ANEXO N° 1

XIV OLIMPIADA NACIONAL ESCOLAR DE MATEMÁTICA 2017

FICHA DE INSCRIPCIÓN – ETAPA UGEL
UGEL:
DRE: ............PUNO...................... ............ AZANGARO... NIVEL: ..SECUNDARIA. CATEGORÍA: .................
Institución Educativa….. DANTE NAVA….. Código Modular 0612465
Dirección:........C.P. MUNI GRANDE.... Distrito: ......... SAMAN.......... Provincia:.............. AZANGARO....
Teléfono: ..... Correo electrónico: ...................................................

Datos del Estudiante Datos de su docente de aula

Código
Apellidos Nombres DNI Grado Puntaje Apellidos Nombres DNI Modular
YANA LAURA 45
Roy Gabriel 71716225 1º RIOS TOLEDO ALFREDO 02424567
CARI ABADO 40
Aydee Irma 71700842 1º RIOS TOLEDO ALFREDO 02424567

Docente de aula o Tutor (que acompañará a la delegación):

Apellidos Nombres DNI

_______________
Director (a) de la I.E.
Firma y Sello
Nota: La Institución Educativa llenará una ficha por cada nivel, haciendo un total de 3 fichas.
 ANEXO N° 1

XIV OLIMPIADA NACIONAL ESCOLAR DE MATEMÁTICA 2017

FICHA DE INSCRIPCIÓN – ETAPA UGEL
UGEL:
DRE: ............PUNO...................... ............ AZANGARO... NIVEL: ..SECUNDARIA. CATEGORÍA: .................
Institución Educativa….. DANTE NAVA….. Código Modular 0612465
Dirección:........C.P. MUNI GRANDE.... Distrito: ........ SAMAN........... Provincia:.............. AZANGARO....
Teléfono: .....
Correo electrónico: ...................................................

Datos del Estudiante Datos de su docente de aula

Código
Apellidos Nombres DNI Grado Puntaje Apellidos Nombres DNI Modular
SUMI SANCHEZ 45
Steven Jamil 72011491 3º CONDORI CALSINA JUAN FIDEL 01545241
HUANCOLLO CALSIN 40
Carla 72000324 3º CONDORI CALSINA JUAN FIDEL 01545241

Docente de aula o Tutor (que acompañará a la delegación):

Apellidos Nombres DNI

_______________
Director (a) de la I.E.
Firma y Sello
Nota: La Institución Educativa llenará una ficha por cada nivel, haciendo un total de 3 fichas.
 ANEXO N° 1

XIV OLIMPIADA NACIONAL ESCOLAR DE MATEMÁTICA 2017

FICHA DE INSCRIPCIÓN – ETAPA UGEL
UGEL:
DRE: ............PUNO...................... ............ AZANGARO... NIVEL: ..SECUNDARIA. CATEGORÍA: .................
Institución Educativa….. DANTE NAVA….. Código Modular 0612465
Dirección:........C.P. MUNI GRANDE.... Distrito: ........... SAMAN...... Provincia:.............. AZANGARO....
Teléfono: ..... Correo electrónico: ...................................................

Datos del Estudiante Datos de su docente de aula

Código
Apellidos Nombres DNI Grado Puntaje Apellidos Nombres DNI Modular
YANA PILCO 50
Fredy Luis 71739496 5º CONDORI CALSINA JUAN FIDEL 01545241
HUANCOLLO QUINO 30
Francisca 71721146 5º CONDORI CALSINA JUAN FIDEL 01545241

Docente de aula o Tutor (que acompañará a la delegación):

Apellidos Nombres DNI

_______________
Director (a) de la I.E.
Firma y Sello
Nota: La Institución Educativa llenará una ficha por cada nivel, haciendo un total de 3 fichas.
 ANEXO N° 03
Foto Del
Estudiante (sellada)

CREDENCIAL
EL O LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SECUNDARIA “DANTE NAVA”- MUNI GRANDE CON CÓDIGO MODULAR

0612465 DE LA UGEL AZANGARO QUIEN SUSCRIBE

DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

YANA LAURA, LUIS GABRIEL

Es estudiante regular de nuestra institución del PRIMERO GRADO de secundaria,

con código de matrícula N°……………, DNI N° 71716225, quien tiene como docente

Asesor de aula del área de matemática a:

RIOS TOLEDO ALFREDO

Bajo la condición laboral de nombrado. (Indicando junto a la misma su

código modular, de corresponder) ……………………….., y DNI N°

02424567.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional

de la Olimpiada Nacional Escolar de Matemática – ONEM 2017

_______________________ _____________________
DIRECTOR (A) DE LA UGEL DIRECTOR (A) DE LA I.E
 ANEXO N° 03
Foto Del
Estudiante (sellada)

CREDENCIAL
EL O LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SECUNDARIA “DANTE NAVA”- MUNI GRANDE CON CÓDIGO MODULAR

0612465 DE LA UGEL AZANGARO QUIEN SUSCRIBE

DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

CARI ABADO, AYDEE IRMA

Es estudiante regular de nuestra institución del PRIMERO GRADO de secundaria,

con código de matrícula N°……………, DNI N° 71700842, quien tiene como docente

Asesor de aula del área de matemática a:

RIOS TOLEDO ALFREDO

Bajo la condición laboral de nombrado. (Indicando junto a la misma su

código modular, de corresponder) ……………………….., y DNI N°

02424567.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de la

Olimpiada Nacional Escolar de Matemática – ONEM 2017

_______________________ _____________________
DIRECTOR (A) DE LA UGEL DIRECTOR (A) DE LA I.E
 ANEXO N° 03
Foto Del
Estudiante (sellada)

CREDENCIAL
EL O LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SECUNDARIA “DANTE NAVA”- MUNI GRANDE CON CÓDIGO MODULAR

0612465 DE LA UGEL AZANGARO QUIEN SUSCRIBE

DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

SUMI SANCHEZ STEVEN JAMIL

Es estudiante regular de nuestra institución del TERCER GRADO de secundaria,

con código de matrícula N°……………, DNI N° 72011491, quien tiene como docente

Asesor de aula del área de matemática a:

CONDORI CALSINA, JUAN FIDEL

Bajo la condición laboral de nombrado. (Indicando junto a la misma su

código modular, de corresponder) ……………………….., y DNI N°

01545241.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de la

Olimpiada Nacional Escolar de Matemática – ONEM 2017

_______________________ _____________________
DIRECTOR (A) DE LA UGEL DIRECTOR (A) DE LA I.E
 ANEXO N° 03
Foto Del
Estudiante (sellada)

CREDENCIAL
EL O LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SECUNDARIA “DANTE NAVA”- MUNI GRANDE CON CÓDIGO MODULAR

0612465 DE LA UGEL AZANGARO QUIEN SUSCRIBE

DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

HUANCCOLLO CALSIN, CARLA

Es estudiante regular de nuestra institución del TERCER GRADO de secundaria,

con código de matrícula N°……………, DNI N° 72000324, quien tiene como docente

Asesor de aula del área de matemática a:

CONDORI CALSINA, JUAN FIDEL

Bajo la condición laboral de nombrado. (Indicando junto a la misma su

código modular, de corresponder) ……………………….., y DNI N°

01545241.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de la

Olimpiada Nacional Escolar de Matemática – ONEM 2017

_______________________ _____________________
DIRECTOR (A) DE LA UGEL DIRECTOR (A) DE LA I.E
 ANEXO N° 03
Foto Del
Estudiante (sellada)

CREDENCIAL
EL O LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SECUNDARIA “DANTE NAVA”- MUNI GRANDE CON CÓDIGO MODULAR

0612465 DE LA UGEL AZANGARO QUIEN SUSCRIBE

DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

YANA PILCO, FREDY

Es estudiante regular de nuestra institución del QUINTO GRADO de secundaria,

con código de matrícula N°……………, DNI N° 71739496, quien tiene como docente

Asesor de aula del área de matemática a:

CONDORI CALSINA, JUAN FIDEL

Bajo la condición laboral de nombrado. (Indicando junto a la misma su

código modular, de corresponder) ……………………….., y DNI N°

01545241.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de la

Olimpiada Nacional Escolar de Matemática – ONEM 2017

_______________________ _____________________
DIRECTOR (A) DE LA UGEL DIRECTOR (A) DE LA I.E
 ANEXO N° 03
Foto Del
Estudiante (sellada)

CREDENCIAL
EL O LA DIRECTOR/A DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SECUNDARIA “DANTE NAVA”- MUNI GRANDE CON CÓDIGO MODULAR

0612465 DE LA UGEL AZANGARO QUIEN SUSCRIBE

DECLARA BAJO JURAMENTO QUE:

HUANCOLLO QUINO, FRANCISCA

Es estudiante regular de nuestra institución del QUINTO GRADO de secundaria,

con código de matrícula N°……………, DNI N° 71721146, quien tiene como docente

Asesor de aula del área de matemática a:

CONDORI CALSINA, JUAN FIDEL

Bajo la condición laboral de nombrado. (Indicando junto a la misma su

código modular, de corresponder) ……………………….., y DNI N°

01545241.

Se expide la presente constancia como requisito para la participación en la Etapa Nacional de la

Olimpiada Nacional Escolar de Matemática – ONEM 2017

_______________________ _____________________
DIRECTOR (A) DE LA UGEL DIRECTOR (A) DE LA I.E