------------ 1 - - -
1-- o ------------------------- c:J -------------------------- 1 - - -
"NICIO ACI'lVIIWES IE mocmr SAHtTARIA FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
5-*·8 .IJe,p4u .!/:.!.___v_~1_i..t.a mld{_t;S..___ 5.~.88 ~ SIGNOS VITALES.~~----
-~-'!--!!!.JE!t~'!.-1.o.l!..'!&.E- o BALANCE HIDRICO

·------
-~~~~~Ji!{_~~~~------------- 5.~.88 ~ DIURESIS
----------------
-------------------------- 5.'-.88 ~ P&GO E~!~~..l&trl..JxLsi.
------------------------------ ~. !5l J!_r¡_q_{g¿I._<:Of!!./J!!..~-mnnrhnrln.

al
INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO p RE e Au e I ONES FINAL
~·*·88
~
~ ACTIVIDAD-~~40-~-~- o ALERGICO
--------------
~ ~ DIETA
~~~------------ o DIABETICO
----------------- ¡-----
,....--- o ------------------------- o COAGULADO
----------------- r--
r-Io ------------------------ o ANTICOAGULADO
--
493
ORDE NE S DE. E N F E R ME R 1 A
FECHA P R O B L • MA S 'FIRMA
ACClONES
!¿_._'-.:§~---- lf.~~w_a_~WMJ_q¡¡p!P!Jrd-. ___ _
--------- P_!!P}J-!!!'Lcfs-_2f!i~ptJlt.../sútJ1..
--------- ~~~~~--------------------- ----------------------------

---------~---------·--------
-----~---
;.. _______ _
------------------~--------
----------------------------
--------- ---------------------------
494
T ~ A T AM 1 ~ N T O M ~ ~ 1 eo
H O R A S
FECHA M E D I C A C I O N
2 4 6 6 1G 12 14 16 16 20 22 24
------~--------------
----~---~------------
~--- -- --- --- --- --- --- --- ---
495
E V O L U e 1 O N E VAL UAe TON
FECHA FIRMA
y OBSERVACIONES S6BRE EL ENFERMO CONE NT AR I OS
HORA
~..p1Wt:.e~Úlnú...Ji&..='l4'' lfo. _t <U&G.tU'R.:t4G- .---eJ,. ~-~-t:f.!d.

JJ.. lQ.J¡__ !.'!_b_~~.:_!!'!__~-~~-=~·J:t~:':"~.f'E!!:_~_2g_~~'----------
Lr..JWte ____ l.S&..41lÜA.all-dtu.~~QA<Re~.. ~r-.~~~'Plt-vv::io-
!~~~!~-~~-~~~-~~~ '------------------------------- -'~--

Noche
!~-~~=-.;~~~:!~~-.!'!_v_czd.o ~~~~M.:_.P.M./M~_gg_-{¡z_!Má.e_&!.l-:.
~~~'==--~J!'!!'-~-".."¿t-~J!.l__ _______e_!!'~-~JE,_ _____________,Z._I{, __
Twuie
:.~~-~~4_~~'!!':.~-~<p-a_!~~~-!: ~!i:.'!_4~-~~-~'!f!p.-'--------- _/.._'-'---
_N~-~ ~~~~~ ~---------------------------- -~~é~--

~añtzna._-- ~~-~~~-~~·-l'!.J!!l!!!i: -~e-~~-~-Y!!:..~M.'!f!!l_PJ_-{¡z_f.!,q-_
_ :f.._A_. __ _
E~-~~~~¿i~~~-~~~!---------------------------- -'=-·-L~---
· 8.1t-.88 oeACOJWa. bün.. NoNIIO.il¡o.dt:z _(._ti_, __ _
--------------------------- -------------------------------
~-b_.i._.e;::__':!'-_f!'!!:.~~!.-~.9!:!! <:!1!!-_~_<!j..Jjf:I-!KfJ!J_'EJ!i.p>.Jq__a_a¡q-:,_
~~~~-~~~~!~~~-~~!:_~~~~~~~------------------- _,Z,.,tl.. __ _
496
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre J.A.S.
ACCIONES EJECUTADAS
{Enfermer! a) Habitaci6n 9~ Cama 2
{Adscritas la U.A.M.)
DIA 5.4.88 6.4.88
HORA ,_12 15 18 21· 24 ) 6 9 f2- 1-5 18 21 24 6
~~~~~~~~~~~~~~~~~~
:::: =-== ===--~=== ---- ----= :::::::: :::: ::::: :::::::: :::
40 200 120 39 :--: =--- ::--:::-- -::: ::::: :::=:::: :::: ::::::::: ::::- -::
20 lOO 80 37 - - ::::_ : __:: ::::_ ::__

1-= --.,--: -"T::-
===- _::::_ -=:: :::;:: f:-__;p;_
--.-::- -.,-· ---
:__ - =_;::
woo@~~~~~~~~~~~~~~~
o o ~ 35 ~~~ ~~~ ~~~ ~~ =~ ~~~~ ~~~~ ~~~ ~~~ ~~~ ~~ ==~ ~~ ~~
R P,A. P TI
P. V. C.
---- ---- ---- --- --- ---

.FLUIDOTERAPIA ---- --- ---- ---- ---- --- --- ---
---- ---- ---- ----
--- --- ----
¡Fisio. Respi,
Cambios pos.
rll
Diuresis 4aJ tOO t50 200 J25 90
~
o....
u Peso
....
~
¡¡¡ t8::ff)(M(M .:2' 1
NO itJA CH -NI MMHA
X X
~
...:::>
~
Aspiraci6n
Liquides oral
u
l.tU,i.ddd 1)0 128 128 126 02 1)0
,.,~
t.e.úU.u
....
z
....
,.,
~
811:
"'
FIRMA DE LA ..;_ ..;_ ...:¡ ...:¡ ..;_ ..;_ ..;_ ..;_ ..;_ ..;_ ...:¡ ...:¡ ....; ....;
...:¡ ...:¡ ~ ...:¡ ...:¡ .,; .,;
ENFERMERA
"' "' 1
<J <J <J
"'· "'
497
ACCIONES EJECUTADAS Nombre _z~-~~-1~-------------
(Enfermería) Habitación_?~___ cama 2
DIA 7. *· 88 8. *· 88
HORA ._9 12 15 18 21 21, 3 6 9 12 15 18 21 24-

50 250 140 40 ~===
%:::
:::: :::::
==== :::: :_::
===== ==== ::::: :::::
--== ==== =--= ====
==-- :::: :_::: --== ---= -=-= :::::
::::.~.:-::._-..:::: :::: -=== -::::
40 200 120 39 :==: :::~ ::::: =::: =::: ::::: :::= :::: :::: ::::: :::: ::::
30 150 100 --~ ::::-1::._.:::- ==-- ==-- ===-- --- ---- ---- ::::-
38 == === :::;:: === -=== ::::: == :::: -::: -===
10
-- -- ----- ---- ---- ----- ---- --- ---- ----
o o 40 35 :::: :::: ::::: :::: :::: ::::: ::: --=== ::: :::: ~==- ::: :::: ::::
R P.A. P TI
P. V. C •
.FLUIDOTERAPIA
.Fisio. Respi.
Cambios pos.
en Diuresis l2aJ 150 100 2(X) 150 t,(X) 150 150 250
~ l--------~---+--4---4---~-+--~---+--+---~--~-+--~--+---4
a0
:0:
Peso
l-C-an-t¡vt_U_Q.d-+NO-+'IM'C/,-+-~--+-NO-,.-+¡.wa¡-,+-N0-1-iMNC---:Il-'IA---ll-N0---1-IIIANCJI,-+---1-N0--1-
jCurllJ
MWCH-,141---1
i Aspiración
H Liquides oral
8
130 126 126 132 1W 136
FIRMA DE LA
<J ..; <J ..r. ..r.
ENFERMERA <i. <i. <i. ..; ..;
498
PACIENTE: J. L. C. M.
PROBLEMA DE SALUD: Apendicitis aguda
499
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL DEL NIRO
NOMBRE DEL NIRO__ _2. L.~=!!:.. _____________
ESCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" ENFERMERIA
(Adscrita a la Univ~rsidad Aut6no~a de Madrid) mrTnAn""' DI PEDIATRIA HABITACiON ~
409- CAMA 5
--
DAT~S SOCIO~CULTURALES
INRORMMTON DE INTERES
SEXO V EDAD 8 NI DE HERMANOS 2 -Du<mosn:co M!Dico tlpend¡ cj fi 4 agudq
------- ------ - ---1
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA ~hij.o MOTIVO DEL INGRESO :lrtbvtvMGi..órt ~ 1
- ---- i
NOMBRE FAMILIAR HOSPITAL-IZACIONES ANTERIORES hiz .twitD
---~:!! l..u-iA_ - - - - -· - - - - lfo .
ESCOLARIDAD ALERGIAS _B.rt conacj dq.r1
-~~----- -- --.---~----------------------
PROFESION/OCUPACION DE LOS PADRES ~fn(eamena VACUNAS l"f.1m 4 1 04 coaae4(YV'di en..ta.6.~-4U.-edt:v/.--------
_J..i me
----
RELIGION PROBLEMAS DE SALDO 'DISTINTOS AL DEL INGRESO--A'D--Üa<W----- ~
-------------------- 1
OTROS DATOS DI! INTERI!S
-- ---- -----------------------..., 1
RESPIRACION-OXIGENACION ALIMENTACION-NUTRICION-HIDRATACJON
Po'A ---~22- ___ PULSO ARTERIAL_a~_____FRECUENCIA CENTRAL PESO TALLA 1
------ ----- ----- PERIMETROS - - r - - T - - - - - - - - - - - - - - -

Rl1SPIRACIONES CORPORAL _ __12'211-C I8J NUTRIDO 0 DELGADO [].DEFICIENTE NUTRICION ,
------- TEMPERATURA --
P DIFICULTAD RESPIRATORIA_______ 0 DESNUTRIDO 0 OBESO 0 EXAGERADA OBESIDAD
-~
t:J DISNEA DE ESFUERZO - - - - - - - - - - ~ HIDRATADÓ D DESHIDRATAJX) ¡jEDEMAS

0 DISNEA DE REPOSO D HIPERHIDRATADO
------- --
~ BUEN APETITO Cj INAPETENTE
D ORTOP~A- - - - - - - - - - - - - - - - -~
t:J.qANOSIS - - - - - - - - - - .. APETENCIAS
-------------~-------------------
OTROS DATOS RECHAZOS
-------- -- -ff81sEioNEs--,----- - b -;:;iLu;-----------
TOMA:
------- ------------ ---'--
O ALIMENTOS TRITuRADOs ~ ALIMENTOS ENTEROS
------ - DIETA QUE SIGUE
--------
------------------ ~--- -- OTROS DATOS _l!áa.itad caae~ta.at'h' d.tteúl czu:u. A.ocJ&e
Ul
o
-
Ul
o
N f!:,.lllllliNACt ON DESCANSO-SUEÑO ACTIVIDAD MOTORA
iiiib~EFECACION NORMAL - - - - - - - - - - - - - - - HORAS QUE DUERME____1~~'------ (gSIN INCAPACIDADES-------------
D ESTREfliMIENTO --~-------------- .t:i!LSIESTA _No a.EB~J!~------- 0 ADINAMICO- - - - - - - - - - - - - - - - - -

~ MICCION NORMAL - - - - - - - - - - - - - - - Q INSOMNIO_.- - - - ·--~-------~ 0 INCAPACIDAD PARCIAL___- - - - - - - -
0 INCONTINENCIAS ______________ _ 0 INCAPACIDAD TOTAL..
0 TERROIU:S ...NOCTIJIU(OS - · - - - - - - -
CONTROL DI¡ .ESFINTERES- - - - - - - - - - - - - DUERME CON ALGUN OBJETO ES~ECIAL

0 OTROS D A T O S - - - - - - - - - - - - - - -
------------------~-----t--------~-- -----·
NORMA~NTE UTILIZA - - - - - - - - - - -
SEGURIDAD-BIENESTAR COMUNJCACION-RELACIQN
~ DOLOR __J!_ __ TIPO_6!f~--- ESTADO ANIMICO~Mte:..Uaa.q¡lUa __ _
COMO PIDE ELIMINA8
------------------ LOCALIZACION~~ HABLA ____ _J_iJJ....di.tJ.c.uJ.t.od_ ______ ~----
INTENSIDAD ACTITUD DEL N!RO ANTE EL INGRESO
ACTITUD DE LOS PADRES ANTE EL INGRESO
~ ORIENTADO--------------------- ---------~L-'12J.a./J.Q/JIJiiJJ/J.(ld_====
NABITOS-COST~MBRES
Cj DESORIENTADO
---------------- DISPONIBILIDAD DE LOS PADRES PARA VISITARLO
o OBNUBILADO
[j. UTILIZA CHUPETE-------------
bª-~g~~~«~~l~---------
b AGITADO
OTROS DATOS------------------------
HABITOS DE ASEO-~-~o CÚ =<>~fL_ o INCONSCIENTE
-~-----------·
-------------
___________ _ l - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1
VISION NoJI/IICÚ
AUDICION -----~o~-
JUEGA: tJ SOLO e cm cmm Nift5 TACTO NoJI/IICÚ OTRAS OBSERVACIONES
t:l CON ADULTOS .¡¡_!!,~- ----------------------
GUSTO/OLFATO NoJI/IICÚ
TIENE ALGUN JUGUETE PREFERIDO· --------------------------------
---------·~----------- ---------~
~ PIEL NORMAL D PIEL SECA
.oTROS HABiroB._ _ _ _ __ o ENROJECIDA CJ ' LÉSIOHADA'
t:J MUGUET D DERMATITIS DE PAflAL FECHA DE LA VALORACION_!t.S~-----
o OTROS NOMBRE Y FIRMA DE LA ALUQA ___ _f..J)~_. ____
SCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" P L A N I F I e· Ae I o N Nombre_~~-----------
{Adscrita a la U.A.M.) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Habitaci6n~ ___ Cama _ _i ___ _
INICIO¡ PROCEDIMIENTOS GENERALES FINAL INICIO PROCEDIMJE~ DE E~RMER!A FINAL
t - - - t · O OXIGENOTERAPIA------------- - - - 1 - - - - l 0 BAÑO EN CAMA--------------i----1
t---1 0 EJERCICIOS RESPIR. - - - - - - - - - r - - - t - - - l 0 ASEO CAVIDADES ------------+-----i
t----1
0 ASPIRACION SECRE.
---------- --+----1 0 ASEO ANEJOS
--------------- -
~ 0 CUIDADO CANULA TRAQ.:. _______ ---+---l 0 AYUDA EN EL ASEO----------i----1
~ o CAMBIO CANULA TRAQ. D CAMBIOS POSTURALES
r-- 0 CUIDADO S.N.G. -------------+---t---I 0 MASAJES------------------ _
r-- 0 CAMBIO S.N.G·-----------t---+---l 0 EJERCICIOS FISICOS ________ _

1
- D LAVADO GASTRICO------------+---+----1 o AYUDA EN LA COMIDA
_ 0 CUIDADO S. VESICAL +--+----1 0 ALIMENTARLO _____________ _
_ 0 CAMBIO!¡. VESICAL-------+--t----1 0 ELIMINACION EN CAMA------+---1
_ 0 LAVADO VESICAL - - - - - - - - - - + - - t - - - - 1 0 AYUDA EN DEAMBULACION
_ 0 CAMBIO VIA VENOSA - - - - - - - - - t - - - i - - - - 1 0 BARANDALES EN CAMA -------+---f

~ 8'1 CURA -~j._!!l!!f______________ D SISTEMA SUJECION --------+---f
~~@ -~iui-~_3/!É:!_.i!E__________+---+----1 o -------------------------+---;

- o ------------------------ o ------------------------+---t
- r:J ---------------------------r--~r-------1 ~ -~------------------------~---,
r--O ---------------------------t-------+--------1 o --------------------------+------i
INICIO ACr.1VIIlAII!S lE J!I:U:.ICIIN SANITARIA FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
+--+-·-----------------------------¡---+"-·*-·-89~ l8l SIGNOS VITALE~_(L!_~~---- 5.'-.89

BALANCE HIDRICO __________ I5....!f...8'L
t---+-----------------------------+--¡.;:*;:.;·"~·~8~9....¡ ~
t---~------------------------------r-------+--------1 c:J DIURESIS ----------------+---f
+---+------------------------------+--+---1 D PESO --------------------t---1
+--+------------------------------+---+----1 d --------------------------1----t
INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO P-R E CAUCIONE S FINAL
*·*~~ ACTIVIDAD -l~-~!E~JE--t---11---t 0 ALERGICO -----------------t----t

*·'--81 .181
1------ DIETA --~~-!!:!!!~~~--D DIABETICO-----------------1---t
r--D --------------------------t----1----1 0 COAGULAD0-----------------1----1
r--'0 -------------------------+--+----! 0 ANTICOAGULADO------------f----1
503
ORDENES DE E N F E R ME R 1 A
FECHA P R O B "L E M A S ACCIONES

'FIRMA
4..4.• 89
-~-~!f.s_gLiJ!!Jde_4ide.-:..
do./.olt.
--------------------------- -~~------------------
__ '!!"._~1!-..§§!J!!liJ!:Zf!r/2_ {!lf!?a. -~~-~-Ra~ -------
I.ECT'ROL:IT:JCO vánUo...
-~a-~~---------------~~q~~~----
ptJJt.
-~-------------------------
-------------------~--------
504
T R A T A M. 1 ~ NT O M E;. D 1 C O
H. O R A S
s'~~:eHA ME D I e A e I O N
2 4 1 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
_ft.11.&9..- KELL1/L25IJ..111ft4-...:l...A----
c.Lt.2...il.._La./... .t~-'"
~~----------------
C~J.-p-~
---~:f.
~.E~~-!!'!_!!>_~------ ----~--
----~-
5... 'J.Ll/!L_ lf.e/..UD..Li.¡;uol.L-------- ~ X
C.ilu.!J{;i.tÍa..J~------- ~-
f¡},--
~.t~--~-~L-------- ~--
Ciba4J.i.n.a f ~D
------- ---------------------
~-
l<tt/.Un. (~} ,!._ __
--------------------
--- ---- -- --- --- --- --- --- --- ---
505
E V O L U e 1 O N E V AL UA e r ON
FECHA
y OBSERVACIORES.:seBRE EL ENFERMO c·o M E N T A R I O S 'FIRMA
HORA
12,00
--------
_!!!f!!._"::. -~'=--~~-'.!-~..b.ru>... _____ _
1/¡.,JQ h.
-------- .
-~~{~~------------------- ------------------------------- J:.·.P.:~:.-
!!!11!&. ___ o_~~"_~~"!':_~~-~c_c_~--'" ·__d_!!!:5'!::~-A_-~_!8_:_0f!_'!-__.tj!J!f!_~ -------
_v~-!~!-~~~-~~ -~.!'~"!"::"_~'!!'!!'-~=-------------- 11-J.:P~--
é.O.A.
-------
- t!_._*.: ~ -- f!t:!~!!!'!!?.. !1A.~S!J!Mq_ .P.i!Yl·- ~

Noche
--------
-~~--
J ..<!!'!f.!:___ Ji!l.Jd-sk'l'b_Jg•¿.cm~orifJ...¡¡..d.e<rlfOI.Ul.J..Il4<lra..d=<JnLLt....Áall.ci.4-.Jila.U-'a-1fC---- -------
,-7_-~.:.IJ.'l.. __ (1~~-b_.i_."!J..,__4.__./od_U-fXl_h._J11Q~~~:a.qq.'""'Ri'-lf~i.ae.,_nil-o ~-~.¡,.,_,_._ -------

--------
Noche hi..en..------------------------ !f.:~:./1._ __
eL .pt:Kl,¡uz.._ aJ. ..~LW:.UpaNJAA4-4J.. •.iifa. - - -------
CtJa. J1AfJRcln- dtz.41ltJble __s_~-':!':ff!!:- -------
.O. A.
-------
--------------.-----------------
506
ACCIONES EJECUTADAS Nombre l~L--(~L------------
(Enfermerfa) Habitaci6n~Qi ___ Cama_i_____ _
DIA 4.4.89 5.4.89 6.4.89

HORA 12 13 14.3 16 18 22 6 10 14 18 24 T
50 250 140
::== === :::::
40 ~--- ===~
----- --~- -- ~----.--·
40 200 120 39 ::-1: _...¡. __
30 150
100 38 ===- :::: ::;:: ,..::::
20 100
:::_
- -
----~---
-"-
10 50 60
¡-.._:;= ::._: ::::!:: :::: ::;::- ::::: -~- -:r:;:.
o o 40 35
:::: ~===
P.A. P TI
P. V. C.
____ ----~.:..Fu;;:·;:¡P¡:;;-.ló;:;:>;¡q.;a•=;:;_;5;;;;¡;:;~--4--4---1--~-..:>oi--
.FLUIDOTERAPIA --- f----
---- ----f----
.Fisio. Respi.
Cambios pos.
Diuresis e 150 100 200

en e ~
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H Peso
...
H
Q
f¡¡l
"" ..... '-'
Cura
""..,.... "'
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:::.
~ Aspiración O'
~
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Liquides oral
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H
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50 75
en
o ~
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~
H
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¡!!¡
Q
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a:
o.
FIRMA DE LA -i -i -i Cl:i Cl:i Cl:i ~ ~ -i -i Cl:i ::r: -i Cl:i

ENFERMERA c::i c::i c::i \..: \..: \..: ~ ~ c::i c::i \..: ~ c::i \..:
....; ....; ....; ~ ~ ~ ._;, ._;, ....; ....; ~ ~ ....; ~
507
ACCIONES EJECUTADAS Nombre __2~~-f~~---------
ESCUELA DE ENFEIUIERIA "LA PAZ"
(Enfermería) Habitaci6n *9!___ cama 5
OlA 7.*.89
HORA ,M
50 250 140 40
40 200 120 39 ---= ...:::

30 150 lOO 38 - -=== ::::='
==-
20 lOO
-::_ -=== -====-
lO 50 60 36 ==. . :::+-=.==__: +-::=-
o o 40 35 ~~
- - --l
--: ~~=t=---=
=----==-
R P.A. P TI
P. V. C •
.FLUIDOTERAPIA -------- ---

---- ---- ---- ---- ---
,:Fisio. Respi.
Cambios pos.
1/)
Diuresis
[¡!·
....oo Peso "'1:
....
Q ,_
; Cura
~ Aspiraci6n "'1:
Q
H
o Liquides oral
t.>
..~
....
..
j!!j
Q
8
a:
c.,
FIRMA DE LA
ENFERMERA
508
PACIENTE: L. M. C.
PROBLEMA DE SALUD: Bronconeumonía
509
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL DI!L :uRo NOJIBRE DEL NDIO---- L.ftl •.b___________
ESCUELA DE ENFERIIERIA "LA PAZ" E~ERMERIA
(Adscrita.a la UQiv~rsidad Aut6noma de Madrid) IWilTACIOII ~~- CAllA e

DI PEDIATRIA
DATOSéSOCIO~ULTURALES INPORHACION DE INTERES
SEXO V EDAD _(í._ _ _ Nt DE HERMANOS 2 DIAQNOSTTCO MEDICO BRQ'KXWé!J!fO'{JA

------- - --¡
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAIIILIA ~ !Jj,j.Q____________ MOTIVO DEL INGRESO 1
lA.a,tan.i_llfLto métü.co
-----
NOJIBRE FAIIILIAR ¿"¡::í2¡t,~ HOSPITALIZACIONES Alft'BRIORI!S
ESCOLARIDAD -~-B.
- ALERGIAS N.ingun.a corwci..ckz
---------------- -.- -------~
PROFESION/OCUPACION DI LOS PADRES _J&.tJ.J&./;,d.'JL. SI!!!! de CQ4a VACUNAS Ti..tULe {!!;u.tcw ./.DA C.OIIIteAfo/.'!Ü=en.teA a 4U «Üui
RELIG!ON -~~CD. f!O /W!.(l~i.c.q[K~- PROBLEMAS DI SALUD DISTllft'OS AL DIL IRGIIESO
------
---1
OTROS DATOS DE INTERES
- -------~
RESPIRACION-OXIGENACION
ALIMENTACION-NUTRICJON-HIDRATACJON
NA - - - - - - - PULSO ARTERIAL_u~'!! ____ FRECUENCIA CENTRAL_ _ _ _ PESO PERIMETROS _________.

---- TALLA
RESPIRACIONES ...J.U.I!!-_ TEMPERATURA CORPORAL_.l!l.R_ (;: 0 NUTRIDO D DELGADO 0 DEFICIENTE NUTRICION
-- 0 DESNUTRIDO 0 OBESO 0 EXAGERADA OBESIDAD
!Sil DIFICULTAD RESPIRATORIA----------------------~
0 DISNEA DE ESFUERZO - - - - - - - - - - - q HIDRATADO D DESKIDRATAQO O«OIIIAS
0 DISNEA OE REPOSO c:J HIPERHIDRATADO
-------------------------
OORTOPNEA 0 BUEN APETITO Cj INAPETENTE
-------
Ugvw en- cú<UoA ;:=cú!:;!__________
--
t::J.ClANOSIS APETENCIAS ~ TIUJ.dw .LtM ~·.JI -La -~3:.----------------
OTROS DATOS RECHAZOS
- ~eca12ciaae.:'l s:a.:'lál.ed -- BIBERONES
---------------
TOMA: --t:J b t"APILLAS
-------------. -----------------~-
0 ALIMENTOS TRITURADOS ~ ALIMENTOS ENTEROS

--- - DIETA QUE SIGUE
----------------------------------
VI
------------------------ OTROS DATOS
---
Ul
N
- É.!:,.lllllliNACI ON DESCANSO-SUEÑO ACTI V 1DAD MOTORA. .. ·-·-·-----------1
HORAS QUE DUERME :10 -11 0 SIN INCAPACIDADES
Jiil;DEFECACION NORMAL - - - - - - - - - - - - - -
I:)SIESTA No aco4lumb~
D ESTRERIMIENTO - - - - - - - - - - - - - - -
0 ADINAMICO
INCAPACIDAD PARCIAL
~ MICCION NORMAL - - - - - - - - - - - - - [j I N S O M N I Q = = = - - = = = - . - - - S -----=--===--====
0 INCONTif:iiNCIAS 0 TERIIOl!ES ...NOCTURMOS _ =:j 0 INCAPACIDAD TOTAL - · - - - - - - - - -
--------
CONTROL Dli' llSFINTERES__sz_.u94 ¡cql ~ aecfq/ LDUERME CON ALGUN OBJETO ES!'ECIAL - - - - - O OTROS DATOS_rru?vimi.<mto" di/i:cu.UmiM- ·-
..JJL_d.ú:z._~ c{.g qqcbq --···-- __ · -·----------4 ¡JJUL.JZ) da loa
NORMA!JIENTE. UTILIZA _ wC
SEGURIDAD-BIENESTAR COHUNICACION-RE~ACIDN
12 DOLOR _...51___ TIPO...JJ.O. • .1t¡lrp" lftMtqj hjaJ ESTADO ANIMICO- - - - - - - - - - - - - · - - - - - -

COMO PIDE ELIMINAR [ 4 mttónomo
LOCALIZACION llerjtj taoox i ~~ui padq HABLA
INTENSIDAD ACTITUD DEL NlAO ANTE EL INGRESO-~
------------------~-
ACTITUD DE LOS PADRES ANTE EL INGRESO

rBl ORIENTADO
o DESORIENTADO _ _ _ __
HABITOS-COSTUMBRES DISPONIBILIDAD DE LOS PADRES PARA VISITARLO
D OBNUBILADO
[::J UTILIZA CHUPETE. _ _ __ -------------------
t::J AGITADO
OTROS DATOSJ:i!!!!!!_c:!.~.!'.!':!:..""-~--lJ.oma a
HABITOS DE ASEO l3ail.o di.cvri.o · on.t.e4 de <ÚJMiiA o INCONSCIENTE
4/I 'lrla&.e. -----------
. ~
~---~ VISION ___ .1JJJ.eno.__---.------- 1 ---·--------------------
___t:J_________ tij:; C711IE ~-
AUDICl.ON _ Buená
TACTO 8u.f!lla dfRAS OBSERVACIONES
"""'" O
"'" CON ADULTOS . _j GUSTO/OLFATO...JJsi&n¡;¡_--------------.~
'OENE ALGUN JUGUETE PREFERIDO - - - - - - i:sa PIEL SECA ilg.eA.omer
r:J PIEL NORMAL ---------------
-------------------------
0 ENROJECIDA 0 LÉSIONADA'
~ROS~lroR~-------·
0 MUC'.UXT 0 DERMATITIS DE PARA! FECHA DE LA VALORACION 2-:.:2:.:.·=88:__ __
líOIIBRE Y FIRMA DE LA ALUMNA L. 1'.
0 OT'iOS ------------ . -----------
SCUELA DE ENFERIIERIA "LA PAZ" P L ANI F I C AC I ON Nombre ___ !~~~E~--------------
!Adscrita a la U.A.M.) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Habi tac16n 402 Cama C
INICIO PROCEDIMIENTOS GENERALES FINAL INICIO PROCEDlM:nEN'IKDS"DE t•:E!GlEIIMERJA FINAL
D OXIGENOTERAPIA 2.2.88 J2S BAÑO EN CAMA_~--~---J~_E_

------------
0 EJERCICIOS RESPIR.
-------- D ASEO CAVIDADES
-----------
2.2.88 l2f ASPIRACION SECRE. Si_ nece-oi. 0 ASEO ANEJOS
---------- ------------- -
o CUIDADO CA NULA TRAQ!._____ 2.2.88 [:g AYUDA EN EL ASEO
-------
Q CAMBIO CANULA TRAQ. D CAMBIOS POSTURA LES
---
o CUIDADO S.N.G. 0 MASAJES
------------------- , -
o CAMBIO S.N.G. --------- o EJERCICIOS FISICOS
------ , _
- o LAVADO GASTRICO-------- 2.2.88 ~AYUDA EN LA COMIDA
---
r-- D
f-- o
CUIDADO s.
CAMBIO S. VESICAL
VESICAL
-----
0
o
ALIMENTARLO-------------
EI,.IMINACION EN CAMA
--
.-
D LAVADO VESICAL
-------- 0 AYUDA EN DEAMBULACION
-
f--
o CAMBIO VIA VENOSA
------- D BARANDALES EN CAMA
---
r--- o CURA
----------------------
D SISTEMA SUJECION
------
r--- o ------------------------- c=J ---------------------
r--- o -------------------------- E:] ----------------------
r--- o ------------------------ q ~+------------------------
- p
-------------------------- o --------------------------
INICIO N::l'IVIIlAIE> IE m:xr.N::lm SANITARIA FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
2.2.88 ~ SIGNOS VITAL~ _E!J!:__ ____ 6.2.88

-----------------------------
2.2.88 ~ BALANCE f!:t!!.fl.ICO ~.2.88
--------------------- ·---------
---------------------- o DIURESIS
----------------
----------------------------- o PESO
-------~------------
----------------------------- Cl --------------------------
INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO P RE CAUC I ONES FINAL
.2.88 ~ ACTIVIDAD ~e.J:'!:~o !:!:__c::::!3-__+5_._2_.8_8+----t 0 ALERGICO------------------+----1

?.2.88
- I8J DIETA _!:_.i_~!_d;:_'"_!~~--c.:__c.:_ [1. 2. 88 0 DIABETICO ---------------,--l---1
- o -----------------------+----11---1 0 COAGULADO _________________I-----1
~lo ------------------------1----11---l 0 ANTICOAGULADO
17
513
O R D E N E .S DE E N F E R ME R 1 A
FECHA ACCIONES 'FIRMA
2.2.88
~~-~~~~--------------- _l{_o_RQI!fi.!\... ~.uJ~----
¡,._.,;~H
------~-------------------- ~----------------------
3..:5:.ll.l!.. ___ _
-~"""-~~-----
_.JWb:L.dL~-igl.u:d-------
L. V'
---------
---------i
---------.¡
---------~i
----------¡
--------------------------- ~---------------------------
.·
514
T R A T A M1 ~ NT O MEDICO
H o R A S
FECHA ME D I e A e I O N
2 4 6 8 1<!1 12 14 16 18 20 22 24
?:.?.·.!1§__ .fiM[1!!Jf!~1. ;:g_~·-!:.~-

PI. S.
c/ 12 h. (8- 20) X
------------------
.FJ!!Z.~:l_C!L?Rft.:_!?~---
ms -if.""Jf.
__!_
-~-~-~-l~=J2=-?.~~--- X
JJf§!!J_~JiQ_~:.-1.~
-m. ¡y·e-
_-d]_/!1~!!-'-~---.}.J!fL
z-:ff Jn
l,_?.._8§__ 1f&tl~7_q!M_f_~!!!:L---- X
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------- ~~2~~~~!~1------ L_ ---- ~- Jn
TY/..EMJL f i§ua.lJ _5_
------- --------------------- -z:-;; Y.iii. ---
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515
E VOL UC 1 ON E V A L U A Cr O N
FECHA
y OBSERVACIQNESc:seBBE EL ENFERMO COMENTARIOS FIRMA
HORA
2.2.88 :J~RESII pn.oceden-t.é de wtg.~ a .!..M 12,00 hoJUM,

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bi..en.. Oe/.ecnci..ón. n.o/l/riLJÁ..
6.2. 88
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<!_e_~ __e!;_~_?: ___________ _
7.2.88.
Alañ.an.a
516
ACCIONES EJECUTADAS Nombre -~~~~~--------------
(Enfermería) Habi taci6n 4()2 Cama (
_(Adscrita a la U.A.M.)
DIA 2.2.88 3.2.88

"·~·
HORA 18 22 8 12 16 18 19 22 2* 8
.{2 15 17 2/¡
50 250 140 40
--= ---
40 200 120 39
30 150 lOO 38
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P. V. C •
.FLUIDOTERAPIA ---- ---- ---- ---- --- ----- ---- --- ----
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¡Fisio. Respi.
Cambios pos.
Diuresis 100 100 50 100 100 80 150 250

150 75
"'~
....
u Peso
....
c:a
,ili Cura
1
~ Aspi",'7EJa6l' X X X
Liquides oral JO 100 100 150 100 125 100 150 100 75 100 150
8
FIRMA DE LA
ENFERMERA
517
ACCIONES EJECUTADAS Nombre --~-------------
(Enfermeda) Habitaci6n~ ___Cama__ c____ _
DIA /¡..2.88 5.2.88 6.2.88 7.2.88 8.2.8
HORA
50 250 140 40
40 200 120 39
30 150 100 38
20 100 80 37 _.;.: ~==;~ t=::_ ==~~ ~~~~~~= ,_.::: == ~::::::- ~== ---- -
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R P.A. p TI
P. V• c.
.FLUIDOTERAPIA --- ---- ----

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,:Fisio. Respi.
Cambios pos.
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Diuresis
Peso
100 150 '?~ 80
'%~ )00 250 75
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¡:¡ Cura
Aspiraci6n
Liquidos oral )()() 1¡.()() 100 1¡.00 500 *50 1¡.()() 150 175 ~50
Baño übw X
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..j
~
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FIRMA DE LA
ENFERMERA
518
PACIENTE: S. R. M.
PROBLEMA DE SALUD: Dificultad respiratoria severa
AREA DE ENFERMERIA: Enfermería Geriátrica
519
oc;
I"STITUTO NACIONAL DE LA SALUD DATOS PARA LA VALORACION INICIAL DEL- PACIENTE NOMBRE ~EL ENFERMO -JhBL _____
ESCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" ENFERMERIA
HABITACION _..bl~ CAMA _ _2_____ 1
(Adscrita a la Universidad Autónoma de Madrid) UNIDADES IIEDICOOUIRURGICAS,pJ!r ~- -·-· -·-.
DATOS SOCIO-CULTURALES INFORMAG1~~ DE INTERES

SEXO ___ _r_ _ EDAD 76 ESTADO CIVIL ~ado DIAGROStlOO IIEDl"CO __li"-J/!Ui.:IA ·/Jé- AL-T{) 'R:JéS{j()-
----- -
NI DE HIJOS __L __ LUGAR QUE OCUPA EN LA FAJIILIA MOTIVO DEL INGRESO ~ [é./38:/L. O:JSNéA /'fKJY ACENTUADA
----------- ---
PROFESION/OCUPACION [ unci._onall.io jub.uado HOSPITALIZACIONES ANTERI~ '1_2__JJJL'16(. ti:Jif'.JliJ
RELIGION
-
-------- ALERGIM ~ CfWOCél{ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
OTROS DATOS DE INTERES PROBLEMAS DE SALUD DISTINTOS -AL DEL INGRESO

- -------------
---------------------------------- -- ~~-- ---·----
RES~IRACION-OXIGENACION ALIMENTACION-NUTRICION-HIDRATACION
P.A. PULSO RADIAL
1)8/m c;ENTRAL PESO 52 K. 165 cm.
---LZiL~------- ---- FRECUENCIA ----- ------- TALLA -------
RESPIRACIONES _ ___jf}j.DJ.. ____ TEMPERATURA CORPORAL - i~0:5.!1.~-- D NU'l'RIDO D DELGADO ~ DEFICIENTE NUTRICION
~ DIFICULTAD RESPIRATORIA D DESNUTRIDO D OBESO D EXAGERADA OBESIDAD

------------·------
~ DISNEA DE ESFUERZO U HIDRATADO D DESIIIDRATAilO[::L EIJ,EII'Ml
--- ---. ---~---
~ DISNEA DE REPOSO c::J HIPERHIDRATADO
~ ORTOPNEA
-----
D BUEN APETITO ~ INAPETENTE
D CIANOSIS
---------------------------
APETENCIAS. -~~._J!!!!!q_1._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -·
-------- -
OTROS DATOS -..fJ..~CJOV. 481'h1!1NAI-O:JAfM!iMT:7~~------- RECHAZOS lacte¡;¿~~!!!& _______
----
I'ROl'ESIS .i:.-tJtll.aJ.e&l -as¿ flligJ¿tmia
-------·---- 1 ---- ..
- DIFICULTADES _é.a..J¡¡_1JJJl~1&}gf,[Jn · - - - - -----
Vl -------- DIETA QUE SIGUE
N 1 ----·
-
-
VI
N
N EL¡JIMINACION DESCANSO-SUI::Ro ASEO PERSONAL
1
~ DEFECACION NORMAL HORAS QUE DUERME· 9 - 10!UIItUUitit. Boche ASPECTO HIGIENICO Buruw
----------- ------------ -------------
c:J ESTRERIMIENTO !E SIESTA ¡ hqgQA HABITOS ~~!!!Jll-.1'~~-'!::"-~--
- b!l~II.2.2 -
~ MICCION NORMAL D INSOMNIO d.i.aA.i..o.
----------- - - - ------
D INCONTINENCIAS HABI'I.'OS HECH\IS02 OTROS DATOS
-- ----
- --- - -----
D DIFJ.CULTADES
------
-- SEGURIDAD-BIENESTAR COMUNI CAC 1ON-REL:AC-1 ON
-- ESTADO ANIMICO
d DOLOR
0 OT!IOS .DAros ------ TIPO
LOCALIZACION ------------ -----
-------- -- HABLA
----------- INTl!NS¡DAD ____,......, -----------------------
D ORIENTADO 1\YUDARLO . 1'ill¿¡_palm~e MP!!_1!1_.!-_I>:fd..E_.!l!f_e__
ACTl V~ DAD MOTORA - ---
~ DESORIENTADO -~.ll!'.nen_.!(f{__~e .ti.empo.
c:J SIH INCAPACIDADES
-- ----------
-------------- o OBNUBILIDO OTROS DATOS
---- -------
[8 ADINAMICO 1'o11. de-irvri.oii.~__EL_ _ _
o AGITADO ---·--------------------
~ INCIIPACIDAD PARCIAL 1'011. diAneo.
----- --
-- C1 INCONSCIENTE
c:J INCIIPACIDAD TOTAL
- ---------------------------
- VIS ION _!!!a g.af..rM fXVUl ~IIVA OJR~S OBSERVACIONES
0 INCIIPACIDAD TRANSITORIA - - - - - - - --
AUDICION NoiiiiiDÁ.
0 INCIIPACIDAD PERMANENTE -------------- ---------------------------- ---
-- TACTO Noii/IIDÁ.
0 OTROS DATOS ----- ------------------------
---------------- GUST0100'ATO No M>.~ .....__
-- - -- ------
FECHA DE LA VALORACION 01.12.87 120 hor..a41
Q PIEL NORMAL r:::J;,P:!]I:L~~~. -------~-
NOMBRE Y FIRMA DE LA ALUMNA
---- 1:81 ENROJECIDA D LESIONADA - ~&II/IJ44Q.
t.{lfl.~~-.u. ~». -----'-'"- ---
------- -----
NSTITUTO NACIONAL D~ L~ SALUD
SCUELA DE ENFERMERIA "LA PAZ" P LANI F I C ACI ON Nombre S.R.tll.
{Ads~rita a la U.A.M.) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Habi taci6n 1214 Cama 2
INICIO PROCEDIMIENTOS GENERALES
t---t 0 1.12.87 (lg BAÑO EN CAMA O.úuio

OXIGENOTERAPIA----------- -------------1---1
t • 12. 8; ~ EJERCICIOS RESPII\. -~_I-~:.-1----1---I 0 ASEO CAVIDADES ------------1---1
1----10 ASPIRACION SECRE. ---------- - - - + - - - l 0 ASEO ANEJOS------------ l -
1---1
CJ CUIDADO CANULA TRAQ. ---+---l 0 AYUDA EN EL ASEO ---------1---1
_______ [:} CAMBIO CANULA TRAQ. r:J CAMBIOS POSTURALES
_______ 0 CUIDADO S . N . G · - - - - - - - + - - t - - - - l CJ MASAJES--------------I-

r-- o CAMBIO S . N . G · - - - - - - - - - - + - - t - - - - 1 D EJERCICIOS FISICOS _______ ¡ _
f-- 0 LAVADO GASTRICO________ 1.12.87 5;3 AYUDA EN LA COMIDA
l- 0 CUIDADO S. VESICAL 0 ALIMENTARLO -----------l-

f-- 0 CAMBIO !¡. VESICAL______ 1.12.87 ~ ELIMINACION EN CAMA
1----1 0 LAVADO VESICAL - - - - - - - - - + - - t - - - - 1 0 AYUDA F'l DEAMBULACION
f--
o CAMBIO VIA VENOSA - - - - - - - - + - - t - - - - 1 0 BARANDALES EN CAMA ----·--1----1
f-- o CURA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + - - t - - - - 1 0 SISTEMA SUJECION------·--i---1
f-- o -------------------------+---+:..:1•.;,;12:.:·.:.87:...¡ o ~.Y-~~-~~~~-~.i.I-··-+----1

f-- o ------------ ----------·--+------i------~ r=J --------------------------+------i
¡---- o ------------------------+-------+------~ ~ ·----------------------+------1
¡---- o ------------------------·-+-------+------~ c:J --------------~---------r------i
iNICli!O IICrlVIIWES lE mx:ICliJi SANlTAIUA FINAL INICIO ACTIVIDADES DE OBSERVACION FINAL
l--+---------------------------"1----l-1._12_._87_ ~ SIGNOS VITALES_~!_~!!:.:,---+---1
~-------~-----------------------------·-+-------+------~ o BALANCE f:!I_DJJ.ICO _________ t---1

t---+------------------------+--F-1::..;.1'-=2"-.87;;;.:. ,¡ 181 DIURESIS ----------------+---f
~---~~--------------------------t------~------1 c=J PESO ------------------t---1
t---+-----------------------------+---+1..:...:..::12"-.87;;;.:. ,¡ ~ ~!'t~f:_E§_0'}0~~------l---l
~.12.87 ~ ?;LIJCé/1(/A ANTé.S Oé. O.C.CN.
INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO P RE CAUC I ONES FINAL
~~ ACTIVIDAD~~~_!!!-~-+"-·_12_.-+
8---t 0 ALERGICO-----------------1---1
~~ DIETA_~~~~------4---+J~·-1_2~.87--1 ~ DIABETICO-----------------~
f--- D -------------------------1--~r----~ D COAGULADO -----------------·1---1
f--- o -------------------------+--+---1 0 ANTICOAGULADO ------------t----1
523
O R D E N E S DE E N F E R Mt R 1 A
FECHA A e e 1 O N E S 'FIRMA
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--------- --------------·~---------------------------------------- ------·
524
T R A T A M1 ~ NT O M E. D 1 C ll
H O R A S
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525
E V o L U e 1 ON E V A L U A e f O N
FECHA PROBLEMAS Y COMENTARIOS FIRMA

y OBSERVACI!lNES-'SOBRE EL ENFERMO
HORA
1.12.87
20h.
~ ...'f.L_e_~!-~~--d_~:- -~:...-~~Jt_§:_(¿.~~--------------
lli.<ULtJJLJo.
'Potenc.i.a.l · ciórt J.J..-

-------------------~--------
de decúbi-to
------~-------------------- -------------------------------
C.C!JUZ<J
~----
~~~~~~~:-~~-~-~~ ~~~-~~~---------------------
2.12.87
No~ ~~~!V~-~!~~: ___________ _
~---~.4&.~~~-lú>-til@-46fJfi- !l~.J!!..f!!JE!_<i~JE1_~!!!{p~"-§t-.=_
-~~~r-- ~-d._e_~!-ii_o_~!!.P.!I!.'f!_qruz=-
~-0-..~!_'!!__d_~!!!::. ___ ~!.~f,_cg__cJ.f!:._~----------------- _§-'~'---

Tcvuie ~'--~-~":!'_~_<;:'!!_~Y._~fl:!l -~'!fl_e_~~-E!_{o_~!-d_e_l!_O.h!t;& ___ _}'A._ __
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=tocu.i.daJ:iD. Stvtd atertdi.d.o ert Cada
-------------------------------
526
ACCIONES EJECUTADAS Nombre -~--------------
(Enfermería) Habitaci6n~Jl __ Cama___ ~---
DIA 1.12.87 2.12.87

HORA
·?O 21 22 2/¡ 2 * 6 8 9 10 12 15 16 18 -
so 250 140 40 =- - _:. --= ~:. :=.-: - -: -- -=== --:--1-:::::-¡::__ --- -==-
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P. V. C.
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Cambios pos.
Diuresis
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....
Cl
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100 25 150 50 25 <!()() 200 25
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~
....
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"'
i!i
Cl
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...
FIRMA DE LA
ENFERMERA
527
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre 5.t?•.tt.
ACCIONES EJECUTADAS
(Enfermería) Habi taci6n 1214 Cama 2
DIA 2.12.87 3.12.87 4.12.87
HORA 20 24 2 4 8 9 14 16 18 21 24 2 8 9
50 250 140 40
40 200 120 39
30 150 100
~.=:: ===
38
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130 120 90 90
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"'
FIRMA DE LA
ENFERMERA ..;.. ..;.. ..;.. oJ
...: ...: ...: «.Í
528
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre 5.R.M.
ACCIONES EJECUTADAS
(Enfermería) Habi taci6n 1214 Cama 2
DIA 4. 12. 87 5. 12. 87 6. 12. 87
HORA 16 18 20 24 2 8 14 16 20 8 1 o-
50 250 140 40
~--- ---- ---- ---- ---- ----- ---- --- ---- -----
40 200 120 39
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10 50 60 36
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R P.A. P TI
P. V. C •
.fLUIDOTERAPIA ---- ---- ---- ---- ---- ----- ---- ---

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¡Fisio. 1\espi. )(
lCambios pos)
5en.t.ado )( )C X )1 )lf
rt.l
Diuresis 75 100 100 75 200 75
~
o....
<.> Peso
....
Q
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Q
Aspiración
H
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529
INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Nombre
ACCIONES EJECUTADAS
(Enfermería) Habi taci6n Cama
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HORA
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FIRMA DE LA
ENFERMERA
530
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532

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ANEXO

APLICACION DE LOS CONOCIMIENTOS

DATOS SOCIO-CULTURALES INFORMAG10N DE INTERES

NI DE HIJOS LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA --------------- MOTIVO DEL INGRESO

-----~i~~~!-~l!~~-~; ______________________________ ¡;.~..l.umbaA.-.Jiipe• tqn Aj ón _1..4ace..5,_aiiadLJ.a..ILedJJ,i.a_CíJIJ.~ .----

o DISNEA DE ESFUERZO l2íl HIDRATADO D DESHIDRATADOU EDEMAS

~ DEFECACION NORMAL HORAS ·QUE DUERME __.1UJJta.riL'rjj}ittiiJ:L____ _ ASPECTO HIGIENICO ---~~~--------------

TACTO ___J.i.()eotimente di1rrJfrtJt:uJií::Jn../Jilü&...-- ~J!.JM.. cwátM sra-l. dDm~

GUST010ln'l'O _ao.!JIIJI1L___ cieA.eclw. 1

[] OXIGENOTERAPIA :> RR ~BAÑO EN CAMA

r-- o CAMBIO S.N.G.

r-- 0 CAMBIO S. VESICAL

- o -------------------------- :> RR g' _/nA.5Ll3E..U'íliU.A.l•JAÑANIL

.1a~a...JiL~ga_Ju._.NJ.=- 1¡..2.88 ~ SIGNOS VITALES(L_~----- 6.2 88

INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO p R E e Au e I ONE S FINAL

..6...2....8J. ~ ACTIVIDAD~~~~-- o ALEROICO

1---- -- --- --- --- --- --- --- ---

-:f.!_ J!!(Af'_A_CJ{!111}_ J5!KJ_A_L_ !'Qfi _IIQ)l,f!.L¡;JJ. ._------

___ !l§!!!.'PI!L~-!~J!:Z<Ml!_ ______ _

l/¡_JJ. ____ Ca&i.s!D:¡Jz-A..u.i.~~--i.;¡álz _N_!>_~'!:'_~----~-!!5f!!d-~~1!..---- JA:. __ _

-------- ¡¡._dii..~~~-po-4- ... ~-).!-_'!!!~-'!!'-~.:____ .:_ ___ _ !..:~:.--

~'!!'_+-~~~-eo_JL_~-~!' ~"-.!'~·------------------------- .f..:f!., __ _

12 lwJUM ALTA /llé/JJCA.

DIA lf.2.88 5.2.88 6.2.88 ].2.88

50 250 140 40 ---- ----

FLUIDOTERAPIA ----r---- ----

---- ---- ---- --- --- ----- ----

::> Liquidos oral

DIA 7,2.88 8.2.88 9.2.88 10.2.88

80 c.. :±:= ::t:: :: :: ::t::: :::!:: == :: : : :::1::: :::::-

-......: . .,-- - - --=--- .,.....- -- -

DATOS SOC 1 O-CULTURALES 1 NFORPIA1l"l ON DE- 1 NTERES

P.A._JQQLóQ_________ PULSO RADIAL-~º~-- FRECUENCIA CENTRAL--- PESO--~!-~--- TALLA--~~~~-~-

o DIFICULTAD RESPIRATORIA D DESNUTRIDO D OBESO D EXAGERADA OBESIDAD

c:J CIANOSIS =---===-------------======---==---=== APETENCIAS ___ t-2 tqv. dLCDJ.t-"-~--------------- __ -·

_.f:JM.5!J._J:!!:~!1_d.i.alli..o4. --------- ~ROTESIS --------------------·-------------

--- - --- DIFICULTADES

r:J.DEF~CACION NORMAL HORAS -QUE DUERME 8 - f ASPECTO HIGIBNICO -~--------------

__________ , SEGURIDAD-BIENESTAR COMUtH CAC 1ON-RELACJ ON

f5a' ORIENTADO-------------------- AYUDARLO ~<M

c:J INCAPACIDAD PARCIAL -----'"~------ [j

INICIO PROCEDIMIENTOS GENERALES FINAL INICIO PROCEDIMliEN'I!CJS>DE ··:ENFTERMERIA FINAL

¡---- 0 CAMBIO S.N.G·------------+--+----I 0 EJERCICIOS FISICOS ______ _

¡---- 0 LAVADO GASTRICO- - - - - - - 0 AYUDA EN LA COMIDA

¡---- 0 CUIDADO S. VESICAL 0 ALIMENTARLO____________ _

¡---- Q CAMBIO g. VESICAL_______ 0 ELIMINACION EN CAMA-----+---t

¡---- 0 LAVADO VESICAL-------- 0 AYUDA EN DEAMBULACION -·-i----1

¡---- o CAMBIO VIA VENOSA -------+---t-~-; Q BARANDALES EN CAMA -------+---1

- o CURA ----------------+--+---! 0 SISTEMA SUJECION ------·-i----1

t---+------------------------------+---+----1 0 DIURESIS ----------------+---1

t---+-------------------------+---+2_'8_._2._89_1 ~ PESO _,IlliA_l..d.ltu..------l----1

INICIO CUIDADOS GENERALES FINAL INICIO P RE CAUC I ONE S FINAL

~.2~g DIETA !_"!.':!'.f!!E:i-._"!1:.._______ 0 DIABETICO ----------------1-----t

r-----'0 ··-----------------------+---;1----l 0 ANTICOAGULADO

FECHA P R O B L B MA S r ACCIONES 'FIRMA

--------- )L&J.EiMC1flUlf.L.8JlliE..'iiÁil_ .fJD4-

--------- --~-------------------- ~~: __________________ _ fti.T.

Cumtdo <Jea po4ib.le, tA.cul.aJ:iwr. a

?:.J..•_8J____ ~J._[_f!'(!B_419_c&-g@__a_~..P-!'Q'-~--- ¡..v~Ú.IV.IWltemrmle.JLJ.a...~

2.3.89 ~~-~~¿T!L ______ _

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~ DEFECACION NORMAL HORAS ·QUE DUERME .1UJJta.riL'rjj}ittiiJ:L__ _ ASPECTO HIGIENICO ---~~~--------------

c:J CIANOSIS =---===-------------======---==---=== APETENCIAS _ t-2 tqv. dLCDJ.t-"-~--------------- -·

2.3.89 -¿T!L ______ _

J5fl.... ____ 'J:...~~~4.!-~0...~~e.:._'!.C?..E!'!.'!."::_ ~ct¿~-t!!_~o..:-~--21..!'!.a:!!'l'!.

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!L'!:.• f!.~_0H~":!1'!:_.._o2!!~-~~-~ b.E~!..1.a...riEj:.~'i..e_J:L~~'!:!!.!f.~!!!krl~= -------

NR DE HIJOS-------- LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA - - - - - - - - - - MOTIVO DEL INGRESO _ .7rtt~~!:fó~--------~---

~ DEFECACION NORMAL HORAS QUE DUERME z~ hoQ8l'.IWliHa,.<? ASPECTO HIGIENICO f!'Bl.-~-------

f--- 0 CUIDADO S.N,G. _+ - - + - - - - I Q MASAJES ________ , _

ACTIVIDAD _~~~~~~-----·4---4---~ D ALERGIC0 _____________·---1-----1

~--- ---------------------------- aaQ~~~de~-

--------- _______ _ _______ --------------------------- -------

--------- -i.dfl.r¡(j/.i.CiiJA...ptWf>.l.wniu--------- ~-p./.rut-áe,.~~~ ..$.~1/.-

]-~--- !~}_____________________ ------------------- _;~--

________ 10 '· Jl.X-, ------------------------------- _L~---