Instituto de Fomento Municipal Unidad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales Boleta técnica de evaluacién de campo Nombre del técnico evaluador: Fecha: ‘Comunidad: Municipi Departamento: Coordenadas geograficas: Sello de la comunidad Nombre del representante comunitario o solicitante del proyect: Servicio de agua actual Servicio de saneamiento actual ‘Aguaentubada [| | Funcionamiento: |) " alcantarilado sanitario[_] | PTAR: Abe CI] Gravedad CJ || tetrinas [5 | cuerpo receptor actual de agua Uenacéntares []] Bombeo [] |! Ninguno CO] residuat Pilascomunitarias [-]] Mito ©] |! ovo: Quebrada 7] Ninguno Oo ———— treoftaguna F] Mar] otro: caies =F] stro] Porsbiecén: CS) [Nol mo: Aimee taben | 1 ABA Viviendas beneficiadas sistema actual____ fio de construccién, potable Nombre de lainstitucign que construyé elsistema Comunidades que abastece el sistema actual Fuentes de agua en uso Fuente 1 Fuente 2 Manantial/nacimiento [] Pozoartesanal_ [7] Manantia/nacimiento [7] Pozo artesanal [7] Rio (] Poxomecsnico [] || rio () Poremecénico F] Lago/laguna G1 owe: Lago/laguna C1 on Tipo de captacién: Tipo de captacién: Nome dela fuente Nombre dela fuente: Estatus legal Estatus legal: Ubicacion: municipio Ubieacién: municipio altitu at lon. ated. tat ton Cauda: Us cave: Us imétodo de afore? imétodo de afore, del caudal es continuo todo el afo?[ ST] {el caudal es continuo todo el af0?[ SI] En.caso de ser pozo: En le se Potencia del equipo de impuisén: He Potencia del equipo de impulsin: He Fuente energética: Acometida eléctrica L] Fuente energética: Acometida eléctrica L_] Combustible fésit. — ] Combustible tsi) bservacones: Observaciones: Nota: Adjuntar certificados de aforo. Adjuntar estudios hidrogeolbgicos o informacién del pozo, si fuera el caso. En caso de existir mds fuentes, adjuntar hojas con informacién de dichas fuentes e indicar en Informe técnico, Programa de Preinversién INFOM/UNEPAR Pagina 1de 8cy ares Linea de conduccién/impulsin Longitud aprox. Conduccién: km. Condiciones tuberia: Instituto de Fomento Municipal Unidad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales Longitud aprox. Impulsién: km. Condiciones tuberta: Condiciones obras hidréulicas___ Condiciones obras hidrdulicas y equipo:_ Tanques de distribucién existentes, Tanque distribucin 1: zesté en uso?[ Si] Tanque distribucién 2: zesté en vso?[ Si] Dimensionesinteriores Dimensionesineriores Largo:__m _Profundidad m largo:___m _Profundidad » ‘Ancho:___m Capacidod n Anchot____m) Capacida Caudal de entrada: Vs Caudal de entrada: Us Ubicaci: att Ubicacién: att, lat. To tat ton, Estatus legal: Estatus legal: __| Estado de! tongue Estado del tanque_____ Observaciones: Red de distribucién | Tratamiento de potabilizacién: Longitudestimada im. 1 [seaimentacién[] Tipo, Condiciones uberis; || troctin | EE] Te 5 | pesintecciin [] metodo: cloracén ent] CGoracién en viv. Condiciones obras hidrlicas tbulicén =] a otro 1 | Ohana OS Steerer 4 Distibacin viendo: oO ‘ Concentradas [=] } Elevaciénvvienda més alt: msm, Comunidades abastecidas. Nota: siexisten planos, memorias, andlisis de calidad del agua 0 Programa de Preinversién INFOM/UNEPAR cualquier docurnento de las obras existentes, adjuntario. Siexisten mas de 2 tanques de distribucién, indicar su informacién en hojas adjuntas e informe técnico. Pagina 2deeile, £ % i Ly i Instituto de Fomento Municipal Taree Unidad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales Saneamiento Viviendas beneficiadas sistemas actuales__Aio de construccin, Nombre de la institucién que construyé el sistema. Tipo de suelo predominante Bxisten pozos artesanales? [SIP > Profundidad media de pozos (ive retico) Letrinas No. viviendas con letrina: Tipo y cantidad deletrinas: _Letrina de hoyo Letrina de hoyo seco ventilada Letrina abonera seca familiar Lotrina de seo hidrdulico lavable Alcantarillado sanitario No. De viviendas conectadas al sistema de drenaje Longitud aprox. calls: Adoquin___im Conereto len Asflto__ken Terraceria_im Otro. desiste PTAR? [NO] [ST}-> ProcesosenlaPTAR Prevvatamiento [] Trat primario L] Trat.secundario [-] Tra terciario [] Lugar y método de disposicién delodos: Estado dela PTAR: Olor efluente final ‘Color efluente fina: Observaciones aleantarlado y PTAR ‘Nota: si existen planos, memoria, endlsis de calidad del agua o cualquier documento de las obras existentes, ‘adjuntarlo y plasmarlo en informe técnico, \Vulnerabilidad sistemas actuales (agua y saneamiento); indicar sila vulnerabilidad es alta (A), media (M) o baja (8) Fee rows [ Tones | Ome | Soman Tprag [ OH] Obseractones de reseo Deforestacion [A [M[8 [a [wb [a [mle [aula Ja [mya Ja [myo Inundacién a tw|s fa [mle fa [mle fa [ms Ja [mls Ja [mls Incendio fA tm|e fa [mle fa [mle fa [mo fa [mle [a [mle Deslave a tw[s fa [ale fa [mle fA [ms fa mle Ja [mls Erupcionvolcanica_|A|M|s fa [mle fa [mle fa [mle fa [mls [a [m/s Terremoto a [mye fa [ule falls fa lms fa mle fa [mo Conclusiones generales sistemas actuales: Programa de Preinversién INFOM/UNEPAR Pagina 3 de 8ory race ren D?Propuesta para proyecto Numero de viviendas a beneficar Instituto de Fomento Municipal Unidad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales Poblacién Agua potable {se solicita proyecto de agua potable?[ Si ] [NO] En caso NO, pasar a apartado de saneamiento ‘Acometida monofisical_|—> Distanci En caso no tener fuentes de agua, se debe contar con. predio de dimensiones minimas de 12x12m=144m" para a aa Predio para pozo: rea. mn <| tees! Distancia hasta acometida eléctrica: m | Fuente 1 Fuente 2 Manantial/nacimiento[] Lagoftaguna Manartianacimientol] Lage/laguna Riojriachuelo —--F]_Pozomecénico F] Riofiachuelo —[-]_Poxomecénico [] Otro: écaptacién construida? [NO][St] |] Otro: Ecaptacién construida? [NO][S] Tipo de capt Tipo de capt. Nombre de la fuente: Nombre dela fuente: status legal Estatus legal: Ubicacién: municipio, Ubicacén: municipio, Aiud lat. Lon. atu lat. on, caudal is Caudal us metodo de aforo? emétodo de aforo?@_—— {el caudal es continuo todo el ao? [ST] del eaudal es continuo todo el aho? [ST] En caso de contar con par0 mecénico perforado En caso de contar con poro mecénico perforado ofundldad, oles, Profundidad, ies Potencia del equip: Hp efuncions? [SX] Potencia del equa: Hp. efuncons? [Sr] Fuente energéticadisponiti Fuente energéticaalsponible ‘Acometida trifésicea [_}—> Distancia mn ‘Acometida trifésica [_}—> Distancia; m ‘Acometida monofésical_}—> Distancia: En caso no tener fuentes de agua, se debe contar con predio de dimensiones minimas de 12x12m=144m" para pperforacién de pozo. Acceso de 6m de ancho Predio para pozo: _érea, oe ees Distancia hasta acometida eléctrica: » Tipo: Tritésica [-] Monotésica [_] Tipo: Triésica [] Monofésica [-] Alte tat, ton Attu tat, ton, Observaciones: ‘Observacion Nota: adjuntar certificado de aforo. Siexisten mas fuentes, indicar sus datos en hojas adjuntas. En caso de pozo, si hubiera estudio hidrogeolégico, adjuntarlo. Predio 1 para TD Distancia entre predio y fuente: km. Area: im Estatus legal ‘Amenazas posibles en el predi Ubicacién: altitud Lat. Lon. Observaciones: Predio 2 para TD Distancia entre predio y fuente: frea: mt status legal ‘Amenazas posibles en el predic: Ubicacién: atitud lat. lon. Observaciones: Programa de Preinversién INFOM/UNEPAR Pagina 4de 8Instituto de Fomento Municipal dad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales Saneamiento Tipo de proyecto solicitado: Letrinas [1 Ninguno [] Alcantarillado sanitario. [_] Solicitud de alcantarillado sanitario Predio para PTAR Ubicacién:atitud____ Solicitud de letrinas lat, gee acs Profundidad del mantofredtic: m fees: 7 Tipo de suelo predominante: Estatus legal Denn de ers = ‘Cuerpo receptor propuesto: Dispersas Concentradas rio =] Lago/laguna fale | ees (ella ees o Tipo de letrinaaceptado socalmente tsero []—Alcantariladoexistente [5] letra sahoye see vente [=] icfisieyol eaves Letrina abonera seca familiar] Letrina de sellohidréulicolavable _] ‘Amenazes posibles en el predio: Observaciones: Observaciones: "Nota: si existen estudios previos con: planas, memorias, andlsis de calidad del agua o cualquier documento de las obras propuestas, adjuntarlo. Sise cuenta con respaldo municipal para a ejecuci6n del proyecto solicitado, adjuntarlo. Aportes comunitarios éla comunidad est de acuerdo con...? Cloracién del agua [51 ][NO] Usodemedidores [ST ][NO) Aportar mano de obra no calificada [SIJ[NO] Pago de tarifa[ ST ][NO] Aporte de materiales locales [Si] Recibir capacitaciones sobre educacién sanitaria [Si] [NO] Administrar, operar y mantener el sistema solicitado [S1][NO] Conclusiones generales de la solicitud de proyecto: Recomendaciones generales de la solicitud de proyect Nombre y firma del evaluador “Todo gran proyecto inica con una excelente plamficacin € wwvestigacén” Programa de Preinversién INFOM/UNEPAR Pagina Sde 8sia 5 Instituto de Fomento Municipal ren Unidad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales Croquis de ingresoalacomunidad Wcomunides —— — Pavimento Croquis sistema actual de agua fuente 7 Poo ——— Distribucién = Condyecién == == Impulsién CA tecistribucion, QD tsuccién Ti Vivienda Croquis sistema actual de saneamiento Alcantarillado Plantadetratamiento {] Vivienda GF Cuerpo receptor @ Letrina Pagina 6de 8 Programa de Preinversién INFOM/UNEPAR,cg ie j Insitute de Foments Muna a Unidad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales __Croquis sistema propuesto de agua Fuente V7 Pozo HE ana = Condyccién mmm Impulsién Vivienda Distribueion LA tesucci6n Croquis sistema propuesto de saneamiento Alcantarilado <> Plantade tratamiento J Vivienda ZF Cuerporeceptor @ Letrina Pagina 7 de 8 Programa de Preinversién INFOM/UNEPARime a 5% 2 Instituto de Fomento Municipal ae Unidad Ejecutora del Programa de Acueductos Rurales Informacién adicional Indicar aqui cualquier informacién adicional de importancia que no se haya podido reflejar en los cuadros y espacios anteriores (datos de otras fuentes 0 predios, temas legales, antecedentes de proyectos, croquis de perfiles, conflictos sociales, etc.)