SGI-80-009

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

VERSION: 002

Permiso en frio Permiso en caliente Permiso electrico Permiso de trabajo en altruas

Fecha de diligenciamiento dd mm aaaa Consecutivo N: Numero

Proceso/empresa ejecutora
Planta o lugar
Trabajo a realizar

1. PLANEACION Y PREPARACION DEL TRABAJO

Analisis de Certifcado de apoyo Certifcado de apoyo espacios
riesgo excavaciones confinados
Numero Numero Numero
Procedimiento/instructivo de trabajo Plan de izaje de cargas
Interferencia con otros trabajos o
Leccion aprendida
afectacion
Se a otras
requiere areas
verificar condiciones atomosfericas y direccion del
Procedimiento de rescate
Se requiere guardia de control de viento
Hoja de seguridad (MSDS)
emergencias
Se requiere guardia de seguridad Doc. Control de cambios en planta
Se requiere guardia electrico Autorizacion cierre de via
Autorizacion uso de agua
Lineas vivas (energizadas) adyacentes
Afectacion ambiental por la ejecucion del contraincendio
Prueba de gases
trabajo
Aterrizaje de equipos o estructuras
Otros:

2. REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES EN CALIENTE N/A

Se instalaron barreras para retener escorias o El equipo oxicorte tiene v lvulas cehque y doble
chispas atrapallamas
Se cubrieron adecuadamente todas las alcantarillas
Se instal puesta a tierra al equipo que genera electricidad Se retiraron los materiales y quimicos
estatica combustibles del area

Otros:

3. REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES ELECTRICAS N/A

El nivel de tension de operacin normal del equipo o sistema a intervenir es:

Tension DC >= 120
Tension: Vdc
Vdc COMO REPRESENTANTE DEL
Tension DC < 120 Vdc Tension: Vdc REA ELECTRICA: HE
VERIFICADO CON EL EMISOR Y EL
Muy baja tension (MBT < 25 Vac) Tension: Vac EJECUTOR QUE TODOS LOS
REQUERIMIENTOS NECESARIOS
PARA LA EJECUCIN DE ESTE
Baja tension (25 Vac < BT <= 1000Vac) Tension: Vac TRABAJO HAYAN SIDO
CONTEMPLADOS EN EL ANLISIS
Media tension (1 Kvac < MT <= 57.5 Kvac) Tension: Kvac DE RIESGO Y SU RESPECTIVO
PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO
DE TRABAJO SEGURO.
Alta tension (57.5 Kvac < AT <= 230 Kvac Tension: Kvac

Fecha desde Fecha hasta Firma representante del area electrica

(dd mm aaaa) (dd mm aaaa) Nombre Firma Registro/No. Matricula Prof.
-Radio/Telefono
dd mm aaaa dd mm aaaa
dd mm aaaa dd mm aaaa
 dd mm aaaa dd mm aaaa

PRUEBA DE GASES N/A

Fecha prueba dd mm aa dd mm aa dd mm aa dd mm aa
Hora prueba (Hh:Mm) hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm
Tiempo de validez

LEL, % | <=10
O2, % | 19,5 a 2
CO, ppm | <= 25
H2S, ppm | <= 1
Fecha de validacion
vigente de equipo dd mm aa dd mm aa dd mm aa dd mm aa
medidor
Firma de la persona que
realiza prueba
Registro o C.C.

5. FIRMAS,
EMISOR: HEEMISION Y REVALIDACIONES
VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA
MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA
EJECUCIN DELVERIFICADO
EJECUTOR: HE MISMO. CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA
MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL
GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO.
Fecha desde Validez EMISOR EJECUTOR N
Desde - Hasta Firma y registro Firma y registro
Personas EJECUTOR: Declaro que:
o C.C. o C.C. ejecutoras
El trabajo ha sido
dd/mm/aaaa hh - hh terminado
El sitio y equipo quedan en
dd/mm/aaaa hh - hh condiciones seguras
dd/mm/aaaa hh - hh Entrego el area limpio y libre de
dd/mm/aaaa hh - hh desechos materiales

dd/mm/aaaa hh - hh
dd/mm/aaaa hh - hh Nombre, firma y registro o C.C. EJECUTOR

EMISOR:
El area He verificado
queda limpia y que:
libre de desechos
materiales
Se han realizado y aceptado
todas las pruebas de recibo
El permiso de trabajo ha sido
suspendido definitivamente
He notificado la terminacion de
este trabajo al representante del
areatrabajo
El electrica
ha sido
terminado

Nombre:
Radio/telefono: