FONDESA/GO/FORMATO 004

DECLARACION JURADA NO POSEER CUENTA BANCARIA

Yo; ___________________________________, Venezolano (a), mayor de

edad, estado civil;______________, portador de la Cedula de identidad
Nro.________________ declaro a FONDESA bajo FE de juramento que NO
POSEO CUENTA O INSTRUMENTO EN NINGUNA ENTIDAD BANCARIA y
no poseo ingresos de origen ilícito y que no provienen de ninguna actividad
ilícita de las contempladas en la '' Ley orgánica contra el Trafico Ilícito y el
consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas'' y demás Leyes
Penales Vigentes en la República Bolivariana de Venezuela.
De igual manera Autorizo a Fondesa que en caso de inclumpimiento de las
obligaciones contempladas en la Ley tome las medidas pertinentes a fin de
+ dar cumplimiento a su Reglamento.

OBSERVACIONES:

Firma:____________________

Pulgar Derecho Pulgar Izquierdo

Declaracion que hago en la ciudad de Maracay a los ______ de ______de ________