HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.

Ficha de identificación.

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de Nacimiento Edad Sexo

Escolaridad Ocupación Responsable

Dirección
Calle, número, colonia.

Teléfono Fijo Teléfono celular

Nombre del responsable legal
o Tutor (parentesco)
Nombre Completo Teléfono Celular
Quien lo refiere

Escuela. (dirección, Nombre y

características)

Nombre del padre Ocupación Edad

Nombre de la Madre Ocupación Edad

Motivo de Consulta

Interrogatorio.

Síntomas por áreas, marque con una X en el cuadro si el síntoma está presente. Deje en blanco si está ausente. En cada
línea ponga A si el síntoma se presenta actualmente y una P si se ha presentado en pasado.

1. Desarrollo
1.1 Rendimiento menor al esperado
1.2 Pobre habilidad en comunicación
1.3 Pobre habilidad en independencia
1.4 Pobre habilidad en autosuficiencia y cuidado
personal
1.5 Fracaso en habilidades académicas
1.6 indiferencia al medio
1.7 Movimientos estereotipados
1.8 Ecolalia
1.9 Autoagresión
1.10 intolerancia a cambios, contacto visual o
físico
2. COMUNICACIÓN
2.1 Vocabulario limitado
2.2 dificultad en la expresión
2.3 Dificultad en la articulación
2.4 Dificultad en la comprensión de términos
2.5 Tartamudez
2.6 Mutismo Selectivo
3. APRENDIZAJE
3.1 Bajo rendimiento. Tiempo
3.2 Reprobación. Años
3.3 Dificultad en la lectura
3.4 Dificultad en la escritura
3.5 Dificultad en la aritmética
3.6 Incoordinación motora gruesa
3.7 Incoordinación motora fina
4. CONDUCTA
4.1 Hiperactividad
4.2 Distractibilidad y/o inatención
4.3 Impulsividad
4.4 Agresividad
4.5 Desobediencia
4.6 Uso riesgoso del fuego
4.7 Robo y/o fugas
4.8 Mentiras
4.9 Poca tolerancia
4.10 Temeridad
5. HABITOS
5.1 Enuresis. Primaria. Secundaria.
5.2 Encopresis. Primaria. Secundaria.
5.3 Consumo de sustancias no nutritivas
5.4 Rumiación
5.5 Problemas en la alimentación
5.6 Problemas en el sueño
5.7 Pesadillas y miedos
5.8 Terrores nocturnos
6. Emocional
6.1 Temores inespecíficos
6.2 Temores especificados
6.3 Timidez e inhibición
6.4 Hiperhidrosis
6.5 Irritabilidad
6.6 Manifestaciones neurovegetativas
6.7 Manifestaciones psicodinámicas
6.8 Onicofagia
6.9 Animo deprimido
6.10 Baja autoestima
6.11 Baja concentración
6.12 Pensamiento de muerte
6.13 Intento suicida
6.14 Bradipsiquia
7. ENTIDADES ESPECIALES
7.1 Problemas en la identidad sexual
7.2 Abuso sexual
 7.3 Maltrato físico
7.4 Tricotilomania
8. SINDROME PSICOTICO
8.1 Lenguaje incoherente
8.2 Lenguaje incongruente
8.3 Lenguaje verborreico
8.4 Ideas de referencia
8.5 Ideas megalomaniacas
8.6 Delirios
8.7 Fuga de ideas
8.8 Agitación psicomotriz
8.9 Conducta bizarra
8.10 Alucinaciones auditivas
8.11 Alucinaciones visuales
8.12 Alucinaciones olfativas
8.13 Alucinaciones somatosensoriales
8.14 Taquipsiquia
8.15 Autoestima exagerada
8.16 Sensación de lo ya visto
8.17 Sensación de lo ya vivido
8.18 Trastorno del pensamiento

9. Crisis.

Tipo epiléptico Tipo No epiléptico Cefalea Duración

9.1 Parciales simples 9.5 Espasmos Loso 9.8 Opresiva Inicio Frecuencia Meses
9.2 Parciales compleja 9.6 Sincope 9.9 Pulsátil
9.3 Generalizadas 9.7 Febriles
9.4 Otras

10. Padecimiento Actual. (Hacer semiología de cada uno de los signos y síntomas marcados en las columnas
anteriores)
 11. Desarrollo del sueño.
1° noche completa Tipo de Sueño

Con quien duerme Terrores Nocturnos Sonambulismo

Pesadillas Bruxismo Noctilalia

Temor al dormir

12. Entrenamiento de esfínteres

Tipo de entrenamiento Edad de inicio

Edad de control total Técnicas correctivas

13. Desarrollo de la Sexualidad

Juego con genitales Curiosidad

Juegos con roles sexuales Caracteres sexuales secundarios Masturbación

Poluciones nocturnas Interés por el sexo opuesto Menstruación

Tipo de ciclos Sexualidad inapropiada Inicio de la vida sexual activa

Formas de intervención de los padres

14. Escolaridad. (Especifique edad de ingreso, tiempo de estancia, relaciones, rendimiento y(o tipo de reportes)
Guardería

Jardín de niños

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Otros

Actividad Laboral

Comentarios al
desarrollo
 15. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NEUROLÓGICA.
Especifique
Cabeza SI NO
Cara SI NO
Tórax SI NO
Abdomen SI NO
Genitales SI NO
Extremidades SI NO
Pares Craneales SI NO
Tono y Fuerza muscular SI NO
Coordinación motora fina SI NO
Coordinación motora gruesa SI NO
Marcha SI NO
Reflejos Anormales SI NO
Signos meníngeos SI NO
Lateralidad D I Indefinida

T/A FC FR TEMP PESO PC TALLA

16. Antecedentes.

Heredofamiliares. De tipo psiquiátrico.

De tipo médico

17. Tipo y características de la familia.

Completa Nuclear Nivel Socioeconómico

Incompleta Extensa Bajo
Funcional Integrada Medio
Disfuncional Desintegrada Alto
Otras. (especifique)

18. Antecedentes personales patológicos.

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 19. Historia del Desarrollo.

Antecedentes perinatales.
Embarazo Planeado Deseado Preferencia de sexo

Medicamentos Situación de pareja Control prenatal Enfermedades

Duración de horas del Ruptura de membranas

Lugar que ocupa Tipo y lugar del parto
trabajo de parto (horas)

Respuesta respiratoria y
Anestesia Cianosis Peso
llanto

Talla APGAR Ictericia Días de estancia

Reacción al nacimiento -

Desarrollo Motor.
Sedestación Gateo Bipedestación
Sostén Cefálico

Desarrollo de Lenguaje.
Deambulación Primeras palabras Primeras frases
Primeros fonemas

Desarrollo Emocional y
Ejercicio del maternaje Primeras sonrisas Conducta del bebé
crianza

Angustia del 8vo mes Negación (NO) Objeto transicional Temor a extraños

Temores excesivos Juegos preferidos Relaciones familiares Interpersonales

Roles que asume en sus Reacción ante la

Tipo de vinculo Figuras de vinculo
actividades frustración

Aceptación de nuevos
Seno materno Ablactación Biberón
alimentos

Problemas con la
Inicio de la dentición
alimentación.