PRÁCTICA CLÍNICA

Tratamiento de Emergencia de Asma

Stephen C. Lazarus, M.D.
N Engl J Med 2010;363:755-764. Agosto 19, 2010

Una mujer de 46 años de edad quien ha tenido dos ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por
asma durante el pasado año presenta una historia de 4 días de enfermedad respiratoria superior y una
historia de 6 horas de falta de aire y sibilancias. Ha sido prescrito un corticosteroide inhalado, pero ella lo
toma solamente cuando tiene síntomas, lo cual es raramente. Ella generalmente utiliza albuterol dos
veces al día pero ha incrementado su uso de seis a ocho veces al día durante los últimos 3 días. ¿Cómo
debería ser manejado este caso en el departamento de emergencias?

rápidamente a la terapia agresiva, y pueden ser

PROBLEMA CLÍNICO
El asma es una de las enfermedades más comunes
en los países desarrollados y tiene una prevalencia
mundial de 7 a 10%. Esto es también una razón
común para las visitas a atención de urgencias y al
departamento de emergencias. Desde 2001 hasta
2003 en los Estados Unidos, el asma representó
un promedio de 4210 muertes al año y un
promedio total anual de aproximadamente
504,000 hospitalizaciones y 1.8 millones de visitas
al departamento de emergencias. La tasa media
anual de visitas al departamento de emergencias
por asma fue de 8.8 por cada 100 personas con
asma actual. Las tasas fueron más altas entre los
niños que entre los adultos (11.2 Vs 7.8 visitas por
cada 100 personas), entre los negros que entre los
blancos (21 vs 7 visitas por cada 100 personas), y
entre los Hispanos que entre los no Hispanos
(12.4 vs 8.4 visitas por cada 100 personas). Las
mujeres realizaron dos veces el número de visitas
al departamento de emergencias que los
hombres. Aproximadamente 10% de las visitas
resultan en hospitalización.
El asma es una enfermedad heterogénea, con
diversos desencadenantes, manifestaciones y
sensibilidad al tratamiento. Algunos pacientes con
asma aguda severa que acuden al departamento
de emergencias tiene asma que responde
dados de alta rápidamente; otros requieren
admisión al hospital para un tratamiento más
prolongado. Las razones de estas diferencias en la
respuesta al tratamiento incluyen el grado de
inflamación de las vías aéreas, presencia o
ausencia de taponamiento mucoso, y capacidad
de respuesta individual a los medicamentos β2–
adrenérgicos y corticosteroides. El mayor desafío
en el departamento de emergencias es
determinar cuál de los pacientes pueden ser
dados de alta rápidamente y cuales necesitan ser
hospitalizados.
ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA
VALORACIÓN INICIAL EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIAS
Los pacientes que acuden al departamento de
emergencias con asma deben ser evaluados y
clasificados (triage) rápidamente para valorar la
severidad de la crisis y la necesidad de una
intervención urgente (Fig. 1). Se debe obtener
una breve historia, y realizar un examen físico
limitado. Esta valoración no debe retrasar el
tratamiento; esto puede ser realizado mientras
que los pacientes reciben tratamiento inicial. Los
médicos deben buscar signos de asma que
amenacen la vida (ej. Estado mental alterado,
movimiento torácico o abdominal paradójico, o
ausencia de sibilancias) que requieren ingreso. Se
debe prestar atención a los factores que están
asociados con un incremento de los riesgos de
muerte de asma, tales como intubación previa o
ingreso en UCI, dos o más hospitalizaciones por
asma durante el último año, estado
socioeconómico bajo, y diversas enfermedades
coexistentes. . La medición de la función
pulmonar (ej. Volumen Espiratorio Forzado en 1
segundo (FEV1) o Flujo Espiratorio Máximo (PEF))
puede ser útil para la valoración de la severidad
de la crisis y la respuesta al tratamiento pero no
debe retrasar la iniciación del tratamiento. Los
estudios de laboratorio y de imagen deben ser
realizados selectivamente, para valorar los
pacientes por insuficiencia respiratoria inminente
(ej. Midiendo la presión parcial de dióxido de
carbono arterial (PaCO2)), sospecha de neumonía
(ej. Mediante la obtención de un conteo
sanguíneo completo o una radiografía de tórax), o
ciertas condiciones coexistentes tales como
enfermedad cardiaca (ej. Mediante la obtención
de un electrocardiograma).
TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIAS
Todos los pacientes deben ser tratados
inicialmente con oxígeno suplementario para
lograr una saturación arterial de oxigeno de 90% o
mayor, agonistas β2–adrenérgicos de corta
duración inhalados, y corticosteroides sistémicos
(Fig. 1). La dosis y el tiempo de estos agentes y el
uso de terapia farmacológica adicional dependen
de la severidad de la crisis.
Agonistas β2–adrenérgicos
Los agonistas β2–adrenérgicos de corta duración
inhalados deben ser administrados
inmediatamente en la presentación, y la
administración puede repetirse hasta tres veces
dentro de la primera hora después de la
presentación. El uso de un inhalador de dosis
medida con cámara de retención con válvula es
tan efectivo como el uso de un nebulizador
presurizado en ensayos aleatorizados, pero es a
menudo difícil asegurar una técnica adecuada en
pacientes enfermos.
La mayoría de las guías recomiendan el uso de
nebulizadores para pacientes con crisis severas;
los inhaladores de dosis medida con cámara de
retención pueden ser usados para pacientes con
crisis leves a moderadas, idealmente con
supervisión de terapeutas respiratorios
entrenados o personal de enfermería. La dosis
administrada por medio de inhaladores de dosis
medida para crisis es sustancialmente mayor que
la usada para alivio de rutina: 4 a 8 inhalaciones
de albuterol puede ser administrado cada 20
minutos durante un máximo de 4 horas y luego
cada 1 a 4 horas según sea necesario (Tabla 1). El
Albuterol puede ser liberado por medio de un
nebulizador ya sea intermitente o continuamente.
Un meta-análisis de los resultados de 6 ensayos
aleatorizados indicaron que la administración
intermitente y la administración continua tiene
efectos similares tanto en la función pulmonar y la
tasa global de hospitalización, mientras que una
revisión Cochrane de los resultados de 8 ensayos
sugirieron que la administración continua resulto
en una mayor mejora en PEF y FEV1 y una mayor
reducción en las admisiones hospitalarias,
particularmente entre pacientes con asma severa.
El Albuterol es el agonista β2–adrenérgico
inhalado más extensamente usado para el manejo
de emergencia. Levalbuterol, el R-enantiómero
del albuterol, ha demostrado ser efectivo en la
mita de la dosis de albuterol, pero ensayos
aleatorizados realizados en el departamento de
emergencias no ha demostrado consistentemente
una ventaja clínica del Levalbuterol sobre el
albuterol racémico. El Pirbuterol y el Bitolterol son
efectivos para crisis leves a moderadas, pero son
requeridas dosis más altas que con el Albuterol o
Levalbuterol, y su uso para crisis severas no ha
sido estudiado.
La administración oral o parental de agonistas β2–
adrenérgicos no es recomendada, ya que no ha
demostrado ser más eficaz que los agonistas β2–
adrenérgicos inhalados, y ambos están asociados
con un aumento de la frecuencia de efectos
secundarios. El Salmeterol β2–adrenérgico
inhalado de acción prolongada no ha sido
estudiado para el tratamiento de crisis, aunque
ensayos con Formoterol están en marcha
(ClinicalTrials.gov numbers, NCT00819637 and
NCT00900874).
Agentes Anticolinérgicos
Debido a su relativamente lento inicio de acción,
el Ipratropio inhalado no es recomendado como
monoterapia en el departamento de emergencias
pero puede ser adicionado a un agonista β2–
adrenérgico de corta duración para un efecto
broncodilatador mayor y más duradero. En
pacientes con obstrucción severa del flujo aéreo,
el uso de Ipratropio junto con un agonista β2–
adrenérgico en el departamento de emergencias,
comparado con un agonista β2–adrenérgico solo,
ha demostrado reducir las tasas de hospitalización
en aproximadamente un 25%, aunque no hay
beneficio aparente de continuación del Ipratropio
después de la hospitalización.
Corticosteroides sistémicos
En la mayoría de los pacientes con crisis que
requieren tratamiento en el departamento de
emergencias, los corticosteroides sistémicos están
garantizados. La excepción es el paciente quien
tiene una respuesta rápida a la terapia inicial con
un agonista β2–adrenérgico inhalado. Aunque la
mayoría de los ensayos aleatorizados y
controlados de corticosteroides en pacientes
atendidos en el departamento de emergencia y
los admitidos en el hospital han sido pequeños,
estos estudios individualmente y colectivamente
muestran que el uso, en comparación con el no
uso, de corticosteroides sistémicos está asociado
con una mejoría más rápida en la función
pulmonar, menos hospitalizaciones, y una menor
tasa recaídas después del alta del departamento
de emergencias. Debido a que las comparaciones
de prednisona oral y corticosteroides por vía
intravenosa no han mostrado diferencias en la
tasa de mejoría de la función pulmonar o en la
duración de la estancia hospitalaria, se prefiere la
vía oral para pacientes con estado mental normal
y sin condiciones esperadas que interfieran con la
absorción gastrointestinal. Aunque no se conoce
la dosis óptima de corticosteroides, los datos
agrupados de ensayos controlados que incluyeron
pacientes atendidos en el departamento de
emergencias o admitidos en el hospital no han
mostrado ninguna ventaja significativa de dosis
mayores que 100 mg por día de equivalente de
prednisona. Las más recientes directrices del
Programa Nacional de Educación y Prevención del
Asma (NAEPP) (informe 3 del Panel de Expertos)
recomiendan el uso de 40 a 80 mg por día en una
dosis o dos dosis divididas.
Corticosteroides inhalados
Aunque las dosis altas de corticosteroides
inhalados son utilizadas a menudo para tratar el
empeoramiento del control del asma y tratar de
prevenir las crisis, la evidencia no apoya el uso de
corticosteroides inhalados como un sustituto de
los corticosteroides sistémicos en el
departamento de emergencias. Los
corticosteroides inhalados son, sin embargo,
preferidos para el control del asma a largo plazo.
En el momento del alta del departamento de
emergencias, estos agentes deben continuarse en
pacientes quienes los han tomado para control a
largo plazo y deben ser prescritos para pacientes
quienes no los han tomado previamente. En un
ensayo aleatorizado y controlado de 1006
pacientes consecutivamente inscritos con asma
aguda tratada en un departamento de
emergencias canadiense, la adición en el alta de
Budesonida (por 21 días) al tratamiento con
corticosteroides orales (por 5 a 10 días) fueron
asociados con una reducción del 48% en la tasa de
recaídas a los 21 días y con mejoría en la calidad
de vida con respecto al asma (tal como se mide
mediante el cuestionario de calidad de vida del
asma) y síntomas, comparados con tratamiento
con corticosteroides orales solamente.
Tratamientos que no son recomendados
Aunque las metilxantinas fueron una vez el
tratamiento estándar para el asma en el
departamento de emergencias, ahora está claro
que su uso aumenta el riesgo de efectos adversos
sin mejorar los resultados. , Los antibióticos no
deben ser usados rutinariamente sino deben ser
reservados para pacientes en los que parece
probable infecciones bacterianas (ej. Neumonía o
sinusitis). Del mismo modo, no se recomienda
ninguna hidratación agresiva ni la administración
de agentes mucolíticos para las crisis agudas.
VALORACIÓN DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Los pacientes deben ser revalorados después del
primer tratamiento con un broncodilatador
inhalado y de nuevo en 60 a 90 minutos (es decir,
después de 3 tratamientos). Esta valoración debe
incluir un estudio de los síntomas, un examen
físico, y medición de FEV1 o PEF (Fig. 2). Para las
crisis más severas, esta revaloración debería
probablemente incluir la medición de gases en
sangre arterial. La mayoría de los pacientes
tendrán una mejoría clínicamente significativa
después de una dosis de un broncodilatador
inhalado, y 60 a 70% reunirá los criterios para el
alta del departamento de emergencias (ver
abajo) después de 3 dosis. El grado de mejoría
subjetiva y objetiva que se produce en respuesta
al tratamiento predice la necesidad de
hospitalización. En un estudio de 720 pacientes
tratados en 36 departamentos de emergencias de
Australia, la necesidad de admisión hospitalaria
entre pacientes valorados con asma moderada,
así como la necesidad de atención en UCI de
pacientes valorados con asma severa, fue mejor
predicha por la valoración de la severidad del
asma después de 1 hora de tratamiento que por la
valoración inicial en el departamento de
emergencias.
INDICACIONES PARA ADMISIÓN
Después del tratamiento en el departamento de
emergencias durante 1 a 3 horas, los pacientes
que tienen una respuesta incompleta o deficiente,
que se define como un FEV1 o PEF de menos del
70% del valor de marca personal o previsto, debe
ser evaluado para la admisión al hospital.
Pacientes que tienen un FEV1 inferior al 40%,
síntomas moderados a severos persistentes,
somnolencia, confusión, o una PaCO2 de 42
mmHg o mayor debe ser admitido. Pacientes que
tienen un FEV1 de 40 a 69% y síntomas leves debe
ser valorado individualmente por factores de
riesgos de muerte, capacidad para adherirse a un
régimen prescrito, y la presencia de
desencadenantes de asma en la casa. El informe 3
del Panel de Expertos del NAEPP sugiere que la
decisión de admitir o dar de alta a un paciente
debería ser realizada dentro de las 4 horas
después de la presentación al departamento de
emergencias.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Los pacientes con estado mental alterado,
agotamiento, o hipercapnia deben ser
considerados para intubación inmediata y apoyo
ventilatorio. Debido a la presión intratorácica alta
positiva, la intubación y la ventilación puede
conducir a hipotensión y barotrauma. Se debe
tener cuidado para asegurar un volumen
intravascular adecuado y evitar altas presiones en
la vía respiratoria. Una estrategia de “hipercapnia
permisiva,” lograda mediante el ajuste del
ventilador para corregir la hipoxemia mientras se
evitan las altas presiones de la vía respiratoria, fue
asociado en un estudio observacional con
descenso de la mortalidad entre pacientes con
estados asmáticos, y este enfoque se ha
convertido en estándar.
Las directrices sugieren que una vez la decisión ha
sido tomada en el departamento de emergencia
de intubar al paciente, el procedimiento debe ser
semielectivo y realizado en condiciones
adecuadas (vs. Realizado como procedimiento de
emergencia por el primer personal disponible).
Ensayos aleatorizados ha mostrado un beneficio
de la ventilación con presión positiva no invasiva
para las crisis agudas de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica EPOC, pero la mayor parte de
información utilizada para guiar la estrategia de
ventilación para el tratamiento del asma aguda
proviene de informes de casos o estudios no
controlados. Un estudio cruzado aleatorizado ha
comprado el uso de presión positiva de dos
niveles en la vía aérea por 2 horas con atención
estándar en los niños con asma aguda mostraron
una frecuencia respiratorio significativamente
menor y mejoría en los síntomas según el
cuestionario con respecto a los síntomas del asma
con presión positiva de dos niveles en la vía aérea
pero no mostro una diferencia significativa en la
saturación arterial de oxígeno, niveles de dióxido
de carbono transcutáneo, u otros resultados. En
un ensayo clínico aleatorizado “sham controlled”
del uso de presión positiva de dos niveles en la vía
aérea en 30 adultos con asma aguda, la presión
positiva de dos niveles en la vía aérea fue
asociado con valores altos de FEV1 a las 4 horas y
una menor tasa de hospitalización (17.6% vs
62.5% con tratamiento placebo). Estos datos
sugieren que la ventilación con presión positiva no
invasiva podría ser considerada para pacientes
quienes rechacen la intubación y para pacientes
seleccionados para quienes es más apropiado el
manejo con terapia de mascara, pero se necesita
más información para recomendar este enfoque.
DADA DE ALTA DEL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIAS
Los pacientes pueden ser dados de alta si el FEV1
o el PEF después del tratamiento es de 70 % o más
del valor de la marca personal o previsto y si las
mejoras en la función pulmonar y los síntomas se
mantienen durante al menos 60 minutos. Después
del alta, los pacientes deben continuar el uso de
agonistas β2–adrenérgicos de corta duración
según sea necesario y se debe administrar
corticosteroides orales por 3 a 10 días (Tabla 2).
Los corticosteroides inhalados se pueden iniciar
en cualquier momento durante la el tratamiento
de la crisis, pero la iniciación en el momento del
alta, si no antes, es prudente para reducir el
riesgo de recaídas.
EDUCACIÓN DE PACIENTES
La necesidad de un tratamiento en el
departamento de emergencias a menudo refleja
una terapia de mantenimiento inadecuada y un
conocimiento insuficiente de cómo hacer frente a
un empeoramiento del control del asma. La
presentación al departamento de emergencias
proporciona una oportunidad única para educar a
los pacientes acerca de la medicación, técnica de
inhalación, y pasos que pueden reducir la
exposición a los factores desencadenantes del
hogar de reacción alérgica y asegurar que los
pacientes dados de alta tienen un plan de acción
para el asma e instrucciones para monitorear sus
síntomas y aplicar su plan. Se debe programar una
cita de seguimiento con el proveedor de atención
primaria del paciente o con un especialista en
asma dentro de 1 a 4 semanas después del alta,
cuando el riesgo de recaída es alto, aunque se
carece de datos para demostrar que esta acción
mejora los resultados.
ÁREAS DE INCERTIDUMBRE
En pacientes con asma severa que es reacia al
tratamiento estándar, es usado extensamente el
sulfato de magnesio intravenoso, pero hay
controversia con respecto a su eficacia. Un meta-
análisis de 1669 pacientes en 24 estudios quienes
recibieron ya sea sulfato de magnesio
intravenosos (usado en 15 estudios) o sulfato de
magnesio nebulizado (usado en 9 estudios)
mostraron que el tratamiento intravenoso fue
débilmente asociado con una mejoría de la
función pulmonar en adultos pero no tuvo efecto
significativo sobre las admisiones hospitalarias. El
efecto del sulfato de magnesio nebulizado es
menos justificado. Opiniones de expertos y
directrices sugieren que los médicos consideran el
uso de sulfato de magnesio intravenoso en
pacientes quienes tienen crisis severas y cuyo
FEV1 o PEF sigue siendo inferior que el 40% del
valor de marca personal o prevista después de los
tratamientos iniciales. Los resultados de un gran
ensayo multicéntrico en el Reino Unido en el que
compara el tratamiento con sulfato de magnesio
intravenoso o nebulizado y el tratamiento
estándar en pacientes con asma severa se espera
en el 2011.
Heliox es una mezcla de helio y oxígeno, por lo
general 79% y 21%, respectivamente, con una
densidad de alrededor de un tercio de la del aire,
que reduce la resistencia de las vías aéreas dentro
de las regiones del árbol bronquial donde
predomina el flujo turbulento. Se cree que reduce
el trabajo de respiración y mejora la entrega de
medicamentos en aerosol. Sin embargo, la
función en el manejo de asma severa aguda no
está clara. Un análisis de Cochrane de 544
pacientes en 10 ensayos llevó a la conclusión de
que el Heliox podría ser beneficioso en pacientes
con obstrucción severa del flujo aéreo que no han
tenido una respuesta al tratamiento inicial, y las
directrices actuales reflejan esta conclusión.
Desde que la administración de inhibidores de
leucotrienos orales resulta en un aumento en el
FEV1 dentro de 1 a 2 horas, ha habido interés en
el uso de estos agentes en el departamento de
emergencias, pero su utilidad en ese entorno no
está clara. En un ensayo aleatorizado controlado
con placebo de Montelukast intravenoso en 583
adultos cuyo FEV1 se mantiene en 50% o menos
del valor previsto después de 60 minutos de
cuidado estándar, el uso de Montelukast mejoró
significativamente el FEV1 a los 60 minutos pero
no redujo las tasas de hospitalización.
GUÍAS
El NAEPP y la Iniciativa Global para el Asma han
desarrollado y actualizado guías basadas en la
evidencia para el diagnóstico y tratamiento del
asma. Las recomendaciones en este artículo son
consistentes con estas directrices.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La paciente describe en la viñeta tener asma
crónica que requiere el uso de rescate diario de
albuterol, pero ella no ha estado recibiendo
terapia de control diaria. Su historial de ingresos a
la UCI y el uso excesivo de albuterol indican que
ella está en mayor riesgo de muerte relacionada
con el asma.
Se inició tratamiento con oxígeno, albuterol en
aerosol e Ipratropio, y corticosteroides sistémicos.
La paciente debe ser monitoreada estrictamente y
se debe revaluar sus signos y síntomas
frecuentemente, y se debe tomar la decisión de
admitir o dar de alta dentro de las 4 horas
después de la presentación. Si ella es dada de alta
del departamento de emergencias, ella debe ser
instruida acerca de los medicamentos, la técnica
de inhalación, y los pasos para monitorear sus
síntomas y para manejar las crisis. El personal del
departamento de emergencias debe proveerla
con un plan de alta, programar cita para
seguimiento, y asegurar que ella tiene los
medicamentos y prescripciones adecuadas para
durar hasta la cita. Debido a sus previas
admisiones a la UCI y su historia consistente en
deficiente control del asma, sería prudente
remisión con especialista en asma.
 TABLA 1. MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS

Drogas y formulación disponible Dosis Comentarios

agonistas β2–adrenérgicos de corta
Los efectos adversos incluyen taquicardia, palpitaciones, temblor e hipocalemia.
duración
Albuterol
4 - 8 inhalaciones cada 20 minutos hasta 4 horas, luego 1-4 horas
inhalador dosis-medida (90 μg/inhalación)
según sea necesario

2,5 - 5 mg cada 20 minutos durante la primera hora, luego 2,5 - 10 mg

solución para nebulizar (0,63 mg/3 ml, 1,25 Para una óptima entrega, diluir la solución a un mínimo de 3ml en un flujo de gas de 6-8
cada 1-4 horas según sea necesario o 10-15 mg/hora
mg/3 ml, 2,5 mg/3 ml, o 5,0 mg/ml) litros / min. Utilice nebulizadores de alto volumen para administración continua.
continuamente)

†
Levalbuterol

Igual que el albuterol, inhalador dosis - medida; el Levalbuterol

inhalador dosis-medida (45 μg/inhalación) administrado en la mitad de la dosis de albuterol tiene eficacia y
seguridad similar.

1,25-2,5 mg cada 20 minutos durante la primera hora, luego 1,258-5

solución para nebulizar (0,63 mg/3 ml, 1,25 mg cada 1-4 horas según sea necesario; el Levalbuterol
mg/0,5 ml, 1,25 mg/3 ml) administrado en la mitad de la dosis de albuterol tiene eficacia y
seguridad similar. La continua nebulización no ha sido evaluada.

Bitolterol

Al igual que el Albuterol, inhalador dosis - medida; se cree que el

inhalador dosis-medida (370 μg/inhalación) Bitolterol es la mitad de potente que el albuterol en una base de
miligramos) No ha sido estudiado en pacientes con crisis severas de asma. No disponible en los
Estados Unidos.
Al igual que el Albuterol, solución para nebulizar; se cree que el
solución para nebulizar (2 mg/ml) Bitolterol es la mitad de potente que el albuterol en una base de
miligramos)

Pirbuterol

Al igual que el Albuterol, inhalador dosis - medida; se cree que el No ha sido estudiado en pacientes con crisis severas de asma.
inhalador dosis-medida (200 μg/inhalación) Pirbuterol es la mitad de potente que el albuterol en una base de
miligramos)
Agentes Anticolinérgicos Los efectos adversos incluyen sequedad en la boca, tos, y visión borrosa.
Bromuro de Ipratropio
8 inhalaciones cada 20 minutos según sea necesario, por hasta 3 No debe ser usado como terapia de primera línea. Debería ser adicionada una terapia
inhalador dosis-medida (18 μg/inhalación) con un agonista β2–adrenérgico de corta duración para las crisis severas. La adición
horas.
de Ipratropio al agonista β2–adrenérgico de corta duración no ha demostrado que
0,5 mg cada 20 minutos por hora (3 dosis), luego según sea necesario; proporcione un beneficio adicional una vez que el paciente es hospitalizado.
solución para nebulizar (0,25 mg/ml)
puede ser usado con albuterol en un nebulizador.

Bromuro de Ipratropio y Albuterol

inhalador dosis-medida (cada inhalación

8 inhalaciones cada 20 minutos según sea necesario, por hasta 3 Puede ser utilizado por hasta 3 horas durante el tratamiento inicial para las crisis
contiene 18 μg de Ipratropio y 90 μg de
horas. severas. La adición de Ipratropio al agonista β2–adrenérgico de corta duración no ha
albuterol)
demostrado que proporcione un beneficio adicional una vez que el paciente es
solución para nebulizar (cada 3 ml contiene hospitalizado.
0,5 mg de Bromuro de Ipratropio y 2,5 mg 3 ml cada 20 minutos por 3 dosis, luego según sea necesario.
de albuterol

No hay ninguna ventaja conocida de dosis más altas de corticosteroides para el

tratamiento de las crisis severas de asma o de la administración intravenosa durante
el tratamiento oral, siempre que la absorción gastrointestinal no se vea afectada. El
curso total de corticosteroides sistémicos para una crisis de asma requiere una visita
Corticosteroides sistémicos al departamento de emergencias u hospitalización de 3 a 10 días. Para los cursos de
corticosteroides de <1sem, no hay necesidad de disminuir progresivamente la dosis;
para los cursos de 7-10 días, probablemente hay necesidad de disminuir,
especialmente si los pacientes están recibiendo simultáneamente corticosteroides
inhalados.

40-80 mg/día en una dosis o 2 dosis divididas, hasta obtener un flujo Los efectos adversos incluyen insuficiencia adrenal, supresión del crecimiento,
Prednisona, prednisolona y metilprednisolona espiratorio máximo de 70% del valor predicho o un mejor valor osteoporosis, debilidad muscular, hipertensión, aumento de peso, diabetes,
personal. cataratas, síndrome de Cushing y adelgazamiento dérmico.

Adaptado del 3º Informe del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma.
†
El Levalbuterol es el R-enantiómero del Albuterol.
 TABLA 2. RECOMENDACIONES PARA DAR DE ALTA EN EL DEPARTAMENTO DE
EMERGENCIAS
Medicamentos
Continuar agonistas β2–adrenérgicos de corta duración inhalado cada 1-2 horas, según sea necesario
Continuar corticosteroides orales una dosis de 40-80 mg/día durante 3-10 días
Si el curso es de <1 sem, no hay necesidad de disminuir progresivamente la dosis
Si el curso es de 7-10 días, probablemente no hay necesidad de disminuir gradualmente,
especialmente si los pacientes están recibiendo simultáneamente corticosteroides inhalados.
Continuar o iniciar corticosteroide inhalado a una "dosis media" (por ejemplo, Beclometasona (HFA), 240-
480mg/día; Budesonida (DPI), 600-1200mg/día; o Fluticasona (DPI), 300-500mg/día)
Educación
Revisar el uso y dosis de la medicación para el asma con el paciente
Revisar la técnica de inhalación con el paciente
Enseñar a los pacientes a vigilar los signos y síntomas de mal control del asma
Proporcionar al paciente un plan de acción para el asma
Seguimiento
Asesorar a los pacientes para llamar al proveedor de atención primaria dentro de 3-5 días después del alta
Programa cita de seguimiento con el proveedor dentro de 1-4 semanas
DPI, indica inhalador de polvo seco, y HFA formulación hidrofluoroalcano
 Revalorar historia, síntomas, signos vitales, resultados del examen físico, PEF, SaO 2
después de 60-90 minutos del tratamiento

Paciente que continua con crisis leve Paciente que continúa con crisis
a moderada severa

Continuar tratamiento Continuar tratamiento

Oxigeno hasta lograr SaO2 ≥90% Oxigeno hasta lograr SaO2 ≥90%
Agonista β2–adrenérgico de corta Agonista β2–adrenérgico más Bromuro de
duración administrado mediante Ipratropio administrado mediante
inhalador dosis-medida con cámara de inhalador dosis-medida con cámara de
retención con válvula o nebulizador retención con válvula o nebulizador,
cada 60 minutos. cada hr o continuamente
Corticosteroides Orales. Corticosteroides orales
Continuar tratamiento 1-3 hr, siempre y Considerar sulfato de magnesio o Heliox.
cuando haya una mejora.

Dentro de <4hrs, tomar decisión para admitir o dar de alta.

Paciente con buena respuesta Paciente con repuesta El paciente tiene mala
FEV1 o PEF ≥70% incompleta respuesta
mantenida durante 60 FEV1 o PEF 40-69% FEV1 o PEF <40%
minutos Síntomas leves a PaCO2 ≥42mmHg
Sin angustia moderados Síntomas graves
Examen normal Somnolencia, confusión

Dar de alta Dar de alta o admitir, Admitir

basándose en los factores de
riesgo, probabilidad de
adherencia y ambiente
familiar.

Figura 2. Tratamiento continúo de asma en el Departamento de Emergencia.

Adaptado del Informe 3 del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma.
Heliox es una mezcla de helio y oxígeno, por lo general 79% y 21%, respectivamente, cuya densidad es
aproximadamente un tercio de la del aire. FEV1 indica Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo, ICU Unidad
de Cuidados Intensivos, PaCO2 Presión Parcial de Dióxido de Carbono arterial, PEF Flujo Espiratorio Máximo, y
SaO2 Saturación Arterial de Oxigeno.