Fecha 25/08/2017 Remitido por Hermana Procedencia

COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

Durante la entrevista Luis se encontraba vestido acorde a la estación y aseado adecuadamente,

evidenciaba intranquilidad al realizar movimientos constantes con los pies y manos, miraba a
diversos lugares evitando el contacto visual directo con los entrevistadores, respondía con un tono de
voz bajo y sus respuestas eran cerradas

MOTIVO DE CONSULTA
HISTORIA DE LOS
PROBLEMAS Y
DESCRIPCIÓN NIVEL
ACONTECIMIENTOS
DESENCADENANTES
El entrevistado fue remitido por
su hermana debido a que esta
manifiesta que Luis no puede Ha sido diagnosticado con fobia
mantenerse en un empleo por social por el Hospital de la
un periodo prolongado, esto le Humanidad y el Centro de
genera insatisfacción, baja Salud Sagrada Familia
autoestima y esto repercute en
la dinámica familiar.

MOTIVO DE CONSULTA HIPÓTESIS VALIDACIÓN

El evaluado manifiesta estar Trastorno de ansiedad social
preocupado porque no tiene
dinero y no puede estar en un
solo trabajo

Marco teórico:
La interacción social es un eje fundamental en nuestro desarrollo como personas. Esto se

pone en evidencia al observar como gran parte de nuestro tiempo y de las actividades que

realizamos diariamente implican tener contacto con otra persona directa o indirectamente.

Una adecuada relación con las personas que nos rodean conlleva a que podamos satisfacer

nuestras necesidades afectivas y emocionales (amistad, compañía, etc.) e incluso realizar

metas personales. A pesar de esto, las interacciones sociales no siempre son

reconfortantes para todas las personas (desconocidos, autoridad, sexo opuesto) por lo que

estas situaciones pasan a ser aversivas y amenazantes lo que conlleva a que se

experimente niveles de temor muy elevados y que motivan a que el individuo busque la
manera de huir si está dentro de sus posibilidades. Cuando estos niveles de temor,

malestar y/o evitación interfieren con el adecuado desenvolvimiento del individuo es sus

quehaceres diarios, constituyen un problema psicológico llamado trastorno de ansiedad

social o fobia social (TAS/FS).

El trastorno de ansiedad social o fobia social es un miedo o ansiedad intensa a una o más

situaciones sociales en las que un individuo está expuesto al posible examen por parte de

otras personas. Por citar algunos ejemplos nos encontramos con las interacciones sociales

(mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), actuar delante de otras

personas (dar una charla, exponer) y ser observado (comiendo, bebiendo). El individuo

tiene miedo a actuar de determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan

ser valorados negativamente (es decir, sentirse humillado o avergonzado, que se traduzca

en rechazo o que ofenda a otras personas). Para que Es necesario que los síntomas duren

más de 6 meses para ser considerado como TAS y además se debe especificar con la

etiqueta “solo actuación” si se trata exclusivamente de miedo a actuar en público

(Tortella-Feliu, 2014)

El inicio del TAS/FS ocurre generalmente en la adolescencia (aunque hay casos de este

trastorno en niños de 6 años), su curso es crónico si no se trata y se asocia con un deterioro

funcional importante para el individuo. Adicionalmente, presenta un alto grado de

comorbilidad con (y precede en muchos casos a) otros trastornos psiquiátricos, como los

trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad y el abuso/dependencia de

drogas (Salazar, 2013)

Diversos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que el Trastorno de

Ansiedad Social es un trastorno psicológico altamente prevalente en población infantil y

juvenil, llegando a ser considerado como uno de los trastornos más diagnosticados en el

contexto clínico durante esta fase de la vida (Espinosa-Fernández et al., 2016).

Salazar, I., (2013). Fiabilidad y validez de una nueva medida de autoinforme para la

evaluación de la ansiedad/fobia social en adultos. Universidad de Granda, España.

Recuperado de http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/32112/1/23037349.pdf

Tortella-Feliu, M., (2014). Los trastornos de ansiedad en el DSM-5. Revista

Iberoamericana de Psicosomàtica. Recuperado de

file:///C:/Users/SERGIO%20VILCHEZ/Downloads/Dialnet-

LosTrastornosDeAnsiedadEnElDSM5-4803018%20(1).pdf

Espinosa-Fernández, L., Muela, J., García-López, L. (2016). Avances en el campo de

estudio del trastorno de Ansiedad Social en adolescentes. El papel de la Emoción

Expresada. Revista de psicología clínica con niños y adolescentes. Recuperado de

http://www.revistapcna.com/sites/default/files/16-15.pdf
 HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos (Edad) : Luis

Lugar y Fecha de Nacimiento : Lima
Estado Civil / N° hijos : Soltero / 0
Grado de Inst./Profesión : Secundaria completa
Religión : católica
Centro de trabajo/ Cargo :-
Dirección Laboral :-
Teléfono/ Fax/ E-mail :-
Dirección Personal : San Juan de Miraflores
Teléfono/ Fax/ E.mail :-
Informantes : Hermana
Impresión Diagnóstica (Fecha) : (CIE-10) F40.1 Fobias sociales

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

2.1. Motivo de Consulta u Hospitalización:

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su molestia principal

Actualmente mi problema principal es que no tengo dinero debido a que me es

difícil mantenerme en un trabajo, ya llevo un año sin trabajo. Además, siento que
no tengo confianza en mí mismo y siento que me ofendo muy rápido.
2.2. Enfermedad Actual:
a. Tiempo de enfermedad : 6 meses
b. Forma de Inicio : Insidioso
c. Signos y Síntomas Principales :
 Retraimiento social
 Falta de confianza
 Dificultad para entablar amistades
 Baja tolerancia a la frustración
d. Estresores Importantes:
La hermana refiere que el problema de Luis surge a raíz de que cuando se
encontraba laborando en Top y Top (almacenes) fue acusado de robo
debido a que uno de sus compañeros fue descubierto y este dijo que todos
hacían lo mismo. Luis menciona que desde el colegio se ha sentido así, con
dificultad para entablar relaciones.

2.2. Desarrollo Cronológico de los síntomas:

Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenzó hasta
el presente. (Edad en que apareció por primera vez, circunstancias, cómo se fue
dando, etc.).
 Desde el colegio se me hacía difícil entablar relaciones con mis
compañeros, puedo decir que no he tenido amigos. Ahora no puedo mantener
un trabajo estable debido a que me salgo o dejo de ir.

2.3. Molestias Asociadas:

Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podrían aplicarse a
Ud.:

Dolores de cabeza, mareos, vértigos, desmayos, palpitaciones, falta de

respiración, problemas estomacales, falta de apetito, insomnio, pesadillas, fatiga,
palidez, ponerse rojo(a), temblores, sudoración abundante, tartamudeo,
sequedad de la boca, ticas, llanto frecuente (o ganas de llorar), sentir miedo,
tener pánico, sentirse tenso(a), hiperactividad, agresividad, ideas o
preocupaciones repetitivas, falta de motivación, tristeza, dificultad para
concentrarse, ideas suicidas, consumo de alcohol, tomar sedantes, consumo de
drogas, problemas sexuales, vergüenza ante la gente, incapacidad de hacer
amigos(as), dificultad para tomar decisiones y solucionar problemas, sentirse
solo(a), sentimientos de inferioridad, problemas de pareja, problemas
económicos.

2.4. Antecedentes de Consulta, Hospitalización y/o Tratamiento:

a. Consultas anteriores: Acudí al Hospital de la Humanidad y el Centro de

Salud Sagrada Familia debido a que mi mamá decía que necesitaba ayuda,
es ahí donde fui diagnosticado con Fobia Social por el psicólogo y acudí en
1 ocasión para terapia.

b. Tratamientos anteriores: Fui citado para terapia, pero solo acudí una vez,
al mismo tiempo fui medicado por el psiquiatra con …. Luego deje de acudir
porque sentía que no necesitaba y que podía salir de mi problema por mí mismo.

c. Creencias sobre su enfermedad: No siento que mi problema sea muy

grave, lo puedo manejar yo mismo.

d. Expectativas del tratamiento: ¿Qué espera Ud. de su tratamiento?

Que me ayude a darme cuenta de ciertas cosas que posiblemente este pasando
por alto y así logre controlar de mejor manera mis impulsos y de esta forma evitar
renunciar a un futuro trabajo.

2.5. Patología Familiar :

Mi hermano mayor (actualmente fallecido debido a bronconeumonía) fue
diagnosticado con esquizofrenia en el mes de diciembre del 2004 por el Hospital
Larco Herrera y al año se dio su muerte.

2.6. Resumen de Historia Médica (enfermedades y/o accidentes).-

Indica no haber tenido ninguna enfermedad y/o accidente grave por el que haya
sido internado o que haya tenido gran implicancia en su vida.

III. AUTOPERCEPCIÓN

3.1. Mejor amigo: ¿Cómo cree Ud. que lo describiría su mejor amigo(a)?
No tengo amigos

3.2. Peor enemigo: ¿Cómo cree Ud. que lo describiría su peor enemigo(a) o
alguien a quien Ud. no le agrade o simpatice?
No respondió, por lo que se prosiguió con otra pregunta.

3.3. Su pareja: ¿Cómo cree Ud. que lo describiría su pareja?

No he tenido pareja

3.4. El paciente: ¿Cómo se describiría Ud. mismo(a)?

Soy alguien callado, no me gusta relacionarme con otras personas, siento que
me ofendo muy rápido y no confió mucho en las personas.

IV. HISTORIA FAMILIAR

4.1. Estructura Familiar:

Padres/ Padrastros o
Tutores del paciente

Hermanos

4.3. Padres:

a. Papá :
NOMBRES Y APELLIDOS: Rafael N. N.
EDAD: 59 LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
OCUPACIÓN: Seguridad
CARACTERÍSTICAS PERSONALIDAD: autoritario.

b. Mamá :
NOMBRES Y APELLIDOS: Felicitas Velasquez Jordan
EDAD: 55 LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
OCUPACIÓN: Ama de casa
CARACTERÍSTICAS PERSONALIDAD: Comprensiva, sumisa ante el rol del
padre.

c. Relación con padre y madre: la relación con el padre es nula debido a una
discusión en la cual Luis le falta el respeto a su padre y es el padre quien
decide no volver a entablar conversación con su hijo ya que considera este
enfrentamiento como algo muy grave y que es Luis quien debe acercarse
y pedir perdón. La relación con la madre es buena, existe comunicación y
es la madre quien le sugiere a su hijo que acuda al psicólogo.
d. Relación entre padre-madre: es conflictiva debido a que cada uno tiene una
postura frente al problema de su hijo, mientras la madre considera que Luis
requiere ayuda psicológica el padre considera que su hijo no tiene
problema y que es más bien una niñería, asimismo el padre manifiesta que
no confía en los psicólogos.
e. Recuerdos infantiles: El recuerdo más triste en esta etapa es que en el

colegio le tiraron un lapicero en la cara, ante esto no hizo nada y aguanto

las ganas de llorar. El recuerdo más feliz de esta etapa es cuando realizo

un viaje a Lurín junto a sus padres y hermano.