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Expo Biofisica
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Resumen:
La obstrucción arterial periférica es una entidad clínica íntimamente relacionada con
patologías de manejo frecuente tales como la HTA, DBT, dislipidemias, entre otras, que no
identificada y tratada en forma temprana no solo puede llevar a una amputación con los
consiguientes trastornos psíquicos, sociales y económicos para el paciente, sino que puede
resultar fatal; de ahí la importancia de un diagnóstico precoz y una terapéutica acorde a
cada caso.
El dolor en los casos de oclusiones arteriales agudas es de inicio súbito, afectando toda la
extremidad, siendo sus características urente, constante, intenso, llegando en ocasiones a ser
intolerable; se acompaña de palidez e hipotermia distal al sitio de la obstrucción con marcada
disminución del llenado capilar. Hay disminución de la motilidad de la extremidad con
abolición de los reflejos tendinosos y ausencia de pulsos. Los cambios neurológicos
comienzan con parestesias e hiperestesias, pudiendo llegar en etapas tardías a la anestesia. La
cianosis junto con las flictenas y la rigidez muscular isquémica traducen lesiones
irreversibles, no pasibles de revascularización. Finalmente la gangrena, seca o húmeda
representa la muerte tisular.
En los casos de obstrucción arterial crónica el dolor se manifiesta durante el reposo, siendo
clásicamente de característica urente, exacerbándose con la elevación del miembro, por
disminución del flujo arterial. Generalmente hay otros trastornos que acompañan este
síntoma como, disminución de los pulsos periféricos, ausencia de pelos, piel seca, hipotrofia
muscular y úlceras crónicas de difícil cicatrización localizadas en el área afectada,
ocasionadas en general por traumatismos mínimos.
Otras causas menos comunes de isquemia arterial lo constituyen los traumatismos, las
lesiones iatrogénicas (durante cirugías de revascularización coronaria), los aneurismas
poplíteos y la disección aórtica.
Diagnóstico
Se realiza en base a los hallazgos clínicos, siendo su topografía fácilmente localizable en base
a la identificación sistematizada de los pulsos arteriales.
Resulta indispensable pensar en la entidad para establecer un diagnóstico de presunción,
pudiendo confirmarse el mismo por exámenes complementarios.
Diagnósticos diferenciales
Trombosis venosa profunda: se caracteriza por edema, eritema, aumento de la
temperatura local
Flegmasia cerulea dolens: es un cuadro más avanzado de la TVP donde se combinan
la obstrucción arterial y venosa secundario al severo edema generalizado
Disección aórtica: hay antecedentes de HTA, dolor torácico, insuficiencia valvular
aórtica, Rx de tórax con mediastino ensanchado
Neuropatía diabética: se acompaña de otras alteraciones propias de la enfermedad
como atrofia de interóseos, disminución de la sensibilidad vibratoria, etc. que ayudan
al diagnóstico.
Artritis: el dolor ocurre en forma intermitente y con intervalos esporádicos.
Estudios no invasivos
Tratamiento
I- No invasivo:
A- Modificación del estilo de vida y reducción de los factores de riesgo:
Abandono del tabaco
Cambio en los hábitos alimentarios (aumento del consumo de vegetales y frutas -
reducción de las grasas en la dieta)
Actividad física
Disminuir los niveles de colesterol por debajo de 180 mg/dl, los triglicéridos por
debajo de 150 mg/dl y las LDL a menos de 100 mg/dl
B- Drogas:
Terapia Antitrombótica: De acuerdo a la Sexta Conferencia Americana de Terapia
Antitrombótica el paciente con arteriopatía obstructiva aguda debe recibir en forma
inmediataheparina por vía intravenosa seguida por una infusión continua. La anticoagulación
previene la progresión del trombo e inhibe la trombosis distal por hipoflujo y estasis en el
sistema arterial y venoso. El tiempo es crucial, debiendo basarse la decisión de administrar
heparina en la evaluación clínica, no debiendo dilatarse por la espera de procedimientos
diagnósticos. Fueron realizados estudios prospectivos, randomizados que compararon la
revascularización quirúrgica con la terapia trombolítica en pacientes con isquemia aguda de
extremidades viables.
Un estudio randomizado doble ciego (TOPAS) se llevó a cabo con 544 pacientes con
isquemia arterial aguda de extremidades inferiores de menos de 14 días de evolución; en la
fase 1 de este trabajo se compararon diferentes dosis de urokinasa recombinante (rUK),
determinándose que dosis de 4000 UI/min por 4 horas, seguidas por 2000 UI/min por un
máximo de 48 hs, proveían una máxima eficacia lítica con mínimo riesgo de sangrado;
realizándose recanaliaciones en el 79,7% obteniéndose la lisis total del trombo en el 67,9%.
Comparando los pacientes que recibieron terapia con rUK con los que fueron sometidos a
cirugía, se determinó que al año la mortalidad y la supervivencia libre de amputación fueron
similares, ofreciendo iguales beneficios para la oclusión de arterias nativas como para
injertos. Las hemorragias fueron la complicación más común entre los que recibieron
trombolíticos (12,5 vs. 5,5% respectivamente).
El STILE es otro estudio que incluyó 393 pacientes con oclusión arterial no embólica, menor
a 14 días, donde se administró activador tisular recombinante del plasminógeno, a través de
un catéter intraarterial, con lo que se logró reducir el período de internación, en comparación
con el grupo sometido a cirugía. En contraste la revascularización quirúrgica fue más efectiva
y segura en pacientes con isquemia de más de 14 días de evolución.
Estos estudios demostraron que la terapia con trombolíticos puede ser muy efectiva en
pacientes con isquemia menor a dos semanas, disminuyendo el riesgo de desarrollar
mionecrosis, siendo la cirugía el tratamiento de elección para pacientes con isquemia más
prolongada. En los casos en que se requirió intervención quirúrgica posterior al tratamiento
con fibrinolíticos el procedimiento fue de menor magnitud y complejidad.