Fecha:

27-10-2015
ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD: DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
MELIDA ESTHER GONZALEZ DE MESA
R.I.F / C.I: SOLICITUD N°:
V-4040526 31743292
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03).
PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CÉDULA DE IDENTIDAD.

PASAPORTE.

VISA.

REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
República Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: DIEZ( 10) Folios

____________________________________________ ____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04
 Fecha:
27-10-2015
ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD: DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
MELIDA ESTHER GONZALEZ DE MESA
R.I.F / C.I: SOLICITUD N°:
V-4040526 31743292
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO CHEQUEO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB. CADIVI
USUARIO
FECHA: / / FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA
REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03).
PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CÉDULA DE IDENTIDAD.

PASAPORTE.

VISA.

REGISTRO ÚNICO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

La Solicitud de Autorización de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regirá conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
República Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripción y trámite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuación de saldo del monto máximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.

Se remiten la cantidad de: DIEZ( 10) Folios

____________________________________________ ____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-04
 UNO (1)
PLANILLA “SOLICITUD DE ADQUISICIÓN DE
DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS
CON TARJETA DE CRÉDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR”
(FORMA 014E-03)
 SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS FORMACADIVI 014e-03
PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRÉDITO Fecha solicitud: 26/10/2015
EN EL EXTRANJERO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR Fecha de Impresión: 26/10/2015

N° SOLICITUD: 31743292 CÓDIGO DE SEGURIDAD: d2248f0d6a0a8948e595216662ccd679

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
GONZALEZ DE MESA MELIDA ESTHER
CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD
V-4040526 VIUDO(A) 123152822 PUERTO LA CRUZ
ESTADO N° TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO
ANZOÁTEGUI 0281-2652384 / 0416-0309286 josmelmesa@gmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N° BOLETO DE IDA EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE PAÍS DESTINO
308240488013287 01/06/2015 CONVIASA AÉREO BRASIL
EMISIÓN BOLETO
N° BOLETO DE VUELTA EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE VISA
VUELTA
308240488013287 01/06/2015 CONVIASA AÉREO NO POSEE
MONTO AUTORIZADO
FECHA IDA VIAJE FECHA VUELTA VIAJE FECHA LIM.DECLAR.JUR
(USD)
1500 19/11/2015 03/12/2015 17/01/2016
DECLARACIÓN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos control.
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ ____________________
Firma del solicitante Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC. ____________________

 TRES (3)
PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE
IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
 Primera Etiqueta

TARJETA DE CRÉDITO - VIAJES

MELIDA ESTHER
GONZALEZ DE MESA
C.I: V-4040526
Solicitud No.: 31743292

Segunda Etiqueta

Solicitud No.: 31743292

_________________________________________________________________________________
Instrucciones:

Recorte y pegue en carpeta tamaño oficio, color marrón las etiquetas. Los documentos
presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte
interna de la carpeta.
El "Acta de Consignación de Documentos" debe estar firmada por el solicitante, en tinta
Negra o Azul.
El "Acta de Consignación de Documentos" adicional la debe conservar para su control. La
misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la
consignación de los documentos.