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1. Introducción.
La década del 80 en América Latina se presentó como una excelente oportunidad para el
desarrollo de procesos políticos democráticos. La preocupación se centró en cómo el
Estado podía contribuir al desarrollo y consolidación de tal sistema democrático,
mediante acciones concretas que conduzcan a un fortalecimiento del sistema político.
Se sugirió tomar conciencia de la necesidad de transformar el sistema representativo,
hacia formas pluralistas de democracia, creando mecanismos de ejercicio de democracia
semidirecta, descentralizar el Estado e institucionalizar poderes surgidos en la sociedad
civil.
Como se ha afirmado en reiteradas oportunidades 1, las demandas por mayor eficiencia y
el afianzamiento y desarrollo de la democratización, exigían para la década del 80,
transformaciones de fondo en el aparato público y una elevación sustancial de su
capacidad de gestión.
Se sostenía que sin capacidad de gestión estatal, las políticas y proyectos económicos y
sociales tropezarán con fuertes dificultades para cumplir sus metas. De allí que, sin
reformar la máquina del Estado, dotándolo de mecanismos y potencialidades necesarios,
el sistema democrático no operará como tal en aspectos sustanciales, impidiendo los
consensos y debilitando la legitimidad (Kliksberg, B.: 1989).
De esta manera, hubo un incremento en la conciencia del papel clave que le cabe a la
administración pública en el proceso de desarrollo democrático, en el que seguramente
debe jugar roles determinantes en la creación de condiciones favorables a la
consolidación democrática, o bien ser un elemento de obstrucción y debilitamiento.
El consenso difundido sostenía que la administración pública debía efectuar los mayores
esfuerzos para dar representatividad y participación a los diversos grupos sociales y
posibilitar la reproducción permanente del juego democrático hacia su interior
(Kliksberg, B.: 1989). Por ello se debía convertir el aparato del estado en “la
administración pública necesaria para la democracia”.
Los riesgos de fondo que podían impedir los desarrollos mencionados anteriormente
estaban relacionados a un posible “copamiento” de hecho por sectores minoritarios de la
sociedad y/o la consolidación en su interior de grupos burocráticos de poder que lo
utilizarían a favor de sus restringidos intereses faccionales.
Los años ochenta inauguran una apelación a la participación ciudadana como
instrumento para la profundización de la democracia, propiciando una serie de reformas
político-administrativas que intentan vincular el perfeccionamiento de los mecanismos
de representación política, dirigiéndolos a la inclusión de nuevos actores.
Esta tendencia se da en un contexto contradictorio de exclusión social, llevado adelante
por las sucesivas reformas económica orientadas al mercado y un proceso de inclusión
*
Docente e investigador del CURZA- Universidad Nacional del Comahue. Director del Centro de
Estudios en Administración, Políticas Públicas y Estado –CEAPPE- ceappe@uncoma.edu.ar
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En este sentido, la literatura que subraya la necesidad de elevar los niveles de eficiencia estatal y
democratización de sus instituciones es abundante. Quisiera rescatar aquí la vigencia que aún tiene hoy
algunos de los planteos que hiciera Bernardo Kliksberg en ¿Cómo transformar el Estado?. Más allá de
mitos y dogmas (1989), quien ha puesto en un sitial de privilegio la cuestión del papel de la burocracia
estatal en estas transformaciones exigidas al Estado.
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política que enmarcan los esfuerzos por ampliar la participación ciudadana, inserta en
un mecanismo que busca redefinir el rol del Estado2.
En esta época se da un auge de los procesos de descentralización que dieron impulso a
modificaciones en los regímenes normativos.
Se construyeron modalidades normativas y jurídicas para ciertas formas de participación
ciudadana, cobrando relevancia instituciones y órganos pertinentes, en particular en el
marco de políticas sociales. Así el aparato estatal intentó ceder espacios de autoridad
para dar cabida a la inclusión de nuevos sujetos en los procesos de formación de
políticas.
Las estrategias del estado para impulsar la participación afectaron tanto el campo de la
formulación de políticas públicas, como así también el campo de la prestación de
servicios públicos, a través de la trasferencia a la sociedad civil o de la cogestión con
ella.
Pero fundamentalmente es en la provisión de servicios sociales donde comienzan a
suscitarse las transformaciones más significativas en las relaciones estado-sociedad.
Las estrategias de incorporación de la sociedad en las tareas que son descentralizadas
definieron un rol muy importante para la comunidad.3
Planteamos realizar una mirada sobre estas modalidades instituidas en los últimos años
en Río Negro y en especial sobre las tendencias que se esbozan desde la administración
pública como sector social interesado en la apropiación de estos espacios y en la
resignificación que le han otorgado a los mismos.
Para ello intentaremos realizar un análisis conjunto de aquellas políticas sociales que
han tenido como eje central la participación comunitaria para fortalecer la eficiencia y la
legitimidad de acción del Estado.
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Término que es utilizado en la provincia de Río Negro en reemplazo de “desinstitucionalización”.
6
Una aproximación al análisis de esta política indica que la misma no ha estado exenta de conflictos y
que en la actualidad ha sufrido diferentes cuestionamientos tanto desde niveles sociales como
institucionales. Cf. En: Franco, M.- Torres, A. – Gomiz, J. “Estrategias de reforma y prácticas sociales: La
política de salud mental en la provincia de Río Negro (1984 – 1992). En Revista Pilquén, Viedma,
Septiembre de 2000. Para ver la percepción social que esta política tiene en la actualidad puede verse en
Franco, Miguel Angel Política de Salud Mental: Reforma estatal y percepción social en: La serna, C. –
Gomiz Gomiz, A. (Comp.) La salud pública en los tiempo del Neoliberalismo: El caso de la provincia de
Río Negro. Ceappe, Viedma, 2002.
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En este sentido el Gobernador Dr. H. Massaccecci afirmó en su mensaje de inauguración del período de
sesiones ordinarias de la Cámara legislativa que: “...es ésta una de la leyes que dan sentido a la
democracia, tantas veces tensionada entre hechos que la distorsionan y valores que les son constitutivos”.
Río Negro, Legislatura, Diario de Sesiones N° 1-92, 21° Período Legislativo, 01-03-92.
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Artículo 10º de Ley 2440 de la provincia de Río Negro.
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Por ello, se apunta a trabajar con el paciente y su entorno familiar y social, recayendo
la responsabilidad de la recuperación de salud en estos grupos. Paulatinamente se va
logrando que las internaciones de pacientes sean domiciliarias y las hospitalaria deben
ser por períodos breves; una especie de descentralización operativa para lo cual no se
definen lugares físicos fijos para la recuperación.
Se racionalizan las estructuras organizativas del Estado de manera de propender a una
mayor descentralización para reemplazar el modelo tradicional centralizado en el
hospital psiquiátrico, lugar por excelencia para el tratamiento y la atención del
sufriente.
La descentralización implicó que a partir de 1985 se comenzara con el proceso de
externación de pacientes del Neuropsiquiátrico de la ciudad de Allen y la eliminación de
entradas a ésta institución. En reemplazo se incorporaron los servicios de salud mental
el 90% de los hospitales generales de la provincia para dar cobertura desde el ámbito
local a las personas con sufrimiento mental.
Se intenta lograr un cambio del modelo tradicional (modelo asistencial institucional) por
un modelo de salud mental comunitaria que pretende un enfoque promocional,
comunitario y en equipo, con un abordaje socio-familiar del problema, para otorgar una
responsabilidad muy importante en la curación tanto al paciente, a sus familiares como
así también a la comunidad.
Fue así como la comunidad se convierte en uno de los ejes de la práctica médica en
salud mental para la reinserción de las personas en su medio familiar, educativo,
laboral, social y cultural9.
Se dio el proceso de conformación de los equipos interdisciplinarios, estructurándose
en dos niveles, el provincial y el local, donde se constituyeron a partir del servicio de
Salud Mental de un Hospital General. En estos equipos se van incorporando otros
colaboradores, como por ejemplo, las personas recuperadas constituidas muchas veces
como grupos de autoayuda.
En este nivel la tarea más importante es la de elaborar estrategias para resolver casos
puntuales que se presentan, como así también el seguimiento y evaluación.
Desde el punto de vista de su legitimidad política y social la propuesta innovadora en el
campo de la salud mental, rescató básicamente los valores intrínsecamente
democráticos presentes en ella. Durante la exposición realizada en la Cámara legislativa
en el momento que era tratado el proyecto de ley que regularía la actividad del campo
de la salud mental, se afirmaba que “es un proyecto de contenido y de compromiso
ideológico que hace a la democratización de la sociedad que necesita de la plenitud de
la libertad y de la democracia para poder llevarse a cabo, es profundamente
antiautoritario y en lo específico pretende cambiar atavismos medievales en relación
con el enfoque de los pacientes con sufrimiento mental”10.
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Menéndez dice “La participación social aparecía como una de las principales estrategias de los
marginales urbanos, de las mujeres o de los desviados para enfrentar sus problemas. Aquéllos que no
tienen poder, que no “tienen palabra”, los excluidos del sistema pueden llegar a tenerlo si comienzan a
participar. La participación social se va convirtiendo en una suerte de mecanismo generalizador que opera
desde lo político hasta lo terapéutico. La participación social supone cuestionar lo dado (...) posibilitaría
el desarrollo de la autonomía a nivel de sujeto y de grupo (...) cuestionaría la verticalidad de las
organizaciones y de la toma de decisiones o por lo menos de determinadas formas de verticalidad. Desde
una óptica política, la participación social supondría un ejercicio constante de democratización o como se
dijo más tarde de ciudadanía.(...) además aparecía como un mecanismo de transformación social y del
propio sujeto (...) convertiría al grupo/individuo en sujeto de la reproducción y no en objeto/recurso de la
misma”. Menéndez, Eduardo L. “Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario
social privado”. En Cuadernos Médico Sociales N° 73. Rosario. Mayo de 1998.
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10
Provincia de Río Negro, Legislatura provincial, Diario de Sesiones del 11 de septiembre de 1991,
exposición del Legislador Remigio Romera (U.C.R.) pag. 727.
11
Para una aproximación al tema cf. Bereau Pascual, P.- Franco, Miguel: “Política educativa con eje en
la participación. El caso de Río Negro en la década del noventa”. En Revista Pilquén, Viedma. En prensa.
12
Para una lectura de la construcción institucional de la salud pública en Río Negro se encuentra un
excelente trabajo de Rubén, Suárez (2002) El subsector público de salud en Río Negro y su contexto
histórico (1957-1994) en La Serna, C. –Gomiz Gomiz, A. (Comp.) La salud Pública…ob. Cit.
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13
En 1988 fue reformada la Constitución provincial en donde queda plasmado un conjunto de artículos
que, en líneas generales, hablan de la responsabilidad del Estado provincial de garantizar el acceso a la
salud a todos los habitantes de la provincia.
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Diario “Río Negro” 29 de marzo de 1999.
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Las expresiones corresponden a una profesional que desarrolla sus actividades en el servicio de salud
mental del Hospital General de S.C. de Bariloche: "Es cierto que los manicomios no son la única
respuesta, como tampoco lo es la desmanicomialización (…)asegura que conduce el plan que logró
cerrar los manicomios en Río Negro, pero en realidad acá nunca hubo un manicomio". Diario “Río
Negro” 29/03/99.
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internados en las salas generales del hospital local y también que en ocasiones se
encargue a la policía su custodia.
De esta manera, al revalorizar la atención domiciliaria y los trabajos de reinserción, se
generó una demanda de atención que se tornó operativamente inmanejable con la
infraestructura edilicia y humana existente.
Las formas de cobertura previstas en la política dejó como imagen un retiro del Estado
de la responsabilidad de la atención y seguimiento de los paciente.
Los procesos racionalizadores impulsados desde el Estado en el campo de la salud
mental movilizaron la opinión de grupos burocráticos ubicados en las distintas áreas del
Poder Judicial. Entre ellos, magistrados, funcionarios del Ministerio Público
(defensores, asesores de menores, fiscales) asistentes sociales, médicos forenses y
psicólogos16.
Este sector particulariza su la preocupación frente a las propuestas que pueden derivar
en casos concretos de irresponsabilidad profesional y/o de áreas institucionales
especializadas en salud. Las estructuras legales, edilicias y administrativas existentes,
deben ser superadas y reemplazadas, pero sólo por soluciones concretas absolutamente
tangibles y legalmente previsibles.
Por ello, se han presentado propuestas para reformar la ley 2.440, cuestionando la
aplicación de la ley, ya sea que por falta de recursos y por su indebida puesta en marcha
"no es útil a la comunidad y además distorsiona los objetivos que se propuso cuando
fue promulgada"17.
De esta manera, se comenzó a avanzar en un proyecto para instalar en los hospitales de
la provincia lugares especiales de internación para personas con sufrimientos mentales,
coincidiendo con la opinión de los funcionarios judiciales en que estos sectores son una
necesidad18.
En tanto que los familiares de personas con sufrimiento mental han criticado muchas
veces las modalidades del servicio, no tanto por la tarea de los equipos, sino por la falta
de recursos y la desarticulación de las políticas del sector para poder cumplir con los
objetivos que se propone.
De esta manera se fue generando así un consenso acerca de que las normas que tienen
que ver con procesos sociales tan complejos, como el que trata la Ley de Salud Mental
(2.440), deben estar permanentemente en el debate social y comunitario. Esta imagen
que hoy prevalece sobre esta política mucho tiene que ver con el comportamiento y los
intereses en juego dentro del campo burocrático, que inciden y moldean las formas que
adquiere la producción de los servicios de salud mental en la provincia.
16
Expediente Nº 89/91. Legislatura de la Provincia de Río Negro.
17
Idem.
18
Es la opinión del Presidente del Consejo Provincial de Salud Pública, Dr. Javier Vilosio, en una
entrevista concedida al Diario Río Negro el 10 de julio de 1997.
9
De esta manera, la agenda de problemas en los CLS está dominada por temática propias
de los conflictos organizacionales del hospital y no por problemas de planificación
sanitaria que atiendan las demandas de la comunidad. A ello podemos agregar que las
deliberaciones y las concertaciones de los CLS se llevan a cabo en espacios fijos
definidos al interior del hospital local.
Conclusiones e interrogantes
23
Cunnil Grau, N. Repensando lo Pub…ob. Cit. Pag. 78.
12
Bibliografía:
Bereau Pascual, P.- Franco, Miguel (2004): “Política educativa con eje en la
participación. El caso de Río Negro en la década del noventa”. En Revista Pilquén,
Viedma.
Bertoldi, S. –Gomiz Gomiz, A.. (2000): Los Consejos Locales de Salud ¿ Un nuevo
espacio de juego para el campo de la Salud? En Revista Pilquén, UNC-Curza, Viedma.
Cohen, H. – Natella, G. (1995): Trabajar en Salud Mental. La desmanicomialización en
Río Negro. Lugar Editorial, Bs. As.
Cunnil Grau, Nuria (1997) Repensando lo público a través de la sociedad. Nuevas
formas de gestión pública y representación social. Clad, Bs. As..
Franco, M.- Torres, A. – Gomiz, J. (2000): “Estrategias de reforma y prácticas sociales:
La política de salud mental en la provincia de Río Negro (1984 – 1992). En Revista
Pilquén, Viedma.
Franco, Miguel Angel (2002): La Política de Salud Mental: Reforma estatal y
percepción social. En La Serna, C. – Gomiz Gomiz, A.: La salud pública en los tiempos
de Neoliberalismo. El caso de la provincia de Río Negro. CEAPPE.Viedma.
Kliksberg .Bernardo (1989): ¿Cómo transformar el Estado?. Más allá de mitos y
dogmas. Fondo de Cultura Económica, México.
Menéndez, Eduardo L. (1998) “Participación social en salud como realidad técnica y
como imaginario social privado”. En Cuadernos Médico Sociales N° 73. Rosario.
Torres, A. (2002): “Reforma a la institucionalidad del sistema de salud y sus límites: El
caso del Consejo Local de Salud de Viedma” en: La Serna, C.-Gomiz Gomiz, J. La
salud pública en los tiempos de Neoliberalismo. El caso de la provincia de Río
Negro.CEAPPE. Viedma.