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01 Foro 02 PDF
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Se me ha solicitado por los organizadores No cabe duda de que aún nos debatimos en Autor
del presente foro la discusión de los posibles una dicotomía cerebro-mente que encontra-
cambios cerebrales que genera la psicoterapia mos todos los días en nuestra práctica: habría
y la discusión de una eventual similitud de enfermos psiquiátricos, cuya enfermedad es de Federico Dajas
cambios producidos por la psicoterapia y la naturaleza biológica, a los que se debe indicar
Médico Psiquiatra.
farmacoterapia. tratamientos farmacológicos y enfermedades Jefe del Depto. de Neu-
mentales, de naturaleza psicológica, que res- roquímica, Instituto de
Los desarrollos científico-tecnológicos desa-
ponderían mejor a la psicoterapia**. Investigaciones Biológicas
fían casi cotidianamente nuestras creencias Clemente Estable.
sobre cómo se constituye el mundo material y La primera gran pregunta que surge
nosotros mismos. Hace cien años Einstein nos entonces es si esta dicotomía es verdadera
enfrentaba a la relatividad de nuestra forma o falsa. ¿Existe una mente independiente del
de ver el mundo, Freud desafiaba la forma cerebro que debe ser tratada separadamente?
tradicional de comprender el funcionamiento ¿La psicoterapia funciona a un nivel distinto
cerebral y Ramón y Cajal individualizaba la produciendo cambios funcionales diferentes
neurona como la pieza fundamental de la arqui- a la farmacoterapia?
tectura cerebral. Sin duda, un comienzo de
Estas son preguntas fruto de la dicotomía
siglo cargado de cambios que influyeron a una
mencionada, que afectan nuestra práctica * El lector debe tener en cuenta
psiquiatría que apenas se estaba separando
diaria. Sin embargo, las neurociencias están que este artículo fue escrito con
de las creencias religiosas
hoy poniendo en manos de la psiquiatría un el objetivo de responder a las
Cien años después, nos enfrentamos a simi- conjunto formidable de herramientas que preguntas del foro sobre psico-
terapia. Los temas son entonces
lares desafíos conceptuales producidos por los obligan a ver el problema mente/cerebro –y tratados en esta perspectiva y
enormes avances científico-tecnológicos. Si a por lo tanto, nuestra práctica– de una forma todos ellos requerirían de
comienzos del siglo pasado la ciencia, con el totalmente nueva. Trataré de mostrar esas consideraciones mucho más
átomo, accedía al interior del mundo físico, líneas de desarrollo. No más que eso. Aún extensas y descripciones más
detalladas.
hoy accede al interior del mundo biológico a llevará una generación construir los puentes
través del conocimiento del genoma. En este más sólidos. ** Soy totalmente consciente
contexto, es claro que la psiquiatría está en los de que esa dicotomía la
albores de una nueva revolución conceptual. acentúan –y muchas veces las
marcan– los administradores
Decimos en los albores porque los avances 1. La relación cerebro/mente desde un de salud públicos y privados
genéticos y moleculares que se están produ- punto de vista evolutivo cuando establecen las pautas
ciendo, aun no han llegado a la clínica en su de tratamiento “económicas”
pleno efecto, aunque sin duda nos aportarán que debemos seguir.
formas totalmente nuevas de vernos a noso- Lo que llamamos mente comprende la
*** Explícitamente quedan fuera
tros y a nuestros pacientes en un futuro muy vivencia interna de nuestros pensamientos, de este análisis los aspectos reli-
próximo. Como psiquiatra y neurobiólogo me deseos y emociones, en eventos que Descar- giosos en los cuales la mente se
pareció que debería tratar de responder en tes ya había planteado que no tenían forma puede equiparar al alma pero
forma sucinta las preguntas formuladas por material. Establezcamos un punto de inicio en que corresponden, epistemo-
lógicamente, a una dimensión
los organizadores del foro desde los nuevos nuestro análisis: lo que intentaremos debatir es diferente de análisis, no la de
desarrollos científicos y cómo ellos afectan lo la naturaleza de las relaciones cerebro-mente este artículo.
que me parece es el concepto más desafiante y la posibilidad de su interacción. Debemos Limitaciones de espacio, asi-
y rico que tenemos los psiquiatras –y solo aceptar como un hecho que la mente es al mismo, nos hacen dejar fuera
del campo de análisis el tema
nosotros en la medicina–: la naturaleza de cerebro como éste a la vida***. de la conciencia y la mente
la relación del cerebro y la mente*. (¡nada menos!).
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con el agregado de marcadores, de la imageno- inferiores y temporales superiores, corteza
Foro de
logía funcional. Esta incluye la tomografía de occipital e hipocampo bilateral6.
emisión de positrones (PET), con trazadores
discusión
Entonces, ¿el miedo se localiza en la amíg-
que permiten medir el flujo cerebral, la loca-
dala? No.
lización de receptores de neurotransmisores
in vivo o el consumo metabólico regional (con Con relación al funcionamiento cerebral, las
flúor 18 deoxiglucosa, FDG). También dispo- localizaciones de una función o actividad, sus
nemos de las técnicas de emisión de fotones núcleos o estructuras, se ligan hoy en esque-
únicos (SPECT), con trazadores que permiten mas o engramas de flujo en lo que se llama la
medir el flujo cerebral (con TcHMPAO) y la función distribuida. El temor no se localiza en
resonancia magnética funcional (fMRI) para la amígdala. El temor es la percepción interna
medir flujo sanguíneo dependiente del nivel de de un conjunto de áreas activadas que incluyen
oxigenación. Estas técnicas nos permiten hoy la amígdala, pero que incorporan, también,
registrar la actividad cerebral en el individuo la corteza prefrontal, el hipocampo, la corteza
despierto4. (Figura 1) temporal, etc. Lo que sentimos como temor
no está particularmente en ninguno de los
Las imágenes permiten observar, en el
núcleos activados simultáneamente, sino en
individuo despierto y atento, las áreas del
el fluir de la actividad neuronal entre todos
cerebro que se activan al pensar en números,
ellos. Este marco conceptual nos permite ubicar
por ejemplo, o en palabras, o en significado de
los resultados de nuestras diferentes acciones
palabras, o al escuchar música o al observar
terapéuticas, en un mismo engrama de una
un objeto4.
actividad y no simplemente en un cambio
La imagenología ha permitido la identifica- neuronal en una zona del cerebro.
ción de una base cerebral para las actividades
Lo que se ha encontrado también son cam-
mentales. Esto sería una base para fundamentar
bios en la actividad de la amígdala, en relación
que la mente se genera en el funcionamiento del
con individuos sanos, que se modifican en el
cerebro, en contra de una explicación dualista
mismo sentido con farmacoterapia y terapia
de la relación cerebro/mente. Sin embargo,
cognitiva7. (Figura 2)
las cosas no son tan simples.
Paquette y colaboradores, en un elegante
¿Qué sucede con la patología mental?
trabajo del año 20038, mostraron, con image-
¿Hemos podido ganar con la imagenología
nología funcional, que en pacientes fóbicos se
una visión y localización cerebral de lo que
activaban la corteza prefrontal anterior, el giro
siempre consideramos la mente enferma: los
hipocámpico y la corteza asociativa visual ante
miedos, las angustias, las fobias, las alucina-
el estímulo fóbico. La terapia cognitiva revertía
ciones? Aproximadamente, sí.
esta situación y luego de la terapia –y mejora
Tomando para este trabajo solamente los sintomática– sólo se activaba el área visual
trastornos de ansiedad como ejemplo, se ha (Figura 3). La forma actual de comprender
demostrado, inequívocamente, que la amígdala estos cambios es que ellos no significan que
está involucrada en la generación de la per- tanto la psicoterapia como la farmacoterapia
cepción interna del temor. Se ha demostrado actuaron en una misma estructura. La noción
modificaciones de la actividad de la amígdala, la de función distribuida permite múltiples entra-
corteza prefrontal, la corteza temporal anterior das al engrama, que, independientemente o
y visual en los trastornos postraumáticos, en conjuntamente, pueden modificar la función.
un circuito que incluye la amígdala, la corteza Ello se manifiesta, además, en cambios de
media prefrontal y el hipocampo5, 6 (Figura 2). actividad de núcleos cerebrales.
La participación de similares estructuras, con
La función modificada lleva a la desaparición
un mayor componente temporal que muestran
del síntoma o, en términos funcionales cere-
una exagerada reactividad, se observó en las
brales, a una menor reactividad frente a un
fobias, particularmente la fobia social. Los
objeto o situación amenazante (Figura 3).
trastornos de pánico incluyen áreas parietales
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El conjunto de estos desarrollos nos está gético (20% del consumo total del organismo).
Foro de
abriendo la posibilidad de medir molecularmente Precisamente, el metabolismo oxidativo ha
cambios plásticos cerebrales que antes eran sido encontrado reiteradamente alterado en
discusión
imposibles de imaginar. La acción de neuro- la corteza prefrontal en la enfermedad mental
transmisores, que antes limitábamos al nivel (esquizofrenia, depresión, trastorno obsesivo
de segundos mensajeros, ahora la continuamos compulsivo, etc.).
en vías intracelulares de proteínas que llegan
La acción de los psicofármacos o el trabajo
al núcleo y modifican la expresión génica. La
psicoterapéutico, modificando la actividad de
que, a su vez, cambia por períodos breves o
núcleos cerebrales como los ganglios basales
prolongados la expresión de otras proteínas
o contextos cognitivo-afectivos límbico-corti-
que mantienen la funcionalidad neuronal y,
cales, respectivamente, producen cambios en
globalmente, el estado funcional cerebral.
la actividad de centros que a su vez modifican *
Por supuesto que los tiempos
Solo mencionaremos aquí las puertas que la dinámica de engramas funcionales. Estos son diferentes y posiblemente no
estos avances abren para las terapias génicas, se manifiestan en cambios en la activación todas las formas de psicoterapia
actúen de la misma manera,
que ya se están trabajando a nivel experimen- de las cadenas de señalamiento intracelular
pero esto es otra instancia del
tal y que permitirán modificar la dotación que modifican la actividad genética en el debate.
genética alterada posiblemente intraútero, núcleo. Se provocan importantes cambios
previniendo la patología antes aun de su en la transcripción de proteínas ligadas al
expresión clínica. Sin duda que nuestros control del equilibrio redox y por tanto del
hijos verán estos cambios. nivel de actividad oxidativa celular. Lo que
estamos viendo reiteradamente por técnicas
Con todo esto en mente (para estar de
de imagenología y ahora de genómica y trans-
acuerdo con nuestro tema) podemos enten-
criptómica, son alteraciones de la actividad
der más fácilmente los trabajos que describen
oxidativa neuronal. El nivel redox celular es
una reversión de la hipoactividad frontal en
clave para la actividad neuronal porque de él
la esquizofrenia luego de terapias cognitivas
depende el estado de activación de las cadenas
(o de traumatismos cerebrales)14-16.
proteicas intracelulares. Quizás sea a este nivel
Si previamente habíamos llegado a la con- energético celular que las diferentes terapias
clusión de que por la interrelación dinámica psiquiátricas logran modificar núcleos indemnes
cerebro mente ésta puede modificar la actividad de engramas alterados, restableciendo, aunque
cerebral, un derivado natural de esta conclu- más no sea parcialmente, la normalidad de
sión, demostrada por estos recientes trabajos las funciones mentales.
en las situaciones más graves como la esquizo-
Seguramente estos conceptos deberán
frenia, es que aun la mente enferma conserva
desarrollarse mucho más, pero desearía
la capacidad de modificar su base cerebral.
finalizar con la convicción como psiquiatra
La plasticidad neuronal, reconocida ahora a
y neurobiólogo de que el cerebro y la mente
nivel genético y de transcripción, se expresa
constituyen el máximo desarrollo evolutivo
en cambios funcionales aun en circunstancias
logrado en la naturaleza, que desafía aún
patológicas. Los antipsicóticos producen cam-
todos nuestros intentos de comprensión. La
bios imagenológicos funcionales y genéticos;
infinita complejidad cerebral ha gestado la
las aproximaciones psicoterapéuticas pueden
unicidad del fenómeno mental que puede a
actuar en el mismo sentido*.
su vez modificar la misma base de su origen,
Permítaseme para finalizar adelantar una ofreciendo, en conjunto, un espacio único y
hipótesis en esta etapa temprana de nuestros amplio para la acción beneficiosa sobre la
conocimientos de la interacción de estas tec- enfermedad mental en una realidad que deja
nologías y del modo como nos permite ver las a cualquier aproximación unilateral como una
enfermedades mentales. caricatura de acción terapéutica.
La compleja actividad cerebral es altamente
dependiente de un muy elevado consumo ener-
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Foro de
A B C D discusión
Las imágenes corresponden a la utilización relativa de glucosa. En niños de 5 semanas de edad (A) y aun más jóvenes, la utilización de
glucosa es máxima en la corteza sensorio-motora y el tálamo. Hay poca utilización de glucosa en los ganglios basales y en la corteza
cerebral. A los 3 meses (B) de edad ya se observa un alto consumo de glucosa en la corteza cerebral y en los ganglios basales. La
corteza prefrontal, sin embargo, permanece relativamente silenciosa. Un patrón de consumo bastante similar al adulto ya se observa
a los 8 meses (C) y, sin duda, al año de edad (D). Esto se corresponde perfectamente con los desarrollos comportamentales que van
desde el simple reflejo de Moro al aumento de la percepción visual y los comportamientos motores.
Sobre los 8-9 meses de edad se observa consumo de glucosa en las áreas frontales y parietales que se relacionan con procesamientos
cognitivos más complejos que implican la activación de las áreas asociativas.
E F
El consumo de glucosa aumenta hasta la adultez temprana y luego comienza a decrecer. (E) Existe una correlación marcada entre el
consumo de glucosa, como índice de actividad cerebral, y el desarrollo de las conexiones cerebrales (F).
Cuadro 1
Figura 1
A B
Imágenes de PET funcional de
cerebros de individuos normales.
El rojo significa mayor activi-
dad, que se señala además con
una flecha en donde interesa.
La figura se construye con 4
grupos de 4 imágenes (A, B,
C, D). En A son las imágenes
correspondientes al mirar, en B
al pensar, en C recordar y en D
mover un dedo.
C D
CAUDADO -GANGLIOS
BASALES
HIPOCAMPO
Figura 2
Esquema del cerebro y de las áreas AMÍGDALA
en que se ha encontrado diferen-
cias en la imagenología funcional.
El esquema se simplifica en un
diagrama de flujo que incluye sólo
los núcleos y flechas indicativas
de una función que los unifica.
Este último sería el engrama de
la patología.
Figura 3
Imágenes de imagenología funcional
de cortes cerebrales de pacientes
fóbicos antes (izquierda en imáge-
nes dobles) y después (derecha en
imágenes dobles) del tratamiento.
El primer cuadro muestra la acti-
vación pre tratamiento en corteza
prefrontal, que desaparece luego
y el segundo cuadro la activación
parahipocámpica. En amarillo, la
activación de la corteza visual
(normal).
Cuadro 2
En la técnica de microarrays, muestras de DNA
RNA (cADN o ADN correspondiente a genes identificados, se fijan
ADN CONTROL,
fijo a una base, en complementario, en una base, y se hibridizan –reaccionan con
general del tamaño de marcado fluorescente, las cadenas complementarias– de ADN de la
un portaobjetos MUESTRA muestra.
Este está marcado con fluorescencia, y ello
permite detectar aumento o disminución de
la expresión génica.
Se pueden construir bases de genes a medida,
Excitación con láser con los genes que se desea estudiar, aunque hoy
Hibridización
el mayor uso es en el screening de alteraciones
génicas, con lo cual se arman ensambles de
entre 30.000 y 70.000 genes, que se estudian
simultáneamente.
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