FICHA GENERAL

DATOS DEL ESTUDIANTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI Edad

Domicilio actual:
Dirección Localidad Teléfono/Celular

Correo electrónico:

Fecha y lugar de nacimiento:

DD/MM/AA Distrito Provincia Departamento

Datos de la ocupación
Programa: Aprendizaje Dual (Profesional Técnico) Carrera: Mecánico de Construcciones Metálicas
Ingreso: (*) Semestre:
Instructor: JAVIER OMAR SANTOS MINCHOLA Bloque:

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa Distrito Urbanización Avenida/Calle/numero/Mz - Lt

RUC DE LA EMPRESA Referencias: frente a farmacia, espaldas de parroquia, etc.

DATOS DEL MONITOR DE LA EMPRESA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI

FECHA NACIMIENTO Celular RPM / Telf. FIJO e-mail (correo electrónico)

DATOS DEL PADRE O APODERADO:

Apellidos Paterno Apellido Materno Nombres DNI

PARENTESCO (Papá, mamá, tío(a), abuelo(a), etc. :

Domicilio del apoderado
Dirección Localidad Teléfono/Celular

Doy fe que lo expresado líneas arriba expresan estrictamente la verdad, y estoy en la obligación de actualizarlo inmediatamente
cuando surja algún cambio en algún dato.
Firma del aprendiz FECHA:

(*) Considerar el periodo en que ingresaste a estudiar al Senati. Ejemplo: 2012-20, 2013-10, 2013-20, 2014-10, etc.