a aaa HOJA DE REFERENCIA | no 05940 | (SL 130/-15- 4. DATOS eis a GRUPOS ETAREOS (GESTANTES | Fake Hora do aaa we 77 Prahetia Tipo: es | ea [eae [te Estabiecimiento de Ongen de la Referencia [__HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE HUANCAVELICA Establecimiento Destino de la Referencia 2, IDENTIFICACION DEL USUARIO: “Soko ‘Sexo: _[F]_[M] Edad Anos Z]_Meses [1] bas[ 1] Dieccion: ArwA0 cra ovale Ditto: Yeu Departamenta: /Zaald7 3. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA Anamnesis TE: Feud Po unk pu pnicon @n wodcio Woupureo , penondo a who Pn teh ,olorpetods & chemo honky porox (4H / +4) y von]lorr] Noo fExamenFisico T..D@8°6 PA... POLES PR. aoe FC. 60m, Sab SW. Pot atyP_ Ae enhany tabidy ou OOP, celor en ond di Epssusteo cu acre Wo ones | Abt, Sino dole ds, (hele AID, “echoleer eat) hurte Wrox ExamenesAuxiiares UXco:22G.48 - Creati @.% wes Oe 2A foro leuGuoo. Wb: GLy “VemIS Tt 2 PH: Vat PCO: Z CK Jaw Hi: 1.4 CIE] [DPR Diagnésticos 1) _\NSE Bee — foo. oe Ouse ¥ tree [0] BG 2) petosso Weagsucs «G), Chance GP ean ElsRpe 3) Tort Hoon wrpicucs HABE Kovacs Wows. 1 la/3/9 Tratamiento _) cejfeia pono ay a enw oD omy 7 rl Teo ny ay F 1 4, DATOS DE LA REFERENCIA Ceordnacon de a Rteenela wrecee ER al Diagnéstico Aunt Ove)_) [Fhe on que card ain [ra en qu sera tendo a See Namie de qui lo atended [Neve con qun se coerno a alonctn ra Oe Geet OO a Condiciones dol Paciente al inielo del Trasiado In Estadie WY ‘Mal Esiado_C) Responsable de la RF eae: Personal que acompana Personal que recibe Noni Baws be [Nombre (Exar Gee ‘Nombre Nombre iColegiatwra Saye Colegiatra 33ve Coleciatura Colegiatura Precnin Qansaca Proeatn, Médco Protest © Néieo Pricatn OQ Madco © Enfermera Enfermera Q Entermera O Enfermera O Obstetriz © Obstetriz © Obsietriz Ot Fecha Hora 3 —Trimay Selo CO Estable ‘© Mal estado (OFaliecido