20-Investigación Incidente STNA 00-20rmo

IS T E C
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
DE INCIDENTES
ISTEC PERU
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STNA 00-20
EL SISTEMA ISTEC
MANUAL DEL PARTICIPANTE

PARA EL CURSO DE
INVESTIGACIÓN DE
INCIDENTES
UNA GUÍA COMPLETA PARA LOS PROCESOS DE UNA
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES EFECTIVA
ÁMBITO:
LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES RELACIONADA

CON LOS SISTEMAS DE CONTROL DE RIESGO INCLUYE
SISTEMAS DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE
Curso de Investigación de Incidentes

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Copyright © 06/2000
EL SISTEMA ISTEC
CURSO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

ISTEC
CONTENIDO
Introducción
Objetivos del curso
Modulo 1 - Incidentes y la secuencia domino
Modulo 2 - Planeando la investigación
Modulo 3 - Fases en el proceso de investigación
Modulo 4 - Documentación y acciones correctivas
Modulo 5 - Taller practico

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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
“Es mejor excavar por evidencias que saltar a conclusiones.”
Anónimo
INTRODUCCIÓN
Ninguna actividad en el control de Seguridad, Salud y Medio Ambiente aporta mayor potencial para la
resolución de problemas, reducción de perdidas, prevención de lesiones y la transformación de una
organización de una tradicional, reactiva a una progresiva, proactiva; que la investigación de incidentes.
Desgraciadamente, este potencial se pierde en muchas organizaciones debido a que las investigaciones
se efectúan de tal manera que en realidad promueven un enfoque reactivo en lugar de proactivo.
Cuando las investigaciones se realizan como cargos, culpa – recriminaciones, interrogatorios de cacería
de brujas; como lo son muy frecuentemente, se envía un mensaje fuerte y claro a sus trabajadores que
su organización prefiere encontrar un chivo expiatorio para ese incidente en particular y terminar con
éste, que tomarse el tiempo y esfuerzo extra requerido para asegurarse que este incidente no vuelva a
suceder.
PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Cada año empresas alrededor del mundo sufren enormes pérdidas como resultado tanto de incidentes
mayores como menores, que ocurren dentro de las organizaciones. Estos incidentes causan
enfermedades, muertes, lesiones ocupacionales, daño al medio ambiente o a la propiedad, materiales y
equipo. Para sobrevivir y expandirse en el competitivo mercado mundial, las pérdidas necesitan ser
prevenidas tanto como sea posible o reducirlas a un mínimo. Cada trabajador tiene una responsabilidad
de reducir cualquier exposición al riesgo de peligros de salud y seguridad.
Incidentes menores diarios proveen alertas tempranas de posibles incidentes mayores, que pueden tener
serias consecuencias si no son atendidos. La investigación de estos incidentes es necesaria para
prevenir futuros incidentes, “Aprende del pasado para mejorar el futuro”
Las metas de una investigación efectiva de incidentes y programa de prevención son:
1. Objetiva y colectivamente identificar todas las causas contribuyentes de los incidentes

2. Recolectar información
3. Analizar la información para identificar factores contribuyentes y su interrelación.
4. Determinar la raíz, causas reales de los eventos contribuyentes al incidente
5. Formular un plan de acción apropiado y prevenir futuras perdidas
6. Crear el sentido de propiedad entre los trabajadores haciéndolos parte del proceso de investigación
7. Demostrar que la compañía esta preocupada por la Salud, Seguridad y Medio Ambiente.
Estos pasos se combinan para prevenir la recurrencia de incidentes dentro de los problemas reales
identificados (causas raíz). Para que un programa sea exitoso, todos los pasos deben ser efectuados
eficientemente. La investigación de incidentes debe enfocarse en la búsqueda de evidencias en lugar de
la búsqueda de culpables. El objetivo es el de establecer medidas preventivas y de control en practica,
la intención no es la de establecer culpas.
Si se ignora el hoy “pequeño incidente” puede convertirse en la fatalidad de mañana

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OBJETIVOS DEL CURSO
Al término del curso el candidato será capaz de:
 Explicar el propósito, principios y beneficios, de la investigación de incidentes.
 Realizar el planeamiento avanzado, necesario para una efectiva investigación de incidentes.
 Realizar investigación de incidentes.
 Completar la documentación y reportes necesarios requeridos para el proceso y reporte de
investigación de incidentes
 Evaluar las recomendaciones generales para las áreas contra los resultados de la investigación
 Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes.
 Desarrollar un reporte básico del costo de incidentes

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MODULO UNO –INCIDENTES Y LA

SECUENCIA DOMINO
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Al término de este modulo el participante será capaz de:
 Definir un incidente, accidente y cuasi accidente (escapada)

 Explicar en detalle la secuencia domino de los eventos
 Proveer soluciones para el bajo reporte de incidentes.
1.1 INTRODUCCIÓN
Antes de empezar una investigación es importante entender completamente el significado de

incidente y sus causas. Este modulo nos da una explicación y mirada a las situaciones ocultas
1.2 DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA
Tres términos son usados a lo largo de este curso para describir eventos, que pueden resultar o
que resultan en daño no intencional; estos son INCIDENTES, ACCIDENTES y
ESCAPADAS. Definiciones practicas a continuación:
1.2.1 Un INCIDENTE es un evento no planificado, el que puede o no resultar en daño. En el

contexto de un sistema SSMA el peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso,
o el medio ambiente. Tal como se menciono en la definición, un incidente puede tener dos
posibles resultados. Uno es el daño no intencionado y el otro es no daño en lo absoluto. De
ahora en adelante nos referiremos a estos eventos que pueden o resultan en daño, como
incidentes. Ocasionalmente usaremos accidentes si esto ayuda a clarificar lo que se ha discutido.
Un incidente que resulta en daño frecuentemente es llamado ACCIDENTE.
1.2.2 Un ACCIDENTE es un evento no planificado, que resulta en daño. Hay varias

características importantes en un accidente, que una vez entendidas, ayudaran a prevenir que
estas ocurran.
- Los accidentes resultan del contacto con energias o substancias encima del limite del portal
del cuerpo, estructura o medio ambiente. La energía es típicamente intercambiada en forma
química, eléctrica, termal, cinética, ruido, radiación, etc.
- Los incidentes y accidentes son eventos controlados inadecuadamente, no solo eventos no
planeados. Programas de SSMA efectivos, anticipan los diferentes escenarios de incidentes
y accidentes y planifican para mitigar los resultados a través de cosas tales como
instalaciones para el tratamiento médico, equipos y brigadas de emergencia, planes de
contigencia de derrames y de control. Los incidentes resultan en daño no solo a las
personas, si no también, a los procesos, propiedad y medio ambiente. No cometa el error de
pensar que los incidentes solo se refieren a lesiones. Las lesiones son solamente una de las
consecuencias de un incidente. En realidad, la experiencia demuestra que hay más perdidas
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por daño a la propiedad y otros tipos de consecuencias que las lesiones y enfermedades.
1.2.3 Una ESCAPADA es un evento no planeado, que bajo circunstancias ligeramente

diferentes, pudo haber resultado en daño. En el contexto de un sistema SSMA el peligro
puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente. En este capitulo usamos
el término ESCAPADA cuando el evento se dio sin causar un accidente. Algunos pueden
escoger llamar a estos eventos cuasi accidentes o cuasi golpes; de cualquier forma, dado que el
término ESCAPADA es tan ampliamente usado, nos referiremos a estos eventos como
ESCAPADAS. Este capitulo presenta definiciones practicas, pero reconocemos que puede haber
otras definiciones de ESCAPADA que tu compañía prefiere usar. El relato de los siguiente
eventos ilustra lo que queremos decir con ESCAPADA:
 Un panel de puerta siendo manipulado por una operadora de una línea de ensamblaje, se le
resbala de las manos y cae al piso. Después de recogerlo e inspeccionarlo, la empleada
encuentra que no se a producido ningún daño al panel. Ella procede a instalarlo sin ninguna
interrupción a línea de operaciones.
 La planta de tratamiento de agua residual falla parcialmente, y el pH del afluente del rió
aumenta pero no sobrepasa el nivel permisible o los limites de la unidad.
 Un montacargas eléctrico ha sido estacionado en su bahía de almacenaje pero los frenos no
respondían tan bien como debían haberlo hecho. El montacargas avanzo más de lo planeado
y golpeo la estación de recarga de baterías. ningún daño visible a la estación o al
montacargas ocurrió.
1.3 SECUENCIA DE EVENTOS (CAUSAS DE INCIDENTES)
A la secuencia de factores involucrados en un accidente se le dio gran énfasis popular a través

de los escritos de H.W. Heinrich y fueron demostrados prácticamente con dominós. Cinco fichas
de domino etiquetadas: origen y ambiente social, falta o persona, acto inseguro, condición
insegura, y lesión; forman la base de una secuencia de eventos conocidas como la “teoría
domino” . La secuencia domino es una modesta variación del juego de niños de colocar fichas
de domino en fila, de tal manera que el primero es empujado y el resto cae secuencialmente.
Cuando nuestro primer domino en la fila de cinco, origen y ambiente social, es empujado, los
otros caen en secuencia, resultando en la caída del ultimo, lesión. Heinrich demostró que
removiendo un domino dominante (tomando una acción preventiva), se había prevenido que los
siguientes cayesen, y que por lo tanto no habría lesión.
La idea que un evento sigue a otro en forma lineal y termina en un accidente o lesión hace la
explicación de accidentes más fácil. Investigadores experimentados pueden prontamente indicar
una falla con el concepto. La mayor parte de la critica se concentra en el hecho de que muchos
eventos y condiciones aparecen al azar o dentro de un considerable periodo y no se prestan a
una secuencia exacta. Sin embargo nosotros encontramos alguna secuencia en la mayoría de
técnicas analíticas.
Se han desarrollado formatos modernos, y aceptamos ampliamente el concepto de cadena de

eventos conducentes a un accidente, procedimientos de registro cubiertos en posteriores
capítulos mostraran acciones secuenciales como tema central.
La teoría domino es durable. Presentada primeramente por Heinrich alrededor de 1929, ha sido
puesta al día por muchas personas. En 1976 Bird uso una secuencia más nueva con cinco
dominós identificados como: falta de control, causas básicas, causas inmediatas, el incidente, y
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gente/propiedad/daño. En 1978 Marcum cita una secuencia de 7 dominós. En la quinta edición

del libro de Heinrich en 1980, Peterson se asegura de que la tradición continué.
El modelo causal, también referido como la Secuencia Domino, se discutirá en detalle para
mostrar la secuencia de eventos que usualmente conducen a un accidente.
Figura 1: Secuencia domino de eventos
1.3.1 MANEJO DEL CONTROL (DOMINO I – FALTA DE CONTROL)
Frank Bird y George Cermain describen la falta de control como sigue: “ Control es una de
nuestras cuatro funciones gerenciales esenciales: planear, organizar, guiar y control. Estas
funciones se relacionan con cualquiera con responsabilidades gerenciales, sin importar el nivel
o titulo. La persona que gerencia profesionalmente sabe el programa de salud y seguridad. el
programa incluye los estándares. El gerente planea y organiza el trabajo para guiar a la gente a
cumplir con los estándares. La evaluación del desempeño de uno mismo y de otros debe hacerse
en forma regular para evaluar resultados y necesidades. Sin este proceso, la secuencia domino
empieza y genera la continuidad de los efectos causales que conducen a costos innecesarios.”
Los tres problemas más comunes, que causan falta de control son:
 Programas SSMA inadecuados

 estándares de programa inadecuados
 Cumplimiento inadecuado con los estándares.
Con referencia a los incidentes, las medidas de control pueden ser divididas en tres categorías
1. Control Pre-contacto que apunta a prevenir un accidente

2. Control de contacto que apunta a reducir el impacto general y severidad de un accidente
cuando este ocurre
3. Control Post-contacto que apunta a limitar perdidas adicionales al evento inicial
1. Control Pre-contacto
el control pre-contacto es descrito como el evitamiento de un riesgo, prevención de

perdidas y planes de acción para reducir perdidas si ocurre un accidente. Las principales
medidas de control son:
- Implementación de un programa integrado de SSMA
- Establecimiento de estándares de desempeño y responsabilidad
- Mantener una retroalimentación del desempeño para asegurarse una adecuada
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comunicación en el programa de SSMA.

- Controlar el cumplimiento con los estándares de desempeño.
2. Control de contacto
El control de contacto apunta a la cantidad de energía disponible o cual interacción

peligrosa. Esto reducirá la severidad del incidente. Se incluyen ejemplos:
a. Fuentes alternativas de energía o substancias menos dañinas
- Substancias no dañinas
- Empleo de materiales con niveles de exposición de toxicidad mas bajos
- Revisión de los requerimientos de procedimientos de labor manual
b. Reducción de la cantidad de energía
- Bajo voltaje
- Equipo de baja presión
- Reducción de temperaturas
- Empleo de limitadores de velocidad en los vehículos
c. Barricadas o barreras entre fuentes.
- Muros de fuego
- Acoplamientos
- Trampas
- Áreas cerradas para maquinas
- Ropa protectora para áreas restringidas
- Guardas para maquinas, trinchera de explosión
d. Modificar fuentes de contacto
- Instalar para golpes

- Redondear o suavizar filos protuberantes .
e. Reforzar el cuerpo o estructura:
- Vacunas
- Reforzamiento de pesos, techos, estructuras de soporte, endurecimiento de
partes de herramientas
3. Control Pos-contacto
En el evento de que un accidente ocurra , la extensión de la perdida puede ser controlada

a través de preparación para emergencias, al igual que los procedimientos de respuesta y
estándares. Algunos ejemplos incluyen.
- Entrenamiento sólido y completo.
- Simulacros regulares incluyendo revisiones de equipo y mantenimiento
- Planes de emergencia.
- Equipos y procedimientos de salvataje y rescate
- Pronta ventilación del aire contaminado
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- Rehabilitación pronta y efectiva del lesionado. Reparaciones rápidas

- Equipo de respaldo, ejemplo unidades UPS o generadores
1.3.2 CAUSAS BÁSICAS DE LOS INCIDENTES (DOMINO 2 FACTORES PERSONALES Y

DE TRABAJO)
Las causas básicas están relacionados a factores personales y de trabajo. Los investigadores
deben comprometerse con ellos mismos a encontrar las causas reales, y no solo tratar los
síntomas de los incidentes.
Indicar las causas básicas ayuda a identificar lo siguiente:

- Porque la gente realiza actos inseguros (factores personales ), y/o
- Porque existen condiciones inseguras (factores de trabajo)
Factores personales
Los factores personales están relacionados a los defectos o insuficiencias en la persona e incluye
lo siguiente:
a. Capacidad física inadecuada:

- Altura, peso, fortaleza incompatible
- Movimiento restringido del cuerpo
- Alergias o sensibilidades
- Defectos en la visión, incluyendo problemas de percepción de la profundidad y
problemas auditivos
- Otros defectos sensoriales
- Incapacidades respiratorias/disabilidades o impedimentos temporales
b. Impedimentos en la capacidad mental
- Miedos o fobias
- Disturbios emocionales
- Desordenes mentales clínicos
- Impedimentos en los niveles de comprensión
- Juicio pobre o habilidad de razonar
- Coordinación vista/mano pobre
- Tiempo de reacción lento
- Baja aptitud mecánica
- Aptitud para aprender debajo del promedio
- Fallas en la memoria.
c. Estresantes físicos
- lesión o enfermedad
- fatiga debido a las demandas o duración de las tareas
- movimiento restringido
- insuficiencia de azúcar en la sangre
- efectos adversos del abuso de sustancias(drogas, alcohol, etc) efectos secundarios de
las medicinas prescritas
- exposición a peligros de salud, temperaturas extremas, variaciones de presión
atmosférica
d. Estresantes mentales
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- sobrecarga emocional
- fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas (incremento en la
desmandas de desempeño)
- juicios o decisiones extremas demandan una gran concentración o niveles de
percepción.
- actividades degradantes o sin importancia
- instrucciones confusas
- demandas conflictivas
- estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto, frustración
- trabajo repetitivo y aburrimiento
- clasificación de las enfermedades mentales
e. Falta de conocimiento:
- falta de experiencia
- falta de consejería
- falta de supervisión
- orientación inadecuada (falta de entrenamiento de inducción) entrenamiento inicial
inadecuado
- entrenamiento de revisión inadecuado, instrucciones malentendidas.
f. Falta de habilidades:
- instrucción inicial inadecuada

- practicas inadecuadas
- desempeño inadecuado, falta de entrenamiento estructurado en el lugar de trabajo
g. Actitud o nivel motivacional inapropiado:
- el desempeño inadecuado es premiado y el adecuado castigado, falta de los

incentivos apropiados, excesiva frustración continua o sin resolver, agresión mal
dirigida.
- acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo
- esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros
- enfoque inapropiado para conseguir atención
- presión de grupo errónea, supervisión inapropiada, ejemplo: retroalimentación
inadecuada sobre el desempeño e inadecuado reforzamiento de conducta positiva
- incentivos por desempeño pobres o injustos o criterio de medición
Frecuentemente los investigadores registran las causas básicas bajo los términos
generales de falta de conocimiento o habilidad. La razón de esta generalización es que,
es quizás la más obvia, fácil, rápida solución con la que conformarse, de cualquier forma
esta misma conclusión resulta de investigaciones superficiales y cualquier remedio no
lograra soluciones para largo plazo sin buscar las razones ocultas.

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Factores laborales
Los factores laborales están relacionados con el ambiente de trabajo y algunos ejemplos
incluyen:
a. Liderazgo y supervisión:
- reportes no claros o conflictivos, asignaciones conflictivas de responsabilidad,

delegación insuficiente o inapropiada
- políticas, practicas, procedimientos inadecuados
- conflicto de objetivos, metas, estándares; planeamiento inadecuado o programación
inadecuada de instrucciones, orientación o entrenamiento
- instrucciones, documentos de referencia inadecuados
- inadecuada identificación y evaluación de perdidas o exposición a las mismas
- falta de conocimiento o habilidades de supervisión / manejo
- inadecuada igualdad entre calificaciones, experiencia y requerimientos laborales
(especificaciones hombre-tarea)
- inadecuada retroalimentación sobre el desempeño
- falta de entrenamiento enfocado en problemas, monitoreo (observación en el
trabajo)
b. Ingeniería:
- inadecuada consideración de los factores ergonómicos, humanos

- estándares, especificaciones inadecuadas de equipos
- diseño o controles de construcción inadecuados
- inadecuada evaluación de la validez operacional
- evaluación inadecuada delos cambios
c. Compras:
- Especificaciones o requisiciones inadecuadas

- Investigación inadecuada sobre el material, equipo
- Especificaciones inadecuadas a los vendedores
- Rutas de entrega inadecuadas
- Inspecciones inadecuadas de entrega / procedimientos de aceptación
- Comunicación inadecuada sobre información de salud y seguridad
- Manipuleo inadecuado de material
- Identificación inadecuada de peligros
- Practicas inapropiadas de recuperación
- Métodos inapropiados de eliminación de basura
d. Mantenimiento
- Programa inadecuado de prevención

- Evaluación de necesidades
- Revisiones, inspecciones y reportes
- Lubricación y servicio
- Ajuste / ensamblaje
- Limpieza o pulimento
- Medidas de reparación inadecuadas
- Comunicación de las necesidades
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- Calendario de las necesidades

- Examinacion de las unidades
- Reemplazo / substitución de partes
e. Herramientas y equipos:
- evaluación inadecuada del riesgo y necesidades asociadas, consideraciones

inadecuadas del factor humano y ergonómico.
- estándares o especificaciones inadecuadas.
- Disponibilidad inadecuada, inadecuados ajustes / reparaciones / mantenimiento /
recuperación /y reclamos
- Remoción y reemplazo inadecuados de artículos no adecuados
f. Estándares laborales:
Desarrollo inadecuado de estándares:
- inventario y evaluación de la exposición y necesidades

- coordinación con procesos, trabajadores involucrando estándares inconsistentes /
procedimientos / reglas
comunicación inadecuada de los estándares
- publicación
- distribución
- traducción a los idiomas apropiados
- reforzamiento con señales, código de colores, ayudas laborales.
Mantenimiento inadecuado de estándares:
- seguimiento del flujo de trabajo

- puesta al día
- monitoreo inadecuado del uso de estándares, procedimientos y reglas
g. Uso y desgaste:
- planeamiento inadecuado del uso

- extensión impropia del lapso de servicio, inadecuada inspección y o monitoreo del
ciclo de vida
- usado por staff no calificado o entrenado
- empleado para el propósito incorrecto
- usado en condiciones anormales o adversas
h. Abuso o mal uso:
Condonado por la supervisión
- intencionalmente
- no intencionalmente

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1.3.3 CONDICIONES Y ACTOS INSEGUROS (DOMINO 3 – CAUSAS INMEDIATAS)
Frecuentemente esta área es referida como condiciones o actos inseguros o subestandar, las
causas inmediatas son aquellos factores que están directamente relacionados a las circunstancias
que preceden el incidente. Los investigadores no deben caer en la trampa de clasificar la causa
del accidente en esta categoría temprano en el proceso de la investigación. Se puede encontrar
que la causa real es una causa inmediata, pero los investigadores deben asegurarse que han
agotado todas las otras posibilidades y ser capaces de probar que es la causa real. El enfoque
actual es el de erradicar el concepto dado que muy frecuentemente es interpretado como culpa.
Bird y Germain (1992:26) recomiendan que en lugar de actos y condiciones inseguras, se debe
hacer referencia a practicas y condiciones subestandar especificas. Por las siguientes razones:
- Relaciona procedimientos y condiciones a estándares definidos. La implicación es que los

estándares han sido establecidos como una base para la medición , evaluación y corrección.
- Minimiza el estigma del término acto inseguro y la connotación de culpa asociada con este.
- Amplia el ámbito del interés desde el control de incidentes al control de riesgos,
a. Actos inseguros (Factor humano)
El factor humano incluye actos inseguros o practicas subestandar realizadas por

personas. Algunos ejemplos incluyen:
- Operación de equipo sin autorización

- Falla para advertir
- Falla para asegurar
- Operaciones a velocidades inseguras
- Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos
- Remoción de dispositivos de salud y seguridad
- Uso de equipo defectuoso
- Uso inapropiado del equipo de protección personal
- Carga inapropiada
- Ubicación inapropiada
- Técnicas de izaje inapropiadas
- Posición inapropiada para la tarea
- Mantener el equipo en operación
- Juguetear
- Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicamentos

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b. Condiciones inseguras (Ingeniería)
Los factores de ingeniería se refieren a cualquier condición insegura o subestandar que

existe en el lugar de trabajo e incluye:
- Guardas o barreras inadecuadas

- EPP inadecuado o inapropiado
- Equipos, herramientas o materiales defectuosos
- Áreas restringidas o congestionadas
- Sistemas o señales de alerta inadecuados
- Desorden, orden y limpieza pobre
- Peligros de explosión o incendio
- Exposición al ruido
- Exposición a la radiación
- Temperaturas extremas
- Iluminación excesiva o inadecuada
- Ventilación inadecuada
- Identificación, rotulación de contenedores
1.3.4 INCIDENTE (DOMINO 4 – OCURRENCIA DEL EVENTO NO PLANEADO)
El incidente es el evento que precede a la lesión o daño. Durante un incidente uno o más
peligros se juntan y resultan en lesiones o daños al ser humano, propiedad y o al medio
ambiente.
La interacción entre peligros puede ser planeada o no. Una interacción planeada se clasifica
como un éxito o ganancia, por ejemplo: el cable eléctrico es un cable de cobre (peligro),
cubierto con plástico (peligro) para reducir el riesgo de choque eléctrico. Esta combinación de
peligros es una ganancia ya que el riesgo es reducido a niveles predeterminados y aceptables.
Una interacción no planeada de peligros es llamada incidente. Un ejemplo de esto es un cable de

cobre (peligro) que no esta correctamente encapsulado en una cubierta plástica (peligro
aumentado) y que intencionalmente entra en contacto con la mano (peligro) de una persona. Si
se pasa corriente a través de este cable resultara en lesión (incidente)
La meta principal de una investigación de incidentes es la de determinar porque y como los

peligros se encuentran de una manera no planeada. Una vez que esto es conocido, acciones
preventivas pueden ser implementadas. Diferentes medidas de control, sean control pre
contacto, control de contacto y control de pos contacto pueden ser implementadas o adoptadas
para reducir futuros niveles de riesgo.
1.3.5 LESIÓN O DAÑO (DOMINO 5 – INTERRUPCIÓN DEL NEGOCIO)
El resultado de un incidente nunca puede ser exactamente determinado por anticipado. Se

pueden bosquejar diferentes resultados para planificar acciones de respuesta y planes de
emergencia. El resultado de un incidente puede por lo tanto variar desde no perdidas en lo
absoluto ha extensas perdidas de vidas y o propiedades.

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1.3. 6 COSTOS (DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS)
El resultado final de un incidente puede ser frecuentemente determinado en costos, sean

perdidas de vidas o perdidas financieras. Los costos por lo general son clasificados en directos
(asegurados) e indirectos (no asegurados). A continuación algunos ejemplos de cada uno
Costos asegurables
a. Gastos médicos
El costo de tratamiento médico para lesiones, enfermedades relacionadas al trabajo es

cubierto de acuerdo a los requerimientos, que son determinados por la legislación local.
Gastos médicos que califican como reportables a la comisión de compensación o a la
aseguradora incluyen cualquier gasto de hospital, cuarto de emergencias, costos de
tratamiento médico, rehabilitación, gastos, etc.
b. Compensación al trabajador, pagos por discapacidad y beneficios por muerte.
La compensación pagada a un trabajador incapacitado o un pariente cercano del mismo,

del fondo de compensación provisto y requerido por ley al igual que o los costos
generales. Se refiere al ESSALUD
Costos no asegurados
a. El costo de entrenar nuevos trabajadores
Si un trabajador de reemplazo es contratado, el costo de entrenar ese trabajador

(incluyendo materiales y tiempo de supervisión) necesita ser considerado como costo del
incidente. Por ejemplo, si debido a la falta de experiencia o conocimiento un trabajador
de reemplazo es tan solo la mitad de productivo que el trabajador lesionado, la mitad del
salario del trabajador de reemplazo debe ser asignado al costo del incidente.
b. Costo del tiempo de investigación
El tiempo que es empleado por la gerencia y otros trabajadores en la investigación del

incidente, procesamiento de la documentación, formularios, reclamos y asistencia a las
audiencias, etc. debe ser incluido en el costo directo del incidente.
c. Costos médicos no asegurados
Estos costos son por lo general los servicios médicos o los primeros auxilios
suministrados por la planta o doctor o enfermera de la compañía. Este servicio puede ser
considerado como una reducción de los costos directos de atención medica del incidente,
lo que resultara en una reducción general de los gastos para esta operación
d. Gastos legales
Cualquier costo de la compañía o el individual como resultado de gastos legales

incluyendo gastos de viaje de los testigos, abogados y costos de corte al igual que
multas impuestas.

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e. Imagen de la compañía
Los incidentes pueden ser cubiertos por la prensa o discutidos por los trabajadores con el
publico general u organizaciones sindicales. Esta publicidad negativa puede afectar la
percepción de los clientes sobre la calidad de los productos al igual que influenciar la
visión del publico general y la de los accionistas sobre la integridad de la compañía. Esto
puede resultar en una imagen pobre de la compañía, generar preguntas sobre la ética de
los códigos de practica y conducen a una perdida de ventas, confianza del cliente y
lealtad al producto.
f. Inspecciones
Una inspección iniciada por el gobierno u orden de prohibición puede afectar los niveles
de producción al igual que resultar en multas o penalidades contra la compañía .
g. Tiempo de trabajo perdido por el trabajador lesionado
Esto incluye cualquier pago efectuado al trabajador lesionado que no esta cubierto por el
seguro de compensación al trabajador
h. Tiempo de trabajo perdido por personas no lesionadas
Tiempo perdido cuando los trabajadores paran para asistir, revisar o discutir el incidente.
Esto también incluye tiempo de producción perdido, usado para reparar equipo, limpiar
el área del incidente, al igual que cualquier tiempo adicional que tomen las tareas
futuras sin la colaboración del trabajador lesionado
i. Daño a herramientas, equipos, productos, material, edificios, producción
Los incidentes pueden resultar en daños a los equipos, propiedad o edificios. Esto
también incluye cualquier costo para mover o reorganizar el material o equipo,
reparaciones especiales al equipo o reemplazo de partes. Incluye también costos de
partes perdidas o dañadas, al igual que costos de la demora o para de la producción.
Por ejemplo, un incidente puede dañar una paleta de artículos terminados, los cuales
tendrán que ser eliminados o removidos. Una para en la producción puede impactar en la
conclusión de un producto, resultando posiblemente en una demora de la fecha de
embarque, incurriendo en una penalidad o incluso perdiendo una orden especifica o la
cuenta entera .
j. Perdida de ventas
Los productos dañados necesitan ser trabajados nuevamente para llenar ordenes, el
cliente puede hacer pedidos en otro lado.
k. Perdida de la base de clientes
Los clientes pueden permanecer leales al nuevo proveedor que fue seleccionado como
resultado de la inhabilidad de la entrega puntual

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I. Perdida de ingresos / beneficios
Los costos de producción por reemplazo de productos requieren un incremento

equivalente en el volumen de ventas para cubrir las perdidas no anticipadas vs. Las
ventas proyectadas
m. Perdida de eficiencia
Los incidentes pueden resultar en una reducción de eficiencia a corto o largo plazo. Por
ejemplo, un proceso puede tardar más si los trabajadores tienen miedo de usar el equipo,
o si ellos tienen que tomarse más tiempo para revisar la instalación del equipo antes de
iniciar la línea de operación.
n. Costo extra por sobre tiempo
La diferencia entre remuneraciones normales y pagos por sobre tiempo necesarios para
neutralizar perdidas en el tiempo de producción, al igual que cualquier otro servicio
necesario para compensar por la interrupción de la producción.
o. Tiempo perdido por los supervisores
El tiempo que los supervisores y los gerentes emplean lejos de las responsabilidades
normales como resultado de un incidente.
p. Decrecimiento de los resultados
Los incidentes resultan en decrecimiento de la producción si un trabajador no puede

completar la cuota de trabajo programada; si se necesita un trabajador de reemplazo o si
hay cualquier para no programada
1.4 MARGEN DE ERROR
El término margen de error se refiere a la cantidad de desviación que es aceptable o que puede
ser tolerada antes de que un incidente ocurra. En términos de medición; que grado de
desviación puede darse para el optimo estándar antes de que un incidente ocurra?
Conducta y acciones controladas pueden reducir el margen de error. Cuando se maneja un

automóvil a 10 km/h el margen de error es bastante grande, pero si la velocidad aumenta a 160
km/h el margen de error se vuelve muy pequeño
La investigación de accidentes debe específicamente investigar que cerro el margen de error o

que redujo el margen de error.

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1.5 REPORTE DE INCIDENTES
El triangulo de proporciones de Bird es muy bien conocido entre los profesionales de salud y
seguridad. hay diversas estadísticas de proporción en uso general, pero todas indican
tendencias similares. Es esta relación entre la severidad de los daños a la propiedad y a la
persona que provee alertas a los gerentes y a los profesionales de SSMA. El principio
permanece constante, si todos los incidentes son reportados es más fácil adaptar el programa
interno de SSMA para prevenir la ocurrencia de cualquier incidente serio o grave.
1 LESIONES SERIAS O INCAPACITANTES
10 LESIONES MENORES
30 INCIDENTES CON DAÑO A LA PROPIEDAD
600 INCIDENTES SIN DAÑOS O LESIONES

(CUASI ACCIDENTES)
Figura 2: triangulo de Bird
1.6 RAZONES COMUNES PARA QUE LOS EMPLEADOS NO REPORTEN

INCIDENTES
Hay una tendencia en la industria a reportar solo los incidentes mayores e incluso no todos son
siempre reportados. Algunas razones son discutidas a continuación:
a. Falta de motivación
Las personas no siempre entienden la importancia de reportar todos los incidentes. El

resultado es que hay una falta de motivación para reportar incidentes menores. El reporte
de incidentes menores es necesario para que una investigación puede ser realizada para
encontrar todas las causas y prevenir incidentes similares más serios en el futuro.
Este problema puede ser solucionado con una mayor concientización y dando un buen
entrenamiento.

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EL SISTEMA ISTEC
b. Falta de responsabilidad
Donde las áreas de responsabilidad no han sido claramente establecidas, la gente tiende a
pensar que un incidente es problema de otro, el clásico caso de pasarse la pelota.
La solución es la de hacer a cada uno conciente de su responsabilidad como trabajador.

Cada trabajador es responsable de reportar cualquier incidente observado. La
responsabilidad por esto debe ser establecida y entendida. Acciones de seguimiento
deben ser implementadas para asegurarse que todos los trabajadores conozcan sus
propias responsabilidades al igual que quien es responsable por cada paso del proceso.
c. Miedo a la disciplina
Ha sido y en muchos casos todavía los es, practica común buscar a alguien para culparlo
o encontrarlo responsable por un incidente. Esto es amenazador para los trabajadores
quienes temen que posibles acciones disciplinarias sean tomadas en contra de ellos, este
es la razón más común para que los trabajadores eviten cualquier involucración, y dejen
de discutir o reportar incidentes.
Es necesario el entender el propósito de la investigación de incidentes. Todos los niveles

deben estar igualmente concientes del hecho de que el propósito real de una
investigación es la de identificar cada uno de los factores en la cadena, que pudieron
haber contribuido al incidente. Este conocimiento será usado para prevenir la misma
secuencia de eventos en el futuro. Al menos de que todas las evidencias sean conocidas y
recolectadas, no será posible tener un cuadro claro o tomar los pasos adecuados para
asegurarse de que las mismas cosas no pasen nuevamente.
d. Papel del staff médico de la unidad
Algunas personas prefieren ser tratadas por su propio doctor y no quieren reportarse a la
clínica de la compañía o unidad. Esto puede deberse a la falsa impresión del papel del
staff de la compañía o quizás debido a que el staff de la unidad frecuentemente trata las
lesiones y recomienda que la persona realice tareas ligeras hasta que se recupere, en
lugar de registrar a la persona y darle licencia de descanso por enfermedad.
Asegúrese de que todos los trabajadores conozcan el papel, ámbito y funciones del staff
de salud ocupacional. Deben concientizarceles también sobre los beneficios y la
importancia de contar con tales servicios en la unidad. El conocimiento del propósito de
las licencias de descanso por enfermedad debe estar claro, al igual que el del beneficio
de ser capaz de disfrutar de chequeos diarios con tratamiento adicional inmediato si es
necesario.
e. Burocracia
Experiencias pasadas con el reporte de incidentes pueden haber resultado en lo que

parece un montón de tiempo desperdiciado, reuniones, llenar formularios, completar
reportes, etc. Aunque esto puede consumir una gran cantidad de tiempo esto no debe ser
visto como desperdicio de tiempo. Si el resultado es un sólido plan de acción correctiva,
entonces el tiempo fue bien empleado.

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EL SISTEMA ISTEC
Asegúrese de que el investigador a cargo sea bien entrenado, preparado y organizado.

Cada actividad realizada debe proveer resultados necesarios, bien coordinados, y no
debe desperdiciarse el tiempo en actividades intrascendentes o documentación sin
importancia
f. Miedo a una imagen o record personal pobre
- Los trabajadores frecuentemente piensan erróneamente que el reporte de un

incidente dañara su posición ante los ojos de sus compañeros o superiores. Pueden
temer reportar un incidente el cual puede ser registrado y afectar la imagen de salud
y seguridad de su departamento o compañía. Hay también la percepción de que sus
colegas pueden resentirse, al ellos reportar un incidente que puede resultar en
investigaciones que pueden involucrar muchas otras personas o departamentos
- Cree conciencia y conocimiento del propósito de los reportes. Un incidente que hoy
es investigado y donde se actúa en base al mismo puede salvar una vida en el futuro.
Fallar en reportar problemas conocidos o identificados es negligencia. Y si el
problema no es atendido pero pudo haberlo sido si alguien lo hubiese reportado, la
persona que ignoro el incidente es parcialmente responsable por cualquier incidente
similar en el futuro
1.7 ALENTANDO A LOS TRABAJADORES A REPORTAR INCIDENTES
Por supuesto, para poder evaluar e investigar, los incidentes primero deben ser reportados. El
conseguir que estos sean reportados es un desafió por si mismo, por muchas razones: pero hay
formas para alentar a los trabajadores a reportarlos. A continuación algunas formas efectivas:
(a) Permita que los trabajadores reporten escapadas, y de ser necesario, accidentes sin lesiones,
en forma anónima. El empleo de una línea telefónica “hot line” por una compañía minera
incremento grandemente el reporte de escapadas, accidentes y condiciones peligrosas
(después de que los trabajadores supieron que sus sospechas acerca de los motivos reales de
la gerencia comprobaron ser infundadas). Algo bastante interesante, la línea de teléfono era
atendida por una contestadora automática, la cual estaba encadenada; y el personal de
seguridad de la mina eran los únicos que podían abrirla y escuchar los mensajes. Otras
empresas han provisto a los trabajadores con formularios en blanco para que los
trabajadores reporten tales cosas (de preferencia anónimamente) y buzones de sugerencia
con candados para que depositen sus sugerencias como una forma de alentar el reporte.
(b) Vencer el miedo a la represalia como resultado del reporte. Los lideres de la organización
sean supervisores, jefes de equipo, representantes de los trabajadores o gerentes deben ser
entrenados a resistir la tentación de reaccionar irritadamente cuando alguien reporta un
accidente o escapada. En realidad, el líder debe reaccionar positivamente, dándose cuenta
que el trabajador esta tratando de hacer lo correcto. Algunas organizaciones incluso han
establecido que el reporte voluntario de incidentes no resultara en ninguna forma de acción
disciplinaria.
(c) Eduque a todos en la organización acerca de la importancia de reporta todos los tipos de
incidentes. Muchas veces las personas no reportan los incidentes, por que ellos piensan que
el incidente que les paso a ellos es algo aislado, un evento único, relativamente menor y sin
importancia. Se les debe enseñar que cada incidente debe ser evaluado para determinar el
21
EL SISTEMA ISTEC
potencial de perdida, que estuvo presente, e identificar tendencias y causas comunes para
muchos eventos diferentes. Esta idea debe comunicarse claramente a los nuevos
trabajadores y reforzada periódicamente a los trabajadores dentro de la organización los
trabajadores también deben ser informados de que reportar es lo suficientemente importante
para justificar una interrupción temporal de sus actividades y que no opacara su reputación
o record de trabajo (dos razones comunes por las que la gente no reporta incidentes)
(d) Discontinúe premios, concursos, bonos y promociones que han premiado a la gente
exclusivamente por no tener incidentes, especialmente accidentes tipo incidentes. Estas
actividades frecuentemente tienen el resultado no deseado, causan que la gente, que de otra
forma reportaría sus accidentes, los cubra o esconda, para así poder ser elegibles (o su
grupo) para el premio en juego. En realidad, cuando el premio esta basado en el desempeño
de grupo, hay una gran presión de grupo de no reportar nada. Si esta clase de actividades es
empleada, deben estar basadas en desempeño o conocimiento relacionados a la seguridad
(aprender el procedimiento de seguridad del mes, demostrar técnicas seguras de izaje, etc.).
Si el líder de la organización realmente cree que esta clase de promociones antes
mencionadas son necesarias para prevenir que un pequeño porcentaje de los trabajadores
llenen reportes o reclamos fraudulentos de lesiones, debe ser combinado con otro tipo de
promociones en un arreglo basado en algo así como puntos.
(e) Demostrar la importancia del reporte de incidentes cuando estos sean reportados. Nada
desalentara más, que el que no se haga nada, cuando los trabajadores hacen un esfuerzo
para reportar. La acción puede ir desde una discusión con los trabajadores acerca del evento
y como este se dio hasta una investigación a escala completa de un evento de gran
potencial. En cualquier caso, retroalimentación al trabajador que ha reportado, acerca del
progreso de la investigación, acciones correctivas tomadas (o razones por las que ellas no
fueron tomadas), y planes para acciones futuras; ayudara a convencer a todos los
trabajadores que el reportar eventos vale su tiempo y esfuerzo. Desafortunadamente, lo
opuesto también es verdad, el no proveer una retroalimentación al trabajador que reporta
convencerá a todos los trabajadores que el reportar no vale su tiempo y esfuerzo.
(f) Reestructure el proceso de reportes haciéndolo lo más corto y simple posible. Una
compañía manufacturera tenia un formulario para reportar de cinco páginas, el cual tenia
que ser completado por el trabajador y su supervisor por cualquier incidente reportado.
Aunque la intención pudo haber sido constructiva (obtener la mayor cantidad de
información posible), el resultado no deseado fue que la gente no quería reportar o que eran
desalentados de hacerlo por sus supervisores, para evitar el tener que llenar el formulario.
Un formulario corto, conciso y simple, hará más fácil a los trabajadores el brindar la
información básica en un formato preliminar; puede ser suplementado con información
adicional más adelante.
1.8 AUTO EVALUACIÓN
1. Defina un incidente.
2. Describa cada uno de los eventos en la secuencia domino.
3. Describa cualquier incidente que Ud. conozca usando la secuencia domino
4. Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte de incidentes.
5. Complete el triángulo de Bird comparándolo con las estadísticas de su compañía

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EL SISTEMA ISTEC

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EL SISTEMA ISTEC
MODULO DOS – PLANEANDO LA INVESTIGACIÓN
Al término de este modulo serás capaz de:
 Preparar un kit de investigación

 Listar los miembros de un equipo de investigación
 Planificar por adelantado para una investigación de incidentes
2.1 INTRODUCCIÓN AL PLANEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Como cualquier otra actividad, la investigación de accidentes requiere una planificación. La

frase, si tu fallas al planear estas planeando a fallar, es muy cierta. Dos aspectos en el
planeamiento de la investigación se discutirá en este modulo:
(1) Preparación de un kit de investigación
(2) El equipo de investigación.
2.2 EL KIT DEL INVESTIGADOR
Varias cosas son necesarias para realizar una buena investigación. Tener el equipo prontamente
disponible permitirá al investigador concentrarse en la investigación en si, sin tener que ir para
atrás y adelante en la recolección de artículos durante la investigación, o incluso peor, realizar
una investigación pobre debido a que los ítem no estuvieron disponibles cuando y donde se
necesitaban.
Lo siguiente provee algunas necesidades comunes y acciones necesarias como guía. Estos
artículos pueden ser adaptados a las necesidades especiales identificadas en cada compañía,
instalación, planta o mina.
Herramientas y equipo general: Linterna, tijeras, alicates, cuchillo, navaja de bolsillo, lupa,
espejos – largo y pequeño (dental), soga de nylon, flexometro, cuerda, bolsas plásticas y
material de empaque, elementos administrativos, libro de campo del investigador, libreta de
apuntes, papel de graficas, formulario de reporte de incidentes, formularios para las
declaraciones de testigos, marcadores, lapiceros, lápices, crayola amarilla, pintura en aerosol
naranja, masking tape (cinta de carpintero).
Equipo especial: Cámara con flash y rollo, cassettes y grabadora de cassettes, videocámara,
medidor de nivel de sonidos, analizador de vapores de gas, medidor de nivel de oxigeno,
multimetro vernier (para diámetros interiores y exteriores)
Equipo médico: De acuerdo a los requisitos de primeros auxilios, identificados para esa planta,
área, personal de primeros auxilios debidamente calificados, protección personal, casco, lentes,
24
EL SISTEMA ISTEC
guantes protectores, tapones de oídos, chaleco, chaleco naranja (flagman)

2.3 EL EQUIPO INVESTIGADOR
El equipo de investigación juega un papel muy importante en el regreso al orden después del
caos que frecuentemente viene con un accidente. Lógicamente el tamaño del equipo variara con
cada incidente. Esto dependerá de la naturaleza y el riesgo involucrado. La investigación puede
ser realizada por una persona que es competente para evaluar las evidencias y los riesgos en un
incidente menor; o puede servirse de la ayuda de varios expertos de los diferentes
departamentos. también pueden utilizarse expertos externos. Cualquiera sea el tamaño del
equipo las funciones son las mismas ; ejemplo: proveer los medios para una medición,
evaluación y control sistemáticos
El siguiente modulo nos da la dirección para la selección y organización de un equipo de

investigación. Estos son parámetros generales, los cuales serán adecuados para el peor
escenario, y deberán ser adaptados para cumplir con los requisitos específicos e infraestructura
organizacional de cada compañía. Es aconsejable categorizar posibles necesidades de
investigaciones de incidentes por adelantado, con referencia al tipo de investigación y posibles
miembros de equipo necesarios. El propósito de esto es que potenciales miembros de equipo
puedan recibir entrenamiento por adelantado y ser capaces de participar completamente cuando
sean llamados a unirse al equipo. Algunos tipos de incidentes no necesitan ser investigados en
gran profundidad o por un numero grande de expertos; mientras que otros si necesitaran un
enfoque multidisciplinario. No hay reglas fijas o estructuras, cada caso debe ser tratado de
acuerdo a sus propias características (Bird & Cermain 1992).
2.4 JEFE DE EQUIPO
El jefe de equipo provee la dirección general y continuidad en una investigación y deberá tener
las siguientes competencias:
1. La habilidad para gerenciar diversas contribuciones

2. Sólidas habilidades de entrevistador y un entendimiento general de la función principal
del área involucrada en el incidente y la habilidad para aislar y reportar objetivamente
sobre los resultados sin rendirse a la presión de cualquiera de las personas involucradas
en el incidente
Las funciones generales incluyen:
- Asegurar la disponibilidad de toda la documentación necesaria para conducir y reportar

sobre los resultados iniciales.
- Coordinar actividades con los equipos de emergencia; el departamento de bomberos,
seguridad de la planta, mientras recoge información, realizando observaciones y
asegurándose que la evidencia no sea destruida
- Determinar las disciplinas que deberán estar involucradas en la investigación y pedir
ayuda apropiada.
- Revisar las acciones iniciales del investigador en la recolección de evidencia y clarificar
asignaciones de tareas adicionales.
- Compilar o delegar responsabilidades para el reporte del progreso regular y reubicar o
modificar tareas asignadas conforme se requieran
- Coordinar actividades en la examinación y análisis de evidencia de tal manera que las
áreas de responsabilidad de un investigador no sean duplicadas o en conflicto con otro.
- Determinar la prioridad para distribución y revisión de recursos de investigación
- Aprobar peticiones para recursos en gente y equipo para asistir en la investigación y
25
EL SISTEMA ISTEC
coordinar su distribución de los recursos de la compañía. Aprobar cualquier remoción de

materiales del área del incidente, el resumen de las actividades en las áreas involucradas,
etc., coordinar las inspección final del área de trabajo y el equipo antes de que la
autorización para resumir labores sea dada.
- Coordinar y autorizar cualquier emisión o eliminación de evidencia.
- Coordinar contribuciones al reporte por parte de los investigadores.
- Provee reportes a la gerencia superior como se especifica en la política o procedimientos
escritos (Esto incluye reportes a relaciones publicas, familia y controles de emergencia)
Conduce análisis finales, revisión de conclusiones , recomendaciones y planes de acción
2.5 EL COORDINADOR DE LA INVESTIGACIÓN
En grandes organizaciones se puede necesita un coordinador para asistir al jefe de equipo. Esta
persona tiene un nivel gerencial menor (responsabilidad) pero mas experiencia practica en el
área funcional involucrada. Las responsabilidades incluyen en control de la comunicación entre
los diferentes elementos y la gerencia o evaluación de los análisis y reportes. Las funciones
serán determinadas de acuerdo a la magnitud o potencial de cada incidente.
- Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las contribuciones relacionadas a

los diferentes pasos del proceso laboral.
- Supervisa o coordina las tareas de los especialistas técnicos, fotografía, dibujo, análisis de
laboratorio, etc.
- Asegura las áreas de trabajo, transportación y otros recursos necesarios para los
investigadores
- Obtener permiso del familiar mas cercano para reportes médicos o autopsias, con
coordinación o asistencia del staff médico de la unidad.
- Obtener reportes de información de otras agencias de investigación involucradas.
- Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la compañía ejemplo:
visitantes o contratistas.
- Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son investigadores
Reporta el progreso, problemas y resultados al líder de la investigación diariamente o como se

especifique. Coordina actividades con el líder para prevenir obstrucción o interferencia con las
actividades de otros investigadores. Analiza las causas inmediatas, básicas y raíz del incidente.
Desarrolla planes de acción para tratar las causas y otras deficiencias descubiertas. Evalúa
respuestas al incidente por parte del equipo d emergencia, médico, bomberos, seguridad, etc.
evalúa respuestas al incidente por parte del personal de gerencia de los niveles apropiados para
la clasificación del incidente
Evalúa los planes para la investigación y el entrenamiento para el investigador de acuerdo a las
habilidades requeridas. Evalúa el potencial de severidad del incidente y la posibilidad de una
recurrencia bajo condiciones existentes ejemplo: antes de que un plan de acción recomendado
sea implementado y los cambios propuestos realizados
2.6 INVESTIGADORES ESPECIALISTAS
Expertos profesionales son generalmente requeridos en un incidente severo, critico o

catastrófico.
Factores de consideración de orden médico legal o de ingeniería, son por lo general factores
críticos y requieren la opinión o análisis de los expertos

26
EL SISTEMA ISTEC
La involucración del staff de salud ocupacional cuando factores médicos o fisiológicos puedan
ser las causas ocultas de un incidente. Defectos en la visión o daltonismo pueden proveer las
pistas para posibles problemas visuales. Fallas al responder a señales audibles puede verse a
perdida de la audición. Impedimentos físicos tales como: presión alta, epilepsia, diabetes o
estar bajo influencia de medicamentos o drogas pueden ser la causa de fallar al responder
procedimientos operacionales o de emergencia.
Frecuentemente esto solo será identificado después de la examinación medica de la victima.

Una autopsia puede demostrar que un problema físico o de salud causo que la victima sufriese
las lesiones externas encontradas. Evidencia medica debe ser analizada e interpretada por el
personal médico calificado. Por esta razón el entrenamiento en el proceso de investigación para
el staff de salud ocupacional. El staff médico puede también analizar y determinar capacidades
físicas requeridas para realizar un trabajo o tarea especifica , y debe establecer los estándares
médicos a emplearse en el proceso de selección de trabajadores. El staff médico también debe
aconsejar sobre los estándares de los equipos y procedimientos de protección de salud y
seguridad.
La apropiada examinación psicológica puede ser de ayuda cuando se evalúa el estado emocional
de un testigo principal. Las áreas de preocupación serán los factores de estrés, percepciones, la
influencia de valores o factores culturales que pueden haber conducido al descuido o ignorancia
de los procedimientos de salud y seguridad. conserjería puede ser muy importante después de
un incidente fatal o catastrófico.
Se debe solicitar consejo legal, cada que exista la posibilidad de reclamos legales. En el
momento o justo después de un incidente la gente frecuentemente esta aturdida o confundida y
algunas veces hace declaraciones de las cuales se dan cuenta que no son totalmente precisas. El
reporte de investigación es un registro legal, y debe ser revisado por connotaciones no
intencionadas de negligencia o intento, las cuales son perjudiciales para los intereses de la
persona
2.7 EL PROFESIONAL DE SALUD Y SEGURIDAD
La función principal de esta persona es aconsejar ejemplo: proveer la guía técnica en el proceso,
técnicas y el mayor uso de recursos en la investigación. El o ella monitorea y evalúa el progreso
de la investigación y aconseja al líder del equipo en la priorizacion de asignación de tareas de
investigación para los miembros del equipo.
El profesional de salud y seguridad debe permanecer imparcial y evitar la tentación de realizar

el trabajo de investigación mientras los otros miembros del equipo observan o toman notas. Las
investigaciones son oportunidades valiosas de entrenamiento. Los investigadores (gerentes y
trabajadores) quienes descubren y aprenden durante el proceso de investigación se
comprometen a través de su involucración. La gente del departamento involucrado conoce los
detalles mas íntimos de la operación y consideraciones del proceso, las cuales deben ser
incluidas en cualquier plan de acción.
El profesional de salud y seguridad puede proveer un servicio invaluable como partidario del
Diablo quien mantiene el objetivo de la investigación; asegura preguntas incisivas y
perseverancia al actuar como un consejero. Esto tiene los mejores resultados a largo tiempo y
entrena al personal a ser autosuficiente y proactivo.
Los profesionales de salud y seguridad juegan un papel muy importante antes del incidente y
27
EL SISTEMA ISTEC
durante la investigación.
Antes del incidente:
- Aconseje a la gerencia sobre las políticas de investigación, clasificación de incidentes,

planeamiento previo requerido y condición.
- Monitoree actividades operacionales para mantener los planes de investigación actualizados
con respecto a la gente, equipo, materiales y el medio ambiente.
- Desarrollar y mantener un kit del investigador
- Realizar entrenamiento del investigador o proveer entrenamiento adecuado desde el nivel
de representantes de salud y seguridad hasta el de gerencia superior
Previo a la investigación:
- Identificar a los miembros del equipo, papeleo

- Asegurarse que la escena no sea alterada sin permiso del inspector
- (OHSAct) (Acta de salud y seguridad minera)
- Planear el proceso de investigación
- Asignar tareas a los miembros de equipo
Durante la investigación:
- Notifique al jefe del equipo de investigación sobre la política y requisitos de clasificación

de los incidentes
- De su opinión al líder con una visión general del área del incidente y de cualquier aspecto
importante.
- Comunique al líder sobre cualquier tarea de investigación inicial (actividades / reuniones).
comuníquele al líder sobre la división de recursos entre los investigadores. Monitoree la
seguridad y el manipuleo innecesario de la evidencia. Asegúrese que el área de la
investigación es segura para los investigadores y que permanecerá así por el tiempo que
dure la investigación.
- Asegúrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni totalmente hasta que la
salud y seguridad del trabajador y la investigación no estén comprometidas.
- Comunique a los investigadores sobre los métodos, técnicas y recursos de la ayuda interna
y externa.
- Estimule examinaciones inquisitivas de la evidencia y de los potenciales factores causales.
Monitoree el ritmo de la investigación y estrés puesto en los investigadores. Cuando la
investigación se extiende por más de dos días, el horario normal de trabajo debe ser seguido
para promover la efectividad y eficacia.
- Indique al líder del equipo los factores de salud y seguridad , que pueden impactar sobre los
investigadores, al igual que cualquier examinación pos investigación necesaria que deba ser
realizada después de posibles exposiciones a peligros ambientales
- Notifique a los investigadores del uso de equipo y artículos de protección personal,
monitoree su uso.
- Monitoree cualquier reconstrucción para prevenir reincidentes.
2.8 PERSONAL Y OTROS GERENTES DE PRODUCCIÓN, INGENIERÍA DE CONTROL

DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.
El éxito de cualquier investigación depende de la participación de los gerentes y el compromiso

de identificar todos los factores que contribuyen al incidente. Los gerentes de línea dominan
este grupo, trabajan juntos y tienen experiencia. Su función es la recolectar y examinar la
28
EL SISTEMA ISTEC
evidencia y aplicar conocimientos precisos de la actividad en el análisis y determinación de las

causas. Habilidades gerenciales y de investigación son deseables, pero sus secundarias al
conocimiento del trabajo. Este grupo contribuye como investigadores o forma subequipos de
investigadores los que son responsables por lo siguiente:
- Identificar y entrevistar testigos.

- Fotografiar la escena del incidente y evidencia pertinente
- Medir la ubicación y posición de la evidencia.
- Hacer dibujos del área del incidente
- Construir los mapas y diagramas necesarios para los análisis y reportes
- Recolectar y examinar registros, documentos, estándares y otros papeles
- Monitorear la remoción, desmantelamiento y examinación de evidencia del equipo.
- Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido, vapores etc.
- Solicitar investigadores especiales (técnicos, ingenieros) cuando análisis técnicos de
fluidos, materiales, fracturas de metal, factores médicos, etc., sean necesarios.
- Registrar observaciones y análisis de evidencia.
2.9 EL PAPEL DEL LÍDER O GERENTE DE LA UNIDAD EN LAS INVESTIGACIONES
Aunque el trabajo en si de realizar la gran mayoría de investigaciones debe ser asignado al nivel
del liderazgo mas cercano de la ocurrencia de los incidentes, niveles de gerencia mas altos
juegan papeles extremadamente críticos. A continuación algunas de las cosas que deben ser
realizadas por estos niveles, para que la organización tenga un efectivo programa de
investigación.
2.9.1 Estándares y procedimientos: deben ser claramente establecidos desde el comienzo,

claramente identificar lo que debe ser formalmente investigado (tipos de incidentes, niveles de
perdidas, etc.). Es critico que estos procedimientos también incluyan un sistema de seguimiento
el que incluirá quien esta realizando la revisión de los reportes y evaluación de los mismos,
revisar la competencia de las acciones de remedios recomendados y monitorear la
implementación y efectividad de las mismas; como se va a lograr estas acciones (con el líder de
equipo, comités de seguridad, etc.); y cuando van a reportar las actividades de seguimiento
(reuniones de gerencia mensuales, reuniones del comité de seguridad, etc.). Sin un buen, claro y
especifico sistema de seguimiento incorporado al programa desde el comienzo, este esta
condenado al fracaso
2.9.2 Se deben proveer recursos para las actividades de investigación. Esto incluye el
entrenamiento de los investigadores, antes de que ellos sean responsables de realizar la
investigación, tiempo y personal necesario para realizar una efectiva investigación; y otros
recursos como se necesiten (kits y artículos de investigación, especialistas externos,
entrenamiento avanzado, consultores profesionales, etc.). Un buen programa de investigación
cuesta tiempo y dinero pero a la larga, ahorrara una gran cantidad de tiempo y dinero y quizás
vidas.
2.9.3 Se debe establecer un sistema efectivo para la comunicación de incidentes esto puede
involucrar comunicaciones internas dentro de la organización (tales como anuncios de
incidentes y reportes preliminares comunicados a otras áreas, equipos, departamentos y
guardias) al igual que comunicaciones externas con otras plantas, agencias gubernamentales,
aseguradoras o incluso otras empresas

29
EL SISTEMA ISTEC
2.9.4 Investigadores que recomiendan acciones realistas y viables deben ser apoyados y
alentados a realizar estos cambios y a seguir con ellos. . En la practica muchas buenas ideas
no duran porque no son apoyadas al igual que la gente que las concibió y trato de
implementarlas
2.9.5 Los lideres y gerentes deben mostrar su preocupación respondiendo rápidamente, cuando sea
posible ir a la escena y participar en las investigaciones cuando ocurran accidentes
extremadamente serios ( fatalidades, lesiones incapacitantes, explosiones, derrames químicos de
consideración, etc.) o escapadas con alto potencial puedan ocurrir. Esto puede ser especificado
en las políticas de investigación, procedimientos y descripciones del trabajo de los lideres y
gerentes para asegurar que se hagan estas cosas.
2.9.6 Es imperativo para los lideres y gerentes asegurar que las políticas y procedimientos de la
unidad para las investigaciones sean seguidas consistentemente; que el cumplimiento con
las mismas sea medido y evaluado regularmente y que el sistema de seguimiento prevenga que
las acciones de corrección recomendadas y aprobadas se desmoronen y no se haga nada.
Cuando los incidentes suceden, es una indicación que hay problemas, debilidades e
inconsistencias con el desempeño de una organización. Una organización progresiva, proactiva;
investigara agresivamente sus incidentes y tomara acciones firmes y decisivas para corregir
estos problemas, las debilidades e inconsistencias tienen la oportunidad de causa perdidas mas
serias e incluso poner en jaque la existencia de la organización. El pensamiento contrario, la
organización reactiva; realizara investigaciones superficiales, tratara sus síntomas, hacerse de la
vista gorda e ignorar los problemas reales, y trabajaran “mas duro, pero no mas
inteligentemente”.
Desafortunadamente, este ultimo tipo de enfoque no funciona y ocurre un incidente muy serio.
Se pierden vidas innecesariamente, se desperdician dolare, la reputación e imagen son opacadas,
la moral es dañada; y en algunos casos, las organizaciones dejan de existir. Una historia triste, y
que no tiene que ocurrir; si tan solo las organizaciones investigasen los incidentes que suceden y
tomasen las acciones necesarias para prevenir que estos vuelvan a ocurrir.
2.10 SIMULACROS COMO MEDIO DE ENTRENAMIENTO
Los simulacros son una actuación de un posible incidente y sirve como un marco de trabajo para
una inspección intensa de una actividad laboral. Puede ser realizado conjuntamente con las
observaciones de tareas y también involucra el gerente o gerentes de la planificación de
emergencias.
El entrenamiento de los investigadores de la unidad puede ser mejorado a través de los

simulacros de incidentes. Esto provee el lazo entre la teoría y la practica; los investigadores
serán orientados en el proceso en una situación no estresante; y serán capaces de identificar y
resolver problemas durante la sesión de retroalimentación. El tiempo empleado en este ejercicio
mejorara grandemente la respuesta practica de los investigadores y el tratamiento eficiente de un
incidente real.
El entrenamiento en las técnicas de entrevista de testigos es también importante para así poder
obtener tanta información como sea posible. Mucha gente se siente amenazada con las
entrevistas y se pueden aprender ciertas habilidades para mejorar en esta área. Los simulacros
30
EL SISTEMA ISTEC
también proveen una oportunidad para evaluar el control de calidad del equipo empleado,
mantenimiento y métodos de inspección. Este tipo de entrenamiento provee una oportunidad
para evaluar la calidad de los materiales, al igual que el ambiente de trabajo. Estas son
funciones normales del proceso de control de seguridad y por lo tanto, el entrenamiento de los
investigadores debe ser visto como parte de la rutina del proceso de evaluación gerencial .
2.11 RESUMEN
La investigación es una parte de la función del gerenciamiento general y requiere la aplicación

de técnicas, métodos y disciplinas. Entrenamiento especial es necesario para preparar a los
investigadores para realizar efectivamente el proceso de investigación. Los investigadores deben
ser cuidadosamente seleccionados y tener la mayor cantidad posible de los atributos que a
continuación se mencionan: integridad, objetividad, perseverancia, curiosidad, observación,
innovación , tacto y simpatía. El proceso de investigación requiere habilidades gerenciales y
organizacionales. El éxito de una investigación es controlado y depende consecuentemente de
la gerencia ., pero otros empleados deben ser alentados a participar y mantenerse informados del
progreso. Los profesionales de salud y seguridad y otros expertos técnicos tienen un papel
definitivo y proveen un invalorable servicio a través de su experiencia. Todos estos factores
coordinados a través de un entrenamiento previo aseguran una investigación profesional
2.12 AUTO EVALUACIÓN
1. Cuales son los artículos mas importantes que deben ser incluidos en un kit de investigador?
Indica cuatro artículos y el motivo de tu elección
2. Nombre las posiciones / títulos de las personas y elementos clave a ser incluidos en el
equipo de investigación .
3. Explique que entrenamiento avanzado es necesario para realizar una efectiva investigación
de incidentes

31
EL SISTEMA ISTEC
MODULO TRES -FASES EN EL PROCESO DE

INVESTIGACIÓN
Al término de este modulo será capaz de:
 Explicar cada una de las fases en el proceso de investigación

 Aplicar cada fase al estudio de un caso
3.1 INTRODUCCIÓN
La investigación de un incidente debe ser vista como una actividad sistemática y preplaneada.
Para asegurar esto, un proceso sistemático debe ser seguido, la figura 3 ilustra el proceso a ser
seguido durantes la investigación de un incidente.
3.2 EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Fase 1-Análisis de la situación
El investigador debe arribar a la escena tan pronto como sea posible después de la ocurrencia de
un incidente y establecer que debió haber pasado y lo que en realidad paso
Fase 2 – Recolectar información
Haga preguntas; observe la escena general, actividades y revise la documentación
Fase 3 - Analizar información del análisis de problemas
Las causas raíz deben ser establecidas en base al análisis de información.
Fase 4 – Planes de acciones correctivas
Las conclusiones y recomendaciones finales pueden ser esbozadas y entregadas a las personas
apropiadas. Cuando se evalúen y se acepten, los planes de acción deben ser implementados.
Fases 5 - Auditorias y revisiones
Los nuevos procedimientos pueden ser evaluados y revisados para asegurar que son apropiados
y que enfocan efectivamente los factores de riesgo establecidos como aceptables.
Estos procedimientos no deben ser vistos como lineales (como un proceso de paso a paso). Las
fases en el proceso deben ser vistas como interactivas (ver figura 3). Esto muestra que, por
ejemplo, el investigador no puede empezar con la fase de recolección de información, completar
esta fase en su totalidad y entonces pasar a la fase del análisis de información es posible y es
necesario, recolectar información a lo largo de todo el proceso al igual que analizar los datos en
forma continua
32
EL SISTEMA ISTEC
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
4 REMEDIO 1 SITUACION
5 REVISION
ANALISIS
3 PROBLEMA
2 DATA/INFO
Figura 3: Proceso de investigación
Cada una de las fases del proceso de investigación es desarrollada en detalle en las siguientes
paginas.
NOTA: Todas las fases deben ser incorporadas a cada investigación. La profundidad y el
ámbito de esta cobertura dependerá de la naturaleza de los factores identificados durante la
investigación activa. Ninguna investigación de incidentes debe ser considerada completa o
efectiva cuando las siguientes acciones no están físicamente terminadas. Las presunciones no
son científicas ni aceptables; los siguientes aspectos son necesarios para la formulación de
recomendaciones
- El investigador debe visitar la escena del incidente.

- Se han identificado las causas directas e inmediatas.
- Las causas raíz fueron identificadas.
- Se han hecho recomendaciones practicas y positivas para prevenir o minimizar la
recurrencia de incidentes similares.
- Personas especificas han sido nombradas responsables de implementar acciones correctivas
de acuerdo con las fechas objetivo.
- Acciones de seguimiento han sido realizadas para auditar las acciones correctivas antes y
después de su implementación para determinar si estas son o no efectivas y practicas
3.3 FASE UNO: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Después de que ha sucedido un incidente el investigador necesita ir a la escena tan pronto como
sea posible. La experiencia nos demuestra que evidencia valiosa es movida y los detalles
empiezan a desvanecerse o distorsionarse después de 30 minutos. El objetivo principal de esta
fase es el de determinar exactamente que sucedió justo antes y en el momento de dicho
incidente.

33
EL SISTEMA ISTEC
Lo siguiente necesita ser determinado:
1. ¿Que debió haber pasado? (¿Se tiene procedimientos escritos de trabajo seguro y se ha
dado entrenamiento? )
2. ¿Quien estuvo presente y que estuvo haciendo en ese momento?(¿Se siguieron los
procedimientos?)
3. ¿Cuando debió haber sido terminada la tarea? (debe ser la presión relacionada a un factor
de tiempo, considerada?)
4. ¿Por que era necesaria la tarea? (¿Era innecesaria la tarea? ¿Causada por otros eventos?)
5. ¿Donde debió haberse desarrollado esta actividad? (¿Se siguieron los procedimientos?)
6. ¿Como debió haberse realizado la tarea? (¿Que desviaciones se dieron?)
Haga uso de una lista de revisión, documentos de control o formularios para responder las
siguientes preguntas.
1. Tenga en mente que puede no ser posible encontrar respuestas para todo, en esta etapa
2. Enfóquese en el detalle
3. Que debió haber pasado?
4. El llenado de documento de control frecuentemente será de acuerdo a las percepciones
basadas en información posiblemente limitada; durante esta etapa.
La meta principal de este ejercicio es la de registrar tanta información como se tenga disponible
en esta etapa
Durante esta fase es también importante identificar a la gente que estuvo involucrada en el
incidente:
- Testigos oculares
- La gente que estuvo en la escena previo al incidente
- La gente que llego a la escena justo después del incidente. Cualquiera que pueda tener
conocimiento de factores contribuyentes.
De igual manera registrar testigos potenciales que pueden ser de ayuda durante la investigación.
Esto asegurara la identificación de recursos antes que la fase de recolección de información se
realice, y forme una parte valiosa del proceso de planeamiento.
3.3.1 Al arribo a la escena del incidente
Al arribar a la escena del incidente el investigador necesita realizar ciertas acciones. Estas
variaran de compañía a compañía y dependerán del riesgo, severidad y naturaleza del incidente.
En muchas empresas estas acciones serán realizadas por personal entrenado de los equipos de
emergencia, para reducir o eliminar el riesgo de incidentes o daños adicionales.
Cuando la evaluación inmediata no es realizada , frecuentemente las medidas para estabilizar la

situación son obviadas. Esto conduce a perdidas adicionales o incidentes secundarios, los cuales
exceden por lejos el incidente original. La evaluación del estado y riesgo asociado puede volver
necesario que el equipo de emergencias tenga que destruir o remover evidencia que posee /
presenta un riesgo para la compañía; el procedimiento debe identificar quien es responsable por
la seguridad y entrega segura de la zona del incidente; el líder del equipo de investigación, jefe
de salud y seguridad, miembros del equipo de emergencia, etc.
La escena del incidente necesita ser asegurada; aislada o acordonada para prevenir riesgos
adicionales de perdida o lesión, contaminación ambiental, interferencia con / o perdidas de
34
EL SISTEMA ISTEC
evidencia.
1. Asegúrese que toda la gente en riesgo o lesionada sea sacada en forma segura del área y
que los cuidados médicos sean arreglados apropiadamente.
2. Siga todos los procedimientos de seguridad y regulaciones cuando ingrese al área y
asegúrese que todo el EPP sea provisto y utilizado correctamente.
3. Mantenga a un mínimo el numero de personas ingresando al área
4. Evalué el riesgo y cree seguridad con un mínimo de exposición al riesgo para cualquier
miembro del equipo; ejemplo: derrames tóxicos, vapores o gases nocivos, etc.
5. Asegúrese que no existan condiciones adicionales de alto riesgo. Si tiene cualquier duda
con respecto a los posibles riesgos asociados, espere el arribo de expertos calificados
6. Revise los dibujos del área por fuentes de presión, temperaturas excesivas, fuentes de
peligros eléctricos, sustancias peligrosas, equipo inestable, estructuras, superficies y
pasillos.
7. Aísle las válvulas y todas las fuentes de energía
3.3.2 Identificación de las fuentes de información en la escena del incidente
Evidencia valiosa se pierde cuando esta es removida de la escena o es alterada antes de que esta
sea examinada o registrada. Una vez que el área es asegurada; cuidadosamente seleccione al
personal que pueda ayudar con la identificación de la evidencia ejemplo:
- Gente involucrada, victimas y testigos.

- Equipo involucrado: en uso, stand-by.
- Materiales o sustancias involucradas: en uso, listas para usar, almacenadas en el área
- Factores ambientales: condiciones climáticas, iluminación, temperatura ambiental, ruido,
etc.
Es muy importante recolecta cualquier evidencia perecible o temporal inmediatamente.

Raymond Kuhlman (1977:71) afirma que “todo esto puede cambiar abruptamente desde el
momento del incidente por lo tanto su identificación por un investigador responsable es
esencial. Los testigos usualmente no proveen registros exactos, como lo harán los gerentes en
virtud a su entrenamiento como observadores. Cuando la identificación de la evidencia tiene
que ser recordada por la memoria, tal como cuando se tiene que brindar asistencia a la persona
lesionada; y no es posible parar y tomar notas, estas deben ser hechas tan pronto como sea
factible. Más importante aun, a menos que haya un riesgo inminente de una gran perdida
adicional, nadie mas que la persona lesionada deberá ser removida, o incluida en el área del
incidente.
Evalué y analice la situación para determinar los requisitos de documentación legal, ISTEC,
procedimientos de reporte que se requieran. Genere una visión global y clasifique el incidente
para determinar los procedimientos de seguimiento con referencia a los requisitos legales y de
ISTEC. Añada cualquier requisito adicional de la compañía que sea relevante a la
documentación o formulario de reporte
3.3.3 Preservación y seguridad de la escena del incidente
Se necesitan tomar acciones para preservar la escena, tal como estuvo justo después de ocurrido
el incidente, una vez que se tenga seguridad para incidentes secundarios. Toda la gente, excepto
los investigadores, deben ser instruidos de dejar la escena. En incidentes de alto riesgo o
perdidas mayores; cualquier testigo o persona directamente involucrada deben ser aisladas para
propósitos de entrevista. Si es apropiado, otros deben ser identificados en detalle para saber
35
EL SISTEMA ISTEC
donde pueden ser contactados y registrados antes de que ellos dejen el área. En áreas publicas o
edificios, los trabajadores pueden ser usados para acordonar el área para evitar que los
transeúntes curiosos destruyan evidencia.
Dependiendo de las circunstancias y exposición al publico, los testigos pueden ser separados
tanto para asegurar el área y para que estén aislados los unos de los otros. Cuando se emplee
este método, se les debe pedir no hablar o comentar sobre el incidente hasta que el investigador
les hable primero. Frecuentemente la explicación que estas medidas son para proteger a otros de
posibles lesiones alejara a los curiosos. Para asegurarse precisión y conocimiento de primera
mano de la escena del incidente; el investigador deberá realizar un recorrido de la escena. En
esta etapa se recomienda que se tomen las fotografías necesarias. En un área de bastante uso;
esta puede ser la primera y ultima oportunidad de hacer esto.
3.3.4 ¿Que sucedió?
Esta es la pregunta que el investigador necesita hacerse en esta etapa. El objetivo no es el buscar
por factores causales como tales; si no la de reconstruir los eventos que condujeron al incidente.
Una actuación controlada del incidente es algunas veces necesaria para ilustrar y demostrar que
sucedió realmente. Este método debe ser usado con extrema precaución y será descrito en la
siguiente fase
3.4 FASE DOS: RECOLECTANDO LA INFORMACIÓN
La fase de recolección de información sigue directamente al análisis de la situación. El análisis

de la situación es para encontrar que debió haber pasado. El propósito de la fase de recolección
es determinar exactamente que paso. Para lograr esto toda la información disponible debe ser
recolectada. En este punto toda la información debe ser tratada como relevante; en esta etapa los
investigadores deben mantener una mente abierta para absorber toda la información sin emitir
juicios. En la siguiente fase la información recolectada será analizada y solamente en este punto
la relevancia o influencia de la información será determinada.
3.4.1 Fuentes de información
Aplicar el principio de las 4 P para la colección de información asegurara que todas las fuentes
de información sean cubiertas:
- Personas : victimas, testigos, supervisores, controladores, gerentes; enfermeras, doctores

y personal de primeros auxilios pueden proveer información medica sobre las lesiones o
el impacto y efectos de los niveles de exposición al peligro
- Partes: fragmento, fluidos, partes de maquinaria. Etc.
- Posición: ubicación del equipo, gente, material, etc.
- Papeleo: registros, estándares, planos, etc.
3.4.2 Enfoque para la obtención de información
Como guía es recomendable enfocar la recolección de información de acuerdo al modelo

mostrado en la secuencia domino de eventos. Esto asegura un enfoque sistemático e identifica
todas las posibles áreas contribuyentes, las cuales deberían estar involucradas en el proceso de
investigación.

36
EL SISTEMA ISTEC
Causas directas o inmediatas
Cada factor que haya podido jugar un papel en el incidente debe ser incluido. Recuerde que
nosotros estamos buscando la causa raíz. Recuerde de no hacer ninguna conclusión todavía.
Estas causas deben ser determinadas bajo:
a) Actos inseguros
b) Condiciones inseguras.
Causas básicas
Estas causas deben ser determinadas bajo::
a) Factores personales
b) Factores laborales
Control de las causas / causas raíz
Todos los sistemas de control requeridos y existentes, estándares y procedimientos necesitan ser
determinados. también debe hacerse un análisis secuencial y debe incluir lo siguiente:
- Que pasos preventivas estaban en practica y fueron identificados para prevenir la ocurrencia
del incidente ( control precontacto).
- Que procedimientos están en practica y fueron identificados para reducir el posible riesgo y
severidad del incidente (control de contacto).
- Que medidas están en practica para reducir el riesgo de perdidas, ejemplo: todos los
miembros de equipo entrenados cuentan con un procedimiento de limpieza disponible? ¿Se
dispone de todos los artículos y equipo asociado en forma inmediata? (control pos contacto)
lesión, enfermedad, daño material o a la propiedad, o perdida
Todas la perdidas deben ser registradas. En esta etapa inicial la evaluación financiera puede ser
solo estimada especialmente los gastos médicos y de rehabilitación. Limpieza y tiempo de para
del área, puede también ser difícil de estimar en forma precisa. El costo final será establecido en
una etapa posterior; después del incidente la gerencia deberá ser provista con un estimado de
los costos tan pronto como sea posible. De cualquier manera la recolección de esta información
traerá a la luz factores que ayudaran a determinar la causa del incidente.
3.4.3 El sistema ISTEC
Es de gran valor realizar una referencia cruzada de la información recolectada; con los
elementos del sistema ISTEC. Una vez aislados estos elementos, que requieren mas atención,
serán claramente identificados y divididos en áreas de responsabilidad. Entonces todos los
factores apropiados pueden ser incluidos en el plan de acción de las medidas de corrección, el
que será diseñado posteriormente. Todas las divergencias de cumplimiento deberán ser
realizadas y mejoradas para asegurar una implementación sólida y continua y mejorar los pasos
que están en practica.

37
EL SISTEMA ISTEC
3.4.4 Fuentes de información
Las siguientes son posibles fuentes de información:
- La escena del incidente, objetos, sustancias, fragmentos, etc.

- Testigos, ayudantes, los primeros en arribar a la escena, etc.
- Mediciones y dibujos
- Victimas
- Documentación: las listas de revisión pueden ser insuficientes para enfocar el problema
3.4.5 Métodos de recolectar información
Los siguientes métodos de recolección de información están disponibles:
- Muestras de la escena.
- Fotos de todos los ángulos de todas las posibles áreas involucradas; unas foto global puede
ser armada posteriormente
- Formatos; reportes médicos, reportes de supervisores, etc.
- Entrevistas utilizando la técnica de preguntas indefinidas. Registros de procesos
Coleccione todos los otros posibles registros de información, incluyendo información registrada
de proceso de control:
- Listas de revisión diarias y reportes de inspección del supervisor y representantes de salud y

seguridad, minutas de las reuniones del comité
- Solicitud de ordenes de trabajo y registros, reportes de mantenimiento
- Registros de recursos humanos o del staff médico sobre incompatibilidad en el trabajo
- Registros de entrenamiento
- Estadísticas y reportes de incidentes previos relacionados
Recolectando información a través de observaciones
La observación es uno de los enfoques mas valiosos para usar durante la investigación de
incidentes y no solo debe concentrarse en lo obvio. Esto significa tomar nota de lo que no se
dice o hace al igual que lo que si se hace y dice. La gente esta siendo evasiva, nerviosa,
cubriendo o evitando ciertos temas? Hay mucha actividad o una ausencia inesperada de
cualquier actividad? Puntos como este pueden ayudar al investigador a reconstruir el incidente o
por lo menos dar una guía de que cosas deben ser observadas con mas profundidad.
Fotografías y grabación en video
Las fotografías o revisión en video tomadas tan pronto como sea posible después del accidente
son vitales, ya que los recuerdos se desvanecen, o cuando las declaraciones se cambian, tanto
las fotografías y grabaciones de video nos darán información valiosa para ayudarnos con la
reconstrucción del incidente
Debe emplearse una persona que conozca y tenga un buen equipo fotográfico. Asegúrese de que
se obtengan imágenes claras y definidas. Tome imágenes de todos los ángulos posibles y
asegúrese de cubrir toda la escena. Se necesitan tanto fotos panorámicas y de close up de ítem
dañados o defectuosos. fotografías aéreas son importantes, en los incidentes, que tienen un
38
EL SISTEMA ISTEC
impacto o ponen el medio ambiente o la comunidad en riesgo
Obtención de información a través de entrevistas
Un hábil entrevistador es invaluable, nadie sabe mejor lo que paso que aquellos que estuvieron
allí. Los testigos identificados deben ser entrevistados para que puedan hacer alguna
contribución al proceso de investigación. Tenga en cuenta que las personas frecuentemente
clasificadas por otros como testigos “sin importancia” pueden tener las respuestas.
El objetivo de una entrevista es el tratar de encontrar el problema no el culpable. En esta etapa

el investigador debe asegurar confidencialidad y obtener la interpretación propia de cada
persona sobre el incidente. De cualquier manera, se debe hacer saber a los testigos o victimas
del hecho que sus declaraciones pueden ser usadas como evidencia mas tarde, si esto es
necesario. El mejor enfoque, es el entrevistar a cada uno en forma individual, no realizar
entrevistas grupales. De esta manera los entrevistados se sienten libres de dar su propio punto de
vista sobre el incidente y no estarán bajo la presión de grupo de dar información, tal y como el
grupo la quisiera dar. Las situación ideal es la de obtener el permiso del entrevistado de grabar
la entrevista. Esto ayudara al investigador cuando revise y analice la información. Haga que el
entrevistado se sienta relajado y no amenazado.
Las circunstancias determinaran que medidas se tomaran para relajar a la persona; en el caso de
incidentes serios o cuando hay victimas involucradas es aconsejable obtener el permiso médico
antes de realizar entrevistas
La gente tendera a estar tenso con un posible sentimiento de culpa y puede mirar la entrevista
como un proceso de interrogación o de encontrar faltas o culpar a alguien. Asegúrese de que la
meta de su entrevista no sea encontrar faltas sino evidencias. Relaje a la persona informándole
que papel pueden jugar para prevenir la recurrencia de incidentes similares en el futuro y mas
importante ¡mantenga esta promesa!
Entrevistas en el aire
Las entrevistas realizadas en la escena del incidente pueden hacer mas fácil a la persona el dar
una descripción precisa de que sucedió a través de la indicación física de las áreas y objetos. Sin
embargo es usualmente mejor sentarse cómodamente en una área tranquila y sin ninguna
distracción, el entrevistador deberá comparar descripciones con la realidad tal y como ella la ve
y obtener confirmación del entrevistado para indicar que declaraciones son precisas y realistas
Confidencialidad
Siempre asegure confidencialidad. Es de suma importancia el dar a cada uno de los

entrevistados la oportunidad de expresar sus puntos de vista en privado. Incluso cuando las
entrevistas son realizadas en la escena del incidente, otros entrevistados deben mantenerse a
cierta distancia para asegurarse que ellos no escuchen o miren lo que los otros hacen o dicen. La
gente algunas veces tiene miedo de decir la verdad si sus declaraciones pueden incriminar a
otras personas, especialmente si esta persona esta presente cuando se realizan las entrevistas.
Recuerde que las declaraciones

39
EL SISTEMA ISTEC
Precisión
Como se indico anteriormente se usan preguntas indefinidas para asegurar que la persona tenga
la oportunidad de responder a las preguntas con sus propias palabras. Esta técnica requiere
paciencia, por ejemplo; el entrevistador no deberá poner palabras en la boca del entrevistado;
saltar a conclusiones pensando que el o ella saben lo que viene y cortando la afirmación o
comentario; o conducir las respuestas en cualquier dirección excepto la que esta tomando.
Las pautas para escuchar son:
Escuche mas y hable menos, no interrumpa innecesariamente. Los investigadores no deben

dominar al entrevistado. Use un traductor si la persona no se siente cómoda con el idioma del
entrevistador. Haga preguntas de seguimiento a respuestas o declaraciones. La meta es la de
verificar que es lo que se dice y asegura que la línea de pensamiento de una visión completa.
Haga preguntas exploradoras y no penetrantes; ejemplo: ¿ que sucedió entonces? En lugar de “

¿y entonces Pancho la puso en la repisa?” Recuerde que los entrevistados no deben ser forzados
en la dirección que el entrevistador quiere. Evite preguntas conducentes como ¿ y fue entonces
cuando se cayo?
Asegúrese que los entrevistados estén enfocados en el tópico de la entrevista. Si los

entrevistados se desvían del tema, hágalos regresar al tema en un forma muy sutil, a menos de
que puedan explicar el porque creen que la desviación es importante en el incidente. Comparta
sus propias experiencias con el entrevistado cuando esto sea apropiado. Esta practica relajara al
entrevistador y mejorara la comunicación entre las dos partes.
Siga y crea en sus propias corazonadas. Acepte y tolere periodos de silencio esto dará al
entrevistado la oportunidad de ordenar sus pensamientos. Repita las respuestas del entrevistado
para asegurarse que esta recibiendo la correcta interpretación y significado. Esto asegurara al
entrevistado que el investigador entiende completamente lo que se esta diciendo esto
incrementara la credibilidad y confianza en el entrevistado, es también una oportunidad para
verificar cualquier mal entendido o mal interpretación.
Termine la entrevista en un tono positivo, agradezca a cada persona por su tiempo, esfuerzo y
parte en el proceso
De retroalimentación a los entrevistados tan pronto como los resultado de la investigación estén
disponibles; esto asegurara consideración y motivación para una cooperación futura.
Actuación
La actuación puede ser útil cuando los métodos de entrevista fallan en dar una visión completa,
cuando las barrearas del lenguaje están involucradas. Deben ser usadas conjuntamente con las
entrevistas o como entrevistas, con el propósito de reconstruir los eventos que condujeron al
incidente. Antes de cualquier actividad se lleve a cabo el propósito, procedimientos y
precauciones deben explicarse de antemano. Se pide que aquellos que estén involucrados
expliquen como sucedió el incidente, sin que ellos realicen realmente la tarea. Si no se controla
muy bien un segundo incidente puede suceder y deben tomarse las siguientes precauciones para
asegurarse de que no resulte daño adicional.

40
EL SISTEMA ISTEC
Indique que los actores solo deben explicar las acciones y movimientos pero no repetir las
acciones reales. Los actores deberán dar explicaciones antes de realizar cualquier acción y parar
inmediatamente cuando se les indique, para permitir que el investigador pueda prevenir un
incidente adicional o aclarar cualquier duda que haya surgido.
Asegúrese que la reconstrucción del incidente no resulte en daños psicológicos a las personas
presenciándola, algunas personas pueden haber sufrido emocionalmente por el incidente. El
recordar los hechos, revivir el evento; puede causar daño innecesario, especialmente en el
evento de una fatalidad o lesiones mayores
Solamente haga uso de las actuaciones, si es imposible el obtener información por cualquier
otro método o cuando la información que ya se ha obtenido es conflictiva al punto de que es
necesario información adicional. En la mayoría de los casos los entrevistadores indicaran ciertas
tendencias incluso si los testigos no están siendo totalmente honestos o intencionalmente dan
información imprecisa.
3.4.6 Revisión de la documentación en la recolección de información
Muy frecuentemente esta área es ignorada. Los tipos de documentos a considerar incluyen
información personal de la victima y de otras personas involucradas en el incidente. Ejemplo:
Registros de entrenamiento, evaluaciones de desempeño, resultados de exámenes médicos o

psicológicos, etc. Los registros de primeros auxilios pueden ser estudiados para determinar si
hubo cualquier alerta previa al incidente. Reportes de los comités de salud y seguridad, los
cuales pueden indicar si que los temas identificados previamente como relevantes al incidente,
fueron o no enfocados correctamente.
Los reportes médicos de la gente involucrada, pueden ser discutidos con el personal de salud
ocupacional para determinar si problemas físicos o de salud pudieron haber contribuido a las
causas raíz del incidente. Igualmente se pueden usar los procedimientos escritos de trabajo
seguro para dar una luz sobre el incidente. Deben verificarse las medidas y los estándares de
control de calidad. Deben revisarse y evaluarse las listas de revisión.
Evidencia documentada de sistemas de control y apoyo
a. política y programas de control
- interés mostrado en auditorias y revisiones

- Desempeño esperado y evaluado con un criterio de medición.
- Uso apropiado de recursos
- Directivas y retroalimentación dada a los supervisores
- Control ejercido para asegurar que el entrenamiento es apropiado para prevenir
desviaciones
- Sistema para un mejoramiento continuo
- revisión estructurada de los resultados de estudios y auditorias
- Reconocimiento de las quejas, sugerencia y recomendaciones de los trabajadores.
b. Registros de ingeniería
Diseños en cumplimiento con la legislación y los estándares de benchmarking de la

41
EL SISTEMA ISTEC
industria. Programas de mantenimiento preventivo:

- Construcción de instalaciones
- Diseños de flujo de trabajo
- información sobre los procesos de seguridad gerencial
- Diseño de equipo, instalación y factores de limitación. Especificaciones de
modificación o rediseño, controles durante el diseño, construcción y manufactura.
- Interrelación entre las áreas o procesos involucrados
- Entrenamiento previo a la entrega, procedimientos escritos, revisiones de estándares.
- Entrega y aceptación de proyectos / procesos.
c. Resultado de los análisis de riesgo
- Identificación de peligros
- Evaluación de peligros
- Estudios de la tasa de riesgos incluyendo asignación de prioridades
- Determinación del nivel de riesgo aceptable
- Entrega y evaluación de recomendaciones
- Conclusión de la acción identificada
- Completar el seguimiento y evaluación
- Medición, documentación y reporte de los estándares de desempeño
d. Adquisiciones
- Estándares especificados
- Coordinar temas de salud, seguridad y medio ambiente
- Determinación de la conformidad del proveedor
- Excepciones notadas y enfocadas apropiadamente
e. Operaciones y mantenimiento
- Bitácoras de operación
- Registros de información
- Registros de mantenimiento
- Procedimientos y manuales de operación / mantenimiento
- Manuales de entrenamiento y sesiones programadas con entrenamientos de
refrescamiento / inducción
- Entrenadores competentes
- Supervisión y entrenamiento in situ
- Planeamiento de observaciones de tareas (formales e informales)
- Acuerdos firmados, manual de estándares, registros, procedimientos, políticas de los
contratistas.
f. Desarrollo de los recursos humanos
Muestras para examinación.
g. El ambiente laboral
El ambiente laboral debe ser analizado para determinar si es que vapores de gas, humos,
polvo, etc. contribuyeron con el incidente. Se deben considerar todos los factores
42
EL SISTEMA ISTEC
ambientales como por ejemplo iluminación y ventilación. Cuando sea aplicable, se

deben tomar muestras y realizar las examinaciones correspondientes
3.4.7 Dibujo de la escena del incidente
Los dibujos y mediciones precisas evitaran deficiencias posteriores, inconsistencias y trabajo de

adivinanza, lo que podría impedir un análisis preciso de la información. El registro de las
mediciones de distancia, ángulos y pesos permitirá al equipo justificar su análisis y ser
explícitos en sus recomendaciones.
El detalle necesario será determinado por las circunstancias; los mapas y bosquejos no deben ser
demasiado detallados, pero si deben dar una clara visión general de la mayoría de puntos
relevantes. Se pueden utilizar notas de apoyo y fotografías para proveer un cuadro mas
detallado. Por ejemplo, el investigador promedio no será capaz de indicar la naturaleza de
cualquier defecto estructural en un dibujo, pero el empleo de papel de grafica puede hacer mas
fácil la identificación de donde se encuentra el defecto en relación con otras estructuras o
equipos.
El investigador debe decidir que información es relevante al incidente. Se debe aplicar el

sentido común y la posición y naturaleza de los ítem que podrían ser considerados como
evidencia deben ser notada. Se debe utilizar el factor de análisis de riesgo para incluir ciertos
criterios ejemplo:
Consecuencias del contacto; este principio puede ser usado para determinar los posibles o
actuales rebotes de objetos, líneas de contacto; medición contra los estándares: corrección de las
posiciones de operación, movimiento en el aire almacenaje de material, sentido del trafico,
Confiabilidad de los testigos: habilidad para mirar la totalidad del área, escuchar
adecuadamente. Factores de interferencia: restricciones de visibilidad, movimiento,
obstrucciones no planeadas, interferencia en el flujo de trabajo
MR ________Posición

43
EL SISTEMA ISTEC
Figura 4: Dibujo de la escena
Lo siguiente provee algunas guías de los tipos de ítem, que deben ser marcados y registrados en
el dibujo y conforme sea apropiado para el incidente:
1. Estructuras físicas, puntos notorios que se usan como ancla o punto para relacionar todas
las adiciones que se hagan.
2. La ubicación al momento del incidente de personas muertas, lesionadas.
3. Áreas de transito para los peatones y equipo motorizado
4. Maquinas, equipo, sustancias o cualquier cosa afectada o involucrada en el incidente.
5. Marcas de patinadas, arañazos, abolladuras u otras marcas relacionadas con el incidente.
6. Cualquier equipo o vehículo motorizado involucrado o relacionado con el incidente
7. Huellas o cualquier señal de movimiento
8. Defectos o irregularidades estructurales o mecánicos
9. materiales contaminantes, derrames, fuga de liquidos/fluidos
10. Áreas de control de calidad, limpieza, almacenaje, decantación.
11. Fuentes de distracción o condiciones ambientales adversas
12. Equipos o artículos de seguridad
13. Inflamables o combustibles
14. Letreros y señales
15. Salidas de emergencia
16. Equipo contra incendios
17. Sistemas de aviso y alarmas
18. Puntos de aislamiento de energías o procesos.
19. Equipo de emergencia, controles de parada
20. Ubicación de los testigos
21. Es importante buscar y tomar nota de lo que había; pero es igualmente importante tomar
nota de lo que debió haber estado y no estuvo. Los contrastes pueden ser registrados con
lápices de diferentes colores.
3.4.8 Métodos de bosquejo / sketching
Las mediciones siempre deben empezar desde puntos fijos de referencia. Estos puntos deben ser
estructuras permanentes que puedan en una etapa posterior ser identificadas. Pueden ser postes,
pilares, hidrantes, etc.
Ver figura 5
ZZ - Punto de referencia
A - Evidencia 1
B - Evidencia 2
C - Testigo 1

ZZ 44 B
EL SISTEMA ISTEC
Figura 5 Bosquejando la escena
Para asegurarse que las posiciones de las diferentes personas o artículos puedan ser exactamente
ubicadas, es recomendables el uso de triángulos para conectar las diferentes posiciones, tal
como se indica en la figura 5.
Esto involucra el tomar medidas desde dos puntos fijos ha un tercero. Después de haber
concluido una tercera medición es hecha entre los dos puntos fijos iniciales
3.5 FASE TRES: ANÁLISIS DE LA INFORMACION/DATA
Durante la fase de análisis de información, el investigador debe establecer la causa básica o raíz
del incidente al igual que otras causas inmediatas o relacionadas. Debe notarse que solamente si
las causas raíz; son debidamente identificadas pueden formularse e implementarse las acciones
correctivas apropiadas para prevenir una recurrencia. Este es el factor mas importante en todo el
proceso, y el cual frecuentemente es ignorado. La mayoría de investigaciones concluyen tan
pronto como el investigador encuentra los problemas mas obvios. Es esencial que cada
posibilidad sea eliminada y analizada. Se debe realizar una investigación exhaustiva hasta que
no puedan encontrarse desviaciones o deficiencias adicionales. Muy frecuentemente una causa
es identificada cuando una deficiencia vista como ostensiblemente conclusiva es encontrada en
las etapas iniciales de la investigación. Sin embargo, este es uno de los síntomas o causas
contribuyente, y las causas reales se han dejado sin identificar. Esto resultara en
recomendaciones inadecuadas y planes de acción y que el riesgo real de este incidente se vuelva
a suceder en el futuro, frecuentemente con mayor efecto
3.5.1 Durante estas fases el investigador necesita:
1. Establecer cuidadosamente todos los eventos de la cadena

2. Examinar toda la evidencia
3. Revisar todas las declaraciones hechas por los testigos
4. Seleccionar la información relevante de la fase 2 del proceso
5. Descartar la información irrelevante
6. Categorizar la información seleccionada
7. Colocar la evidencia en su secuencia correcta
8. Cuando haya alguna duda técnica en cualquier área consultar con consejeros y expertos
9. Determinar la deficiencias en los controles
10. Identificar todas las divergencias con los estándares
11. Identificar cualquier inconsistencia, patrón o tendencia.
12. Crear un reporte y revisar las conclusiones (con otros de ser necesario) para asegurar la
credibilidad técnica y lógica.
13. Formule recomendaciones
3.5.2 Causas raíz:
Fundamentalmente; las causas raíz de los incidentes es la ausencia, negligencia o deficiencias

45
EL SISTEMA ISTEC
de los sistemas de control. Característicamente esto incluye, sin estar limitado:
- Debilidades en la implementación integrada o administración del sistema de SSMA.

- Falta de participación total o compromiso para mantener el programa
- Áreas que requieren mas control gerencial
- Resaltar áreas donde se requiere entrenamiento basado en la capacidad, monitoreo y guía
- La interrelación de diversos factores ejemplo: una roca pequeña que no es tocada no
resultara en un derrumbe.
3.6 ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES,
Existen una variedad de técnicas y métodos en la industria hoy en día; que incluyen
- Método de Anatomía del Accidente (MAA) Accident Anatomy Method (AAM)

- Análisis del Error de la Acción (AEA) Action Error Analysis (AEA)
- Evaluación del Accidente y Análisis de la Barrera (EAAB) Accident Evaluation and
Barrier (AEB) Analysis
- Evaluación/Análisis del Cambio(E/AC) Change Evaluation Analysis (CE/A)
- Diagrama Lógico de Causa/Efecto (DLCE) Cause-Effect Logic Diagram (CELD)
- Método de Ramificación de Causas (MRC) Casual Tree Method (CTM)
- Análisis de Ramificación de Culpas (ARC) Fault Tree Analysis (FTA)
- Análisis de Operabilidad y Riesgo (AOR) Hazard and Operability Study (HAZOP)
- Sistema de Mejora de Perfomancia Humana (SMPH) Human Performance Enhancement
System (HPES)
- Análisis del Arbol de Eventos de la Confiabilidad Humana (AAECH) Human Reliability
Analysis Event Tree (HRA-ET)
- Investigación de Sistemas Orientados a Incidentes y Causas Múltiples (ISOICM) Multiple-
Cause, Systems-Orientated Incident Investigation (MCSOII)
- Secuencias de Eventos Multilineares (SEM) Multilinear Events Sequencing (MES)
- Arbol de Riesgos de la Supervisión de Gestión (ARSG) Management Oversight Risk Tree
(MORT)
- Técnica de Análisis de Causas Sistemáticas (TACS) Systematic Cause Analysis Technique
(SCAT)
- Mapa de Tiempo de Eventos Secuenciales (MTES) Sequentially Timed Events Plot (STEP)
- Sistema de Investigación de las Raises Principales de Incidentes - TapRoot Incident
Investigation System
- Revisión de Técnicas de Operación (RTO) Technique of Operations Review (TOR)
- Análisis de Trabajo Seguro (ATS) Work Safety Analysis (WSA)
Los anteriores son procedimientos especializados, los que requieren entrenamiento especifico y
una explicación practica antes de que ellos puedan ser efectivamente implementados.
3.7 APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PROCESO DE PREGUNTAS QQCDPC (QUIEN,

QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO)
Cuando se inicia la investigación, es importante recordar obtener toda clase de información o

evidencia, que pueda ayudar a analizar el incidente. Básicamente, la vieja idea de QUIEN,
QUE, CUANDO, DONDE, POR QUE y COMO ayudara al investigador a lo largo del proceso:

46
EL SISTEMA ISTEC
QUIEN : Las personas directamente involucradas en el incidente son una buena fuente de
información, después de que ellas hayan recibido los primeros auxilios o atención medica que
puedan necesitar. Los testigos oculares son aquellos que estuvieron en la escena o en el área
donde ocurrió el incidente y pueden haber escuchado o visto cualquier cosa que pueda ser
importante. Testigo, es cualquiera que conoce cualquier cosa relacionada al incidente
QUE: Entre la gente involucrada y el incidente, toda clase de cosas son importantes para el
equipo de investigación; herramientas, maquinaria, suministros, materiales, químicos, epp,
factores ambientales presentes o ausentes antes, durante y después de la ocurrencia de un
incidente
CUANDO: La secuencia de eventos conducente al incidente (e incluso inmediatamente después

del incidente) pueden ser criticas para la investigación. Muchas veces hay unas secuencia de
causa y efecto, casi igual que el efecto domino, donde un evento causa otro, el que causa otro, y
así en una secuencia la que algunas veces puede involucrar muchas causas que se remontan a
una considerable distancia (en términos de tiempo y espacio) lejos de la escena del incidente
DONDE: La ubicación de la gente, cosas, condiciones ambientales y otros ítem relevantes al

incidente antes, durante y después de haber ocurrido el contacto deben ser consideradas. Este
puede ser el tipo mas difícil de evidencia para conservar, dado que la gente y las cosas se
mueven y lo hacen muy rápidamente después de que ocurre el incidente
COMO: El reconstruir la forma que las cosas pasaron, antes, durante e inmediatamente después
de un incidente es una parte muy importante en una investigación. Esto incluye tanto causas
evidentes, inmediatamente precediendo el incidente; causas ocultas, que puedan haber ocurrido
y causas de respuesta, relacionadas a la forma en que la organización respondió al incidente y si
es que las perdidas fueron minimizadas o incrementadas debido a esta acción
LOS CINCO POR QUE :
El objeto de este proceso es el determinar las causas raíz y esta basado en el principio del
cuestionamiento exhaustivo, por que existieron las condiciones que condujeron al incidente.
Este procedimiento es comparativamente simple, pero muy efectivo en la ausencia de un
procedimiento mas detallado. Esta técnica será discutida brevemente para ayudar al investigador
en el análisis básico de la información
3.8 RECOLECCIÓN Y EVALUACIÓN DE EVIDENCIA – COMBINACIÓN DE MÉTODOS
Los métodos usado para recolección y evaluación de los diferentes tipos de evidencia /
información descritos anteriormente harán o destruirán la investigación. A continuación algunas
sugerencias para cada uno
QUIEN:
La gente es el Segundo tipo de información que se pierde mas fácilmente, después de la

lubricación, dado que ellos algunas veces evitaran intencionalmente ser entrevistados, sus
memorias y percepciones del incidente se volverán distorsionadas y sus interpretaciones sobre
los eventos relacionados serán influenciados por la descripción de otras personas. Por esta razón
es muy importante el entrevistar a la gente individualmente y tan rápido como sea posible
después del incidente.
47
EL SISTEMA ISTEC
Dado que la gente se siente mas cómoda al ser entrevistada donde ellas están relajadas y
seguras, las entrevistas a testigos deben ser realizadas en el mejor lugar posible. En algunas
situaciones, puede ser la escena del incidente, ya que esto les ayudara a recordar y podrán
indicar ciertas cosas. En otros casos, después de un terrible accidente (una amputación por
ejemplo); en una área ruidosa, caliente, sucia, o cuando hay otra gente alrededor que pueda
escuchar la entrevista, o hay numerosas distracciones presentes; la mejor ubicación será un
lugar neutral, no intimidante para el trabajador
Lo que probablemente trabajara mejor serán los salones de conferencia o salones de descanso y
no la oficina del supervisor o gerente. Por lo general no esta muy cómoda en las entrevistas, por
lo tanto trata de ayudarlos a relajarse desde el comienzo. Algunas formas de hacer esto incluyen
preguntar o informarles acerca del estado del trabajador lesionado o afectado, hablarles sobre el
objetivo de la investigación ( prevenir la recurrencia de incidentes similares ), y agradecerles
por adelantado por cualquier información que ellos puedan proveer .
Por alguna razón u otra, la gente no siempre es abierta en una entrevista, por lo tanto deben
seguirse buenas técnicas de entrevistas. Esto incluye hacer preguntas abiertas (que viste) en
lugar de preguntas cerradas (lo viste correr a través del almacén). también haga preguntas
generadoras; no conducentes; que puedan ayudar a despertar la memoria del testigo (dices que
lo viste correr a través del almacén; y luego que paso). El tratar de resumir las declaraciones de
los testigos, tanto durante y al final de la entrevista, ayuda asegurar mejor entendimiento, dado
que los entrevistados pueden corregir cualquier mal entendido que el entrevistador pueda tener
sobre lo que se ha dicho
Dado que gran cantidad de información será recolectada durante la investigación, se deben
tomar notas breves durante la entrevista. Algunas veces esto hace que el entrevistado se sienta
nervioso, por lo tanto el entrevistador deberá indicarle que tomara notas durante la entrevista y
que estará deseoso de dejar al entrevistado leer y corregir las mismas. Esto también provee la
oportunidad para que cada uno pueda aclarar cualquier mal entendido que se tenga durante la
entrevista. En algunos casos, los entrevistados pueden expresar el deseo de escribir sus propias
declaraciones acerca del incidente. Aunque esto es menos efectivo que una entrevista, y es la
única manera de obtener información de esta persona; es mejor que nada.
Algunas veces la gente olvida algunas de las cosas mas importantes que ellos saben, durante una
entrevista, o incluso se guardan información intencionalmente ya sea por miedo, suspicacia
acerca de los motivos del entrevistador, y / o resentimiento por ser llamado a la entrevista. Es
importante alentar a cada entrevistado a contactar al entrevistador posteriormente si es que
tienen cualquier cosa que quieran añadir. Es también importante nuevamente agradecer al
entrevistado por cualquier información provista y recordarle que será utilizada para prevenir
recurrencias futuras de incidentes similares
QUE:
Los investigadores necesitan buscar cosas relacionadas de cualquier forma con el incidente,
tales como herramientas, equipo, materiales, suministros y otros. Algunas preguntas que se
deben hacer incluyen estuvo la gente utilizando las cosas adecuadas cuando ocurrió el
incidente? Eran estas cosas adecuadas, funcionando correctamente y fácilmente disponibles; o
la gente tuvo que utilizar ítem subestandar ? el material en cuestión tuvo ocasiones previas
48
EL SISTEMA ISTEC
donde se malogro, desgasto o estuvo involucrado en otros incidentes? Las cosas que estuvieron
adecuadas, fueron alteradas cuando se compraron, ajustadas o instaladas impropiamente? Hubo
daño previo al equipo que nunca se reporto? En este incidente hubo daños que podrían
contribuir a futuros incidentes?
Los puntos relacionados al ambiente laboral necesitan ser evaluados. Algunas preguntas pueden
incluir: fue el ruido un factor en este incidente afectando la concentración y atención del
personal? La niebla, humo, oscuridad , polvo o vapores disminuyeron la visibilidad? El clima
frió y el granizo volvieron la superficie resbaladiza? La sobre exposición a un químico mareo al
trabajador? El diseño de la estación de trabajo donde ocurrió el incidente causo una cantidad
innecesaria de maromas y torceduras del operador?
Los artículos de EPP están diseñados para evitar el contacto de los trabajadores con equipo,
maquinaria, herramientas, químicos, electricidad, radiación, ruido, polvo, etc. que pueda causar
enfermedades o lesiones a los trabajadores. Como ultima línea de defensa y para ser efectivo,
debe estar disponible, ser adecuado, apropiado y utilizado por los trabajadores. Los
investigadores deben observar estos factores y determinar si es que el EPP estaba siendo
empleado correctamente cuando sucedió el incidente
Los investigadores necesitan determinar si es que el equipo de seguridad en el área era adecuado
y debidamente empleado. Cosas tales como guardas, switches, barreras, señales de advertencia,
etiquetas, controladores de encendido y candados que puedan prevenir incidentes; pero
solamente cuando son empleados y utilizados correctamente.
En ocasiones el análisis de este tipo de evidencia puede requerir expertos profesionales? Un

químico, metalurgista, higienista industrial, etc.? esto requerirá inversión de dinero, por
supuesto, pero en el caso de un incidente con alto potencial de perdida, es un gasto necesario y
que puede proveer información valiosa. En la investigación del choque del Vuelo 103 de
PANAM en Lockerbie, Escocia, por ejemplo, el análisis químico de una pequeñísima pieza de
los escombros recogidos de la escena condujo a la conclusión de que una bomba puesta en el
avión fue la causante de la destrucción
CUANDO:
La secuencia de eventos conducentes al incidente necesita ser identificada y evaluada. Esta

secuencia debe incluir el movimiento, ubicación, actividades de las personas, cosas y factores
ambientales antes de la ocurrencia del incidente que pudieran haber contribuido de cualquier
forma.
El tiempo y duración exacta del contacto (s) en el incidente necesita ser recreada tan
exactamente como sea posible. En las investigaciones de crímenes violentos, accidentes de
transporte y otros serios incidentes, los investigadores profesionales trabajan muy duro para
determinar estos tiempos, ya que saben que son críticos para la investigación.
La secuencia de eventos después del incidente es igualmente importante. El describir el

movimiento, ubicación, actividades de personas, cosas y factores ambientales pueden ayudar al
investigador a evaluar la reacción de la gente, capacidad de los planes de emergencia y
entrenamiento y control sobre los factores ambientales que son tan importantes en el control de
perdidas.

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EL SISTEMA ISTEC
En todas las categorías anteriores, hay muchas fuentes potenciales de información: entrevistas a
los testigos y testigos oculares, cualquier fotografía o dibujo, reportes noticiosos, registros
aplicables, grabaciones de la escena.
Los investigadores deben reconstruir la línea del tiempo tan preciso como sea posible de todos
los eventos contribuyentes antes, durante y después del incidente como un medio de
reconstruirlo
DONDE:
La ubicación y movimiento de gente, equipo, herramientas, maquinaria, suministros, productos,

vehículos, objetos de toda clase y factores ambientales; antes, durante y después del incidente,
son consideraciones importantes en una investigación. Pregunta a realizar: estuvo la gente y las
cosas en la posición o ubicación correcta antes del contacto? Donde estuvo la gente y las cosas
en el momento justo del contacto? Después del contacto donde terminaron las cosas y personas?
Se movieron las cosas de su ubicación original después del incidente, ya sea o no
intencionalmente. Dado que este tipo de evidencia puede ser alterado o perdido fácilmente, debe
ser identificado, registrado y preservado tan pronto como sea posible después de un incidente.
La ubicación de la evidencia puede ser registrada en diferentes formas, incluyendo fotografía y

dibujos. Algunas organizaciones han armado kits de investigación, los cuales contienen:
cámaras, papel de gráficos, reglas, lapiceros; para facilitar el registro de la evidencia en la
escena. Por supuesto, los kits deben ser armados y los investigadores entrenados en su uso antes
de que un incidente ocurra
COMO:
El descubrir como suceden las cosas (antes, durante y después del contacto). Es una de las
partes mas importantes de una investigación, ya que conduce a la identificación de las causas
del incidente. Con referencia al modelo causal de incidentes mostrado en el Modulo 1, es critico
que el investigador identifique tanto las causas evidentes y las ocultas. En esta parte del
proceso, el investigador debe hacer algo de trabajo detectivesco, realice algunas preguntas
fuertes, y sígalas hasta que las respuestas sean encontradas, siempre hay una cadena o secuencia
de eventos en un incidente, con el suceso de un evento y causando a su vez otro evento y así
hasta que el contacto ocurra, el cual causa otros eventos (las respuestas y reacciones) para que la
investigación sea efectiva, debe ir atrás y adelante en el tiempo y el espacio tanto como sea
necesario para encajar todos los eventos importantes en esta secuencia
Dado que la evidencia puede ser encontrada en diferentes lugares. Algunas de ellas, obviamente,
serán encontradas en la escena del incidente, tales como herramientas rotas, sustancias
derramadas, guardas perdidas, etc. otras por el contrario serán encontradas en lugares tan
diversos, registros individuales de entrenamiento (en la oficina de recursos humanos), registros
de mantenimiento de la maquinaria involucrada (en el departamento de mantenimiento),
registro de partes y su tiempo de vidas útil (departamento de compras) e incluso horarios de
trabajo (indicando sobre tiempo) y procedimientos de trabajo relevantes (departamento de
operaciones) el investigador necesitara ser meticuloso y determinado a seguir todas las pistas
hasta que toda la información necesaria sea recopilada.

50
EL SISTEMA ISTEC
3.9 FASE 4 PLANEANDO LA ACCIÓN DE CORRECCIÓN
Durante esta fase es importante el desarrollar acciones de corrección y también asegurar su

efectiva implementación. Por lo tanto es necesario establecer responsabilidades para lograr su
implementación en las fechas limite establecidas, al igual que las implementación de un
monitoreo continuo o mantenimiento.
Esta fase involucra lo siguiente:
 Identificar el problema real con el propósito de establecer estándares de desempeño

 Establecer estándares de responsabilidad
 Establecer estándares de medición.
 Generar recomendaciones, medidas correctivas y acciones / procedimientos
 Ser especifico y establecer fechas en base a la prioridad del riesgo.
 Considere influencias de proceso y financieras en la compañía
3.10 MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE INCIDENTES
Durante el desarrollo de las acciones correctivas es importante tener en mente los 7 métodos
básicos para la prevención de incidentes.
 Procedimientos continuos de evaluación

 Revisión de ingeniería
 Educación y entrenamiento
 Dando el ejemplo
 Entusiasmo
 Reforzamiento
Los investigadores tienen que arribar a diferentes conclusiones con respecto al incidente. Las
mismas que estarán basadas en la información recolectada previamente y el análisis de
información.
Las conclusiones son juicios hechos en base a evidencia verificable o declaraciones. Al formular
conclusiones seremos capaces de hacer recomendaciones. Podemos por lo tanto afirmar que las
conclusiones basadas en hechos, conducen a recomendaciones
3.11 RECOMENDACIONES – PLANES DE ACCIÓN DE CORRECCIÓN
Las recomendaciones siempre deben apuntar a mejoramiento en el sistema, los cuales están
enfocadas a las causas raíz del incidente. Puede por lo tanto decirse que las recomendaciones se
enfocan en las fallas de la totalidad del sistema de control. Estas recomendaciones son el
resultado de una investigación. Las mismas son por lo tanto la herramienta empleada para lograr
los objetivos principales y racionalizar la investigación del incidente, hechas para prevenir la
recurrencia del mismo o de similares incidentes, y/o minimizar las perdidas ocurridas.
3.12 CRITERIO PARA FORMULAR RECOMENDACIONES EXITOSAS
Haga las siguientes preguntas y de recomendaciones:
- ¿Toma en consideración las oportunidades para reducir la frecuencia, minimizando la

exposición del personal y/o reducir las consecuencias de una o más causas raíz?
51
EL SISTEMA ISTEC
- Declare clara y precisamente el propósito de todas las recomendaciones

- ¿Son todas practicas, factibles y alcanzables?
- Mejore la salud y seguridad inherente, reduciendo la intensidad y severidad de los
incidentes, proveyendo para los cambios o sustituciones.
- ¿Hay una reducción de inventarios cuando es posible?
- Reduzca el numero de eventos necesarios para generar un incidente
- Correlaciónelos con los resultados basados en el análisis de evidencias e información
- Ilustre la compatibilidad y cohesión con el sistema SSMA
Finalmente, ¿se evaluaron todas las recomendaciones contra la posibilidad de que su

implementación pueda generar nuevos riesgos?
Gráficamente el proceso de recomendaciones puede representarse como sigue:
Evidencia obtenida en la recolección

de información y análisis de la situación Planes de acción
Recomendaciones y conclusiones
Análisis de información
Implementación y
auditoria
Figura 6: acciones de corrección
3.13 IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Dependiendo de la política de la compañía, los poderes ejecutivos del investigador y el

departamento encargado, al igual que la naturaleza y severidad de tanto el incidente como el
riesgo asociado; la implementación y aprobación de las recomendaciones para asegurar que las
acciones correctivas sean realizadas, es usualmente considerado como una función gerencial.
Otras responsabilidades gerenciales con respecto a la implementación de recomendaciones son:
- Evaluar las responsabilidades con referencia a su practicalidad, probabilidad

- Rechazar, aceptar, modificar y posponer la implementación de las recomendaciones
- Decidir quien, que, cuando, donde, porque y como las recomendaciones van a ser
implementadas
3.14 FASE 5 – REVISIÓN, AUDITORIA Y SEGUIMIENTO

52
EL SISTEMA ISTEC
El propósito de esta fase es la de asegurarse que las acciones de seguimiento sean realizadas.
Todas las acciones de corrección acordadas necesitan ser examinadas por su eficiencia. Si se
recomendó entrenamiento como una acción de remedio, su contenido y metodología deberán ser
revisados para ver si están al día y la competencia final necesita ser seguida. Se puede nombrar
un tutor para ayudar a la persona temporalmente
Durante la fase de auditoria se necesita:
- Medir
- Evaluar
- Controlar
Durante la fase de auditoria es necesario entrevistar a los trabajadores involucrados con los
cambios para obtener retroalimentación y efectuar cualquier cambio adicional que se requiera
para lograr los objetivos acordados.
Esta revisión no debe ser vista como una inspección o cacería de brujas. Solamente realizando
una adecuada auditoria será posible determinar si las acciones de corrección (remedio)
contribuirán a prevenir la recurrencia de incidentes similares
Es recomendable que el proceso de investigación del incidente sea revisado de la fase uno a la
cuatro. El enfoque diferirá ya que el objetivo es asegurar que el criterio de recomendaciones, el
cual es ahora criterio para acciones de remedio, sea cumplido.
Las personas que tienen operaciones, tareas, procesos, etc. similares; en otras ubicaciones,
instalaciones, minas y plantas en las que el incidente ocurrió tienen ahora la responsabilidad de
evaluar estas locaciones. Entonces los procesos estándares podrán se cambiados a lo largo de la
organización, como sea necesario.
3.15 EVALUACIÓN Y REVISIÓN DE REPORTES
Un nivel de liderazgo encima del nivel donde se esta realizando la investigación debe revisar
cada reporte de investigación. En otras palabras, en la típica estructura gerencial, el supervisor
es responsable por la investigación y su gerente la revisara. En una estructura menos tradicional,
el líder de equipo (o equipo) puede ser responsable y el coordinador de SSMA y un gerente de
nivel medio la revisara. El nivel en el cual la revisión se realiza deberá ser proporcional a la
severidad actual o potencial del incidente. En otras palabras, entre mas severo el incidente, mas
alto en nivel de gerencia que realice la revisión de la investigación . El llamado documento de
control en el Modulo 4 , es un ejemplo de un formato de registro de revisión de incidentes que
puede ser usado para documentar estas revisiones. Los reportes de investigación deben ser
revisados formalmente y evaluados por el personal del nivel medio y alto, por diversas razones:
1. La calidad y profundidad de la investigación puede ser valorada por el líder que evalúa
los reportes. Un reporte que esta pobremente escrito, con muchos espacios en blanco y
análisis de causas superficiales, es una indicación de que la investigación no recibió el
tiempo y atención que se merecía o que el investigador no estaba adecuadamente
entrenado para realizarla.
2. La revisión asegura que la información importante acerca de problemas, deficiencias, y
artículos subestandares en la operación sean comunicados a través de la organización a la
gente que necesita conocer acerca de ellos.

53
EL SISTEMA ISTEC
3. Provee la oportunidad para una segunda opinión sobre las causas reales u ocultas del
incidente y las acciones correctivas, que debieron haberse tomado para enfocarlas.
4. Aunque un líder al nivel donde el incidente aconteció frecuentemente será capaz de
realizar e implementar recomendaciones para acciones correctivas en su área, una
revisión en el siguiente nivel podrá recomendar acciones, las cuales pueden cruzarse con
otras áreas, departamentos, guardias o locaciones.
5. El personal de revisión tendrá la oportunidad de ya sea felicitar al investigador por un
trabajo bien realizado, reforzando con esto la conducta positiva, o sugerir mejoras que
necesitan ser realizadas y la forma de hacer esto
En adición a las revisiones hechas por la gerencia, la calidad de las investigaciones de la unidad
debe ser evaluada rutinariamente. La forma mas efectiva de realizar la evaluación de la calidad
de las investigaciones es la de emplear un formato de calificación consistente. Este formato
permite que se realicen evaluaciones objetivas y que se puedan brindar retroalimentaciones
claras al investigador con respecto a su desempeño. De igual manera, en un periodo de tiempo
los puntajes pueden ser medidos y los lideres pueden decir si los reportes están mejorando o
empeorando. La Figura 6 muestra un formato de ejemplo, que puede ser utilizado para estas
evaluaciones. Es muy importante que la persona que revisa haga comentarios tanto positivos
como negativos al investigador sobre su desempeño en adición a su puntaje

54
EL SISTEMA ISTEC
3.16 FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
INCIDENTE
FASE 1
Análisis de la
Notificación situación
Inicio de la investigación
 Desarrollar un plan especifico
 Asegurar la evidencia
Recolectar / preservar evidencia

Física Revisión de documentos
Examinación
Evidencia MFD’s, registros, procedimientos
muestreo
FASE 2
Compilar la secuencia de Información sobre el
eventos (evidencias) Recojo de Datos
Entrevistas a los testigos
Análisis/interpretación
de la información
Identificar las causas raíz FASE 3
 Emplear métodos Análisis de Datos
Plan de acción de
corrección
 Identify restart
Desarrollar recomendaciones
FASE 4
Planeando Acción
Implementar recomendaciones Remediadoras
Formato del reporte FASE 5

Revisiones, Auditorias
Auditoria / seguimiento

55
EL SISTEMA ISTEC
3.17 EJERCICIO DE AUTO EVALUACIÓN Y LA APLICACIÓN DE LOS CINCO POR QUE

Y LOS MÉTODOS DE CUESTIONAMIENTO
TAREA
1. Lea el escenario que se muestra debajo
2. Responda las preguntas en los espacios provistos, individual o grupalmente
(a) ¿Piensas que la falta de entrenamiento es la causa raíz del incidente?
(b) ¿Crees que los resultados de esta investigación conducirán a la prevención de
incidentes similares en el futuro?
Explique el motivo de sus respuestas
Escenario: Accidente de transito
Julio esta empleado como repartidor en una compañía especifica. El llevo su bicicleta al
taller para que le den servicio y les dijo que la cadena se resbalaba, y que incluso en una
ocasión, se había caído. Cuando Julio recogió su bicicleta, le dijeron que las partes
relevantes habían sido reemplazadas. Dos meses después, mientras bajaba una colina
empinada, la cadena se cayo y Julio descubrió, cuando el aplico los frenos, que estos no
funcionaban. El resultado fue que Julio cayo pesadamente y fue golpeado por un carro
mientras estaba tendido en el camino. El sufrió múltiples fracturas, complicaciones
medicas y fue hospitalizado por seis meses. La documentación de la investigación
afirmaba que este accidente fue clasificado como una desgracia y que no había control
posible sobre el evento. La recomendación que se hizo y registro fue proveer
entrenamiento en el futuro para todo el personal repartidor en bicicleta
Tus
comentarios:-------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Los comentarios anotados en el registro de la investigación del escenario anterior

obviamente no enfocaron la causa raíz del incidente. Esto es, frecuentemente el mismo
método y forma utilizada para elaborar conclusiones en muchas investigaciones en la
industria; los registros de documentación prueban esto.
La aplicación de la técnica de los cinco habría resaltado inmediatamente varios factores,

además, como se muestra debajo., es un proceso simple, fácil de aplicar en un corto
56
EL SISTEMA ISTEC
espacio de tiempo

57
EL SISTEMA ISTEC
Seleccione un evento especifico que contribuyo al incidente.

- Pregunte porque ocurrió el evento
- Busque tantas respuestas a esta pregunta como sea posible. No se conforme con la
primera o segunda respuesta. En el proceso mas de una causa o subevento puede
ser identificado. Continué con la investigación hasta agotar todas las
posibilidades.
- Pregunte el porque de cada evento o causa identificada, continué buscando
respuestas a estas preguntas con por lo menos tres porqué mas.
- Repita este proceso para otros eventos
El siguiente es un ejemplo de un posible resultado del análisis de una causa raíz usando
la técnica de los 5 por que
Una cadena cae, no hay frenos,

es admitido al hospital
¿Porque?
1) la cadena pudo haber estado rota 2) el piñón pudo haber estado doblado (la
investigación posteriormente comprobó que la cadena estaba rota). Debe haberse
comprobado que la cadena cayo debido a que el piñón estaba doblado. El mismo
procedimiento se debería seguir para el piñón
¿Porque?
No se sabe. La moto tuvo servicio hace dos meses. ¡Quizás una mala cadena!
¿Porque?
No había dinero para comprar una cadena nueva, repárela
¿Porque?
Hubo corte de presupuesto para comprar repuestos

La política actual es la de usar partes piratas en lugar de las especificadas por el
fabricante.
¿Porque?
Es muy caro comprar partes importadas

¿Porque?
Demasiadas motos para comprar Buena calidad

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EL SISTEMA ISTEC
¿Porqué?
Demasiadas entregas
¿Porqué?
El programa de entregas siempre esta desorganizado, necesitando “entregas por crisis”
¿Esta ahora; la ruta necesaria para identificar la causa raíz, mas fácil?
Es posible continuar con este modo de cuestionamiento para detectar la causa raíz. Los
resultados podrán mostrar que la causa raíz reside en la oficina de compras, o quizás
incluso con el distribuidor que suministro los repuestos. Se pueden hacer
recomendaciones, en base del análisis, y puede verse claramente que el entrenamiento
del ciclista (o incluso el mecánico) no habría provisto una solución a largo plazo
Haga uso del documento apropiado en el Modulo 4 para resumir la información

relevante en la columna de tendencias, que también servirá para resaltar problemas
comunes resumidos en la columna de tendencias. Esta columna provee al investigador
con la oportunidad de interpretar estas tendencias. Este es el punto de inicio para hacer
un análisis mas detallado y encontrar las causas verdaderas ocultas
Una vez que la identificación de tendencias este completa, use el formulario apropiado
del Modulo 4 para hacer un resumen del análisis de causas. Es importante asegurarse de
que este análisis de causas tenga un sentido lógico y fluya de el costo del incidente al
control u otros factores causales

59
EL SISTEMA ISTEC
MODULO CUATRO – DOCUMENTACIÓN
Al término de este modulo será capaz de:
 Completar toda la documentación y formularios necesarios

 Entender los requisitos legales aplicables
 Nombrar los requisitos mínimos de la compañía y del sistema ISTEC
4.1 CONTROL DE DOCUMENTOS
Frecuentemente el tamaño y ámbito de la investigación demandara un procedimiento especial

para el control de documentos, en el cual a cada documento se le asigna un único numero de
identificación y se mantienen registros de cuales documentos fueron emitidos y a quien. Un
juego completo de documentos debe ser retenido para de esta manera evitar confusiones. Una
bitácora especial puede ser útil en el mantenimiento del control de flujo de documentos. Esto es
especialmente verdad cuando agencias regulatorias o legales están involucradas
Es una buena idea designar una persona como oficial o coordinador del control de documentos
quien tiene la autoridad total, responsabilidad y control sobre todos los documentos que
ingresan o salen de la ubicación de investigación del incidente. Esta persona también tiene la
responsabilidad de mantener un juego oficial de los registros y documentos
4.2 INTRODUCCIÓN A LOS REQUISITOS DEL SISTEMA ISTEC
Una efectiva investigación de incidentes, reporte y seguimiento son necesarios para lograr el
mejoramiento en el desempeño en salud, seguridad y medio ambiente. Proveen la oportunidad
de aprender de incidentes reportados y emplear esta información para tomar las acciones
correctivas y prevenir recurrencias
4.3 ISTEC- PROAUDIT ELEMENTO 1.60- ANÁLISIS Y REPORTE DE INVESTIGACIÓN

DE INCIDENTES
El propósito principal de reporte de incidentes, investigación y análisis de actividades es el de

prevenir accidentes e incidentes. Por lo cual, las investigaciones o análisis deben producir
información veraz conducente a acciones correctivas para prevenir o reducir el numero de
incidentes. Entre mas completa la información, mas fácil será para la gerencia tomar efectivas
acciones correctivas

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EL SISTEMA ISTEC
El procedimiento de reporte debe estar diseñado para ayudar a evitar incidentes. De ocurrir un
incidente, los procedimientos de investigación deberán ayudar en la determinación del por que
este ocurrió, y que puede ser realizado para prevenirlo o que una ocurrencia similar pueda
acontecer nuevamente
después de un incidente, se requiere una investigación adecuada para asegurar que lo que paso
pueda ser evitado en el futuro. Este estándar del programa de control de riesgos debe proveer un
procedimiento y marco de trabajo para la investigación y seguimiento de incidentes
Este marco de trabajo consistirá de:
Sistemas para reportar, investigar, analizar y documentar incidentes de seguridad y medio

ambiente y escapadas significativas.
Procedimientos para retener, analizar y reportar resultados de incidentes.
Procedimientos para asegurar que las lecciones aprendidas de los incidentes / escapadas
sean compartidas con las organizaciones que puedan beneficiarse con esto
Registrar lesiones y enfermedades ocupacionales, registrar y reportarlas a las autoridades

legales.
Investigaciones internas con causas identificadas, planes de acción con recomendaciones

efectivas y sistemas de seguimiento para verificar si es que las recomendaciones han sido o
no implementadas
4.4 ISTEC - PROAUDIT ELEMENTO 1.61 – MANTENIMIENTO DE REGISTRO DE

INCIDENTES
Se debe mantener un registro relacionado al desempeño del control de riesgo, incidentes y

accidentes en un formato fácil de obtener por un periodo de tiempo apropiado
Los registros de accidentes y lesiones son esenciales para mantener programas de seguridad
eficientes y exitosos, igual que registros de producción, ventas y beneficios son esenciales para
una eficiente y exitosa operación. Los registros suministran la información necesaria para
transformar trabajo peligroso, costoso e inefectivo en un programa planeado de seguridad que
controla tanto las condiciones y los actos que contribuyen a los accidentes. Un buen
mantenimiento de registros es la base de un enfoque científico para la seguridad y salud
ocupacional
Un registro de donde cada persona ha trabajado y qué trabajos el o ella han desempeñado
durante su empleo en la compañía debe mantenerse por lo menos 30 años desde la fecha
de terminación del empleo.
Registros de evaluación de riesgos, vigilancia medica y monitoreo biológico deben ser

retenidos por al menos 30 años
Deben haber arreglos prácticos para el mantenimiento de los registros de desechos sólidos,
61
EL SISTEMA ISTEC
líquidos y gaseosos generados

Cada ubicación debe mantener una bitácora de la historia y contaminación de la unidad,
así igual que un registro de todas las fugas y derrames, que puedan tener un potencial de
contaminación subterránea
Se debe mantener estadísticas sobre incidentes y accidentes de control de riesgos
Se debe mantener registros relacionados con el equipo o instalaciones, que son criticas
para una operación segura y ambientalmente sólida
Los registros deben ser almacenados y mantenidos de tal forma que sean fácilmente
disponibles y protegidos contra daños, deterioro o perdidas y su tiempo de retención debe
ser establecido y registrado

62
EL SISTEMA ISTEC
REPORTE DE INCIDENTES
(HA SER COMPLETADO DENTRO DE LAS 24 HORAS DEL INCIDENTE)
TIPO DE INCIDENTE
 DAÑO / ENFERMEDAD  PERDIDA DE PROCESOS  ESCAPADA  OTROS

 DAÑO AMBIENTAL  DAÑO A LA PROPIEDAD  INCENDIO
IDENTIFICANDO INFORMACION
COMPAÑÍA O DIVISIÓN Y DIRECCION DEPARTMENTO
UBICACION DEL INCIDENTE FECHA DEL INCIDENTE HORA AM FECHA DEL

REPORTE
PM
DAÑO A LA PROPIEDAD/
DAÑO O ENFERMEDAD DAÑO AMBIENTAL OTROS POTENCIALES DE PERDIDA
NOMBRE DEL LESIONADO O ENFERMO DAÑO A LA PROPIEDAD / DAÑO AMBIENTAL TIPO
DIRECCION NATURALEZA DE LA PERDIDA COSTO
SEXO FECHA DE NACIMIENTO COSTO ESTIMADO NATURALEZA DE LA PERDIDA

ACTUAL
PARTE DEL CUERPO DIAS FUERA DEL OBJETO / AGENTE QUE INFLINGIO EL DAÑO OBJETO EQUIPO SUSTANCIA RELACIONADA
TRABAJO
NATURALEZA DE LA LESION O ENFERMEDAD NATURALEZA DEL DERRAME / DESCARGA
OBJETO EQUIPO SUSTANCIA QUE INFLINGIO EL CANTIDAD DEL DERRAME / DESCARGA

DAÑO
OCUPACION AÑOS DE SERVICIO TAMAÑO DEL DERRAME / DECARGA
TIEMPO EN LA POSICION O CARGO ACTUAL PERSONA EN CONTROL DE LA ACTIVIDAD AL TIEMPO DE SU OCURRENCIA
SEVERIDAD DEL INCIDENTE Y EVALUACION DEL RIESGO

MENOR SERIO DESCRIPCION BREVE DIAS DE TRABAJO RESTRINGIDO________
 
POTENCIAL DE PERDIDA POTENCIAL DE SEVERIDAD PROBABILIDAD DE RECURRENCIA

SI NO SE CORRIGE  MAYOR  SERIO  MENOR  FRECUENTE  OCASIONAL  RARO
DESCRIPCION DEL INCIDENTE
DESCRIBA COMO OCURRIO EL EVENTO (Incluya: Lugar, Trabajo siendo desarrollado, Entorno fisico, EPP, Procesos, Extencion del daño perdida)
Testigos del incidente:
ANALISIS DE LAS CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS: Que actos subestandar y condiciones causaron o pudieron causar este evento?
CAUSAS BASICAS: Que personal especifico o factores laborales causaron o pudieron causar este evento?
PLAN DE ACCION PARA EL REMEDIO O CORRECION
ACCIONES CORRECTIVAS: Que acciones deben ser tomadas para evitar la recurrencia de este tipo de accidente. (Indique quien, que, ingeniería, cambios,
cambios técnicos o desarrollos, reglas, regulaciones, entrenamiento especifico, etc.). Enumere cada una

63
EL SISTEMA ISTEC
SEGUIMIENTO
Fechas de seguimiento para cada acción de remedio
Firma del investigador _________________________________ Fecha _____________ 1 2 3
4 5 6
Firma del agnt. revisor _________________________________ Fecha _____________
LISTA DE REVISION DE LAS CAUSAS

CODIGOS DE LAS CAUSAS EVIDENTES: MARQUE TODAS LOS CONDICIONES
ACTOS APLICABLES:
 Guardas / barreras
 Operación del equipo  Equipo de protección
 Equipo no asegurado  Herramientas, equipo, material
 Velocidad de operación  Áreas restringidas o congestionadas
 Remoción de aparatos de seguridad y medio ambiente  Alarmas y sistemas de monitoreo
 Carga  Sistemas de supresión de explosiones e incendios
 Ubicación  Orden y limpieza
 Posición para la tarea  Condiciones ambientales como: Polvo, gases, humos, vapores,
 Uso de EPP otros
 Servicio a equipo en operación  Ruido
 Jugar en el trabajo  Radiación
 Bajo la influencia de drogas o alcohol  Temperaturas altas / bajas
 Otros  Ventilación
 Operaciones concurrentes
 Químicos incompatibles
 Aditivos incompatibles
 Otros
CODIGOS DE LAS CAUSAS BASICAS: TIPO DE CONTACTO O CONTACTO CON:
Factores Individuales Factores laborales
 Conocimiento  Liderazgo  Golpeado por  Atrapado entre

 Habilidades  ingeniería  Contacto con  Exposición
 Motivación  Compras  Golpeado contra  Caída a un nivel inferior
 Capacidad física  Mantenimiento  Atrapado en  Caída en el mismo nivel
 Capacidad mental  Estándares de trabajo  Atrapado por
 Estrés físico  Uso y desgaste
 Estrés mental  Abuso y mal uso
COMENTARIOS DEL AGENTE REVISOR

REACCIONESAL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS EFECTUADO POR EL INVESTIGADOR Y LAS ACCIONES DE REMEDIO
______________________________ _______________________________________
_____________________
Firma Titulo o cargo Fecha
DIAGRAMA DEL AREA INVOLUCRADA (SI ES APLICABLE)
Figura 4
64
EL SISTEMA ISTEC
REGISTRO DE LA REVISIÓN DEL INCIDENTE
LOCACION AREA/DEPARTMENTO
FECHA DEL INCIDENTE FECHA DE LA REVISION INCIDENTE #

NATURALEZA DE LA PERDIDA O DAÑO
NATURALEZA Y EXTENSION DEL DAÑO ACTUAL O POTENCIAL DE DAÑO PARA LA GENTE, PROPIEDAD,
PROCESOS O EL MEDIO AMBIENTE: (INCLUIR LOS COSTOS ESTIMADOS)
DESCRIPCION DEL INCIDENTE
DESCRIPCION BREVE DEL INCIDENTE (QUIEN, QUE, COMO):

CAUSAS
QUE CAUSAS CONDUJERON AL INCIDENTE:

CONTROLES
ACCIONES PARA PREVENIR LA RECURRENCIA: INFORMACION PARA LA ATENCION DE LA TOTALIDAD DEL AREA:

65
EL SISTEMA ISTEC
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES:
NOMBRE FECHA NOMBRE FECHA
________________________________ ______________ ________________________________ ____________
________________________________ ______________ ________________________________ ____________

REVIEW BOARD CHAIRPERSON

66
EL SISTEMA ISTEC
REPORTE E INVESTIGACION
DE INCIDENTES
(Ejemplo de Política / Estándar)
POLITICA:
Cada incidente debe ser reportado inmediatamente y debe iniciarse una investigación dentro de veinticuatro horas (24). Acciones correctivas
apropiadas, incluyendo acciones temporales, deben ser tomadas para prevenir una recurrencia. Una vez completado el reporte de Investigación
de Incidentes (Form 1001.1 Rev. XX/XX), Aviso de Incidente de Vehículo Motorizado (No Automóviles) debe ser copiado y enviado a
SSMA y a la oficina de la división
Un incidente es definido como un evento, el cual puede o no resultar en perdida. Esto incluye “escapadas”, tratamiento médico, tiempo perdido,
enfermedades relacionadas con el trabajo, perdida de propiedad y ocurrencias de daños a la propiedad, y derrames reportables y/o descargas al
medio ambiente.
1. LESION PERSONAL
a. Todos los incidentes involucrando fatalidades, lesiones múltiples o lesiones serias (perdida de un ojo, mano, pie o pierna o lesiones o
enfermedad relacionada con el trabajo que requiere hospitalización por mas de 24 horas involucrando trabajadores y no
trabajadores deben ser tratadas de acuerdo con las guías presentadas posteriormente en este documento.
b. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando lesiones personales incluyendo todas los tratamientos médicos,
lesiones con tiempo perdido y enfermedades relacionadas a los trabajadores de la Compañía deben ser investigados y reportados
utilizando el Formulario de Reporte de Investigación de Incidentes. Todos los incidentes no cubiertos en el párrafo 1.a involucrando
lesiones personales a no trabajadores deben ser reportado e investigado utilizando el formulario Form INS-1 04, Rev. XX/XX). Las
investigaciones deben ser iniciadas dentro de las 24 horas y concluidas dentro de cuarenta y ocho horas (48), a menos que
investigación adicional sea requerida. El supervisor inmediato del trabajador lesionado debe investigar el incidente.
2. DAÑO A LA PROPIEDAD
Toda perdida o daño a la propiedad que exceda el limite máximo de la división (ver el manual de la división para el limite de daños) o
$5000 debe ser investigado y reportado. El formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) para
todos los daños a la propiedad no pertenecientes a la compañía. Las investigaciones han de iniciarse dentro de veinticuatro horas (24)
y concluidas dentro de 48 horas a menos que se requiera trabajo de investigación adicional.
3. ESCAPADA
Cualquier incidente “escapada” , que tiene el potencial para causar lesiones serias o daño extensivo a la propiedad o el medio
ambiente, debe ser investigado y reportado dentro de 24 horas. Debe emplearse el formulario de Reporte de Investigación de
Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) .
4. INCIDENTES MEDIO AMBIENTALES
Un incidente ambiental es cualquier evento, que cambia o impacta el medio ambiente como resultado de las actividades de la unidad,
productos o servicios. Estos pueden resultar de emisiones al aire, procesos y descarga de aguas de desecho, contaminación de los
suelos y destrucción del hábitat.
Incidentes ambientales resultan de descargas de químicos y procesos de trabajo, los cuales impactan adversamente el medio ambiente.
El formulario de Reporte de Investigación de Incidentes (Form 1001.i Rev. XX/XX) debe ser usado para investigar incidentes
ambientales.

67
EL SISTEMA ISTEC
REPORTE PRELIMINAR DEL INCIDENTE
 LESION PERSONAL UBICACION

 DAÑO AL MEDIO AMBIENTE
 DAÑO A LA PROPIEDAD
 PERDIDA DE PROCESOS
DEPARTMENTO / DIVISION FECHA
 OTROS INCIDENTES
CAUSAS APARENTES INCIDENTEDESCRIPCIÓN DELDAÑONATURALEZA DE LA PERDIDA /
NATURALEZA APARENTE Y EXTENSIÓN DE LA LESION, DAÑO, DAÑO AL MEDIO AMBIENTE,

PERDIDA DE PROCESOS O POTENCIAL DE PERDIDA:
Guardafango derecho y rueda delantera derecha dañados del camión de mantenimiento 904
INFORMACION DISPONIBLE EN ESTA ETAPA:
El trabajador fue golpeado en la cabeza por un pato que voló justo a su camión. Perdió control del vehículo y se salió
fuera del camino y dio a parar a la cuneta. Él dice que una vez que el ave lo golpeo, se cayo al piso justo al lado del
pasajero. Una vez que el camión 904 se detuvo, el conductor soltó al ave, pero dijo que a juzgar por la expresión que
el ave tenia, que este nunca había hecho esto antes. Mientras el ave salía del camión, esta debe haber notado los
kilómetros en el odómetro (107,000 kilómetros) de su envejecido camión y quizás intente comprarlo ya que dejo un
deposito antes de ser desalojado
CAUSAS APARENTES EN ESTA ETAPA:
No esta claro en estos momentos; dado que la investigación no ha sido concluida aun. Parece que la ventana del
conductor estaba abierta. Aunque el conductor estuvo utilizando su cinturón de seguridad, conduciendo a la
velocidad adecuada y en condiciones de clima ideales.
Figura 3

68
EL SISTEMA ISTEC

69
EL SISTEMA ISTEC
MODULO CINCO -TALLER PRACTICO
Al término de este modulo el participante será capaz de
 Completar el reporte de incidentes .

 Entender los métodos de la compañía sobre el reporte e investigación de incidentes
 Ayudar a la compañía en la investigación de incidentes
5.1 MATERIAL PARA EL TALLER
Para poder aplicar la teoría contenida en el material precedente, se requiere que todos los
candidatos, completen el estudio de los siguientes casos como un ejercicio practico para
asegurar competencia cuando regresen al lugar de trabajo. El entrenador lo asyudara a
completar el proceso, trabajando con la documentación contenida en el Modulo 4 de este
manual. Al término, respuestas modelos serán dadas y estas serán comparadas con la
información registrada en sus documentos individuales. Cualquier desviación, que no este clara,
debe ser aclarada con el instructor antes de salir del curso
5.2 PRUEBA DE COMPETENCIA DEL CURSO
El instructor emitirá certificados a los participantes unas vez que estos hayan respondido
correctamente un mínimo de 70% de las respuestas relacionadas del ultimo caso estudiado (una
hoja de respuestas será provista para este propósito)
Recuerde, que los casos estudiados, representan situaciones hipoteticas; el curso de

entrenamiento ha provisto unas guias para que Ud. pueda aplicar los principios de investigación
a tu propia unidad. La verdadera competencia vendrá con la experiencia y los principios
aprendidos en esta sesión deberán ser aplicados repetidamente hasta que se conviertan en parte
de uno. Los mejores deseos para sus investigaciones continuas; Ud. jugara un papel vital en la
reducción y prevención de futuros incidentes en su compañía. Su contribución y compromiso
mostrara marcados resultados positivos en el futuro
5.3 CASO 1: HOMBRE MUERE EN EL TANQUE
“Juan, mi mejor amigo, esta muerto” dice José, y explica que es lo que paso.
La examinación post-mortem revelo que la causa de la muerte fue asfixia. El inspector encontró
que esto fue un accidente pero, José dice, yo se que la muerte de Juan es mi culpa
Juan estaba trabajando en una gran cervecería y tenia que entrar por propósito de inspección a
un tanque de 10 kilolitros. El proceso de fermentación emanaba largas cantidades de dióxido de
carbón (CO2), y se necesitaba utilizar tanques de respiración durante las inspecciones. José
como compañero de Juan tenia que permanecer en la entrada en caso de que algo fallase, Juan
70
EL SISTEMA ISTEC
tenia que jalar fuertemente la línea de alimentación y tomar acción inmediatamente. De acuerdo
a José, el anteriormente había hecho esto y nunca hubo problemas. En esta ocasión en particular
el dejo su puesto por no mas de un minuto o dos, para asistir a un colega para asegurar la carga
de su vehículo. Cuando José retorno a su puesto Juan no respondió a su señal, no hubo un jalón
en la línea. Nadie sabe realmente lo que paso, pero para cuando el equipo de rescate saco a Juan
ya era muy tarde, no podía ser resucitado
5.4 REQUISITOS LEGALES (REGULACIONES GENERALES DE SEGURIDAD 5 & 7)
(Esta es una referencia a Sudáfrica. La legislación local es el mínimo estándar a ser aplicado en
cualquier país)
5.4.1 SISTEMA ISTEC REFERENCIAS CRUZADAS
Es de gran valor el hacer referencias cruzadas de la información recolectada con los elementos
en el sistema ISTEC. Una vez aislados estos elementos, que requieren mas atención, serán
claramente identificados y divididos en áreas de responsabilidades. Todos los factores
apropiados pueden entonces ser incluidos en el plan de acción de corrección, que será elaborado
posteriormente. Todas las divergencias de cumplimiento deben ser revisadas y mejoradas para
asegurar una sólida implementación continua y que pasos mejorados están en practica

71
EL SISTEMA ISTEC
5.5 REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA ISTEC
EL PROGRAMA DE AUDITORIA DE GESTION DE RIESGOS

SECCIONES Y ELEMENTOS
SECCIÓN 1
SISTEMAS DE GESTION E INTEGRACION
1.10 Liderazgo, compromiso y responsabilidad personal de la 3.10 Salud ocupacional
Gerencia. 3.11 Cuidados principales para la salud
1.11 Responsabilidades y estructura de la organización 3.20 Programa de higiene ocupacional
1.20 Códigos de requisitos legales, estándares y pautas 3.21 Iluminación y visión
1.21 Ámbito, objetivos, registros, planeamiento y programa 3.22 Presiones anormales
1.30 Desarrollo, capacitación y competencia del personal 3.23 Ruido y conservación de la audición
1.31 Inducción y capacitación de refuerzo de seguridad en el 3.24 Ergonomía
trabajo 3.25 Rehabilitación
1.40 Preparación para las emergencias 3.26 Temperaturas extremas
1.41 Conciencia de la comunidad y preparación para 3.27 Presiones anormales
emergencias 3.28 Radiación
1.50 Consultas y comunicaciones en conjunto 3.30 Instalaciones y servicios de medicina ocupacional
1.51 Comités 3.31 Especificación de labor
1.60 Informes, investigación y análisis de incidentes 3.40 Política de consumo de drogas y alcohol
1.61 Registros de incidentes
1.70 Servicios de terceros, incluyendo contratistas y vendedores SECCIÓN 4
1.80 Gestión y evaluación de riesgos SEGURIDAD DE PROCESOS Y MINERA
1.81 Auditorias y acciones correctivas 4.10 Información y documentación de los procesos
1.82 Sistema de Inspecciones 4.20 Gestión de cambios, modificaciones de planta y
1.83 Revisión de sistemas y mejoramiento continuo procesos
1.90 Financiamiento de riesgos, seguros y costos de riesgos4.30 Revisión de proyectos
4.31 Diseño y construcción de instalaciones
SECCIÓN 2 4.32 Operaciones y mantenimiento
4.40 Procesos, equipo e integridad
SEGURIDAD OCUPACIONAL Y PROTECCIONES FÍSICAS
4.50 Prácticas de operación y factores humanos
2.10 Propiedad y Orden y Aseo 4.60 Conocimiento de los procesos y de seguridad minera
2.11 Mantenimiento de edificios, estructuras, caminos y pisos 4.70 Autorización para trabajo de alto riesgo
2.12 Codificación de colores y demarcaciones
2.13 Apilamiento y almacenaje SECCIÓN 5
2.14 Sistema de remoción de chatarra y receptáculos de basura PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
2.20 Protección de la seguridad 5.10 Programa de prevención de incendios
2.21 Escaleras fijas y portátiles, pasillos y andamios 5.11 Equipos extintores de incendios y ubicación
2.22 Maquinaria y equipo de levante 5.12 Control automático contra incendios y mantenimiento
2.23 Cilindros de gas comprimido y naves de presión 5.13 Simulacros de incendios e instrucción
2.24 Equipo motorizado –seguridad de transporte y en los 5.20 Artículos inflamables y explosivos
caminos 5.30 Sistemas de alarma
2.25 Herramientas manuales y de poder 5.40 Sistemas de vigilancia
2.26 Manipulación de materiales
2.30 Equipo de protección personal y de instalaciones SECCIÓN 6
2.40 Control de substancias peligrosas PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE
2.41 Sistemas de bloqueo 6.10 Política ambiental y requisitos legales
2.50 Mantenimiento de equipos eléctricos y subestaciones 6.11 Objetivos, metas y programas
2.51 Herramientas y equipos eléctricos portátiles 6.12 Organización, capacitación y comunicación
2.52 Relés de fugas a tierra 6.13 Control y registros operacionales
2.60 Riesgo humano y fiabilidad 6.14 Procedimientos de mantenimiento y modificación
2.61 Observaciones de tareas planificadas 6.15 Evaluación de impacto ambiental
6.16 Adquisiciones, suministradores y contratistas
SECCIÓN 3 6.20 Gestión de la calidad del aire
SALUD, HIGIENE Y MEDICINA OCUPACIONAL 6.30 Gestión del agua
6.40 Gestión del suelo
6.50 Materiales peligrosos
6.60 Gestión de los deshechos
6.70 Ruido, olores, radiación y vibración
6.80 Gestión de la energía

72
EL SISTEMA ISTEC
5.6 TRATANDO CON EL RIESGO / PELIGRO
La reconocida estrategia para tratar con peligros / riesgos tiene cuatro componentes: tratar,
transferir, terminar o tolerar.
5.6.1 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS
Los siguientes peligros fueron identificados
El tanque
Dióxido de carbono
La falta de entrenamiento de ambas personas
Las necesidad de procedimientos escritos de trabajo seguro
Aparatos de respiración
Soga de seguridad
5.6.2 MARGEN DE ERROR
Factores, los cuales cierran el margen de error al punto que se genero un incidente, fueron los
siguientes
Dióxido de carbón gas presente en el tanque

Comunicaciones a través de la soga de seguridad
Ausencia de un vigía
Incumplimiento con los procedimientos
Ausencia de procedimientos formales de rescate
5.6.3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
Es bastante claro de los análisis que la causa directa de la muerte de la persona fue el encuentro
de dos peligros, dióxido de carbón y los pulmones (sistema respiratorio) del occiso. Mientras
que la causa inmediata del incidente es obviamente el desempeño de un acto inseguro bajo
condiciones inseguras, la causa oculta todavía necesita ser identificada
5.6.4 CAUSAS BÁSICAS
Factor personal
Todavía no esta claro exactamente por que José dejo la escena para ayudar a alguien mas. El
complejo proceso que tuvo lugar en la mente de José todavía es desconocido
Factor laboral
Nivel de riesgo de la tarea, situación y ambiente
Es bastante claro que el riesgo y la probabilidad de perdidas, cuando se ingresa a un espacio

confinado, y que el contaminante ambiental, dióxido de carbón es un riesgo añadido. La falla al
seguir los procedimientos aumenta la negligencia, si es que se dio entrenamiento. El tiempo
tomado por el equipo de emergencia para arribar a la escena multiplica el elemento de riesgo

73
EL SISTEMA ISTEC
5.6.5 RECOMENDACIONES Y SOLUCIONES
Un sistema de permisos de trabajo debe ser desarrollado e implementado para laborar en

espacios confinados.
Se deben realizar examinaciones medicas a todos los trabajadores que están requeridos para
desarrollar tareas en espacios confinados.
Debe darse a todos los trabajadores entrenamiento de seguridad en el trabajo, de acuerdo con los
procedimientos escritos de trabajo seguro para espacios confinados
Debe desarrollarse procedimientos de rescate, implementar y deben hacerse simulacros para las
personas ingresando a estos espacios, al igual que al equipo de rescate.
Se debe desarrollar un sistema de blocaje (lock out) para espacios confinados y/o
específicamente para tanques y debe ser empleado en cada entrada
El ambiente de salud del tanque debe ser examinado previo y durante cualquier entrada y los
resultados deben ser indicados en el permiso de trabajo y firmado por la persona responsable
Una persona competente debe revisar la documentación y autorizar la entrada solamente

después de que el mismo esta satisfecho de que es seguro entrar o trabajar en el área
La naturaleza y el riesgo del espacio y tareas requeridas determinara que otras precauciones
puedan ser necesarias
5.7 TAREA 1 TALLER PRACTICO
Tome notas de que factores adicionales Ud. añadiría a las recomendaciones anteriores
Este preparado para explicar sus sugerencias
Considere las recomendaciones y soluciones provistas y determine las causas raíz
5.8 CASO 2: TRABAJOS EN POSICIONES ELEVADAS
Carlos, un instalador de tuberías con 14 años de experiencia, trabajaba en turno de noche en la

JET SET Chemical Company cuando el incidente descrito a continuación ocurrió el 20 de
diciembre a las 22:00 horas
Se requirió que Carlos ascendiese por una escalera recta de 3 metros de alto para reparar una
fuga en una válvula de aceite en la planta de ensamblaje. La válvula estaba localizada encima
del pasadizo 6, el cual es un pasadizo angosto el cual es utilizado en raras ocasiones por los
camiones montacargas. Después de subir la escalera, Carlos empezó a ajustar el tercer peldaño a
una viga de soporte adyacente para asegurar la escalera en posición. De entrada, la válvula
revelo que necesitaría utilizar una herramienta especial por lo tanto necesito la ayuda de Paco,
quien estaba limpiando un derrame de aceite en el piso, para que le alcanzase una llave de la
caja de herramientas. Unos momentos después de que Paco salió y mientras Carlos todavía
estaba en el proceso de asegurar la escalera, repentinamente un montacargas se aproximó y
golpeo la escalera, la que cayo al suelo. Carlos sufrió la fractura de un brazo, costillas y
múltiples contusiones

74
EL SISTEMA ISTEC
El operador de montacargas, Pancho, reclamaba que debido a la falla de los frenos el no pudo
parar a tiempo para evitar el incidente. La investigación posteriormente confirmó sus
declaraciones.
Pancho dijo que el creía que pudo haber parado a tiempo si los frenos hubiesen estado
trabajando adecuadamente, el ya había experimentado algunos problemas de frenado temprano
durante su guardia pero no reporto el problema porque no parecía lo suficientemente serio para
llamar a un mecánico de mantenimiento. Pancho admitió que el era consciente de estar
cometiendo una faltas al no seguir los procedimientos de reporte. Investigaciones adicionales
revelaron que habían procedimientos para inspecciones regulares de los camiones montacargas,
las cuales eran realizadas en forma semanal. En base a inspecciones anteriores era evidente de
que había reportes frecuentes sobre fallas de frenos en la mayoría de los montacargas empleados
en la planta.
La reparación de válvulas de aceite defectuosas no era una tarea recurrente y por lo tanto no se
había escrito ningún procedimiento de trabajo seguro el supervisor no discutió o reviso los
peligros potenciales o cualquier procedimiento de trabajo con Carlos antes de que el iniciase su
labor, no considero necesario colocar barricadas, señales de advertencia, etc. en el área de
trabajo Carlos y Paco estuvieron usando calzado de seguridad durante todo el tiempo. Al inicio
del mes los supervisores de mantenimiento habían sostenido reuniones para discutir problemas
similares para reconocer o anticipar situaciones peligrosas en otras asignaciones de tareas no
recurrentes. Ala fecha sin embargo ninguna acción que trate tales riesgos ha sido finalizada
5.8.1 TAREA 2 TALLER PRACTICO
Revise la información en el caso anterior

Lleve a cabo las instrucciones dadas a Ud. (o su grupo) por el instructor y enfoque las partes
especificas del proceso de investigación de incidentes asignada a Ud.
Complete la documentación requerida.
Haga anotaciones adicionales si lo requiere.
Elija un líder de grupo quien presentara este modulo al resto de los participantes del grupo.
Durante la retroalimentación, corrija cualquier discrepancia u omisión que sea indicada por el
entrenador
5.9 CASO 3 : ESTÁNDARES DE DESEMPEÑO LABORAL
Por los últimos 3 años Pancho has estado trabajando para Mauricio Horcshild Mining Company
en el departamento de mantenimiento, el fue contratado inmediatamente después de terminar la
escuela y su aplicación de empleo consistía en información personal, información sobre la
escuela y declaraciones de buena salud. Se le dio un seminario sobre los beneficios de la
compañía, procedimientos de permiso, etc. el también firmo un compromiso para trabajar en
forma segura y reportar cualquier incidente al supervisor o representante de salud. Por la
primera semana Pancho trabajo con un tutor quien era un miembro senior del staff en el
departamento de mantenimiento.
Entre otras actividades, la descripción del trabajo de Pancho incluía la reparación y limpieza de
estructuras de edificios y otros equipos. había habido un problema continuo de drenajes
bloqueados y lentos en uno de los vestidores durante el mes anterior. Diferentes personas se
quejaron al gerente de mantenimiento acerca del estado de las duchas y retretes. El gerente
había reprendido a Pancho por fallar en corregir la situación y le dijo enfáticamente que un
pobre desempeño laboral conduciría a acciones disciplinarias y seria reflejado en la evaluación
de su desempeño

75
EL SISTEMA ISTEC
Pancho quiso corregir el problema inmediatamente y solicito al encargado del almacén una
larga cantidad del desatorador de tuberías mas fuerte que tuviese disponible. Al llegar al
vestidor Pancho abrió una botella del desatorador y lo vertió en uno de los inodoros, el cual
contenía muy poco agua en la taza. La botella se le resbaló de las manos, cayo al piso y el
contenido se derramo a sus pies; segundos mas tarde se desmayo
5.9.1 Respuesta: La investigación revelo los siguientes hechos:
En el almacén había un cajón de botellas de 2 x 2 litros de desatorador de tuberías con el

nombre de Blaster. El cajón estaba almacenado en la repisa superior del almacén de suministros.
Unas tercera botella fue encontrada debajo del lavabo cerca de 2 botellas de bebida gaseosa sin
marcar y a medio llenar. La sustancia que Pancho utilizo estaba contenida en una de estas
botellas de gaseosa
El cajón conteniendo el desatorador tenia las etiquetas de CORROSIVO Y OXIDANTE. Las

etiquetas en las botellas indicaban que el desatorador consistía de una mezcla de ácidos. Las
instrucciones en la etiqueta declaraban que cuando el desatorador es empleado en una taza de
baño, la misma debe contener por lo menos un litro de agua. Entonces una pequeña cantidad
(100 ml.) puede ser añadida al agua y dejarla reposar por 5 minutos. Advertencias en la botella
indicaban que no debía ser vertido en un drenaje o contenedor abierto; que debían utilizarse
gafas protectoras; y que la cara debería mantenerse alejada de cualquier zona de posibles
salpicones. Advertencias adicionales indicaban que el desatorador debía ser empleado solamente
en áreas bien ventiladas y utilizarse los respiradores apropiados
Era practica común entre los empleados arrojar material de desperdicio en los drenajes de los
baños. Los supervisores eran conscientes de esta practica. Este día en particular, varios
trabajadores habían arrojado materiales de desecho los cuales eran a base de alcohol y petróleo,
ninguno de estos trabajadores había recibido algún entrenamiento sobre sustancias peligrosas.
El plan de emergencia consistía de 5 procedimientos de evacuación contra incendios colocados

en los boletines e información de la compañía. Ninguno de los trabajadores en cuestión o sus
supervisores fueron entrenados en procedimientos de primeros auxilios o lucha contra
incendios. Unas variedad de líquidos cáusticos, corrosivos e inflamables, que se empleaban en
pequeñas cantidades eran mantenidos donde estos eran empleados. No había equipo de
emergencia como: duchas de emergencia, fuentes para lavarse los ojos o kits de limpieza de
derrames en la unidad
A la fecha del incidente las reuniones del comité de salud y seguridad eran efectuadas por los
supervisores en forma mensual. Las agendas de las mismas consistían de cualquier cosa que los
supervisores pensaban que eran relevantes y por lo general incluían cualquier incidente del que
los presentes estaban conscientes. Las reuniones siempre terminaban con el recordatorio de
trabajar en forma segura. Una lista de revisión de una hoja fue completada y las desviaciones
enviadas al supervisor de área para acciones de remedio
En estos momentos los sistemas de representantes de salud y seguridad esta siendo revisado y el
objetivo es el de entrenar a los representantes de salud y seguridad, establecer comités y realizar
investigaciones de incidentes adecuadas con la involucración de los trabajadores.

76
EL SISTEMA ISTEC
INDEX DE CURSOS DE ENTRENAMIENTO ISTEC
Existen cursos que apoyan el Sistema ISTEC y que están dirigidos a diferentes niveles dentro de la
organización. Todos los cursos se pueden dictar en su propia empresa.
Lista de los cursos y su duración:
NOMBRE DEL CURSO DURACION MINIMA NUMERO DEL

CURSO
1. Curso de Proaudit - Coaching Un día/ 8 Horas STNA – 00/1-26
2. Curso de Auditores Cinco días/40 horas STNA – 00/2
3. Curso Entrenar al Entrenador Cinco días/40 horas STNA – 00/3
4. Introducción a los Sistemas de Gestión Ambiental Un día/8 Horas STNA – 00/4
5. Curso de Gestión de Riesgos Cinco días/40 horas STNA – 00/5
6. Curso de Manejo del Cambio Dos días/16 Horas STNA – 00/6
7. Curso Práctico de Escenarios Posibles/Checklist Un día/8 Horas STNA – 00/7
8. Curso Reacción y Preparación para Emergencias Un día/8 Horas STNA – 00/8
9. Curso Análisis de Operatividad y Riesgos Dos días/8 Horas STNA – 00/9
10. Curso de Análisis de Fallas Dos días/16 Horas STNA – 00/10
11. Curso de Intervención Actitudes y Percepciones Un día/ 8 Horas STNA – 00/11
12. Curso de Identificación de Peligros y Evaluación de Un día/8 Horas STNA – 00/12
Riesgos (IPER)
13. Curso para Delegados de Salud y Seguridad Un día/8 Horas STNA – 00/13
14. Curso General para Supervisores de Seguridad Dos días/16 horas STNA – 00/14
15. Curso Vigilancia como Herramienta en el Control de Un día/8 Horas STNA – 00/15
Riesgos
16. Curso de Inspecciones Un días/8 Horas STNA – 00/16
17. Cumplimiento Legal Tres días/24 horas STNA – 00/17
18. Roles y Responsabilidades Un día/8 Horas STNA – 00/18
19. Curso de Liderazgo Dos días /16 Horas STNA – 00/19
20. Investigación de Incidentes Un día/8 Horas STNA – 00/20
21. Curso de Desarrollo de Estándares Cinco días/40 Horas STNA – 00/21
22. Curso de Costos y Utilidades Cuatro Horas STNA – 00/22
23. Intervención basada en la conducta Un día/8 Horas STNA – 00/23
24. Curso de Benchmarketing (comparando) la Seguridad Un día/8 Horas STNA – 00/24
25. Implementación del Sistema Cinco días/40 Horas STNA – 00/25
26. Familiarización del Sistema ISTEC Un día/8Hhoras STNA – 00/26
27. Curso en el Manejo de Gases Un día/ 8 Horas STNA – 00/27
28. Curso de Ventilación de Minas Cinco días/40 horas STNA – 00/28
29. Curso Avanzado de Ventilación de Minas Cinco días/40 horas STNA – 00/29
30. Curso de Costos de Ventilación Un día/8 horas STNA – 00/30
31. Permiso de Trabajo Un día/8 horas STNA – 00/31
32. Mejoramiento Continuo Un día/8 horas STNA – 00/32
33. Manejo del Riesgo de Incendios Un día/8 horas STNA – 00/33
34. Capacitación en el Area de Computo Un día/8 horas STNA – 00/34
35. Seguridad de Contratistas y Construcciones Dos días /16 Horas STNA – 00/35
36. Pagina Web Un día/8 horas STNA – 00/35

77

20-Investigación Incidente STNA 00-20rmo

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MANUAL DEL PARTICIPANTE

LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES RELACIONADA

Curso de Investigación de Incidentes

CURSO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Objetivos del curso

Modulo 1 - Incidentes y la secuencia domino

Modulo 2 - Planeando la investigación

Modulo 3 - Fases en el proceso de investigación

Modulo 4 - Documentación y acciones correctivas

Modulo 5 - Taller practico

Curso de Investigación de Incidentes

PROPÓSITO DE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Las metas de una investigación efectiva de incidentes y programa de prevención son:

1. Objetiva y colectivamente identificar todas las causas contribuyentes de los incidentes

Si se ignora el hoy “pequeño incidente” puede convertirse en la fatalidad de mañana

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OBJETIVOS DEL CURSO

Al término del curso el candidato será capaz de:

 Explicar el propósito, principios y beneficios, de la investigación de incidentes.

 Realizar el planeamiento avanzado, necesario para una efectiva investigación de incidentes.

 Realizar investigación de incidentes.

 Completar la documentación y reportes necesarios requeridos para el proceso y reporte de

 Motivar a los trabajadores a entregar reportes de incidentes.

 Desarrollar un reporte básico del costo de incidentes

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MODULO UNO –INCIDENTES Y LA

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Al término de este modulo el participante será capaz de:

 Definir un incidente, accidente y cuasi accidente (escapada)

Antes de empezar una investigación es importante entender completamente el significado de

1.2 DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA

1.2.1 Un INCIDENTE es un evento no planificado, el que puede o no resultar en daño. En el

1.2.2 Un ACCIDENTE es un evento no planificado, que resulta en daño. Hay varias

1.2.3 Una ESCAPADA es un evento no planeado, que bajo circunstancias ligeramente

1.3 SECUENCIA DE EVENTOS (CAUSAS DE INCIDENTES)

A la secuencia de factores involucrados en un accidente se le dio gran énfasis popular a través

Se han desarrollado formatos modernos, y aceptamos ampliamente el concepto de cadena de

gente/propiedad/daño. En 1978 Marcum cita una secuencia de 7 dominós. En la quinta edición

Figura 1: Secuencia domino de eventos

1.3.1 MANEJO DEL CONTROL (DOMINO I – FALTA DE CONTROL)

 Programas SSMA inadecuados

1. Control Pre-contacto que apunta a prevenir un accidente

el control pre-contacto es descrito como el evitamiento de un riesgo, prevención de

comunicación en el programa de SSMA.

El control de contacto apunta a la cantidad de energía disponible o cual interacción

a. Fuentes alternativas de energía o substancias menos dañinas

b. Reducción de la cantidad de energía

c. Barricadas o barreras entre fuentes.

d. Modificar fuentes de contacto

- Instalar para golpes

e. Reforzar el cuerpo o estructura:

En el evento de que un accidente ocurra , la extensión de la perdida puede ser controlada

- Rehabilitación pronta y efectiva del lesionado. Reparaciones rápidas

1.3.2 CAUSAS BÁSICAS DE LOS INCIDENTES (DOMINO 2 FACTORES PERSONALES Y

Indicar las causas básicas ayuda a identificar lo siguiente:

a. Capacidad física inadecuada:

- instrucción inicial inadecuada

g. Actitud o nivel motivacional inapropiado:

- el desempeño inadecuado es premiado y el adecuado castigado, falta de los

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- reportes no claros o conflictivos, asignaciones conflictivas de responsabilidad,

- inadecuada consideración de los factores ergonómicos, humanos

- Especificaciones o requisiciones inadecuadas