FECHA: 13/10/2017

HORA: 11:18

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
APELLIDOS: FERNANDEZ CARRASCO
NOMBRES: EVELYN ADRIANA
N° DE CEDULA: 1207658327 ETNIA: MESTIZO
GÉNERO: FEMENINO TIPO DE SANGRE: RH O+
ESTADO CIVIL: SOLTERO(A) TIENE HIJOS: NO N° HIJOS: 0
DATOS DE NATALIDAD:
NACIONALIDAD: ECUADOR PAIS: ECUADOR
CANTÓN: BABAHOYO
PROVINCIA: LOS RIOS
PARROQUIA: N/A
FECHA: 1996-01-24
DATOS DE RESIDENCIA:
CANTÓN: BABA
PROVINCIA: LOS RIOS
PARROQUIA: N/A
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: ISLA DE BEJUCAL - SANTA ROSA
TELÉFONO DOMICILIO: 982407462
CELULAR: 982407462
CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL: NOREGISTRADO@SAI.UTB.EDU.EC
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL: evelyn_fernandez24@hotmail.com
RELIGIÓN:
PREFERENCIA POLÍTICA:
N° CUENTA BANCARIA:
TIPO CUENTA:
NOMBRE DEL BANCO:

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2. SITUACIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE
PADECE DE ALGUNA DISCAPACIDAD: SI NO(X)
SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, INDIQUE QUE TIPO DE DISCAPACIDAD:
AUDITIVA ()
VISUAL ( )
FÍSICA ()
INTELECTUAL ()
OTRA:
TIENE CARNET DEL CONADIS: SI NO(X)
# DEL CARNET DEL CONADIS: PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD: %
PADECE USTED ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES:
HEPATITIS ( )
TUBERCULOSIS ( )
LUPUS ( )
HERPES ( )
CÁNCER ( )
INS. RENAL ( )
DIABÉTES ( )
CIRROSIS HEP. ( )
SE ATIENDE EN ALGÚN CENTRO MÉDICO ESTATAL: SI NO(X)
NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO:
TIENE SEGURO: SI NO(X)
IESS ( )
ISSFA ( )
ISSPOL ( )
OTROS:

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3. DATOS ACADÉMICOS
COLEGIO DONDE SE GRADUÓ: TECNICO AGROPECUARIO ISLA DE BEJUCAL
LUGAR: ISLA DE BEJUCAL
CANTÓN: BABA
PROVINCIA: LOS RIOS
TIPO DE COLEGIO: FISCAL
AÑO DE GRADUACIÓN: 2012-01-25 NOTA DE GRADO: 19
NOMBRE DE LA FACULTAD DONDE VA A ESTUDIAR:
FACULTAD DE ADMINISTRACION FINANZAS E INFORMATICA
CARRERA:
INGENIERIA COMERCIAL
SEMESTRE: 8 SEMESTRE
ESTUDIA OTRA CARRERA: SI NO(X)
DISPONE DE BECA: SI NO(X)
INSTITUCIÓN QUE LA OTORGO:

TIPO DE BECA:
DISPONE DE CRÉDITO EDUCATIVO: SI NO(X)
MONTO CRÉDITO:
ES EGRESADO O TITULADO EN OTRA CARRERA UNIVERSITARIA: SI NO(X)
CARRERA:
INSTITUCIÓN:
CANTÓN:
PROVINCIA:
QUE DEPORTE PRÁCTICA O LE GUSTARÍA PRÁCTICAR:
FÚTBOL ()
BÁSQUET ( )
OTRA: ( )
QUE ACTIVIDAD CULTURAL PRÁCTICA O LE GUSTARÍA PRACTICAR:
DANZA ( )
TEATRO ( )
OTRA: ( )

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 4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (INCLUYE EL / LA ESTUDIANTE)
Nombres y Apellidos Edad Parentezco Ocupación Dispc Ingresos

MARIA CARRASCO 38 MADRE AMA DE CASA 0

LAURO FERNANDEZ HENRIQUEZ 42 PADRE AGRICULTOR 50

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

MERWUIN FERNANDEZ CARRASCO 15 HERMANO ESTUDIANTE 0

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5. SITUACIÓN HABITACIONAL
VIVIENDA: PROPIA
TIPO DE VIVIENDA VILLA
MATERIAL DEL QUE ESTA HECHA LA VIVIENDA
CAÑA ( )
MADERA ( )
CEMENTO (X)
MIXTA ( )
OTROS: ( )
ESPECIFIQUE:
SERVICIOS BÁSICOS QUE DISPONE SU VIVIENDA
AGUA POTABLE ( )
ALCANTARILLADO ( )
LUZ (X)
TELÉFONO ( )
INTERNET ( )
TELEVISIÓN POR CABLE ( )

CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA

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6. BIENES QUE POSEE EL GRUPO FAMILIAR
NEGOCIO ( )
TALLER ARTESANAL ( )
ALMACÉN ( )
OTROS: ( )
TERRENOS:UBICACIÓN:EXTENSIÓN:

VEHÍCULOS: SI NO (X) N° DE VEHICULOS:

USO FAMILIAR: SI NO (X)
USO LABORAL: SI NO (X)

7. SITUACIÓN LABORAL DEL ALUMNO

TRABAJA: SI NO (X)
NOMBRE DE LA EMPRESA:
TIPO DE EMPRESA
TELÉFONO:
DIRECCIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
TIEMPO DE SERVICIO:
REMUNERACIÓN PERCIBIDA:

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTE DOCUMENTO CORRESPONDE

A MI REALIDAD SOCIO-ECONÓMICA.
AUTORIZO AL DEPARTAMENTO DE BIENESTAR UNIVERSITARIO PARA QUE LA COMPRUEBE
POR CUALQUIER FUENTE DE INFORMACIÓN.

____________________________________________
FERNANDEZ CARRASCO EVELYN ADRIANA
ESTUDIANTE

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