CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: __________________________________________________________________

Yo ______________________________________, Identificado con el documento de

identidad No. ____________________ en mi calidad de paciente declaro que por
voluntad propia doy pleno consentimiento para participar en la entrevista psicológica
conducente a evaluar:
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Declaro además que he recibido explicación clara y suficiente de la naturaleza y

propósitos de la valoración psicológica y la razón específica por la que seré sometido a
ésta y sobre la manera en que serán utilizados los resultados.

Soy consciente que la totalidad de los aspectos serán explicados una vez terminada la
sesión, y que los resultados que se refieren a mí, serán utilizados bajo los principios de
confidencialidad, intimidad y de beneficencia y no maleficencia.

De acuerdo con lo anterior he realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las
cuales han sido resueltas de manera suficiente y aceptable.

Teniendo pleno conocimiento de lo anterior, doy mi consentimiento en forma voluntaria

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FIRMA DE USUARIO FIRMA DE PROFESIONAL. TP: