FORMATO 03

Inventario de Equipo de Protección Personal (EPP) - Empresas Contratistas

EMPRESA CONTRATISTA: FLSMIDTH N° DE CONTRATO:

NOMBRE DE CONTRATO: FECHA DE INICIO Y TERMINO DE CONTRATO: 28/01/2018
02/01/2018
AREA DE TRABAJO: Mantenimiento Concentradora C1 ADMINISTRADOR DE CONTRATO DE SMCV:
VERSION DEL DOCUMENTO: 1

DOCUMENTOS DE SUSTENTO PARA USO DEL EPP

ENSAYOS DE LABORATORIO QUE APROBADO POR SMCV?

NOMBRE COMPLETO DEL EPP (incluye marca y SUSTENTEN CUMPLIMIENTO DE CERTIFICACION DEL EPP (CUMPLE NORMA ANSI, CE,
# modelo)
HOJA TECNICA DEL EPP
U OTRAS)
(Esta incluido en el
NORMAS Catálogo SMCV) (SI/NO)

1 Arnes de seguridad Protecta 3 anillos si OSHA 1,910.66, OSHA 1,926.502, ANSI A10.32, ANSI Z359.1, ANSI Z359.3 NO
2 Respirador de media cara 3M si NIOSH SI
3 Cartuchos para gases 6003 3m si NIOSH SI
4 filtro 2097-p100 3m si NIOSH 42 CFR 84 SI
5 Casco de Seguridad 3M si ANSI Z89.1-2009 SI
6 Lentes TECSEG TSG-110 si ANSI Z87.1:2010 NO
7 Zapatos de seguridad TECSEG TCSG 552, 553 si ISO EN 20345 (200J impacto Y 15 Kn de compresion, ISO 20345 (1100N) NO
8 Tapones auditivos 3M serie 1290 - 1291 si si ANSI 513.19-1974; ANSI S12.6-1997-B; EN 24869-1; CSA Z49.2-02 SI
9 Guantes de Badana TECSEG 2133 si EN 388 NO
10 Protector Solar 3M si SI
11 Orejeras MSA EXC si si ANSI S3.19-1974 CSA, Clase A EN352 SI
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Si el EPP NO está aprobado por SMCV (ver Catálogo de EPP aprobados por SMCV), enviar la documentación que acredita el uso seguro y cumplimiento de normas através del Administrador de Contrato de SMCV.

Por medio del presente, declaro que la información de este documento, se ajusta a la verdad y puede ser verificada por SMCV. Si durante la verificación, se presentan incongruencias, se comunicará al Administrador
de contrato de SMCV y será considerada como incumplimiento a SMCV

Gerente de la Empresa Contratista Fecha: