INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓ

ITEM
NOMBRE EMPRESA
RUC

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

ACTIVIDADES

INDICADOR

NUMERADOR

DENOMINADOR

PORCENTAJE DE AVANCE

MEDIO DE VERIFICACIÓN

PRESUPUESTO

RESPONSABLE
AÑO

Enero / Febrero / Marzo /

Abril / Mayo / Junio / Julio /
Agosto / Septiembre / Octubre /
Noviembre / Diciembre

ACTIVIDADES PENDIENTES /
OBSERVACIONES

NÚMERO DE BENEFICIARIOS
DEL PROGRAMA
 PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
PROGRAMA

PRESUPUESTO TOTAL
A EL LLENADO DEL FORMATO DEL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS PSICOSOCIALES EN ESPACIOS LABORALES

DESCRIPCIÓN ACCIÓN REQUERIDA

Escriba el Nombre de la Empresa / Institución. Llenado Manual
Escriba el Registro Único de Contribuyentes (RUC) Llenado Manual

El objetivo general corresponde a las finalidad / propósito principal del programa Predeterminado

Se derivan de los objetivos generales y los concretan, señalando el camino que hay Predeterminado
que seguir para conseguirlos.

Indican las acciones requeridas directamente relacionadas a cada objetivo Predeterminado

específico y los cuales son medibles mediante indicadores de gestión.

Un indicador de gestión es la expresión cuantitativa del comportamiento y

desempeño de un proceso, cuya magnitud, al ser comparada con algún nivel de Predeterminado
referencia, puede estar señalando una desviación sobre la cual se toman acciones
correctivas o preventivas según el caso. (Numerador / Denominador) x 100.

Número que, situado en la parte superior de una fracción o ante la barra (/), indica
las partes iguales del todo o de la unidad que se toman en una división. El Llenado Manual
numerador debe ser actualizado de acuerdo a la programación anual.

El denominador se escribe debajo del numerador y está separado de este

mediante una raya o línea horizontal que se conoce como línea divisoria. El Llenado Manual
denominador se lo completará a inicios de año cuando se realice el diagnóstico.

Para obtener el porcentaje de avance se realiza el siguiente cálculo: (Numerador / Cálculo Automático
Denominador) x 100.
Los medios de verificación son documentos, fotografías, registros, etc., que Predeterminado
evidencian el cumplimiento de las actividades del programa
Cantidad de dinero que empleará para el cumplimiento de cada actividad del Llenado Manual
programa
Puestos responsables de la ejecución de cada una de las actividades Predeterminado
Detalle el año en curso Llenado Manual

Detalle con una "X" los meses en los que se va realizar cada una de las actividades Llenado Manual
plasmadas en el programa

En caso de que el porcentaje de avance reportado a fin de año no sea del 100%, Llenado Manual
detalle las actividades pendientes con las respectivas observaciones

Número de trabajadores que se benefician del programa de acuerdo a la Cálculo Automático

interención realizada
El porcentaje total de cumplimiento del programa es el promedio del porcentaje
de cada indicador. En el total no se incluyen los indicadores de las siguientes
actividades "Realizar la derivación de pacientes con problemas de consumo de
alcohol, tabaco y otras drogas para atención especializada ", "Realizar seguimiento
del cumplimiento de tratamiento a personas que accedieron a servicios" y Cálculo Automático
"Elaborar programa de reincorporación de trabajadores o funcionarios que por
tratamiento de consumo problemático de alcohol, tabaco y otras drogas se
ausentaron de sus funciones " debido a que si no fue identificada la necesidad no
se incluyen

Es la suma del presupuesto requerido para la ejecución de las actividades del Cálculo Automático
programa
 PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS PSICOSOCIALES

NOMBRE EMPRESA O INSTITUCIÓN:

RUC:

NUMERADOR Y
OBJETIVO OBJETIVOS PORCENTAJE
ACTIVIDADES INDICADOR DENOMINADOR DEL MEDIO DE VERIFICACIÓN
GENERAL ESPECÍFICOS DE AVANCE
INDICADOR

(Número de trabajadores y NUMERADOR Campañas de socialización, boletines

Socializar sobre el programa de prevención de servidores que recibieron internos, eventos, capacitaciones,
riesgos psicosociales establecido por la socialización / Total de trabajadores #DIV/0! registros, u otras establecidas por la
empresa y/o institución pública o privada. y servidores) *100 DENOMINADOR institución/ empresa

Implementar el
programa de NUMERADOR Campañas de socialización, boletines
Sensibilizar sobre la prevención de riesgos (Número de trabajadores y
prevención de psicosociales establecido por la empresa y/o internos, eventos, capacitaciones,
servidores sensibilizados / Total de #DIV/0!
riesgos registros, u otras establecidas por la
institución pública o privada. trabajadores y servidores) *100
psicosociales con DENOMINADOR institución/ empresa
enfoque en medidas
de prevención,
promoción y NUMERADOR
educación, (Número de trabajadores y
Aplicar la metodología de evaluación de riesgos Tabulación del cuestionario, o
mediante la servidores que han sido evaluados /
psicosociales a todo el personal de la empresa #DIV/0! herramienta de evaluación de riesgo
identificación, Total de trabajadores y servidores) *
o institución pública o privada. psicosocial
medición, 100 DENOMINADOR
evaluación y control
de los riesgos
psicosociales para Socializar los resultados finales; así como las (Número de trabajadores y NUMERADOR Boletines internos, informes de
fomentar el medidas de prevención a ser implementadas servidores que recibieron resultados, carteleras, eventos,
bienestar físico, conforme a los riesgos psicosociales #DIV/0!
socialización / Total de trabajadores charlas u otras establecidas por la
Aplicar mental, social en los identificados y servidores) *100 institución / empresa
espacios laborales DENOMINADOR
estrategias de
prevención de de las/los
riesgos trabajadores y/o
psicosociales en servidores, Desarrollar e implementar un plan de acción NUMERADOR Plan de acción, ejecución de la
las empresas e garantizando la con las medidas correctivas y preventivas (Número de actividades cumplidas /
planificación de control y prevención
instituciones igualdad y no Total de actividades planificadas del #DIV/0!
conforme a los riesgos psicosociales de riesgos, medidas de control
públicas y discriminación en el identificados en la metodología de evaluación plan de acción) * 100
DENOMINADOR aplicadas
privadas para ámbito laboral.
mejorar las
condiciones de
trabajo y salud
de las/los
trabajadores y
servidores.
 riesgos trabajadores y/o
psicosociales en servidores,
las empresas e garantizando la
instituciones igualdad y no
públicas y discriminación en el
privadas para ámbito laboral.
mejorar las
condiciones de
trabajo y salud NUMERADOR
Realizar el seguimiento a las medidas de (Número de medidas realizadas /
de las/los Cumplimiento de indicadores de
control y prevención a fin de evidenciar la Total de medidas planificados) * 100 #DIV/0!
trabajadores y gestión de las medidas realizadas
eficacia de las mismas.
servidores. DENOMINADOR

Establecer un plan de acción con un enfoque de NUMERADOR Plan de acción, Registro fotográfico,
derechos humanos para la sensibilización de (Número de actividades cumplidas / registro de firmas, material didáctico,
los trabajadores y servidores frente a
enfermedades de transmisión sexual, con Total de actividades
Implementar planificadas ) * #DIV/0! visual, audiovisual, u otros medios
acciones para 100 que establezca la empresa o
énfasis en el virus de Inmunodeficiencia DENOMINADOR
garantizar la institución pública y/o privada
Humana (VIH)
igualdad de
oportunidades y no
discriminación a las (Número actividades de promoción Registro de charlas, capacitaciones,
personas en el Promover y ofertar la realización de la prueba realizadas / total de actividades NUMERADOR
eventos, campañas de socialización,
ámbito laboral, de detección de VIH de manera voluntaria y planificadas para promover y ofertar #DIV/0! boletines internos, carteleras u otros
considerando sus confidencial a través de instituciones públicas y la realización de la prueba de medios que establezca la empresa o
condiciones privadas. DENOMINADOR
detección de VIH) * 100 institución pública y/o privada
particulares de
salud, enfermedad y
otras que pudieran Proveer canales de comunicación y/o (Número de estategias NUMERADOR
incidir en su normal asesoramiento para garantizar la igualdad de implementadas para proveer canales Medios de difusión respecto a los
desempeño de acceso a la prevención y a la atención socio- de asesoramiento y comunicación / canales de asesoramiento y/o
actividades. #DIV/0! comunicación sobre la atención
sanitaria de las personas con enfermedades de Total de estrategias planificadas para socio-sanitaria de las personas que
transmisión sexual, incluyendo las que viven proveer canales de asesoramiento y DENOMINADOR viven con VIH
con VIH. comunicación) * 100

PORCENTAJE DE
NÚMERO DE BENEFICIARIOS DEL 0 CUMPLIMIENTO DEL #DIV/0!
PROGRAMA PROGRAMA

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL

SOCIALES

PROGRAMACIÓN ANUAL

Septiembre

Noviembre
Diciembre
Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
Enero ACTIVIDADES PENDIENTES /

Mayo
Junio
Abril

Julio
PRESUPUESTO RESPONSABLE AÑO OBSERVACIONES
PRESUPUESTO $ -
TOTAL

FIRMA RESPONSABLE DEL PROGRAMA

NOMBRE RESPONSABLE DEL PROGRAMA