ENTREVISTA DE INGRESO CRIMINOLOGICA

Fecha:_____________________

Hora:_____________________

I. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION

Nombre:___________________________________________________________

Sobrenombre:___________________________________ Edad:___________
Sexo:___________________ Genero:___________________

Estado civil:_______________________________________________________

Religión:___________________________________________________________

Escolaridad:_______________________________________________________

Lugar de nacimiento:________________________________________________

Fecha de nacimiento:________________________________________________

Nacionalidad: _________________________ Lengua Materna: _______________

Domicilio: Propio_____ Renta _______ Otros ____________________________

Material de la vivienda: ______________________________________________

Dirección del domicilio: ______________________________________________

Teléfono de familiar: ________________________________________________

Fecha de ingreso:___________________________________________________

Delito (os) :_________________________________________________________

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Primo delincuente______ Reincidente: _______ Habitual: _______

Delito (os) Anterior (es):_______________________________________________

Centro en el que compurgo la pena: _____________________________________

Sanción: _________________________________________________________

Como obtuvo libertad: ________________________________________________

II. SEÑAS PARTICULARES

Tatuajes: SI_____ NO______

Cantidad: _________________________________________________________

Lugar: ___________________________________________________________

Significado: ________________________________________________________

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Cicatrices: SI_____ NO______

Lugar: ____________________________________________________________

Como las obtuvo:____________________________________________________

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III. ESTADO DE SALUD

Enfermedad crónica:_________________________________________________

________________________________________________________________

Alergias:___________________________________________________________

Cirugías: __________________________________________________________

Lesiones: __________________________________________________________

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Antecedentes de patología mental de algún familiar: ________________________

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Como manifiesta su estado de salud: ___________________________________

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IV. CONSUMO DE SUSTANCIAS TOXICAS

SUSTANCIAS EDAD DE TIEMPO CANTIDAD EXPERIM ADICTO

TOXICAS INICIO DE DE DE ENTADOR (con
CONSUMO CONSUMO CONSUMO problema)
ALCOHOL
MARIHUANA
COCAINA
PIEDRA
SOLVENTES
OTROS

V. LABORAL

Ocupación en libertad: _______________________________________________

Ingreso mensual: ___________________________________________________

A cuántas personas sostenía con el sueldo: ______________________________

________________________________________________________________

Numero telefónico de su último trabajo: _________________________________

Actividades que ha realizado en el último año: _____________________________

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VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre: __________________________________________________

Nombre de la madre: ________________________________________________

Numero de hermanos: _______________________________________________

Nombre de hermanos (de mayor a menor):________________________________

________________________________

________________________________
 ________________________________

Nombre de esposa o cónyuge: _________________________________________

Número de hijos:____________________________________________________

Nombre de hijos: ___________________________________________________

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VII. ACTITUD ANTE LA ENTREVISTA

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VIII. VALORACIÓN CRIMINOLÓGICA

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IX. CONCLUSION

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