ENCUESTA SOCIO ECONÓMICA DE AGUA POTABLE

A. INFORMACIÓN BÁSICA DE LA LOCALIDAD

Encuestador (a): _______________________________________
Fecha de Entrevista: ____/____/____ Hora_________
Departamento: _____________ Provincia: _____________ Distrito: __________
Dirección: ________________________________________________________
Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) Madre ( ) otro______
B. INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA
1. Tipo de suministro
 Conexión directa
 Pileta publica
 Cisterna
2. Red de desagüe
Sí No
C. INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
3. Cuantas personas habitan en la vivienda
4. Cuanto fue el ingreso aproximado en su hogar
D. INFORMACIÓN SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA
5. ¿Cuantos días a la semana dispone de agua potable?
6. ¿Paga Ud. por el servicio de agua potable? Si No
¿cuánto aproximadamente?
7. El consumo de agua facturado en el último mes fue de (solicitar recibo)
 cantidad facturada (cm3)
 pago del recibo
 promedio de pago
8. Cree Ud. que lo que paga por el servicio de agua es
Bajo Justo Elevado
9. ¿Almacena Ud. el agua para el consume de su familia? Si No
10. ¿Esta Ud. de acuerdo con el servicio de agua? ¿Cómo lo calificaría?
Buena Mala Regular
E. INFORMACIÓN SOBRE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS EN LOS NIÑOS

11. Cuantos niños habitan en la vivienda (0- 12 años)

12. Alguna vez si hijo ha sufrido alguna enfermedad de EDAS (enfermedades
diarreicas aguda)
Sí No