PROBLEMAS Paciente embaraza con hipertensión mantenida

HTA HTA CRÓNICA +

HTA CRONICA PREECLAMPSIA2 SÍNDROME DE HELLP
GESTACIONAL PREECLAMPSIA
>20 s. Se resuelve Precoz: entre las 20-34 semanas. Puede aparecer como complicación
Momento de <20 s y duración HTA crónica +
antes de 12 s de una preeclampsia, o como
diagnóstico >12s postparto. Tardía: >34 semanas. empeoramiento >20s.
postparto. entidad individual.
Leve: TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg.
1 ↑ Valores habituales y/o TAS ≥140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg.
Tensión TAS ≥140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg Grave: TAS ≥ 160 mmHg o TAD ≥ 110
resistencia a tratamiento. Puede estar ausente.
mmHg.
Leve: > 300 mg/dl en orina de 24h.
Negativa (< 300 mg/dl en orina de o > 300 mg/dl en orina de 24h.
Proteinuria ≥ 2 tiras de orinas. > 300 mg/dl en orina de 24h.
24h). Puede estar ausente.
Grave> 2g/dl en orina de 24h.
Posible aparición de los
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

signos de gravedad de
Signos de gravedad con o sin proteinuria
preeclampsia con o sin
proteinuria
Plaquetas <100 000 plaquetas/μL. <100 000 plaquetas/μL <100 000 plaquetas/μL.
Creatinina sérica >1.1mg/dL. >1.1mg/dL Variable.
En rango.
≥ Doble del límite superior. Además
Transaminasas ≥ Doble del límite superior. ≥ Doble del límite superior.
bilirrubina >1.2 mg/L.
Fotopsias, cefaleas que no
Síntomas Clínica habitual Fotopsias, cefaleas que no responden a Fotopsias, cefaleas que no
- responden a analgésicos,
neurológicos de la paciente. analgésicos, etc. responden a analgésicos, etc.
etc.
Edemas Epigastralgia, edema pulmonar, edemas Epigastralgia, edema Hemolisis + síntomas propios de
Otros síntomas - habituales de la generalizados. pulmonar, edemas preeclampsia grave de forma
gestación. Si convulsiones o coma → ECLAMPSIA generalizados. variable.
1
Todos los datos de hipertensión deben ser recogidos en al menos 2 tomas separadas durante 4 o 6 horas.
2
La preclampsia es una enfermedad endotelial sistémica, con vasoconstricción generalizada que en última instancia supone una mala perfusión placentaria. Se define como estado
hipertensivo en mujer emparada de >20 semanas + - Proteinuria.
y/o
- Signos de gravedad por fallo orgánico (especificados en la tabla).
*Existen otros síndromes imitadores de preeclampsia-eclampsia, con los que se debe hacer diagnóstico diferencial, que se explican en otra tabla independiente.
 REGISTRO 1. PREECLAMPSIA
PROBLEMAS Paciente embaraza con hipertensión mantenida

HTA HTA CRÓNICA +

HTA CRONICA PREECLAMPSIA2 SÍNDROME DE HELLP
GESTACIONAL PREECLAMPSIA
>20 s. Se resuelve Precoz: entre las 20-34 semanas. Puede aparecer como complicación
Momento de <20 s y duración HTA crónica +
antes de 12 s de una preeclampsia, o como
diagnóstico >12s postparto. Tardía: >34 semanas. empeoramiento >20s.
postparto. entidad individual.
Leve: TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg.
1 ↑ Valores habituales y/o TAS ≥140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg.
Tensión TAS ≥140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg Grave: TAS ≥ 160 mmHg o TAD ≥ 110
resistencia a tratamiento. Puede estar ausente.
mmHg.
Leve: > 300 mg/dl en orina de 24h.
o
Negativa (< 300 mg/dl en orina de > 300 mg/dl en orina de 24h.
Proteinuria ≥ 2 tiras de orinas. > 300 mg/dl en orina de 24h.
24h). Puede estar ausente.
Grave> 2g/dl en orina de 24h.
Posible aparición de los
signos de gravedad de
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Signos de gravedad con o sin proteinuria

preeclampsia con o sin
proteinuria
Plaquetas <100 000 plaquetas/μL. <100 000 plaquetas/μL <100 000 plaquetas/μL.
Creatinina sérica >1.1mg/dL. >1.1mg/dL Variable.
En rango.
≥ Doble del límite superior. Además
Transaminasas ≥ Doble del límite superior. ≥ Doble del límite superior.
bilirrubina >1.2 mg/L.
Fotopsias, cefaleas que no
Síntomas Clínica habitual Fotopsias, cefaleas que no responden a Fotopsias, cefaleas que no
- responden a analgésicos,
neurológicos de la paciente. analgésicos, etc. responden a analgésicos, etc.
etc.
Edemas Epigastralgia, edema pulmonar, edemas Epigastralgia, edema Hemolisis + síntomas propios de
Otros síntomas - habituales de la generalizados. pulmonar, edemas preeclampsia grave de forma
gestación. Si convulsiones o coma → ECLAMPSIA generalizados. variable.
1
Todos los datos de hipertensión deben ser recogidos en al menos 2 tomas separadas durante 4 o 6 horas.
2
La preclampsia es una enfermedad endotelial sistémica, con vasoconstricción generalizada que en última instancia supone una mala perfusión placentaria. Se define como estado
hipertensivo en mujer emparada de >20 semanas + - Proteinuria.
y/o
- Signos de gravedad por fallo orgánico (especificados en la tabla).
*Existen otros síndromes imitadores de preeclampsia-eclampsia, con los que se debe hacer diagnóstico diferencial, que se explican en otra tabla independiente.
 REGISTRO 1. PREECLAMPSIA
- Historia clínica: debemos descartar HTA previa a la gestación, determinar la edad gestacional y factores de riesgo para preeclampsia: (nulíparas; edad >40 años o <18 años;
historia familia o personal de preeclampsia; patología renal, autoinmune o vascular; obesidad; diabetes; raza negra; hydrops fetalis; CIR, abruptio placentae o similar en
embarazo previo; nueva pareja reciente o fertilización in vitro → relacionado con escasa exposición al semen del padre biológico). En la anamnesis indagaremos sobre la clínica
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

compatible con preeclampsia (cefalea, fotopsias, etc.).

- Exploración física: control tensional de forma seriada. Buscaremos signos de gravedad: petequias, edemas, ictericia, cianosis por edema pulmonar, etc.
- Analítica de orina de 24h o en su defecto tiras de orina
- Analítica sanguínea completa con hemograma, perfil renal y hepático, bioquímica y coagulación. También pediremos otros elementos si sospechamos síndromes imitadores
(mirar tabla complementaria)
- ECO transvaginal: fundamental descartar complicaciones como hidrops fetal, CIR o DPPNI y determinar la edad gestacional para el manejo.
- ECO doppler: nos permite valorar el estado funcional actual y pronóstico tanto de la madre como el feto. Veremos una arteria uterina con mayor pulsatilidad a la esperada. La
determinación del flujo en la AU, la ACM y del DV nos permite determinar el estado fisiológico del feto y la necesidad de terminar el embarazo.
- RCTG: método más accesible para valorar el estado fisiológico del feto. Valoraremos la variabilidad de frecuencia cardiaca fetal y presencia de deceleraciones.

La curación solo se consigue mediante la terminación del embarazo. El tratamiento antihipertensivo no previene los accidentes fetales, solo reduce las complicaciones maternas, y
sirve para mantener las TA hasta conseguir la maduración pulmonar fetal. El ingreso es aconsejable hasta su catalogación.
- TRATAMIENTO PREECLAMPSIA LEVE:
 Reposo relativo y dieta hiposódica
 Hipotensores: labetalol 100-200mg/6-8 horas V.O. (1ª elección); Hidralacina 50 mg/día en 3 o 4 tomas V.O.; o Alfametil-dopa 250-500mg/8h V.O.
 Intentar finalización del parto a las 37 semanas. Se valorará inducción previa si CIR + doppler alterado, RCTG patológico u oligoamnios severo.
- TRATAMIENTO PREECLAMPSIA GRAVE:
 Finalizar embarazo a las 34 semanas. Maduración pulmonar fetal con corticoides (Betametasona 12 mg/día IM 2 dosis.)
TRATAMIENTO

 Ingreso con reposo relativo y dieta hiposódica.

 Hipotensores con el objetivo de mantener tensión arterial entre 160/110 - 140/90: labetalol IV. Hidralacina IV; Nifedipina IV; Nitropusiato sódico IV (no administrar durante
más de 4 horas con el feto intrautero. Nitroglicerina IV (puede provocar metahemoglobinemia). Diuréticos (furosemida): solo indicados en caso de edema agudo de
pulmón, oliguria marcada o insuficiencia cardiaca.
 Control de diuresis, balance hídrico, peso y proteinuria cada 24h. control bisemanal de proteinuria en orina de 24h.
 RCTG en >26-28 semanas 2 veces al día.
 Prevención de convulsiones: Sulfato de Magnesio (4g inicial + perfusión IV). Se mantiene durante las primeras 24h postparto. Hay que controlar el reflejo rotuliano, la
frecuencia respiratoria, diuresis y Sat. 02 para descartar intoxicación. Antídoto: gluconato cálcico.
- POSTPARTO
 Observación estrecha.
 Si hipertensión: nifedipina 10-20mgr/ 6h.
 Revisiones semanales hasta mantener cifras de TA normales sin medicación.
 REGISTRO 1. PREECLAMPSIA
SINDROMES SIMULADORES DE PREECLAMPSIA
SÍNDROME
Frecuencia de signos y SINDROME HIGADO GRASO AGUDO PURPURA TROMBÓTICA LUPUS ERITEMATOSO
PREECLAMPSIA HEMOLÍTICO
síntomas HELLP DEL EMBARAZO (AFLP) TROMBOCITOPÉNICA SISTÉMICO
URÉMICO

Hipertensión 100% 85%. 50% 20-75% 80-90% 80% en aquellos con nefritis.

Proteinuria 100% 90-95% 30-50% Con hematuria. 80-90% 100% en aquellos con nefritis

Fiebre Ausente Ausente 25-32% 20-50% Sin datos Común durante agudización

Ictericia Muy raro 5-10%. 40-90% Raro Raro Ausente

En preeclampsia Solo en casos con anticuerpos
Vómitos y nauseas 40% 50-80% Común Común
grave antifosfolipido (AFL)
Episgastralgia 60-80% 60-80% 35-50% Común Común Solo en casos con AFL
Síntomas del SNC Común 40-60% 30-40% 60-70% Sin datos 50% de aquellos con AFL
Datos analíticos
Trombocitopenia (<100 000
>20 000 >20 000 >50 000 ≤20 000 >20 000 >20 000
plaquetas/μL)
En preeclampsia
Hemolisis 50-100% 15-20% 100% 100% 14-23% en casos con AFL
grave
Anemia Raro <50% Ausente 100% 100% 14-23% en casos con AFL
Coagulopatía Intravascular
Muy raro <20% 50-100% Raro Raro Raro
Diseminada
Hipoglucemia Ausente Ausente 50-100% Ausente Ausente Ausente
Multímeros de factor VW Ausente Ausente Ausente 80-90% 80% <10%
Déficit de ADAMTS13 Ausente Ausente Ausente 33-100% Raro Raro
Insuficiencia renal 50% 50% 90-100% 30% 100% 40-80%
LDH (U/L) ≥600 ≥600 Variable >1000 >1000 En casos con AFL
Amonio elevado Raro Raro 50% Ausente Ausente Ausente
Transaminasas elevadas Común 100% 100% <100 <100 En casos con AFL
 REGISTRO 1. PREECLAMPSIA

BIBLIOGRAFIA

1. Sibai BM. Imitators of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2007109:956. Lippincott Williams & Wilkins

2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy.

Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force
on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122:1122.

3. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, et al. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy:
Systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ 2016; 353:i1753.

4. US Preventive Services Task Force, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. Screening for Preeclampsia: US
Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2017; 317:1661.

5. Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1992; 326:927.