Entrevista Clínica –Adultos-

Lugar y fecha: Entrevistador:

Nombre del paciente:

Edad:

SIP: Telf:

Lugar de nacimiento: Domicilio actual:

Nivel de instrucción: Profesión:

Estado civil:

Antecedentes:

Enfermedades, intervenciones quirúrgicas:

Problemas psiquiátrico-psicológicos:

Antecedentes psiquiátricos en la familia:

Medicación:

Descripción del problema

A petición de:

Descripción del motivo de consulta:

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CONTEXTO RELACIONAL

Relaciones familiares (padres, hermanos, hijos u otros considerados significativos..):

Relaciones sociales (apoyo social percibido, relaciones en el ámbito laboral..):

Ámbito de pareja (relación actual y relaciones previas):

Genograma:

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EXPLORACIÓN PSICOBIOGRÁFICA

(Infancia, adolescencia, cambios de casa, matrimonio, hijos, cambios de trabajo, pérdidas o

ganancias emocionales importantes…)

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ESTILO DE VIDA Y EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

Sueño:

Consumo de sustancias (alcohol, drogas, tabaco, cafeína…):

Alimentación:

Ejercicio físico:

Hobbies/ intereses:

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¿Te sientes triste?

¿Te sientes desanimado respecto al futuro?

¿Te consideras un fracasado?

¿Puede disfrutar realizando actividades?

¿Te sueles sentir culpable?

¿Te autocriticas por tus debilidades o errores?

¿Lloras con frecuencia?

¿Tiene ganas de vivir?

¿Alguna vez has pensado que no vale la pena seguir viviendo?

¿Te sientes irritable?

¿Te resulta difícil tomar decisiones?

¿Evitas reuniones sociales?

¿Te supone un gran esfuerzo trabajar?

¿Te nota cansado?

¿Estás preocupado por problemas físicos como dolores, molestias, malestar en el estómago?

¿Alguna vez has tenido miedo de estar sufriendo un infarto o algo grave?

¿Te resulta un problema salir y hacer cosas?

¿Sientes una especia de temor como si algo malo fuera a suceder?

¿Eres capaz de permanecer tranquilo y relajado?

¿Eres una persona muy ordenada? ¿Limpias mucho? ¿Te lavas con mucha frecuencia?
¿Compruebas frecuentemente que todo está en orden (puertas, grifos…)?

¿Tienes pensamientos extraños de los que desearías poder librarte?

¿Oye o ve cosas que los demás no perciben?

Cuando estás solo ¿notas la presencia de alguien cercano que no puede ser visto?

¿Crees que eres envidiado? ¿La gente habla mal de ti?

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 ¿Qué imágenes o situaciones aparecen recurrentemente en tus sueños/pesadillas?

 ¿Has llevado a cabo algún intento de solucionar el problema por el que solicitas
ayuda?

 Si esta noche, increíblemente, se produjera un milagro y tu problema desapareciera de

forma mágica, ¿cómo estarías mañana?, ¿cómo notarías tó o los tuyos que el
problema ha desaparecido?, ¿cómo te sentirías?

 ¿Qué cree que te ayudaría a mejorar y que dependa directamente de ti?

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DIAGNÓSTICO:

PLAN TERAPÉUTICO:

OBSERVACIONES: