UNIDAD I – GENERALIDADES

 Clínica: Estudio del organismo, estado de salud o enfermedad, establecer diagnóstico, sentar el
pronóstico, instituir tratamiento.
Fundar las bases de la patología.
 Propedéutica: Proviene de Propos-Antes Deuteros-Enseñanza
 Síntomas: *Recogerlos, apreciarlos, interpretarlos) Buenos diagnósticos, pronósticos acertados
y un tratamiento adecuado.
 Enfermedad: Es el conjunto de fenómenos producidos en un organismo que sufre la acción de
una causa morbosa y que reacciona contra ellos.
Conjunto de alteraciones anatómicas y fisiológicas que se producen por un agente patógeno
(agente morboso, alteraciones anatómicas y fisiológicas).
 Etiología: Causas de la enfermedad; pueden ser: físicas, químicas, mecánicas o biológicas
 Patogénia: A la manera de obrar de las causas; pueden ser: eficientes (Por si sola determina la
enfermedad), adyuvantes (ej. Un fierro oxidado ayuda al clostridium tetani), predisponentes
(pertenecientes al paciente) o determinantes (ej. Que se cause una herida que permita la
entrada del clostridium tetani)

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

 Periodo de incubación: Periodo silencioso entre la llegada del agente patógeno y las primeras
manifestaciones de enfermedad.
 Periodo prodrómico: Periodo con síntomas muy vagos

 Enfermedad Aguda: duración menor a 6 semanas

 Enfermedad Crónica: duración mayor a 6 semanas
 Enfermedad crónica agudizada: Enfermedad crónica que se encuentra estable durante un
periodo y sufre una recaída.
 Afección: Organopatía: Alteraciones anatómicas y fisiológicas que siguen evolucionando
independientemente y en ausencia del agente patógeno.

 Síntomas: Manifestaciones propias de la enfermedad (subjetivos)

 Signo patognomónico: Sirve por si solo para establecer un dx (característico y exclusivo)
 Síndrome: Conjunto sistematizado de signos y síntomas y que se presentan siempre igual
independientemente de la causa que produce la enfermedad
 Sintomatología: Enumeración de los síntomas de una enfermedad
 Semiología: Estudio aislado de cada uno de los síntomas (investiga sus causas, las interpreta e
indica las enfermedades en las que se presentan)

*En un interrogatorio hay que preguntar motivo, inicio, ¿antes estaba bien?, evolución, cronología
(cuál síntoma fue primero, cuál después, cuáles hay hoy, si desapareció alguno), tratamiento previo,
¿ya había visitado un médico?, ¿qué le dijo que tenía?, si le dio manejo: ¿empeoró, mejoró o siguió
igual?, estudios previos (que no se revisan hasta que ya se tenga un dx)
  Diagnóstico: Es el conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que el agente
morboso ha producido en el organismo; se basa en los síntomas funcionales y los signos físicos.
 Fisiopatología: Nos ayuda a describir, explicar, diferenciar y clasificar la gran cantidad de signos
y síntomas desde un espacio clínico semiológico.

TEORIA DE LA COMUNICACIÓN

A) Objetivos: Incrementar la comprensión acerca del comportamiento humano

B) Aprender a identificar aquellos problemas de salud que pueden surgir de dificultades de la
comunicación en las relaciones humanas
C) Aprender reglas básicas para apoyar en la solución de algunos de los problemas de
comunicación humana.

Estudio de la comunicación:
1. Sintáctica (transmisión)
2. Semántica (Significado)
3. Semiótica (Signos)
4. Pragmática (Conducta)

AXIOMAS DE LA COMUNICACIÓN

1º No es posible no comunicarse
El lenguaje no verbal también comunica

2º Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional, de forma que, el

segundo califica al primero y es por lo tanto una meta-comunicación.
Contenido: El mensaje; Relacional: el receptor al primero o emisor.

3º La naturaleza de una relación depende de la puntualización de las secuencias de comunicación entre

los comunicantes.
Hay que puntualizar, ser específicos, en el cómo va a ser la relación :/ disque

4º Existen dos tipos de comunicación, la digital y la analógica

5º Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios según estén basados
en la igualdad o la diferencia.
Simétricos entre amigos o hermanos; complementarios jefe-empleado, padre-hijo
 TEORIA GENERAL DE LOS SISTEMAS
Sistema: Conjunto de elementos ordenados jerárquicamente e interrelacionados entre sí.

Retroalimentación:
 Sistemas abiertos: Dinámicos, fluidos, permiten la diferenciación adaptativa con el medio
ambiente. (Ej. La familia: una familia abierta toma en cuenta las opiniones de todos)
 Sistemas cerrados: Retroalimentación negativa, no modifican, estáticos (una familia cerrada se
basa únicamente en la opinión de los padres)

La familia es un sistema y las personas son subsistemas. Cuando existen problemas se altera este orden
armonioso y jerárquico del sistema como totalidad (todos los componentes se ven alterados).

1. El sistema en general tiende a la homeostasia (El sistema de la familia busca un equilibrio)

2. El cambio de uno de sus componentes afecta todo el sistema (si uno enferma todos se ven
afectados)
3. Para entender a uno de sus integrantes se debe comprender todo el sistema (hay que entender
el ambiente familiar de una persona para entender lo que es “normal” para ella)
4. Son importantes sus componentes y sus interrelaciones (es importante cómo se llevan)
5. El todo es más que la suma de sus partes (la familia es más que solo un conjunto de personas)

En resumen:
- (FAMILIA) está compuesta de elementos interactuantes entre sí.
- Las partes integrantes difieren unas de otras
- Cada uno de sus componentes desempeña una función específica que no es realizada por otro
- Las partes integrantes interactúan unas con otras de manera adecuada
- La interacción ordenada de los componentes es el resultado de alguna forma de comunicación y
retroalimentación emocional, verbal y/o conductual.
- En virtud de esa interacción coordinada de sus partes especializadas un sistema es capaz de
desempeñar funciones o alcanzar metas más allá de la capacidad individual de sus partes.
 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La historia natural de la enfermedad es la evolución de un proceso patológico sin intervención médica.

Representa el curso de acontecimientos biológicos entre la acción secuencial de las causas
componentes (etiología) hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curación, paso a
cronicidad o muerte).

PERIODO PRE-PATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO

Estado crónico: No presenta un desarrollo normal

Enfermedad: Retraso del crecimiento
Agente: Mala nutrición, hipotiroidismo, maltrato
psicológico.
Huésped: el niño y adolescente
Medio ambiente: Cualquier nivel socio-económico.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Promoción a la salud Prevención específica
 Inmunicaciónes  Alimentar bien al bebe y
 Nutrición llevarlo a control de niño
 Educación sexual sano
 Prevencion de  Proporcionar al niño la
accidentes cantidad de alimento
 Ejercicio que requiere
 Realizar exámenes de
laboratorio para
detectar hipotiroidismo
 Apoyar
psicológicamente al niño
cuando sea necesario
 Llevarlo con frecuencia a
exploración médica
Complicaciones: Se puede presentar retraso mental, emocional
o físico.
Enfermedad: Retraso de crecimiento
Signos y síntomas: Estatura, peso y peso encefálico inferior al
parámetro normal. El peso de la persona es inferior en un 20% y
hay lentitud al voltearse, sentarse o pararse y caminar.
Daños anatómicos y funcionales: Disminuye la cantidad de ……
PREVENCION
PREVENCION SECUNDARIA
TERCIARIA
Limitación del
Dx precoz y Tx oportuno Rehabilitación
daño
 Valoración médica  Educación  Regresarlo a la
 Historia clínica de la salud comunidad…
 Exploración Física  Platicas
 Hacer análisis de familiares
comportamiento y  Control por
actitudes de los padres medio del
 Análisis de … médico
 Prueba de función especialista
tiroidea
 Radiografías para
determinar la edad
osea
 Educación a los padres
 Proporcionar dieta
balanceada
 Mejoramiento de vida
familiar
 EXPEDIENTE CLÍNICO

Prestación de servicios de salud

Plan nacional de desarrollo

Objetivos
 Sistematizar (tiene un orden)
 Homogeneizar (es igual en todo el país)
 Actualizar

Tiene como función solucionar problemas de salud, acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras.
Tiene obligatoriedad para el sector público, social y privado del sistema nacional de salud.

Esta norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo
de una cultura de la calidad, permitiendo los usos:
- Médico, jurídico, enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico

Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,

integración, uso y archivo del expediente clínico.

Campo de aplicación: La presente es de observancia general en el territorio nacional y sus

disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica.

Generalidades: Todo expediente clínico (en todas sus notas) deberá tener:
 Tipo, nombre y domicilio de institución
 Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario
 Conservarlo por lo menos 5 años
 Los resúmenes se solicitan por escrito, por autoridad judicial y autoridades sanitarias.

 El expediente clínico será manejado con discreción y confidencialidad

 Las notas, reportes, etc. deberán apegarse a la presente norma y las relacionadas
 La notas, reportes, etc. deberán contener nombre completo del paciente, edad, sexo y en su
caso número de la cama o expediente.

(Todas las notas deberán contener:)

-Fecha, hora, nombre completo, así como firma de quien elabora.
Deberán expresarse en lenguaje técnico médico sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y
especializada), urgencias y hospitalización.
Del expediente en consulta externa:
 Historia clínica (interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos)
 Interrogatorio (ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes
personales patológicos, antecedentes personales no patológicos, padecimiento actual,
interrogatorio por aparatos y sistemas)
 Examen físico (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales)
*En pacientes que no es necesario hacer examen de genitales se puede poner “examen
diferido”
 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete, etc.
 Terapéutica empleada y resultados obtenidos
 Diagnósticos o problemas clínicos

De la nota de evolución:
 Evolución y actualización del cuadro clínico
 Signos vitales
 Resultados de los estudios diagnósticos y tratamiento
 Diagnóstico
 Tratamiento e indicaciones médicas
 Medicamentos (dosis, vía y periodicidad)

De la nota de interconsulta:
 Elaborada por el médico que solicita la interconsulta (se añade al expediente)
 El médico consultado deberá agregar:
o Criterios diagnósticos
o Plan de estudios
o Sugerencias diagnósticas y tratamiento

De la nota de referencia o traslado:

 Elaborada por el médico con copia resumen para el paciente
 Establecimiento que envía
 Establecimiento receptor
 Resumen clínico (mínimo), motivo de envío, impresión diagnóstica, terapéutica empleada si la
hubo

De la nota médica de urgencias:

 Fecha y hora del servicio
 Signos vitales
 Motivo de consulta
 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso
 Diagnóstico, resultados de laboratorio y gabinete
 Tratamiento y pronóstico
De la nota de ingreso a hospitalización:
 Signos vitales
 Resumen de interrogatorio, examen físico, examen mental
 Resultados de auxiliares diagnósticos y tratamiento
 Pronóstico
 Historia clínica completa
 Notas de evolución y de referencia/traslado (si aplica)

De la nota pre-operatoria:
 Elabora el cirujano que va a intervenir
 Fecha de la cirugía
 Diagnóstico
 Plan quirúrgico
 Tipo de intervenciones
 Riesgo quirúrgico
 Cuidados y plan terapéutico pre-operatorio
 Pronóstico

De la nota post-operatoria:
 Al término de la cirugía
 Diagnóstico pre-operatorio
 Operación planeada
 Operación realizada
 Diagnostico post-operatorio
 Descripción de la técnica quirúrgica
 Hallazgos transoperatorios
 Reporte de gasas y compresas
 Incidentes y accidentes
 Cuantificación de sangrado
 Estudios en transoperatorio
 Ayudante, instrumentista, anelgésiologo y circulante
 Estado post-quirurgico inmediato
 Manejo y tratamiento post-operatorio
 Pronóstico
 Envío de piezas o biopsias
 Nombre completo y firma de cirujano

De la nota de egreso:
 Fecha de ingreso/egreso
 Diagnóstico de ingreso/egreso
 Motivo del egreso
 Diangósticos finales
  Resumen de la evaluación y estado actual
 Manejo durante la estancia hospitalaria
 Problemas clínicos pendientes
 Plan de manejo y tratamiento
 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
 Atención de factores de riesgo
 Pronóstico
 En caso de defunción reportes del personal profesional, técnico y auxiliar

De la hoja de enfermería:
 Elaborada por turno según protocolo de la institución y órdenes del médico
 Habitus exterior
 Gráfica de signos vitales
 Medicamentos *fecha, hora, cantidad y vía)
 Procedimientos realizados y observaciones

Auxiliares de diagnóstico y tratamiento:

 Datos de quien elabora
 Fecha y hora del estudio
 Identificación del solicitante
 Estudios solicitados
 Problema clínico en el estudio
 Resultados del estudio
 Incidentes (si los hubo)
 Identificación de quién realiza el estudio
 Nombre completo y firma del personal que informa

Carta de consentimiento informado:

 Nombre de la institución
 Título del documento
 Lugar y fecha de admisión
 Acto autorizado
 Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico.