INFORME DE DERIVACIÓN

Cuestionario para el tutor/a

(CONFIDENCIAL)

Dado el contacto que el tutor/a tiene con el alumno/a, se considera muy

valiosa la información y opinión previa que pueda aportar. Con el fin de facilitar
y estructurar esta información, se agradece la cumplimentación de esta escala.

APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA DE CURSO Y
NACIMIENTO GRUPO:_____
TUTOR/RA
FECHA

MOTIVO FUNDAMENTAL POR EL QUE SE REMITE A ESTE DEPARTAMENTO

 ESCALA DE ESTIMACIÓN DE MOTIVACIÓN...
Clave: 1: nunca; 2. A veces; 3: Casi siempre; 4. Siempre.

MOTIVACIÓN
1. Presta atención a las
explicaciones..................................................................................................................................1 2 3 4

2. Pregunta cuando tiene dudas....................................................................................................1 2 3 4

3. Realiza las tareas individuales...................................................................................................1 2 3 4

4. Se esfuerza en el
trabajo.............................................................................................................................................1 2 3
4

5. Mantiene el esfuerzo a pesar de los posibles

errores...........................................................................................................................................1 2 3 4

6. Demuestra interés por el trabajo................................................................................................1 2 3 4

7. Presenta los trabajos en el plazo

establecido.................................................................................................................................... 1 2 3 4

8. Asiste regularmente a clase.......................................................................................................1 2 3 4

PARTICIPACIÓN
9. Hace aportaciones al trabajar en grupo....................................................................................1 2 3 4

10. Colabora en las tareas de la

clase............................................................................................................................................ 1 2 3 4

11. Participa en las actividades del Centro...................................................................................1 2 3 4

12. Interviene en las discusiones de

grupo..............................................................................................................................................1 2 3 4

ADAPTACIÓN
13. Cumple las normas
establecidas....................................................................................................................................1 2 3
4

14. Se relaciona amigablemente con sus

compañeros/as............................................................................................................................. 1 2 3 4

15. Le aceptan sus

compañeros/as...............................................................................................................................1 2 3 4

16. Basa su relación con el profesor en la confianza y en el

respeto………………………………………………………................................................................1 2 3 4
17. Respeta a sus
compañeros....................................................................................................................................1 2 3
4

COMUNICACIÓN
18. Sabe "escuchar".......................................................................................................................1 2 3 4

19. Utiliza la razón como método de discusión..............................................................................1 2 3 4

20. Cambia de opinión ante ciertas pruebas

concluyentes...................................................................................................................................1 2 3
4

CONSIDERAS QUE LOS PROBLEMAS FUNDAMENTALES CON LOS

QUE SE ENCUENTRA ESTE ALUMNO SON:
(tacha lo que proceda)

 Capacidad de expresarse de forma oral y escrita

 Capacidad para comprender textos
 Capacidad de razonamiento y resolución de problemas
 Hábitos y técnicas de trabajo.
 Falta de base en las materias (INDICAR):
 Falta de interés y de esfuerzo
 Otros (INDICAR:)
OTROS DATOS DE INTERÉS (DISCIPLINA, RELACIÓN CON FAMILIA...)

En ____________________, a _____ de __________________ de 2000

EL/LA TUTOR/A

Fdo: _____________