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Workshop Periodoncia 1999
Workshop Periodoncia 1999
RESUMEN
Las infecciones periodontales son un conjunto de enfermedades localizadas en las encías y
estructuras de soporte del diente. Están producidas por ciertas bacterias provenientes de la
placa bacteriana. Estas bacterias son esenciales para el inicio de la enfermedad, pero existen
factores predisponentes del hospedador y microbianos que influyen en la patogénesis de la
enfermedad. La microbiota bacteriana periodontopatógena es necesaria pero no suficiente
para que exista enfermedad, siendo necesaria la presencia de un hospedador susceptible.
Estas enfermedades se han clasificado en gingivitis, limitadas a las encías y periodontitis,
extendidas a tejidos más profundos. La clasificación de las enfermedades periodontales ha
ido variando a lo largo de los años y es en el International Workshop for a Clasification of
Periodontal Diseases and Conditions, en 1999, cuando se aprueba la clasificación que se
expone en este trabajo. En él, se hace una revisión global de los diferentes cuadros de las
enfermedades periodontales. Posteriormente, se propone el empleo de antibioterapia de
utilización sistémica como la amoxicilina, amoxicilina-clavulánico y metronidazol como pri-
mera opción de tratamiento coadyuvante de estas enfermedades.
PALABRAS CLAVE
Clasificación, enfermedades periodontales, biofilm
* Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Departamento de Estomatología III. Facultad de Odontología. Universidad
Complutense de Madrid.
** Licenciada en Odontología. Becaria del Programa Nacional de Formación de Profesorado Universitario del Ministerio de
Educación, Cultura y Deporte. Alumna de doctorado.
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clínicos como por investigadores, sin embargo, pre- gingival, y que posteriormente se puede extender a
sentan una serie de fallos. De este modo, en la clasifi- toda la unidad gingival. Los hallazgos clínicos carac-
cación del International Workshop, de 1989, existe un terísticos son el eritema, edema, sangrado, sensibili-
solapamiento entre las diferentes categorías, destaca dad y agrandamiento. Su severidad puede verse
la ausencia de la enfermedad gingival, se hace un influenciada por la anatomía dentaria así como por las
énfasis inadecuado en la edad de comienzo de la situaciones restauradoras o endodónticas de cada
enfermedad así como en las tasas de progresión y la caso (9) (Fig.1).La gingivitis asociada a la pubertad
existencia de unos criterios de clasificación inadecua- comparte la mayor parte de los signos clínicos de la
dos. Por otro lado, la clasificación Europea de 1993 gingivitis inducida por placa pero su principal dife-
carece de los detalles necesarios para la adecuada rencia se basa en la propensión elevada a desarrollar
identificación del gran espectro de enfermedades signos francos de inflamación gingival en presencia
periodontales que se encuentran en la práctica clíni- de cantidades relativamente pequeñas de placa bac-
ca. Por ello, en el World Workshop in Periodontics de teriana durante el período circumpuberal. Durante la
1996 se enfatiza la necesidad de revisar las clasifica- pubertad se produce una serie de cambios endocri-
ciones existentes y crear una nueva. En 1997, la nos caracterizados por la elevación de los niveles de
Asociación Americana de Periodoncia decide formar hormonas esteroideas en sangre y que van a ser los
un comité encargado de esta tarea, y es en el responsables del estado de la inflamación de la encía
International Workshop for a Clasification of Periodontal (9). La gingivitis asociada al ciclo menstrual se carac-
Diseases and Conditions (1999) cuando se aprueba la teriza por una respuesta inflamatoria moderada de la
clasificación propuesta por dicho comité (Tabla 5). encía previa a la fase de ovulación, con un incremen-
to del exudado gingival en un 20%, debido a la eleva-
Enfermedades gingivales inducidas por placa ción de los niveles de hormonas luteinizantes (>25
mU/ml) y/o de estradiol (>200 pg/ml) (9). La gingivi-
El término “enfermedades gingivales” se emplea tis asociada al embarazo es una inflamación prolife-
para definir el patrón de signos y síntomas de dife- rativa, vascular e inespecífica con un amplio infiltrado
rentes enfermedades localizadas en la encía. Todas inflamatorio celular. Clínicamente se caracteriza por
ellas se caracterizan por presentar placa bacteriana una encía intensamente enrojecida que sangra fácil-
que inicia o exacerba la severidad de la lesión, ser mente, engrosamiento del margen gingival, hiperpla-
reversibles si se eliminan los factores causales y por sia de las papilas interdentales que pueden dar lugar
tener un posible papel como precursor en la pérdida a la aparición de pseudobolsas (10). Löe y Silness
de inserción alrededor de los dientes. Clínicamente (11), en 1963, describen que los primeros síntomas
se aprecia una encía inflamada, con un contorno gin- aparecen en el segundo mes de embarazo y continú-
gival alargado debido a la existencia de edema o an hasta el octavo, momento a partir del cual se obser-
fibrosis, una coloración roja o azulada, una temperatu- va cierta mejoría para estabilizarse finalmente tras el
ra sulcular elevada, sangrado al sondaje y un incre- parto. Los estudios clínicos muestran una prevalencia
mento del sangrado gingival. Todos estos signos están que varía entre el 35 y el 100% (11) de las embaraza-
asociados a periodontos con niveles de inserción das. El granuloma gravídico, también llamado tumor
estables sin pérdidas de inserción, o estables aunque del embarazo, es una reacción inflamatoria proliferati-
en periodontos reducidos (8) (Fig. 3). La gingivitis va fibrovascular exagerada en relación a un estímulo
inducida por placa es una inflamación de la encía ordinario (12) localizada fundamentalmente en la
debida a la localización de bacterias en el margen encía. Se describe como una masa localizada roja o
roja-amoratada, nodular o ulcerada que sangra fácil-
mente y que aparece frecuentemente en mujeres (0,5-
5%) (13,14) en torno al segundo trimestre de embara-
zo y crece a lo largo del mismo alcanzando un tamaño
que no suele superar los 2 cm. Su etiología es desco-
nocida, pero se han implicado factores traumáticos,
higiénicos y hormonales (13). En la gingivitis aso-
ciada a diabetes mellitus el nivel de control diabéti-
co es más importante que el control de placa en la
severidad de la inflamación gingival. Este tipo de gin-
givitis suele presentarse en niños con una diabetes
mellitus tipo I mal controlada. La gingivitis asociada
a leucemia se caracteriza por presentar unos tejidos
gingivales inflamados y esponjosos con una colora-
ción que varía entre el rojo y el morado. El sangrado
gingival es frecuente y puede ser la primera manifes-
Fig. 3. Inflamación gingival en el sector anterior superior. tación de una leucemia aguda o crónica en un 17,7 %
Gingival inflammation in the anterior superior sector. y un 4,4% de los casos, respectivamente. Los agran-
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damientos gingivales están asociados a la ingesta Enfermedades gingivales no inducidas por placa (15).
de anticonvulsivantes (fenitoína), inmunosupresores
(ciclosporina A) y bloqueantes de los canales del cal- Las enfermedades gingivales de origen bacteria-
cio (nifedipino, verapamilo, diltiazem, valproato sódi- no son aquéllas que están inducidas por infecciones
co). Existen variaciones inter e intrapacientes, aunque bacterianas exógenas diferentes de las que forman
se suelen producir en la porción anterior de la encía, parte de la placa dental, tales como Neisseria gonorr-
con mayor prevalencia en pacientes jóvenes. Suele hoeae, Treponema pallidum, Streptococcus y otros
aparecer a los tres meses de uso del fármaco, normal- microorganismos. Clínicamente se manifiestan como
mente a nivel de la papila y no se asocia a pérdida de ulceraciones edematosas dolorosas, máculas mucosas
inserción (Figs.4-7). Se han observado otros casos de o encías muy inflamadas no ulceradas atípicas, que
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pueden estar acompañadas o no de lesiones en otras úlceras dolorosas recubiertas por fibrina. En el pénfi-
partes del cuerpo. Las enfermedades gingivales de go, los autoanticuerpos se dirigen contra los desmo-
origen viral son manifestaciones agudas de infeccio- somas del epitelio apareciendo una ampolla acantolí-
nes virales en la mucosa oral que cursan con la apari- tica o intraepitelial, que puede llegar a comprometer
ción de múltiples vesículas que se rompen fácilmente la vida del sujeto. El eritema multiforme es una enfer-
dando lugar a la aparición de úlceras dolorosas. Las medad vesículo-ampollosa que afecta tanto a piel
más importantes son las asociadas a los virus del her- como a mucosas. Posee dos formas de aparición:
pes simple (VHS) tipo 1 y 2 y al virus varicela-zoster. menor y mayor (síndrome de Stevens-Johnson). Los
La primera manifestación del VHS-1 se conoce con el pacientes presentan los labios inflamados con
nombre de gingivoestomatitis primaria. Suele apare- amplias costras en la zona del bermellón, aunque la
cer en niños y cursa con una gingivitis severa y dolo- lesión básica es la ampolla que se rompe apareciendo
rosa junto con la formación de vesículas que se trans- extensas úlceras. El lupus eritematoso es una enfer-
forman en úlceras recubiertas por una capa de fibri- medad autoinmune del tejido conectivo donde los
na. Se puede acompañar de fiebre y linfadenopatías. autoanticuerpos se dirigen contra diferentes elemen-
La reactivación del virus se produce en un 20-40% de tos celulares ejerciendo su efecto en los riñones, cora-
los casos asociada a episodios de fiebre, trauma o zón, sistema nervioso central, sistema vascular y
radiación ultravioleta, entre otros. Aparecen pequeñas médula ósea. La lesión típica presenta una zona cen-
úlceras dolorosas agrupadas en racimos en la zona de tral atrófica con punteado blanquecino rodeada por
la encía adherida. En cuanto a la varicela, se caracte- una fina estriación. Se clasifica en lupus eritematoso
riza por la aparición de pequeñas úlceras en la len- discoide y sistémico. Las reacciones alérgicas no
gua, paladar y encía, además de fiebre, malestar y son muy comunes en la mucosa oral debido a que se
rash cutáneo. La posterior reactivación del virus vari- necesitan concentraciones de alergenos mayores que
cela-zoster da como resultado la aparición de un her- en la piel para que se produzcan. Pueden ser reac-
pes zoster, con vesículas-úlceras irregulares y unilate- ciones tipo I (inmediatas) mediadas por la inmuno-
rales. Las enfermedades gingivales de origen fún- globulina E
gico incluyen aspergilosis, blastomicosis, candidosis,
coccidioidomicosis, criptococcosis, histoplasmosis, a. o tipo IV (retardada) mediada por células T. Las
mucormicosis y paracoccidioidomicosis, siendo las lesiones traumáticas en la mucosa oral se pue-
más frecuentes la candidosis y la histoplasmosis. La den producir de forma accidental, yatrogénica o
primera, producida sobre todo por Candida albicans, facticia. Pueden presentarse en forma de recesio-
raramente se manifiesta en la encía de sujetos sanos, nes gingivales localizadas, abrasiones, ulceracio-
aunque en sujetos nes o quemaduras. Pueden tener una apariencia
edematosa, eritematosa o blanquecina, o una com-
binación de las anteriores. Las reacciones a cuer-
lineal. Otras formas de presentación son la candidosis po extraño aparecen debido a la existencia de una
pseudomembranosa, eritematosa, en placas o nodu- ulceración epitelial que permite la entrada de una
lar. La histoplasmosis es una enfermedad granuloma- material extraño en el tejido conectivo gingival. A
tosa causada por el Histoplasma capsulatum que se veces pueden presentar una inflamación gingival
puede encontrar en las heces de los pájaros y los mur- aguda o crónica asociada
ciélagos. Se inician como lesiones nodulares que des- b. o pueden producir tatuajes. En algunos casos
pués se transforman en ulcerativas y dolorosas y que puede aparecer supuración.
pueden tener una apariencia como la de un tumor
maligno.
Periodontitis crónica
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Lesiones periodontales-endodónticas
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no podrían ser alcanzados de forma sistémica, o inclu- sugiere el empleo de clindamicina, azitromicina o cla-
so la utilización de agentes demasiados tóxicos para ritromicina (35).
ser empleados de forma sistémica (32). Sin embargo,
por otro lado, los antibióticos sistémicos ejercen su CORRESPONDENCIA
efecto en todas las zonas de la cavidad oral, no estan-
do sólo limitados a su zona de aplicación (1, 32-34). Dr. D. Antoni Bascones Martínez
Por ello, se recomienda la utilización sistémica de Dpto. Estomatología III Facultad de Odontología
amoxicilina, amoxicilina–ácido clavulánico y metroni- Universidad Complutense de Madrid
dazol como primera opción para el tratamiento de las Ciudad Universitaria
enfermedades periodontales agresivas. En caso de 28040 Madrid
pacientes alérgicos a amoxicilina o metronidazol, se
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