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FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN

TIPO DE
NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
CONTRATO

DL. 1057 (x) CAS Nª 445 GESTOR DE TRÁMITE - OZ CHIMBOTE

DL. 728 ( )

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria tomará en cuenta la
información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha
omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
( PAÍS /DEPARTAMENTO)

GUTIERREZ MEDINA ZAIL ISMAIL PERU/ANCASH CASADO

DOMICILIO ACTUAL
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) EDAD
DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
10 JULIO 1987 29 JR. JHON F KENEDY MZ A LT1 CHIMBOTE SANTA ANCASH

DOCUMENTOS

TIPO N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE CATEGORÍA

DNI CARNÉ DE EXTRANJERÍA 45518879 10455188798

NÚMERO DE TELEFONO CORREO ELECTRÓNICO

FIJO:043522132 CELULAR: 949581309 zaga_jz@hotmail.com

2. FORMACIÓN EDUCATIVA (Señale el grado académico o nivel de estudios máximo obtenido)

GRADO ACADÉMICO O NIVEL DE ESTUDIOS FECHA DE EXPEDICIÓN DEL GRADO O MÉRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
OBTENIDO / CICLO TÍTULO (MES/AÑO) OTROS)

TITULADO AGROINDUSTRIAL UNIV. NACIONAL DEL SANTA 2014 TERCIO

BACHILLER AGROINDUSTRIAL UNIV. NACIONAL DEL SANTA 2013 TERCIO

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIÓN (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

INICIO FIN FECHA DE CERTIFICACIÓN

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN (mm/aa)
HORAS LECTIVAS
(mm/aa) (mm/aa)

Formulacion, Evaluacion y Gestion de Proyectos de Inversion Publica a Nivel de

Universidad Nacional Del Santa 11/17/2012 12/8/2012 12/8/2012 40
Perfil SNIP, para Gobierno Nacional, Regional y Local

Importancia de los Requisitos Legales/Normativos (Nacional/Internacional) y de

los programas Prerrequisitos (BPM Y POES) para la Implementacion de Sistemas Universidad Nacional Del Santa 11/3/2012 11/12/2012 12/12/2012 30
de Gestion de la Inocuidad a Procesos Agroindustriales

Interpretacion de la Norma BASC y sus Estandares Version 03 - 2008 Universidad Nacional Del Santa 11/3/2012 11/10/2012 11/10/2012 30

Implementacion de sistemas para Tratamientos de Efluentes Pesqueros Universidad Nacional Del Santa 10/27/2012 11/3/2012 11/3/2012 30

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria)

1) 4)

2) 5)

5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, indique el nivel máximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMÁTICA IDIOMAS NIVEL

WORD EXCEL POWER POINT 1) INGLÉS BASICO

INTERMEDIO INTERMEDIO INTERMEDIO 2)

1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)

(Puede insertar más filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la más reciente a la más antigua y de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria. Considerar sólo la experiencia en los últimos 10 años.

TIEMPO DE
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN CONTRAPRESTACIÓN TIPO DE MOTIVO DE
ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES (DIA/MES/AÑO) SERVICIO (AÑO- MENSUAL
ENTIDAD (DIA/MES/AÑO) CONTRATO CESE
MES-DIAS)
 Encargado en la Asistencia de
Compra, Producción y
Comercialización de Productos
INVERSIONES CONTROL DE
Hidrobiológicos en su estado TERMINO DE
“ESTRELLA DE SUPERVISOR CALIDAD Y 12/12/2012 12/13/2013 1 AÑO 400
Natural, Fresco, Congelado, PRACTICAS
DAVID” S.A.C PRODUCCION
Salado, Seco, Salpreso,
Hidrogenado, Conservas, Harina
y Aceite de Pescado

REGIÓN
Vigilancia y control del Dengue
ANCASH, DIRES VIGILANCIA Y
causante de enfermedad mortal,
– ANCASH CONTROL DEL TERMINO DE
INSPECTOR reconocimiento de las plagas, 1/5/2013 3/6/2013 2 MESES 800
“HOSPITAL SAN DENGUE CASA CONTRATO
fumigación, capacitación y
IGNACIO DE POR CASA
estrategias de control de plagas
CASMA

COMPANEX Aseguramiento de la calidad en

PERU la línea de crudo, cocido, control
CONTROL DE
IMPORTACIONES del sellado de las conservas, TERMINO DE
SUPERVISOR CALIDAD Y 4/25/2014 9/5/2014 5 MESES 500
Y asistencia en la autoclave de las CONTRATO
PRODUCCION
EXPORTACIONE conservas y embarque de la
S S.A conserva de pescado.

Capacitador a miembros de
mesa y electores, entrega de
credenciales a miembros de
COORDINADOR TERMINO DE
ONPE SUPERVISOR mesa, asesoría técnica en el 9/10/2014 10/9/2014 1 MES 1200
DE MESA CONTRATO
proceso electoral, coordinación e
implementación del local de
votación.

Formular, señalar y corregir las

dietas a las personas mal
alimentadas, para elevar su
estado nutricional. realizar un
seguimiento en cuanto a su
HOSPITAL "SAN
Asistente alimentación para obtener un TERMINO DE
IGNACIO" DE ASISTENCIAL 10/20/2014 7/31/2015 9 MESES 500
Nutricional paciente con buen estado de CONTRATO
CASMA
salud. ver las condiciones
socioeconómicas en que se
encuentras los pacientes y darles
una mejoría en su dieta,
garantizando su bienestar.

orientar a los Aplicadores y

docentes a sus aulas de
evaluacion. Implementacion de TERMINO DE
INEI MONITOREO ORIENTADOR 8/8/2015 8/23/2015 15 DIAS 300
local, vigilancia y control de los CONTRATO
docentes al momento de rendir
sus examenes

MONITOR DE Supervision, Monitoreo y

TERMINO DE
QALIWARMA SUPERVISION Y MONITOREO GESTION LOCAL Asistencia Tecnica a los CAEs de 10/1/2015 1/1/2016 13 MESES 2500
CONTRATO
UT. SAN MARTIN las II.EE usuarias del Programa

(Puede insertar más filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

¿CUENTA CON ¿CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA

¿POSEE DISPONIBILIDAD ¿TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR ¿POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE ¿ACREDITA SER LICENCIADO DE
COLEGIATURA INMEDIATA?
LABORAR EN HORARIOS LAS FUERZAS ARMADAS?
RORATIVOS? DEL PAIS? CONADIS?
VIGENTE?

SI ( ) NO ( X ) SI ( X ) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI ( X ) NO ( ) SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
N° DE
COLEGIATURA:

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO
8. ANTECEDENTES
Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para contratar
¿Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) NO (X) SI ( ) NO (X)
con el Estado o para desempeñar función pública?

¿Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si

¿Declara percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de locación de
es afirmativa señale cual:
servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por el
Programa Prácticas Pre- Profesionales ( ) SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
ejercicio de la actividad docente y la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios
Programa Prácticas Profesionales ( )
de entidades o empresas públicas, o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado?
Programa Capacitación Laboral Juvenil ( )

¿Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do

de afinidad (conyuge, conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos,
¿Declara tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad y por razón de
abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, hijos de hermanos, primos
matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la
hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras, SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X)
SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o tenga injerencia directa o
hermanastros, cuñados) trabajando en SUNAT?
indirecta en el proceso de selección?
De ser afirmativo señale nombre y parentesco:
_______________________________________________

¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución ¿Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones
SI ( ) NO ( X) SI ( ) NO ( X )
y Despido - RNSDD? legales y reglamentarias sobre la materia? Sólo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

¿Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos -

SI ( ) NO ( X )
REDAM?

¿Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? SI ( ) NO ( X )

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolución de Contraloria N°0120-2000-CG

He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s):

 Período de Servicio: Período de Cargo(s)
Nombre de la Entidad Dirección INICIO Servicio: Desempeñado(s) Motivo del Cese:
FIN
A. Renuncia

B. Destitución
C. Por
D. Faltaincapacidad
Grave

E. Reorganización
F. Despido
G.b) Renuncia con de
Impedimento Incentivos:
Ingreso o Reingreso a
QALIWARMA DISTRITO MORALES N° 832 - TARAPOTO 10/1/2015 11/1/2016 laa)Administración
MO NITOR DE GESTION LOCAL Económicos Pública

c) Cuantos años inhabilitado

H. Término de Contrato
X

I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral

(Puede insertar más filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administración Pública, marque:

No he prestado servicios en la Administración Pública ( )

Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como
declaro contar con la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, la
Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ....Chimbote...., del año .......2017........; del mes de ...Enero.... del día ...23....

DNI: ....45518879.... FIRMA: ..................................................................................