Vitaminas / suplementos de ácido fólico Pre-
concepcionales 2007: El uso de ácido fólico en
combinación con un suplemento de
multivitaminas para la prevención de defectos
del tubo neural y otras anomalías congénitas
Resumen
Objetivo: proporcionar información sobre el uso de
ácido fólico en combinación con un suplemento de
multivitaminas para la prevención de defectos del
tubo neural y otras anomalías congénitas, por lo
que los médicos, parteras, enfermeras y otros
trabajadores de la salud pueden ayudar en la
educación de las mujeres en la fase de pre-
concepción de la atención sanitaria.
Opción: La suplementación con ácido fólico y
vitaminas es problemático, ya que el 50% de los
embarazos no son planeados, y el estado de salud
de la mujer puede no ser óptima cuando conciben.
Resultados: El ácido fólico en combinación con un
suplemento multivitamínico se ha asociado con una
disminución de defectos de nacimiento específicos.
Evidencia: Medline, PubMed y Cochrane Database
fueron explorados en búsqueda de artículos
relevantes publicados en inglés entre 1985 y 2007.
La previa Política de Noviembre de 1993 de la
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá
(Instrucción SOGC) y las declaraciones del Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología y el Colegio
Canadiense de Médicos Genetistas también hicieron
revisiones en el desarrollo de esta guía de práctica
clínica.
Valores: La calidad de la evidencia se calificó
mediante los criterios descritos en el Informe del
Grupo de Trabajo Canadiense sobre Salud
Preventiva.
Beneficios, daños y costos: Promover el uso de
ácido fólico y un suplemento multivitamínico entre
las mujeres en edad reproductiva reduce la
incidencia de defectos de nacimiento. Los costos
son los de los suplementos diarios de vitaminas y
una dieta saludable.
Recomendaciones
1. Las mujeres en edad reproductiva deben ser
advertidas acerca de los beneficios del ácido fólico,
además de un suplemento multivitamínico durante
las visitas de bienestar y control (renovación de
anticonceptivos, pruebas de Papanicolaou, examen
anual) especialmente si el embarazo se contempla.
(III-A)
2. Las mujeres deben ser aconsejadas para
mantener una dieta saludable, como se recomienda
en la Guía Canadiense de Alimentos de Comer Bien
(Health Canadá). Los alimentos que contienen
excelentes a buenas fuentes de ácido fólico son los
cereales fortificados, espinacas, lentejas, garbanzos,
espárragos, brócoli, guisantes, coles de Bruselas,
maíz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que
la dieta por sí sola pueda proporcionar niveles
similares a los suplementos de folato
multivitamínico. (III-A)
3. Las mujeres que toman una multivitamina que
contenga ácido fólico deben ser advertidas de no
tomar más de una dosis diaria de suplementos
vitamínicos, como se indica en la etiqueta del
producto. (II-2-A)
4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos
deben estar ampliamente disponibles sin barreras
financieras o de otro tipo para las mujeres que
planean el embarazo para asegurar el nivel extra de
suplementación. (III-B)
5. Los suplementos de ácido fólico 5 mg no
enmascaran la deficiencia de vitamina B12 (anemia
perniciosa), y las investigaciones (examen o
laboratorio) no se requieren antes de iniciar la
suplementación. (II-2-A)
6. La estrategia recomendada para prevenir la
repetición de una anomalía congénita (anencefalia,
mielomeningocele, meningocele, enfermedad
estructural del corazón, defecto extremidades,
anomalías del tracto urinario, hidrocefalia
hendidura facial oral) que ha reportado una
disminución de la incidencia en la siguiente
concepción / primer trimestre con ácido fólico
trimestre + / - suplementación oral multivitamínica
es el embarazo planeado +/ - el cumplimiento de la
suplementación. Una dieta suplementada con ácido
fólico con la suplementación diaria adicional de
multivitaminas con 5 mg de ácido fólico debe
comenzar con al menos tres meses antes de la
concepción y continuar hasta las 10 a 12 semanas
después de la concepción. A partir de la semana 12
después de la concepción y durante todo el
embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo
que la lactancia materna continúa), la
suplementación debe consistir en un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (I-A)
7. La estrategia recomendada (s) para la prevención
primaria o para disminuir la incidencia de anomalías
congénitas fetales incluirá una serie de opciones o
enfoques de tratamiento en función de la edad del
paciente, el origen étnico, el cumplimiento y el
estado de riesgo de anomalía congénita genética.
• Opción A: Los pacientes que no tienen riesgos
personales de salud, embarazo planificado y buen
cumplimiento requieren de una buena dieta de
alimentos ricos en folato y la suplementación diaria
con un complejo multivitamínico con ácido fólico
(0,4-1,0 mg) durante al menos dos o tres meses
antes de la concepción y durante el embarazo y el
puerperio (4-6 semanas y mientras continúa la
lactancia materna). (II-2-A)
• Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud,
como la epilepsia, la diabetes dependiente de la
insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2,
antecedentes familiares de defectos del tubo
neural, que pertenece a un grupo étnico de alto
riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor
ingesta de alimentos ricos en folato y la
suplementación diaria con multivitaminas con 5 mg
de ácido fólico, comenzando al menos tres meses
antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12
semanas después de la concepción. A partir de 12
semanas después de la concepción y durante todo
el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el
tiempo que la lactancia materna continúa), la
suplementación debe consistir en un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (II-2-
A)
• Opción C: Los pacientes que tienen un historial de
falta de cumplimiento con los medicamentos y las
cuestiones de estilo de vida adicionales de dieta
variada, no hay control de la natalidad consistente,
y el posible uso de sustancias teratogénicas
(alcohol, tabaco, medicamentos sin receta
recreativas) requieren consejería sobre la
prevención de defectos del nacimiento y problemas
de salud con el acido fólico y las multivitaminas. La
estrategia de ácido fólico de dosis más alta (5 mg)
con multivitamínico se debe utilizar, ya que puede
obtener una nivel serico de acido fólico más
adecuado en comparación con vitamina irregular /
ingesta de ácido fólico, pero con un riesgo a la salud
adicional mínimo. (III-B)
8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar
un proceso de evaluación de la relación beneficio /
riesgo de aumentar el nivel de fortificación de la
harina nacional de ácido fólico a 300 mg/100 g
(nivel actual de 140 mg/100 g). (III-B)
9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar
un proceso de evaluación de la relación beneficio /
riesgo de la fortificación de la harina adicional con
multivitaminas a excepción del ácido fólico. (III-B)
10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de
Canadá explorará la posibilidad de una conferencia
de Consenso Canadiense sobre el uso de ácido
fólico y multivitaminas para la prevención primaria
de las anomalías congénitas específicas. La
conferencia incluirá Health Canada / Vigilancia
Anomalías Congénitas, Colegio Canadiense de
Médicos Genetistas, la Sociedad Canadiense de
Pediatría, Motherisk, y representantes de la
industria farmacéutica.
Validación: Esta es una revisión de una norma
anterior y se ha utilizado la información de otras
críticas de consenso de las publicaciones médicas y
de gobierno.
Patrocinador: La Sociedad de Obstetras y Canadiense sobre Salud Preventiva (Tabla 1).
Ginecólogos de Canadá.
INTRODUCCIÓN
Se estima que al menos el 5% de los bebés
nacen con alguna anomalía congénita grave; 2%
a 3% tendrá anomalías que pueden ser
reconocidos por la prueba de detección prenatal
no invasiva, a través de pruebas de diagnóstico
invasivas, o en el nacimiento, y el 2% tendrá
anomalías del desarrollo o funcionales
reconocidos durante el primer año de vida. El
ácido fólico ingerido antes de la concepción y
durante las primeras etapas del embarazo juega
un papel en la prevención de defectos del tubo
neural y se ha asociado con la prevención de
otras anomalías congénitas. El ácido fólico
ayuda a producir y mantener nuevas células,
sino que es importante durante los tiempos de
rápida división celular y el crecimiento (es decir,
períodos embrionarias y fetales). Las iniciativas
de salud pública para aumentar el conocimiento
y la prevención de defectos de nacimiento se
han centrado en la ingesta de ácido fólico para
la prevención de defectos del tubo neural, pero
varios estudios han indicado que tomar
multivitaminas que contienen ácido fólico
durante el período periconcepción puede
reducir el riesgo de otras enfermedades como
cardiopatías, anomalías del tracto urinario,
hendiduras faciales orales, defectos de las
extremidades, y estenosis pilóricas. Se ha
estimado que casi la mitad de todos los defectos
de nacimiento se pueden prevenir si las mujeres
en edad fértil consumen una cantidad adecuada
de ácido fólico, ya sea por el consumo de
cantidades suficientes de alimentos que están
fortificados con ácido fólico o por tomar
suplementos vitamínicos. El objetivo de esta
actualización de guías de práctica clínica es dar a
los proveedores de atención de la salud de la
mujer nuevos datos / información sobre el uso
de ácido fólico con un suplemento
multivitamínico para la prevención de defectos
del tubo neural y otras anomalías congénitas. La
calidad de la evidencia reportada en esta guía ha
sido descrita usando los criterios de evaluación
de la evidencia del Grupo de Trabajo
Los artículos revisados por colegas, publicaciones
gubernamentales (Health Canada, Salud antes de
la concepción 2002, Centro Clínico de los NIH
de la Oficina de Suplementos Dietéticos 2005),
la Política de la Sociedad de Obstetras y
Ginecólogos de Canadá (Instrucción SOGC), el
Uso de Acido Fólico para la Prevención de
Defectos del Tubo Neural, y las declaraciones
del Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologia y el Colegio Canadiense de
Genetistas Médicos, fueron revisados en el
desarrollo de esta directriz.
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: INCIDENCIA Y
HERENCIA
Los defectos del tubo neural son anomalías
congénitas graves que se producen debido a la
falta de cierre del tubo neural, ya sea en el
extremo superior o inferior en la tercera o
cuarta semana después de la concepción (días 26
a 28 días después de la concepción). La
incidencia (0,5-4,0 / 1.000 nacimientos) de
defectos del tubo neural varía entre las regiones
de América del Norte y una incidencia
decreciente (1,58 por 1.000 nacimientos a 0,86
por cada 1.000 nacimientos) se muestra con la
suplementacion ácido fólico. Los riesgos de
recurrencia reflejan la contribución genética en
diferentes regiones, pero se reporta un estimado
de 1% de recurrencia con profilaxis de ácido
fólico. En Canadá, la prevalencia de nacimientos
de defectos del tubo neural se ha reducido de
una tasa de 10,0 por 10 000 nacidos vivos en
1991 a 5,8 por 10 000 nacimientos (nacidos
vivos y mortinatos) en 1999. Las razones dadas
para esta disminución en la tasa de defectos del
tubo neural incluyen un mayor uso de las
pruebas diagnósticas (ecografía, diagnóstico
prenatal) y la interrupción del embarazo
posterior, la fortificación de alimentos con ácido
fólico, y el aumento de la suplementación
vitamínica. La tasa de defectos del tubo neural
tiende a ser mayor en el este de Canadá que en
oeste. Las mujeres de ciertos grupos étnicos,
incluyendo Celtic y Sikh, así como las mujeres
del norte de China, se encuentran en un mayor
riesgo de tener hijos con DTN (defectos del tubo
neural). No queda claro si estos riesgos varían
debido a predisposición genética, las
preferencias alimentarias culturales, o una
combinación de estos factores.
La herencia multifactorial es la causa más común
de defectos del tubo neural, pero las causas
monogénicas, cromosómica, y teratogénicas
tienen efectos específicos que no han sido
estudiados en asociación con la privación de
ácido fólico o de suplementos (Tabla 2). La
prevalencia de aneuploidía y anomalías
anatómicas adicionales en los fetos con espina
bífida abierta fue revisada utilizando los datos
de la red de Utah de defectos congénitos. Los
resultados cromosómicos eran conocidos en 45
de 51 casos de espina bífida abierta, con seis
casos (13%) de aneuploidía. Otras importantes
alteraciones anatómicas estaban presentes en
cuatro de los seis casos e incluyeron anomalías
cardiacas, renales, cerebrales, onfalocele, y
hendiduras orales bilaterales. Existía el riesgo de
4% de aneuploidía en ecografías de casos
aislados de espina bífida en esta población.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Todas las mujeres embarazadas se les debe
ofrecer la investigación rutinaria de defectos del
tubo neural con el tiempo especifico y
apropiado. Los suplementos de ácido fólico no
eliminarán, pero si reducirán el riesgo de DTN.
Las mujeres con un mayor riesgo de tener un
embarazo complicado por defectos del tubo
neural a menudo tienen una historia de:
• un feto anterior o niño con un DTN
• una relación de primer, segundo o tercer
grado con un familiar con DTN
• diabetes preexistente materna, así como
diabetes insulino-dependiente (tipo 1)
• epilepsia e ingestión de ácido valproico o
carbamazepina
• el uso de los antagonistas del ácido fólico
(amniopterin, metotrexato)
Las pruebas de diagnóstico prenatal no invasivo
por ultrasonido y detección del suero materno,
que se deben ofrecer a las 15 a 20 semanas de
gestación y de 16 a 20 semanas de gestación,
respectivamente, identificará 95% al 100% de
defectos del tubo neural (anencefalia, 100%;
espina bífida, 95%). El ultrasonido del cráneo y
la identificación del festoneado craneal (signo de
limón) y el hacinamiento del cerebelo (signo de
banana) en asociación con ventrículomegalia
leve es diagnóstico de un mielomeningocele
abierto si, a pesar de la mejora técnica y la
resolución del ultrasonido, un defecto no
fácilmente identificable en la columna vertebral
debido al nivel del defecto de la columna,
posición fetal, o el hábito materno. Después de
15 semanas de embarazo, se usan las pruebas de
diagnóstico prenatal invasivo, con la
amniocentesis guiada por ultrasonido capaz de
evaluar el cariotipo fetal y medir la cantidad de
alfafetoproteína en líquido amniótico y la
acetilcolinesterasa para ayudar a diferenciar
entre lesiones abiertas o cerradas.
ÁCIDO FÓLICO Y PREVENCIÓN
Un documento de Health Canada, Salud antes
de la concepción: Ácido fólico para la
prevención primaria de defectos del tubo
neural-un documento de referencia para
profesionales de salud 2002, establece que, a
partir de los datos en humanos, es evidente que
el uso periconcepcional de suplementos con
ácido fólico reduce sustancialmente los riesgos
de ocurrencia (primer embarazo afectado) y
recurrencia (embarazos afectados adicionales) de
los defectos del tubo neural. Información
resumida similar está disponible en la Hoja
informativa: Folato 2005, Suplementos
Dietéticos de los Institutos Nacionales del Centro
Clínico de la Salud.
Las mujeres deben ser aconsejadas para
mantener una dieta saludable, como se
recomienda en Guía Canadiense de Alimentos
de Comer Bien (Health Canada). Las fuentes
buenas o excelentes ácido fólico son el brócoli,
las espinacas, los guisantes, las coles de Bruselas,
maíz, lentejas y naranjas.
Un ensayo aleatorizado para la prevención de la
ocurrencia primaria encontró que la
complementación de vitaminas
periconcepcionales (12 vitaminas incluyendo 0,8
mg de ácido fólico, 4 minerales, elementos
traza) disminuyó la incidencia de una primera
aparición de defectos del tubo neural. Estudios
de casos y controles previos habían aportado
pruebas de apoyo o equívocas que las mujeres
embarazadas que utilizan multivitaminas que
contienen ácido fólico o ácido fólico en la dieta
tenían un menor riesgo de defectos del tubo
neural.
Con respecto a la prevención de la recurrencia
de defectos del tubo neural, un estudio
aleatorizado, doble ciego que involucró a 1.195
embarazos terminados de mujeres de alto riesgo
de 33 centros reportaron 72% menos de casos
de defectos del tubo neural entre los
descendientes del grupo de suplementos de
ácido fólico que entre los descendientes de los
controles que no tomaron suplementación de
ácido fólico. La tasa de recurrencia se redujo de
3,5% a 1% de las mujeres aleatorizadas para
recibir suplementos de ácido fólico 4 mg antes
del embarazo y durante las primeras seis
semanas de embarazo. Los resultados en el
grupo que tomaba vitaminas sin ácido fólico
fueron similares a los resultados en el grupo de
no tomar suplementos de vitamina, con riesgos
de recurrencia de 3,5%.
Wald et al.56 evaluó la dosis de ácido fólico
necesario para maximizar el beneficio ya
conocido de ácido fólico en la prevención de
defectos del tubo neural. El estudio analizó los
datos de 13 estudios publicados de suplementos
de ácido fólico en las concentraciones de folato
sérico, así como los resultados de un gran
estudio de cohortes sobre el riesgo de defectos
del tubo neural según el folato sérico.
Estos resultados predicen que el efecto
preventivo es mayor en las mujeres con niveles
bajos de folato sérico que en aquellos con
concentraciones más altas. Los resultados
también se han utilizado para predecir las
observaciones directas de grandes ensayos
aleatorios y el efecto de la fortificación de
alimentos. A partir de un trasfondo occidental
típico de folato sérico de 5 ng / ml,
aproximadamente 0,2 mg / día (el nivel de
enriquecimiento con ácido fólico EE.UU.) sería
de esperar que reduzca los defectos del tubo
neural en un 20%; un efecto similar se puede
esperar de la actual recomendación británica (
0,24 mg / día). Un aumento de 0,4 mg / día
podría reducir el riesgo en aproximadamente
36%, un incremento de 1 mg / día en un 57%,
y tomando a 5 mg comprimido al día podría
reducir el riesgo en un 85% .
Wald et al. concluyó que los niveles de
fortificación con ácido fólico se deben aumentar
en consecuencia y que las mujeres que planean
un embarazo deben tomar 5 mg comprimidos
de ácido fólico todos los días en lugar de la dosis
de 0,4 mg que se recomienda actualmente.
Algunas de las cartas posteriores al editor
mostraron apoyo para el concepto, aunque
otros recomiendan precacución. Este aumento
de la dosis de ácido fólico aún no se ha aplicado
de forma generalizada para la población antes
de la concepción.
La suplementación con ácido fólico reduce los
defectos del tubo neural, pero nuevos datos
(2006) de Ontario analizados por Motherisk
indica que el 40% de las mujeres en edad
reproductiva tenía RBC ácido fólico por debajo
de 900 nmol / L y la mitad de ellos (20%)
estaban por debajo de 700 nmol / L, con 900
nmol / L o niveles mayores es necesaria la
protección máxima contra defectos del tubo
neural. Sobre la base de esta información, se
puede estimar que 200 000 mujeres
embarazadas canadienses se protegen de manera
subóptima contra defectos del tubo neural cada
años. Otros investigadores han indicado que las
mujeres que planean un embarazo deben
alcanzar un nivel de 900 nmol / l con una dosis
de 0,4 mg de ácido fólico. Información
adicional indica que sólo el 28% de las mujeres
canadienses tomó ácido fólico o un complejo
multivitamínico que contenga ácido fólico y que
la suplementación no se utiliza de la misma
manera / en la misma medida en todos los
grupos étnicos. Otras estrategias se han
propuesto para influir y mejorar la
suplementación ácido fólico.
ÁCIDO FÓLICO Y SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS
Y DEFECTOS DEL NACIMIENTO DIFERENTES DE
LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
El ácido fólico en combinación con suplementos
multivitamínicos han demostrado reducir otras
anomalías congénitas como defectos cardíacos ,
anomalías del tracto urinario, hendiduras orales-
faciales , defectos de las extremidades, y multivitaminas confiere este efecto protector.
estenosis pilórica.
Un estudio reciente ha analizado la literatura
publicada sobre la prevención de anomalías
congénitas con suplementación periconcepcional
de ácido fólico. Meta-análisis de los suplementos
multivitamínicos prenatales que contienen ácido
fólico y las tasas de malformaciones congénitas
ha demostrado la disminución de los riesgos
para lo siguiente:
• NTD (OR de casos y controles 0,67; [0,58 a
0,77] cohorte / RCT 0,52 [0,39 a 0,69])
• Defectos cardiovasculares (OR de casos y
controles 0,78; [0,67 a 0,92] cohorte / RCT
0,61 [0,40 a 0,92])
• Defectos de las extremidades (OR de casos y
controles 0,48; [0,30 a 0,76] cohorte / RCT
0.57 [desde 0,38 hasta 0,85])
• Paladar hendido (OR de casos y controles
0,76; [0,62-0,93] cohorte / RCT 0,42 [0,06-
2,84])
• Hendiduras orales con o sin paladar hendido
(OR de casos y controles 0,63; [0,54-0,73]
cohorte / RCT 0,58 [0,28-1,19])
• Anomalías del tracto urinario (o de casos y
controles; 0,48 [0,30-0,76] cohorte / RCT 0,68
[0,35-1,31])
• Hidrocefalia congénita (OR de casos y
controles 0,37; [0,24-0,56] cohorte / RCT 1,54
[0,53-4,50])
No se mostraron efectos en la prevención del
síndrome de Down, estenosis pilórica, testículos
no descendidos o hipospadias. Este meta-análisis
se limita a los estudios con el tratamiento con
ácido fólico combinado multivitamínico y
excluye los estudios que no informaron las tasas
de malformación, se centró en el ácido fólico
solo y no contenía un grupo de control.
Otros estudios apoyan estas asociaciones. Otros
beneficios pediátricos han sido identificados
luego de la suplementación prenatal de
multivitaminas antes y en principios del
embarazo. El uso materno de multivitaminas
prenatales se asocia con un menor riesgo de
tumores cerebrales pediátricos (OR 0,73 [0,60 a
0,88]), neuroblastoma (0,53 [ 0,42 a 0,68]), y
leucemia (ALL) (OR 0,61 [0,50-0,74]) . Se dijo
que no se sabe qué componente (s), entre las
PROBLEMA CON LA MADRE CON LA
FORTIFICACIÓN CON ÁCIDO FÓLICO
Un debate titulado ¿Debe ser el ácido fólico
mandatorio? fue publicado recientemente. El "sí"
indica un claro beneficio en la prevención de
defectos del tubo neural, con pruebas
sustanciales sobre la seguridad y ninguna
indicación válida de daño. El "no" señala que
una mayor investigación del potencial de cáncer
por la exposición al ácido fólico en personas
susceptibles es conveniente antes de que
comience la fortificación obligatoria. El ácido
fólico no ha demostrado promover el cáncer de
mama o prevenirlo. Estudios sobre el cáncer de
ovario sugieren (pero no con significación
estadística) que la relativamente alta ingesta de
folato en la dieta puede estar asociada con una
reducción en el riesgo de cáncer de ovario entre
las mujeres con alta ingesta de alcohol y
metionina.
METABOLISMO DEL ÁCIDO FÓLICO
El riesgo de toxicidad por la ingesta de ácido
fólico de los suplementos y / o alimentos
fortificados es baja. Es una vitamina soluble en
agua, por lo que cualquier exceso de ingesta por
lo general se excreta en la orina.
Las condiciones médicas que aumentan la
necesidad de ácido fólico o resulten en un
aumento de la excreción de ácido fólico
incluyen el embarazo / lactancia, abuso de
alcohol, la mala absorción (pacientes con bypass
gástrico puede estar en riesgo), diálisis renal,
enfermedad hepática, y ciertas anemias.
Los niveles de ácido folico en suero pueden ser
afectados por el metabolismo de otros
medicamentos, incluyendo agentes
antineoplásicos, medicamentos epilépticos, y
otros medicamentos (Tabla 3).
OTRAS CUESTIONES DE VITAMINAS
Las multivitaminas deben tener vitamina A como
beta-caroteno en lugar de como retinol. El
exceso de retinol (10 000 UI; 3300 RE) sobre
una base diaria puede causar defectos del
nacimiento. Por esta razón, las mujeres no
deben tomar más de una dosis al día, como se
indica en la etiqueta del producto.
ÁCIDO FÓLICO FORTIFICACIÓN DE ALIMENTOS
En Canadá, desde 1998, en un esfuerzo para
tratar de reducir la tasa de defectos del tubo
neural, se ha producido la fortificación
obligatoria con ácido fólico de la harina blanca,
pasta enriquecida y harina de maíz. El beneficio
general de la fortificación en la reducción de
defectos del tubo neural se ha determinado. Los
datos canadienses más recientes han demostrado
que la prevalencia de defectos del tubo neural
disminuyó de 1,58 por cada 1.000 nacimientos
antes de la fortificación a 0,86 por cada 1.000
nacimientos durante el período de fortificación
completa (1998-2002), una reducción del 46%
(95% CI, 40-51). La disminución fue mayor para
la espina bífida y la anencefalia que para
encefalocele.
DAÑO POTENCIAL DE INGESTA DE ÁCIDO
FÓLICO
El ácido fólico, en una dosis diaria de 0,4 a 1,0
mg no se sabe que causa daño demostrable para
el desarrollo del feto o la mujer embarazada. El
ácido fólico es soluble en agua y el exceso se
excreta a través del tracto urinario. Los pacientes
de 50 años o más tienen un mayor riesgo de
deficiencia de vitamina B12 que las mujeres más
jóvenes, pero este no es el grupo de edad en la
que normalmente se produce el embarazo. Un
reciente estudio australiano encontró que los
niveles séricos altos de folato no enmascaran la
macrocitosis de la deficiencia de cobalamina de
la anemia perniciosa. La macrocitosis parece
conservar su valor como un marcador de la
deficiencia de cobalamina en personas con
concentraciones de folato en suero por encima
de la media de la población. No se ha reportado
que la dosis de ácido fólico de 5 mg conlleve
riesgos maternos o fetales.
El ácido fólico y los suplementos
multivitamínicos son posiblemente asociados
con una mayor incidencia de gemelos.
Existen algunas preocupaciones acerca de que la
suplementación con ácido fólico se asocia con
un mayor riesgo de neoplasia o posible
exacerbación de cáncer colorrectal pre-existente.
El aumento de las tasas de cáncer colorrectal se
han observado desde que la fortificación de
alimentos se introdujo en Canadá y Estados
Unidos. Este efecto no se ha probado, pero
tiene que ser investigado.
Esta directriz recomienda el uso de ácido fólico
en el período perinatal, por lo tanto el uso de
ácido fólico se limita a periodos de tiempo entre
6 a 12 meses. No se discutieron otros usos a
largo plazo para el ácido fólico en el contexto
clínico (alcohólicos, anemia, enfermedad
hepática, enfermedad renal, mala absorción,
enfermedad cardíaca, el tratamiento del cáncer).
Las respuestas alérgicas al ácido fólico son raras,
pero pueden incluir eritema, rash, prurito,
malestar general y broncoespasmo.
SITUACIÓN ACTUAL EN CANADA
En Canadá, la harina está fortificada con ácido
fólico. Su introducción coincidió con una
disminución observada en los defectos del tubo
neural en nacidos vivos, pero esto puede estar
relacionado con el diagnóstico / terminación
prenatal en lugar de la fortificación sola. Las
mujeres que están motivadas pueden ser capaces
de llegar a los niveles de folato RBC adecuados
con una dieta seleccionada , alimentos
complementados, y la suplementación
compatible oral diaria de ácido fólico (0,4-1,0
mg), pero esta situación puede representar
menos de 15% a 20% de la población
embarazada.
La combinación de multivitaminas y ácido fólico
se puede tomar como suplemento oral o píldora
combinada única (multivitamínico con 0,4-1,0
mg o 5 mg) o como una opción de tableta
múltiple (multivitamínico con 0.4-1.0 mg; para
las dosis más altas de ácido fólico, añadir un
comprimido de 1 mg de ácido fólico como sea
necesario). La suplementación oral puede ser
variable debido a los problemas de
cumplimiento con el uso de la tableta oral diaria
(náuseas, "olvidó", "no les gusta tomar pastillas").
Los datos de cncepción indican que el 50% de
los embarazos no son planificados y son sin
suplemento oral adicional (multivitamínico con
ácido fólico). Las opciones que se describen a
continuación tienen en cuenta.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Opción A: Los pacientes que no tienen riesgos
personales de salud, embarazo planificado y
buen cumplimiento requieren de una buena
dieta de alimentos ricos en folato y la
suplementación diaria con un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0,4-1,0 mg)
durante al menos dos o tres meses antes de la
concepción y durante el embarazo y el
puerperio (4-6 semanas y mientras continúa la
lactancia materna). (II-2-A)
• Opción B: Los pacientes con riesgos para la
salud, como la epilepsia, la diabetes dependiente
de la insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2,
antecedentes familiares de defectos del tubo
neural, que pertenece a un grupo étnico de alto
riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor
ingesta de alimentos ricos en folato y la
suplementación diaria con multivitaminas con 5
mg de ácido fólico, comenzando al menos tres
meses antes de la concepción y continuar hasta
el 10 a 12 semanas después de la concepción. A
partir de 12 semanas después de la concepción y
durante todo el embarazo y el puerperio (4-6
semanas o el tiempo que la lactancia materna
continúa), la suplementación debe consistir en
un complejo multivitamínico con ácido fólico
(0,4 a 1,0 mg). (II-2-A)
• Opción C: Los pacientes que tienen un
historial de falta de cumplimiento con los
medicamentos y las cuestiones de estilo de vida
adicionales de dieta variada, no hay control de
la natalidad consistente, y el posible uso de
sustancias teratogénicas (alcohol, tabaco,
medicamentos sin receta recreativas) requieren
consejería sobre la prevención de defectos del
nacimiento y problemas de salud con el acido
fólico y las multivitaminas. La estrategia de ácido
fólico de dosis más alta (5 mg) con
multivitamínico se debe utilizar, ya que puede
obtener una nivel serico de acido fólico más
adecuado en comparación con vitamina
irregular / ingesta de ácido fólico, pero con un
riesgo a la salud adicional mínimo. (III-B)
RESUMEN
El ácido fólico (en la dieta y / o en un
suplemento) con un suplemento multivitamínico
ha demostrado disminuir o minimizar los
defectos de nacimiento específicos incluidos los
defectos del tubo neural, enfermedad cardíaca
congénita, anomalías del tracto urinario,
hendiduras faciales orales con o sin paladar
hendido, defectos de las extremidades , y la
hidrocefalia, así como algunos cánceres
pediátricos. La iniciativa de enriquecimiento de
la harina de la salud pública ha sido muy
beneficiosa en lo que respecta a la prevención
primaria de defectos congénitos. El reciente
análisis canadiense integral de reducción de
defectos del tubo neural después de la
fortificación de harina de ácido fólico se ha
informado de una reducción del 46% de estos
defectos. La reducción observada fue mayor
para la espina bífida (53%) que para la
anencefalia (38%) y el encefalocele (31%).
Nuevas reducciones en la incidencia de
anomalías congénitas sensibles al ácido fólico y
multivitaminas deberían ser posible con la
participación de los principales interesados.
Recomendaciones
1. Las mujeres en edad reproductiva deben ser
advertidas acerca de los beneficios del ácido fólico,
además de un suplemento multivitamínico durante
las visitas de bienestar y control (renovación de
anticonceptivos, pruebas de Papanicolaou, examen
anual) especialmente si el embarazo se contempla.
(III-A)
2. Las mujeres deben ser aconsejadas para
mantener una dieta saludable, como se recomienda
en la Guía Canadiense de Alimentos de Comer Bien
(Health Canadá). Los alimentos que contienen
excelentes a buenas fuentes de ácido fólico son los
cereales fortificados, espinacas, lentejas, garbanzos,
espárragos, brócoli, guisantes, coles de Bruselas,
maíz y naranjas. Sin embargo, es poco probable que
la dieta por sí sola pueda proporcionar niveles
similares a los suplementos de folato
multivitamínico. (III-A)
3. Las mujeres que toman una multivitamina que
contenga ácido fólico deben ser advertidas de no
tomar más de una dosis diaria de suplementos
vitamínicos, como se indica en la etiqueta del
producto. (II-2-A)
4. El ácido fólico y los suplementos multivitamínicos
deben estar ampliamente disponibles sin barreras
financieras o de otro tipo para las mujeres que
planean el embarazo para asegurar el nivel extra de
suplementación. (III-B)
5. Los suplementos de ácido fólico 5 mg no
enmascaran la deficiencia de vitamina B12 (anemia
perniciosa), y las investigaciones (examen o
laboratorio) no se requieren antes de iniciar la
suplementación. (II-2-A)
6. La estrategia recomendada para prevenir la
repetición de una anomalía congénita (anencefalia,
mielomeningocele, meningocele, enfermedad
estructural del corazón, defecto extremidades,
anomalías del tracto urinario, hidrocefalia
hendidura facial oral) que ha reportado una
disminución de la incidencia en la siguiente
concepción / primer trimestre con ácido fólico
trimestre + / - suplementación oral multivitamínica
es el embarazo planeado +/ - el cumplimiento de la
suplementación. Una dieta suplementada con ácido
fólico con la suplementación diaria adicional de
multivitaminas con 5 mg de ácido fólico debe
comenzar con al menos tres meses antes de la
concepción y continuar hasta las 10 a 12 semanas
después de la concepción. A partir de la semana 12
después de la concepción y durante todo el
embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el tiempo
que la lactancia materna continúa), la
suplementación debe consistir en un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (I-A)
7. La estrategia recomendada (s) para la prevención
primaria o para disminuir la incidencia de anomalías
congénitas fetales incluirá una serie de opciones o
enfoques de tratamiento en función de la edad del
paciente, el origen étnico, el cumplimiento y el
estado de riesgo de anomalía congénita genética.
• Opción A: Los pacientes que no tienen riesgos
personales de salud, embarazo planificado y buen
cumplimiento requieren de una buena dieta de
alimentos ricos en folato y la suplementación diaria
con un complejo multivitamínico con ácido fólico
(0,4-1,0 mg) durante al menos dos o tres meses
antes de la concepción y durante el embarazo y el
puerperio (4-6 semanas y mientras continúa la
lactancia materna). (II-2-A)
• Opción B: Los pacientes con riesgos para la salud,
como la epilepsia, la diabetes dependiente de la
insulina, la obesidad con IMC> 35 kg/m2,
antecedentes familiares de defectos del tubo
neural, que pertenece a un grupo étnico de alto
riesgo (por ejemplo, Sikh) requieren una mayor
ingesta de alimentos ricos en folato y la
suplementación diaria con multivitaminas con 5 mg
de ácido fólico, comenzando al menos tres meses
antes de la concepción y continuar hasta el 10 a 12
semanas después de la concepción. A partir de 12
semanas después de la concepción y durante todo
el embarazo y el puerperio (4-6 semanas o el
tiempo que la lactancia materna continúa), la
suplementación debe consistir en un complejo
multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1,0 mg). (II-2-
A)
• Opción C: Los pacientes que tienen un historial de
falta de cumplimiento con los medicamentos y las
cuestiones de estilo de vida adicionales de dieta
variada, no hay control de la natalidad consistente,
y el posible uso de sustancias teratogénicas
(alcohol, tabaco, medicamentos sin receta
recreativas) requieren consejería sobre la
prevención de defectos del nacimiento y problemas
de salud con el acido fólico y las multivitaminas. La
estrategia de ácido fólico de dosis más alta (5 mg)
con multivitamínico se debe utilizar, ya que puede
obtener una nivel serico de acido fólico más
adecuado en comparación con vitamina irregular /
ingesta de ácido fólico, pero con un riesgo a la salud
adicional mínimo. (III-B)

8. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar

un proceso de evaluación de la relación beneficio /
riesgo de aumentar el nivel de fortificación de la
harina nacional de ácido fólico a 300 mg/100 g
(nivel actual de 140 mg/100 g). (III-B)

9. El Gobierno Federal de Canadá podría considerar

un proceso de evaluación de la relación beneficio /
riesgo de la fortificación de la harina adicional con
multivitaminas a excepción del ácido fólico. (III-B)

10. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de

Canadá explorará la posibilidad de una conferencia
de Consenso Canadiense sobre el uso de ácido
fólico y multivitaminas para la prevención primaria
de las anomalías congénitas específicas. La
conferencia incluirá Health Canada / Vigilancia
Anomalías Congénitas, Colegio Canadiense de
Médicos Genetistas, la Sociedad Canadiense de
Pediatría, Motherisk, y representantes de la
industria farmacéutica.
Tabla 1. Clave para las declaraciones y las pruebas de clasificación de las recomendaciones, el uso de la
clasificación de la Canadian Task Forzar el Cuidado de la Salud Preventiva
Calidad de Valoración de la Prueba* Clasificación de las Recomendaciones †

I: Evidencia obtenida de al menos un ensayo
controlado con una adecuada asignación al azar
II-1: Las pruebas de ensayos controlados bien
diseñados sin aleatorización
II-2: Evidencia de cohorte bien diseñado (potencial o
retrospectivos) o de casos y controles,
preferentemente de más de un centro o grupo de
investigación
II-3: Las pruebas obtenidas a partir de comparaciones
entre los tiempos o lugares con o sin la intervención.
Los resultados dramáticos en experimentos no
controlados (como los resultados del tratamiento con
la penicilina en la década de 1940) también se podría
incluir en este categoría
III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
clínica experiencia, estudios descriptivos o informes
de expertos comités
A. Hay buena evidencia para recomendar la acción
clínica preventiva
B. Hay evidencia razonable recomendar la acción
clínica preventiva
C. La evidencia existente es contradictoria y no
permite hacer una recomendación a favor o en contra
del uso de la clínica acción preventiva, sin embargo,
otros factores pueden influir en la toma de decisiones
D. Demostración justa para recomendar en contra de
la clínica acción preventiva
E. Hay buena evidencia para recomendar en contra de
la clínica acción preventiva
I. No hay pruebas suficientes (en cantidad o calidad)
para hacer una recomendación, sin embargo, otros
factores pueden influir la toma de decisiones

La calidad de la evidencia reportada en esta guía ha sido adaptado de la Evaluación de los criterios de evidencia
descritos en la Canadian Task Force de Salud Preventiva
Recomendaciones † incluidas en estas directrices se han adaptado de la Clasificación de los criterios
recomendaciones descritas en el Grupo de Trabajo sobre Salud Preventiva Canadiense

Tabla 2. Condiciones reconocidos asociados con defectos del tubo neural

1. Multifactoriales
Variantes metabolismo de la homocisteína (MTHFR)

2. Monogénicos
AR síndrome acrocalloso
Síndrome cerebro-costo-mandibular
Sindrome Pancitopenia de Fanconi
Síndrome de Fraser
Síndrome hidroletal
Síndrome Jarcho-Levin
Síndrome de Meckel-Gruber
El síndrome de Waardenburg AD

3. Cromosómicas
Síndrome de Miller-Dieker (supresión 17p13.3)
Triploidía
Trisomía 9 (mosaico)
Trisomía 13
Trisomía 18
Síndrome del niño (mutación NSDHL gen X q 28)

4. Teratógenos
Espectro hipertermia fetal
Síndrome de alcoholismo fetal
Síndrome amineopterin / metotrexato Fetal
Rubéola fetal
Síndrome de epilepsia Fetal valproato / carbamazepina / materna
Diabetes materna pre-existente (antes de la concepción)

5. Etiología desconocida
Secuencia displasia caudal
Secuencia Extrofia de cloaca
Secuencias lateralidad
Complejos pared - extremidad
Gemelos monocigóticos

Tabla 3. Interacciones: Drogas y Ácido Fólico

Drogas DX Efecto Mecanismo Importancia

Cloranfenicol cáncer reducido efecto interferencia con precaución

Metotrexato cáncer ácido fólico maduración de
artritis reducido efecto eritrocitos
ácido fólico

Fenobarbital, epilepsia reducción de los aumentaron precaución

fenitoína, niveles de ácido metabolismo ácido
primidona fólico fólico

Fenitoína epilepsia pérdida de control aumento de monitorizar

de las crisis; metabolismo de fenitoína
disminución de los fenitoína
niveles de fenitoína

Sulfasalazina Enfermedad de disminución de los absorción precaución

Crohn niveles de ácido deteriorada
colitis ulcerosa fólico

Metformin diabetes tipo II reduce efecto mayores medidas precaución

de glucosa

Triamtereno Diurético NIH precaución

Barbitúricos sedación NIH precaución