CONSEJERIA DE HACIENDA

Dirección General de la Función Pública

Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL PLAN
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DE PREVENCIÓN

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

CENTRO DE TRABAJO

FECHA DEL ACCIDENTE

1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO ............................................................................................................................. 2

2. DATOS DEL EMPLEADO PÚBLICO .............................................................................................................................. 2

3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA............................................................................ 2

4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE. .................................................................................................................................. 3

5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS..................................................................... 3

6. ÁRBOL DE CAUSAS...................................................................................................................................................... 4

7. ANÁLISIS DE CAUSAS.................................................................................................................................................... 4

8. MEDIDAS PROPUESTAS ................................................................................................................................................ 4

9. ANEXOS. .......................................................................................................................................................................... 5

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1. DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

CONSEJERÍA
CENTRO DE TRABAJO
DOMICILIO
TELÉFONO/FAX
C. POSTAL
LOCALIDAD / PROVINCIA
FECHA DE LA EVIR
FECHA DEL PLAN DE
ACTUACIONES

2. DATOS DEL EMPLEADO PÚBLICO

EMPLEADO PÚBLICO ANTONIO CÓRDOBA

NOMBRE Y APELLIDOS RODRÍGUEZ
DOMICILIO
EDAD 35
TELÉFONO
PUESTO DE TRABAJO ANIMADOR SOCIO CULTURAL
SECCIÓN
SERVICIO
Nº S. S. 308740543602
ANTIGÜEDAD EN EL 8-4-2002
PUESTO DE TRABAJO
CURSOS DE PREVENCIÓN
EN PRL RECIBIDOS
OTROS ASPECTOS DE
INTERÉS

3. OBJETO Y ALCANCE DE LA INVESTIGACIÓN Y METODOLOGÍA.

OBJETO
El objeto de este informe es el realizar la investigación de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de
Prevención de Riesgos Laborales.

METODOLOGIA
La metodología utilizada es la del “Árbol de Causas”, en base a las Notas Técnicas de Prevención del Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo, Nº 274.91 y 442 Investigación de accidentes- incidentes: procedimiento.
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS

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Este informe se ha realizado con la información aportada por el accidentado, por los datos de la evaluación de riesgos, los
partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Técnico del
Servicio de Prevención.

4. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE.

Fecha del accidente: ()

Fecha de baja médica: ()
Día de la semana del accidente:
Era su trabajo habitual: NO

Hora del día del accidente: Hora de trabajo:

Marque si se ha realizado evaluación de riesgos del
puesto de trabajo en el que ha ocurrido el accidente:

Descripción del accidente (15):.

¿En que lugar se encontraba la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (16):.
¿En que proceso de trabajo participaba cuando se produjo el accidente? (Tipo de trabajo) (17):
¿Qué estaba haciendo la persona accidentada cuando se produjo el accidente? (Actividad física específica) (18):
¿Qué hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencadenó el accidente? (Desviación)
(20):
¿Cómo se ha lesionado la persona accidentada? (Forma, Contacto-modalidad de la lesión) (22):
2 Y 3 lumbar
Marque si este accidente ha afectado a más de un trabajador.

Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y teléfono/s (24):

5. CONSECUENCIAS Y RESULTADOS LESIVOS PARA LAS PERSONAS

Descripción de la lesión: Cortes en los dedos índice y medio de la mano izquierda.

Grado de la lesión: Leve Grave Muy Grave

X

Lugar y tipo de la Asistencia Sanitaria:(centro, domicilio y facultativo):

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6. ÁRBOL DE CAUSAS

7. ANÁLISIS DE CAUSAS

Se advierten como causas principales o básicas en la producción del accidente las siguientes:
-
Se advierten como causas inmediatas en la producción del AT:
-

8. MEDIDAS PROPUESTAS

Medidas preventivas propuestas:

1
Plazo de ejecución de las medidas preventivas propuestas:
-

Investigado por el SPRL .

Técnico de Prevención de Riesgos Laborales:
Fecha:
Fdo.:

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Revisado por Técnico Responsable del SPRL.

Conocido por el órgano Directivo/responsable de la Prevención:
Fecha y firma:

Responsable de la ejecución:
Ejecutado en fechas:
Firma del responsable:

9. ANEXOS.

9.I. . Fotografías:

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