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ACTUALIZACIN
Enfermedad bipolar
D. Gonzlez Parra, V. Gonzlez de Mara,
C. Leal Snchez y S. Snchez Iglesias
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
Concepto. Etiopatogenia. Epidemiologa
Conocido previamente como psicosis manaco-depresiva, el
trastorno bipolar (TB) es uno de los trastornos del estado de
nimo ms graves. Junto con el trastorno depresivo mayor
constituye la enfermedad ms frecuente en la inmensa ma-
yora de las personas que padecen un trastorno del estado del
nimo. Los datos reflejados en la tabla 1 confirman el pro-
blema de salud pblica en los pases desarrollados, ya que
aparecen en individuos jvenes, entre los 15 y los 44 aos,
produciendo una importante cronicidad con el consiguiente
deterioro social y laboral. Aunque la manifestacin clnica
del TB vara dependiendo de los pacientes, la presencia de
los dos polos del sntoma, mana y depresin, constituye el
rasgo caracterstico de la enfermedad. Los pacientes sufren
de forma alternativa episodios manacos y depresivos, con in-
tervalos de normalidad (eutimia). Puede ocurrir que algunos
pacientes sufran los dos sntomas al mismo tiempo (episodios
mixtos).
El TB suele ser tan frecuente en hombres como en mu-
jeres aunque, como se ha reflejado antes, la prevalencia del
TB II es mayor al resto y tambin en mujeres. No obstante,
estas tasas de prevalencia no reflejan probablemente la ex-
tensin real de la enfermedad bipolar, ya que muchos auto-
res consideran que se trata de un trastorno frecuentemente
infradiagnosticado. Segn los estudios ms recientes, la pre-
valencia del TB se sita cerca de un 4% de la poblacin ge-
neral. Hacia ese no diagnstico o diagnstico errneo son
varias las hiptesis que pueden conducir: el desconocimien-
to de la diversidad del conocido como espectro del TB, y las
limitaciones de los mtodos diagnsticos de los que dispone-
mos en la actualidad. Todo esto, sumado a que muchos pa-
cientes bipolares no acuden al mdico de Atencin Primaria,
por lo que no son incluidos en las tasas de prevalencia.
TABLA 1
Prevalencia de los trastornos bipolares
Trastorno bipolar tipo I
Trastorno bipolar tipo II
Ciclotimia
Hipomana
PUNTOS CLAVE
Concepto. El trastorno bipolar se caracteriza por la
presencia alternativa de mana y depresin con
intervalos de normalidad o eutimia, que afecta a
individuos jvenes.
Epidemiologa. La prevalencia se estima en un 4%
de la poblacin general. La edad media de
aparicin son los 21 aos.
Clasificacin. Actualmente disponemos de dos
herramientas bsicas para clasificar la
enfermedad bipolar: criterios DSM-IV y CIE 10
Trastorno bipolar tipo I: es la forma clsica y su
rasgo diferencial es la presencia de mana
Trastorno bipolar tipo II: consiste en la
combinacin de episodios depresivos mayores
con hipomanas espontneas. La ciclotimia es una
variante menor del trastorno bipolar y con
frecuencia evoluciona al tipo I o II. Trastorno
bipolar tipo III: se asigna a pacientes con
antecedentes familiares de trastorno bipolar que
presentan depresin e hipomanas nicamente
durante el tratamiento antidepresivo.
Diagnstico. Es fundamentalmente clnico.
Diagnstico diferencial. Hay que establecerlo con
enfermedades orgnicas cerebrales,
endocrinopatas, infecciones del sistema nervioso
central, frmacos y txicos.
Tratamiento. Se basa en el uso de eutimizantes
como el litio, carbamazepina, valproato,
oxcarbazepina y lamotrigina, junto a
intervenciones psicosociales y psicoeducativas.
La psicoeducacin, adems de dirigirse al
paciente, es eficaz cuando involucra a la familia.
Caractersticas clnicas que influyen en el
tratamiento. Tratamiento durante el embarazo y
el puerperio: debido al importante potencial
teratgeno de los eutimizantes, es necesaria una
adecuada planificacin familiar de las pacientes
bipolares; se evitar la lactancia materna
Enfermedades mdicas concomitantes: el curso
del trastorno bipolar puede verse exacerbado por
aquellas condiciones que requieren uso
intermitente o regular de corticoides o por
aquellas que alteren la funcin tiroidea
0-2,4 Pacientes de edad avanzada: estos pacientes
0,3-4,8 parecen ser ms sensibles al litio.
0,5-6,3
2,6-7,8
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)

El TB aparece entre la segunda y la tercera dcada de la TABLA 2

Clasificacin de los trastornos del estado de nimo (DSM-IV-TR)
vida. La edad media se estima en unos 21 aos. El inicio de
la mana despus de los 60 aos suele asociarse a factores m- Trastornos bipolares
dicos identificables, entre los que se incluyen accidentes ce- F30.x Trastorno bipolar I, episodio manaco nico
rebrovasculares y otras lesiones del sistema nervioso central 1. Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos
(SNC). La ciclacin rpida no est determinada gentica- 2. Grave con sntomas psicticos
mente, aunque los pacientes con antecedentes familiares de 3. En remisin parcial o total
mana presentan mayor nmero de recadas de la enferme- F31.0 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco
dad. En cuanto a factores biolgicos asociados, cabe citar las F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco
alteraciones en distintos sistemas de neurotransmisin (esta- F31.6 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto
do hiperdopaminrgico o de hipersensibilidad dopaminrgi- F31.x Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo
ca) y alteraciones endocrinas; es bien conocido el vnculo de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado

la enfermedad con disfunciones tiroideas y la precipitacin F31.8 Trastorno bipolar II

F34.0 Trastorno ciclotmico
en el postparto cuando descienden bruscamente los niveles
F31.9 Trastorno bipolar no especfico
de estrgenos. Desde el punto de vista neuroanatmico, el
sustrato neuronal de los trastornos afectivos muestra una dis-
funcin de las redes lmbicas anteriores del cerebro (amgda-
la, estriado anterior y tlamo). Las enfermedades afectivas TABLA 3
Clasificacin de los trastornos del humor (CIE-10)
pueden compartir una regin prefrontal atrofiada o subdesa-
rrollada, que conducira a la prdida de modulacin cortical F30 Episodio manaco
de la red lmbica de las emociones. El vermis del cerebelo F30.0 Hipomana
tambin enva muchas proyecciones hacia estas redes lmbi- F30.1 Manaco sin sntomas psicticos
cas, modulando la respuesta afectiva. Se desconoce la magni- F30.2 Mana con sntomas psicticos
tud del papel que desempean los factores de estrs ambien- F30.8 Otros episodios manacos
tal, en particular en el inicio del curso de la enfermedad. Los F30.9 Episodio manaco sin especificacin
factores estacionales, actuando sobre los relojes biolgicos, F31 Trastorno bipolar
desempean un papel muy importante en la precipitacin de F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco
recadas. El patrn de estacionalidad ms caracterstico, se- F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos
gn diversos estudios, consiste en un pico de ingresos por F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos
depresin en primavera y otoo. Las fases manacas, por F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo
contra, parecen concentrarse en verano. Sin embargo, el cur- .30 sin sntomas somticos
so de la enfermedad, incluido el patrn estacional, se ve con .31 con sntomas somticos
frecuencia modificado por el uso de psicofrmacos, en espe- F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos
cial antidepresivos. Los cambios de los ritmos biolgicos y el F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos
abuso de sustancias pueden afectar al curso de la enfermedad F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto
y prolongar el tiempo de recuperacin. La duracin media F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin
de un episodio manaco es de 5 a 10 semanas, la de una de- F31.8 Otros trastornos bipolares
presin bipolar es de 19 semanas y la de un episodio mixto F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin
de 35 semanas. Menos de un tercio de los pacientes con epi-
sodios afectivos bipolares agudos pueden permanecer eut-
micos durante el transcurso de un ao, y el 20% de los epi- individuales con que pueden cursar clnicamente algunos ti-
sodios afectivos agudos tiende a cronificarse. En un paciente pos de depresin como la hiperactividad, irritabilidad o ines-
que presente un TB tipo I, la polaridad del primer episodio tabilidad podran ser de naturaleza bipolar.
predice la polaridad de la mayora de los siguientes. En pa- En la ltima edicin del DSM-IV la enfermedad bipolar
cientes con recurrencias de episodios afectivos bipolares los se engloba en el epgrafe de los trastornos del estado del ni-
episodios se acortan entre el tercer y el sexto episodio, y lue- mo (tabla 2). En la CIE-10 se encuadra bajo el epgrafe de
go tienden a estabilizarse en el orden de 1-2 episodios/ao. trastornos del humor (tabla 3). En ambas queda bastante
bien definido cada uno de los diferentes tipos del TB aten-
diendo a la polaridad del episodio (manaco, hipomanaco,
Clasificacin mixto, depresivo) y la cronologa.

A lo largo de los aos, el consenso internacional ha tenido

claro que a la hora de clasificar la enfermedad bipolar los cl-
nicos disponemos de dos herramientas bsicas, que son el
DSM-IV-TR (norteamericana) y la CIE-10 (europea). Hoy
en da, la tendencia nosolgica bascula hacia el concepto de
espectro bipolar, ms que enfermedad, con el fin de ampliar
el campo de estudio ms all de los lmites actuales. Hay es-
tudios recientes que proponen la idea de que todos los signos
Trastorno bipolar tipo I
El TB tipo I corresponde al patrn clsico de la enfermedad,
y su rasgo diferencial clsico es la presencia de mana. En la
clasificacin norteamericana se incluyen los casos de mana
unipolar, aunque el patrn ms frecuente es el de mana se-
guida de depresin mayor. Los sntomas psicticos pueden

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aparecer tanto en la fase manaca como en la depresiva, pero
pueden estar ausentes.
Trastorno bipolar tipo II
El TB tipo II est incluido en el DSM-IV, aunque no con
entidad propia en la CIE-10. Consiste en la combinacin de
episodios depresivos mayores con hipomanas espontneas.
Diversos estudios indican que el TB tipo II es una categora
vlida, distinta del TB tipo I y del trastorno unipolar en as-
pectos genticos, biolgicos, clnicos, evolutivos y de res-
puesta al tratamiento farmacolgico. Su mayor benignidad
clnica se acompaa den una mayor malignidad evolutiva, en
el sentido de un mayor nmero de episodios. Es estable en el
tiempo, aunque hay que tener en cuenta que entre un 5 y un
15% acaban presentando un episodio manaco franco y se
convierten en bipolares tipo I.
Ciclotimia
La ciclotimia pas de ser considerada un trastorno de la per-
sonalidad en los criterios diagnsticos, a clasificarse dentro
de los trastornos afectivos. Se considera una variante menor
del TB y con frecuencia evoluciona al tipo I o al II. Tiene un
curso crnico, los episodios tienen una intensidad leve, pero
una elevada frecuencia, y suelen ir acompaados de cambios
en la conducta del sujeto, lo que acaba dando lugar a com-
plicaciones psicosociales. Hay que tener en cuenta que mu-
chos ciclotmicos reciben el diagnstico de trastorno lmite
de la personalidad y pueden existir casos de comorbilidad
con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
del adulto.
Trastorno bipolar tipo III
Algunos autores han propuesto nuevos subtipos, como el TB
tipo III, para pacientes con antecedentes familiares de TB
que presentan episodios depresivos e hipomanas nicamen-
te durante el tratamiento antidepresivo.
Temperamento hipertmico
Tambin se habla de la existencia de pacientes con tempe-
ramento hipertmico que presentan episodios depresivos
cuyas caractersticas psicobiolgicas los acercaran ms al
espectro bipolar que al unipolar y depresiones ansiosas que
algunos autores consideran estados mixtos.
Uno de los principales problemas que se presentan al
conjugar el tema del espectro bipolar es el de redefinir al-
gunos trminos como el de hipomana. A medida que la
lnea entre hipomana y normalidad se hace ms difusa,
aumenta el riesgo de diagnosticar en exceso procesos psico-
patolgicos. La espectrificacin del TB va ms all de rede-
finir conceptos como el de bipolar tipo II. En la actualidad
este concepto amenaza, tal vez, con expandirse excesiva-
ENFERMEDAD BIPOLAR
TABLA 4
Clasificacin del espectro bipolar segn Akiskal y Pinto (1999)
Subtipo Caractersticas
I Depresin con mana clsica
I1/2 Depresin con hipomana prolongada
II Depresin con hipomana
II1/2 Depresin sobreimpuesta a ciclotimia
III Depresin con hipomana inducida por antidepresivos
III1/2 Bipolaridad inducida por sustancias estimulantes
IV Depresin sobreimpuesta a temperamento hipertmico
mente. Los defensores del concepto de espectro bipolar
como Akiskal coinciden en que hay una necesidad conside-
rable de llevar a cabo ms investigaciones para validar los
componentes de diagnstico y determinar la efectividad de
las intervenciones teraputicas. En la tabla 4 aparece la pro-
puesta realizada por Akiskal y Pinto para la clasificacin de
los trastornos del espectro bipolar. Se ha hallado que el 40%
de los pacientes hospitalizados en los que se haba diagnos-
ticado con anterioridad trastorno depresivo mayor eran re-
clasificados como TB tipo I una vez que se evidenciaba un
episodio manaco anteriormente no detectado. El hecho de
no detectar este tipo de episodios puede deberse a una falta
de familiaridad por parte del clnico con los criterios diag-
nsticos de mana y, en parte, a no ampliar el proceso diag-
nstico para conseguir una historia mdica psiquitrica pre-
via y familiar detallada. Si la historia de mana es vctima a
menudo de fisuras diagnsticas, imaginar con qu frecuen-
cia pasa inadvertida la hipomana no es excesivamente dif-
cil.
Manifestaciones precoces y en fase
establecida
El diagnstico de la enfermedad bipolar y de sus episodios,
como hemos visto, descansa hasta la fecha en criterios pura-
mente clnicos y por lo tanto sujetos a no poca controversia
e interpretacin. La mana, a diferencia de la ansiedad, la de-
presin o la psicosis, es uno de los conceptos ms especficos
de la nosologa psiquitrica.
Mana
El enfermo manaco aparenta un contacto fcil y jovial; con
frecuencia se viste de forma llamativa. La festividad fcil-
mente puede tornarse en irritabilidad y agresividad. Casi
siempre intenta dirigir la entrevista, dificultndola con su ca-
pacidad para distraerse y la locuacidad.
Es caracterstica la sensacin de euforia expansiva y opti-
mismo, elevada autoestima y sentimientos de omnipotencia,
capaz de cualquier empresa sin limitaciones. Es propia de es-
tos enfermos la aceleracin de las funciones psquicas que se
manifiesta como verborrea. A veces el pensamiento se desca-
rrila y se convierte en saltn, dando lugar a la fuga de ideas.
Pueden aparecer sntomas psicticos hasta en un 75% de los
enfermos, incluso los ms caractersticos de la esquizofrenia.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)
Si los delirios son congruentes con el humor revisten carc-
ter de grandiosidad, megalomana y mesianismo. La psico-
motricidad revela un incremento de la actividad que puede ir
desde la inquietud a la agitacin. El comportamiento social
es caracterstico: desinhibido, sociable en exceso, indiscreto
y osado. Suele haber una exagerada generosidad, malgastan-
do el dinero en regalos o embarcndose en negocios ruino-
sos. La sexualidad suele estar exacerbada. En general el esta-
do de conciencia est conservado, salvo en los casos de mana
confusa, especialmente frecuentes en la aparicin postparto.
Es frecuente la disminucin de la necesidad de sueo, sin
sensacin de fatiga. La conciencia de enfermedad puede es-
tar comprometida y de comn el enfermo manifiesta encon-
trarse mejor que nunca.
Hipomana
El estado hipomanaco consiste en el predominio de un esta-
do de nimo elevado, expansivo e irritable y sntomas pro-
pios de la mana antes descrita durante un perodo de tiem-
po determinado, pero en un grado no lo suficientemente
grave como para provocar un marcado deterioro laboral y
social. En general, todos los sntomas tienden a ser ms leves
que en la mana y no aparece sintomatologa psictica. Hay
que resaltar que el estado hipomanaco es un cuadro difcil
de detectar, especialmente de forma retrospectiva, ya que
muchos pacientes obvian o ignoran su cualidad patolgica, y
las dificultades de su diagnstico son la principal fuente de
errores en la identificacin del TB II, que tiende a confun-
dirse con el unipolar y los trastornos de personalidad.
Fase depresiva
La fase depresiva del TB presenta algunas caractersticas que
la distinguen de las depresiones endgenas unipolares, por
un lado, y de las reactivas o situacionales por otro. El ncleo
central del sndrome depresivo es comn a todas sus formas,
pero existen diferencias. Es caracterstico que el paciente de-
primido refiera una prdida de inters o del placer por la re-
alizacin de tareas que antes le eran gratificantes. El sujeto
tiende a magnificar dificultades e inconvenientes de tareas
sencillas que antes resolva sin dificultad, adems se encuen-
tra envuelto en una tristeza y apata marcadas. Existen que-
jas vagas y difusas, con alteraciones del apetito, sueo y libi-
do. Aparecen ideas de vaco y el pensamiento se torna
pesimista. Son comunes las quejas de dificultad en la con-
centracin y la prdida de memoria. En casos graves, apare-
cen las ideas de muerte, de suicidio, los sntomas psicticos,
obsesivos, fbicos, hipocondracos y las crisis de angustia. En
el caso de la depresin bipolar, es frecuente encontrar en
ocasiones el predominio de la apata y la hipersomnia, que
hacen referencia a las depresiones conocidas como atpicas.
Desde el punto de vista epidemiolgico, los pacientes que
presentan una depresin bipolar tienen una edad inferior de
inicio y una mayor incidencia de episodios postparto. Son ca-
ractersticos los antecedentes familiares de mana y de suici-
dio consumado y la buena respuesta al litio.
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Estados mixtos
En los estados mixtos, la coexistencia de sntomas manacos
y depresivos durante el mismo episodio afectivo fue uno de
los argumentos ms convincentes esgrimidos por Kraepelin
a favor del concepto unitario de psicosis manaco-depresiva;
la existencia de episodios mixtos slo es admitida por las no-
sologas actuales cuando se aprecian ambos sndromes de
forma simultnea. La existencia de sntomas depresivos ais-
lados durante un episodio manaco completo no es infre-
cuente (mana disfrica). Por el contrario, se ha prestado me-
nos atencin a la existencia de sntomas de la esfera manaca
dentro de un episodio depresivo. En la prctica diaria se ob-
servan sntomas dentro de la depresin que no pueden ser
slo definidos dentro del actual concepto de sndrome de-
presivo. Cifras del 58,4% de una muestra elevada de pacien-
tes diagnosticados de TB tipo II presentaron al menos tres
sntomas manacos durante un episodio depresivo mayor, y
del 23,1% en los pacientes diagnosticados de depresin uni-
polar. Con esto se quiere indicar que la existencia no infre-
cuente de sntomas mixtos como irritabilidad, agitacin o
pensamiento rpido, en el contexto de un episodio depresivo
unipolar, debe alertar sobre su posible inclusin dentro del
espectro bipolar. Tener en cuenta estas consideraciones tie-
ne una enorme trascendencia de cara al tratamiento, pues la
utilizacin indiscriminada de antidepresivos en estos pacien-
tes con formas sutiles de estados mixtos que pasan desaper-
cibidas pueden producir un aumento de la agitacin y en-
sombrecer el pronstico. Los pacientes pueden quejarse de
sntomas como intranquilidad, ansiedad, inquietud interna.
Ese aumento de la intensidad puede conllevar la aparicin de
impulsos suicidas. La conexin de estos cuadros clnicos mix-
tos con el espectro bipolar se pone de manifiesto, para algu-
nos autores, por la respuesta positiva a nuevos frmacos efi-
caces para el TB como olanzapina o lamotrigina.
Complicaciones evolutivas
Es una enfermedad mental grave, crnica y recurrente, con
un intervalo libre de sntomas entre los episodios cuya dura-
cin puede ser variable (2-3 aos), pero que tiende a acor-
tarse a medida que se suceden las recadas. La edad de inicio
se sita entre los 20 y los 30 aos, aunque en el caso del TB
tipo II el inicio es algo ms tardo. Suele haber un intervalo
de 5-10 aos entre el comienzo de la enfermedad y el mo-
mento en el que se instaura el primer tratamiento o se reali-
za la primera hospitalizacin. Sin tratamiento, el curso natu-
ral de un episodio se prolonga de unas semanas a varios
meses (entre 1 y 6), aunque la duracin suele ser constante
para cada paciente. El perodo de mayor riesgo de recada es
el inmediatamente contiguo a un episodio u hospitalizacin.
Al ao del primer episodio recaen entre el 37 y el 44% de los
pacientes, y a los 5 aos entre el 68 y el 89%. El nmero de
episodios a lo largo de la vida oscila entre 7 y 9.
Alrededor de un 10-15% de los pacientes bipolares se
convierten en alguna etapa de sus vidas en lo que se denomi-
na cicladores rpidos, con 4 o ms episodios anuales. Los fac-
tores predisponentes que se han descrito para la ciclacin r-
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pida son el sexo femenino, la presencia de hipotiroidismo
subclnico y otras alteraciones tiroideas autoinmunes, la uti-
lizacin de antidepresivos tricclicos y de otros frmacos
como los corticoides.
El pronstico de la enfermedad suele ser malo, ya que cau-
sa una considerable morbilidad psicosocial con notable dete-
rioro familiar, laboral y social. La tasa de mortalidad de los pa-
cientes bipolares es 2-3 veces superior a la de la poblacin
general, tanto por suicidio como por causas mdicas. Es uno
de los trastornos psiquitricos que entraan mayor riesgo de
suicidio, entre un 15 y un 20% de los pacientes acaban falle-
ciendo por autolisis. El suicidio consumado suele producirse
en el curso de una descompensacin, cuando la capacidad de
juicio est reducida. Los pacientes con sntomas mixtos son
ms proclives al suicidio, pues se combina la desesperanza de
la depresin con la ansiedad e impulsividad de la mana.
Otras complicaciones son la cronificacin, el abuso de
sustancias a veces empleadas como alivio de sntomas ansio-
sos o depresivos, la disfuncin cognitiva (de menor intensi-
dad que en los pacientes esquizofrnicos), la conflictividad
familiar, el deterioro laboral y social y las prdidas econmi-
cas sbitas.
Se han sealado como factores de mal pronstico en la
evolucin de la enfermedad el inicio temprano, los antece-
dentes familiares de TB, un mal cumplimiento del trata-
miento farmacolgico, la ciclacin rpida, los episodios mix-
tos, la presencia de sntomas psicticos no congruentes con
el estado de nimo, un patrn estacional, el abuso de sustan-
cias psicotropas y la existencia de un trastorno de personali-
dad concomitante.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente clnico; el TB se diag-
nostica por la presencia actual o pasada de un perodo de es-
tado de nimo elevado o expansivo durante al menos 1 se-
mana, que es lo suficientemente grave como para provocar
deterioro notable del funcionamiento sociofamiliar, laboral y
relacional o que requiere hospitalizacin. El trastorno no es
debido a una enfermedad mdica (por ejemplo, neurosfilis)
ni a los efectos de una sustancia (por ejemplo, antidepresi-
vos). Para la hipomana los criterios son similares, aunque
con una clnica de menor intensidad y una duracin de al
menos 4 das, sin necesidad de hospitalizacin. Los episodios
mixtos exigen la presencia concomitante de un sndrome ma-
naco y depresivo.
Aunque el diagnstico es clnico, ante un cuadro mana-
co es conveniente realizar unas mnimas exploraciones com-
plementarias, que incluyan un hemograma, un anlisis de
funcin renal por si se introduce tratamiento con litio y un
perfil tiroideo. De cara al tratamiento es tambin til la rea-
lizacin de un electroencefalograma (EEG) y un electrocar-
diograma (ECG). Si se sospecha un origen neurolgico del
sndrome habr que descartar lesiones cerebrales practican-
do una tomografa axial computarizada (TAC) o incluso una
resonancia magntica nuclear (RMN). La sospecha de neu-
rosfilis, aunque infrecuente, obligar a realizar un estudio
serolgico. Si se sospecha la participacin de txicos es ne-
ENFERMEDAD BIPOLAR
cesario realizar determinaciones toxicolgicas, en especial de
estimulantes.
Diagnstico diferencial
Las enfermedades y sustancias (frmacos y txicos) que con
mayor frecuencia pueden provocar cuadros manacos, depre-
sivos o mixtos son las lesiones cerebrales (accidente cerebro-
vascular [ACV], traumatismos y tumores), enfermedades de-
generativas como la enfermedad de Parkinson, la corea de
Huntington y la esclerosis mltiple, endocrinopatas (sndro-
me de Cushing, enfermedad de Addison, hiper e hipotiroi-
dismo), infecciones (sida, encefalitis, neuroles), frmacos
(corticoides, broncodilatadores, antidepresivos, etc.) y txi-
cos como el alcohol, estimulantes, alucingenos u opiceos.
Muchas veces ser necesario realizar el diagnstico dife-
rencial con otros trastornos psiquitricos graves, en especial
con la esquizofrenia; el error diagnstico puede tener gran
trascendencia, pues priva a pacientes mal etiquetados de esqui-
zofrenia de someterse a tratamientos profilcticos eficaces y los
somete a tratamientos antipsicticos prolongados innecesaria-
mente. Las fuentes de error pueden derivar de realizar una
evaluacin exclusivamente transversal del paciente sin atender
al curso de la enfermedad, confundir los sntomas depresivos
con los negativos o residuales de la esquizofrenia y atribuir sn-
tomas psicticos floridos especficamente a la esquizofrenia,
cuando pueden presentarse en la mana delirante y en las de-
presiones psicticas. Tambin se debe establecer con los tras-
tornos esquizoafectivos, con trastornos de personalidad (sobre
todo del cluster b del DSM-IV), con el alcoholismo y otras to-
xicomanas que pueden enmascarar el trastorno afectivo y con
las depresiones unipolares, siendo importante en este ltimo
caso realizar una detallada anamnesis para detectar la posible
existencia de episodios hipomanacos previos.
Manejo teraputico
El tratamiento farmacolgico del TB se basa en el uso de eu-
timizantes o estabilizadores del humor, si bien a lo largo de
las diferentes fases de la enfermedad se emplean habitual-
mente otros muchos frmacos coadyuvantes. Como la res-
puesta a los eutimizantes tarda en establecerse, es habitual
utilizar inicialmente antipsicticos y/o benzodiacepinas para
controlar los sntomas de psicosis, agitacin, insomnio, etc.
Hay que destacar tambin que el necesario uso de los antide-
presivos en determinadas fases de la enfermedad comporta a
la vez cierto riesgo de viraje que no debemos pasar por alto.
Estabilizadores del humor
Litio
Constituye el tratamiento de primera eleccin, sobre todo en
los casos de mana tpica. Antes de iniciar el tratamiento con-
viene realizar una serie de pruebas complementarias en previ-
sin de posibles efectos secundarios, como son hemograma,
funcin renal y tiroidea, ECG y prueba de embarazo en muje-
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)
res frtiles. Hasta el 75% de los pacientes experimentan algn
efecto adverso durante el tratamiento, siendo algunos de ellos
poliuria y/o polidipsia, hipotiroidismo (ms frecuente en mu-
jeres), alteraciones benignas en el ECG, temblor, sedacin y
molestias gastrointestinales. Presenta un estrecho margen te-
raputico, entre 0,8 y 1,2 mmol/l, por lo que ligeras elevacio-
nes pueden provocar sntomas de intoxicacin: nuseas, dia-
rrea, temblor, ataxia, disartria, visin borrosa, confusin, etc.
En intoxicaciones graves pueden aparecer sntomas neurolgi-
cos irreversibles, evolucionando en ocasiones el paciente hasta
el coma y la muerte. El nico medio eficaz para eliminar rpi-
damente del organismo el exceso de litio es la hemodilisis.
Los estados de deshidratacin y el uso concomitante de fr-
macos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibi-
dores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o
diurticos tiacdicos aumentan el riesgo de intoxicacin.
Carbamacepina
Diferentes estudios la recomiendan como primera eleccin
en los casos de mana disfrica, mana secundaria, estados
mixtos y en los pacientes cicladores rpidos. Presenta cierto
riesgo de provocar hiponatremia, hepatopatas y discrasias
sanguneas, por lo que se recomienda realizar hemograma,
ionograma y perfil heptico antes de comenzar el tratamiento.
Entre los efectos secundarios ms frecuentes se encuentran la
sedacin y la ataxia; menos frecuentes son la leucopenia y la
trombocitopenia (leves), agranulocitosis e insuficiencia hep-
tica (raros pero graves).
Valproato
De eleccin en los mismos casos que la carbamacepina, re-
comendndose tambin la realizacin peridica de hemogra-
ma y funcin heptica, adems de pruebas de coagulacin.
Los efectos secundarios son similares a los descritos para la
carbamacepina, aadindose en este caso el temblor y el au-
mento de peso.
Oxcarbacepina
Su perfil es similar al de la carbamacepina, pero con ventajas
respecto a efectos secundarios e interacciones; sin embargo,
la hiponatremia es en este caso ms frecuente. Se recomien-
da su uso en casos que no hayan respondido a los tratamien-
tos previos.
Lamotrigina
Este frmaco ha demostrado su eficacia en el tratamiento y
prevencin de las fases depresivas. Su principal indicacin se
establece en las fases depresivas del TB tipo II y no est in-
dicado en fases manacas. El efecto secundario ms llamati-
vo, aunque infrecuente, es el exantema grave, cuyo riesgo
puede reducirse con la titulacin lenta de dosis. Ms fre-
cuente es el exantema benigno, que puede afectar al 10% de
los pacientes y no reviste ninguna gravedad; no obstante, se
recomienda suspender el tratamiento ante cualquier tipo de
reaccin cutnea.
Topiramato
No existen an datos concluyentes acerca de su eficacia en
monoterapia en el TB, pero s se ha asociado con un descen-
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so del peso y disminucin de la impulsividad, por lo que se
utiliza en pacientes con sobrepeso, bulimia o trastorno por
atracn comrbidos.
Gabapentina
No se ha demostrado su eficacia en los sntomas manacos,
aunque s produce una mejora de los sntomas de ansiedad
asociados.
Frmacos coadyuvantes
Antipsicticos
Existe cada vez mayor evidencia de que la combinacin de un
antipsictico con un estabilizador del humor constituye el
tratamiento de eleccin en la mana, incluso en ausencia de
sntomas psicticos. Sin embargo, se ha sealado el riesgo
que presentaban de provocar un episodio depresivo postma-
naco; este riesgo, no obstante, es despreciable con la mayo-
ra de los nuevos antipsicticos. Los resultados ms positivos
se han obtenido con la olanzapina, eficaz tanto en la mana
aguda como en las fases depresivas. Tambin la risperidona,
quetiapina y clozapina han mostrado efectos antimanacos y
antidepresivos. Por ltimo, recordar su papel fundamental
en el control de la agitacin y la psicosis que pueden presen-
tarse en los pacientes bipolares.
Antidepresivos
El uso de antidepresivos en el TB es controvertido debido al
riesgo que comportan de acelerar los ciclos y de inducir vi-
rajes hacia la mana o hipomana. Segn el grupo de antide-
presivos, los tricclicos son los que parecen presentar mayor
riesgo, mientras que los inhibidores selectivos de la recapta-
cin de la serotonina (ISRS) no implicaran apenas riesgo de
viraje; la venlafaxina se situara en un lugar intermedio entre
los anteriores. Este problema sera an ms relevante en ca-
sos de depresin unipolar mal diagnosticada, en los que se
instaura un tratamiento antidepresivo sin haber detectado
anteriores episodios hipomanacos. Segn diversos estudios,
el primer paso en el tratamiento de la depresin bipolar de-
bera ser instaurar un eutimizante (por ejemplo, litio) y a
continuacin, si no hay respuesta, aadir un antidepresivo o
un segundo estabilizador. En general, no se recomienda su
uso a largo plazo para mantenimiento o profilaxis.
Benzodiacepinas
Se utilizan como coadyuvantes para tratar los sntomas de an-
siedad asociados y sobre todo el insomnio, ya que la falta de
sueo puede desencadenar un episodio manaco en pacientes
vulnerables. Las ms utilizadas son loracepam y clonacepam.
Tratamiento de la fase aguda
Tratamiento de la mana
Con frecuencia se hace necesario el internamiento, a veces
involuntario. El manejo del paciente manaco es especial-
mente difcil en las primeras horas del ingreso, en Urgencias
o en el consultorio. En general, deben evitarse tanto el en-
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frentamiento como los silencios pasivos, adoptando una acti-
tud firme y directiva.
El tratamiento de eleccin es el litio, cuya eficacia puede
tardar en aparecer 2 3 semanas, por lo que con frecuencia
se hace necesaria la utilizacin de frmacos antipsicticos. Si
es posible es preferible utilizar benzodiacepinas, como el clo-
nazepam, para tratar la agitacin y el insomnio de estos pa-
cientes. Los niveles plasmticos de litio deben mantenerse
entre 0,8-1,2 mEq/l. En el 60-90% de los pacientes se ob-
serva alguna mejora con este frmaco. La clozapina es til
en casos de mana refractaria en dosis de 500 mg al da y la
risperidona en dosis de 5 mg al da.
Si no se observa respuesta, o la respuesta es parcial, se
puede aadir un segundo eutimizante o aplicar terapia elec-
troconvulsiva (TEC). Se puede utilizar la carbamacepina o el
valproato, que pueden prescribirse de entrada en cicladores
rpidos, en monoterapia o asociados al litio. La TEC es qui-
zs el tratamiento ms efectivo, pero se suele utilizar poco en
esta indicacin. Puede ser de eleccin en la mana catatni-
ca, en el delirium manaco y en el embarazo.
Tratamiento de la hipomana
El tratamiento ideal de la hipomana son los eutimizantes,
principalmente el litio. En bipolares I la hipomana es con
frecuencia el preludio de un episodio manaco grave, por lo
que puede estar indicado un antipsictico en dosis modera-
das, por su rapidez de accin, y un hipntico.
Tratamiento de la depresin bipolar
El litio es eficaz, el 80% de los pacientes obtiene alguna me-
jora. El tiempo de latencia de la respuesta antidepresiva es
superior al de la respuesta antimanaca, y tambin superior al
de los antidepresivos (6 semanas). En pacientes tratados, mu-
chos de los que padecen depresin moderada responden a un
incremento de las dosis de litio. Si resulta insuficiente puede
aadirse un antidepresivo, pero se corre el riesgo de acelerar
el curso de la enfermedad, induciendo mana o hipomana.
La depresin bipolar responde a los tricclicos, a los inhibido-
res de la monoaminoxidasa (IMAO) y a los ISRS. El potencial
de viraje hacia la mana o la induccin de ciclacin rpida pa-
rece ser superior para los tricclicos. Otros eutimizantes como
el valproato y la carbamacepina parecen ser ms eficaces como
antimanacos que como antidepresivos.
Tratamiento de los estados mixtos
El tratamiento de los estados mixtos es especialmente com-
plejo. Desde un punto de vista nosolgico se aproximan ms
a la mana que a la depresin. El mayor nfasis se debe po-
ner en los eutimizantes, combinando 2 3 de ellos si es pre-
ciso. Este tipo de cuadros parecen responder mejor a la car-
bamacepina o al valproato que al litio. Los antipsicticos
pueden ser tiles, en dosis moderadas, para no empeorar los
sntomas depresivos. En general es desaconsejable la utiliza-
cin de antidepresivos, pues suelen empeorar el cuadro, aun-
que los sntomas depresivos sean llamativos.
Los estados mixtos entraan un elevado potencial suici-
da. Por ello la hospitalizacin suele estar indicada. La TEC
es muy vlida en este tipo de paciente, incluso podra consi-
derarse de eleccin.
ENFERMEDAD BIPOLAR
Fase de mantenimiento
Al presentar la enfermedad un curso recidivante, el trata-
miento de mantenimiento o profilctico es esencial en los
trastornos bipolares. La principal arma teraputica de mante-
nimiento es el litio, pues reduce el riesgo de recadas y la in-
tensidad de las mismas. No existe consenso en el tiempo que
debe prolongarse el tratamiento con litio en pacientes con un
solo episodio manaco. La supresin se asocia a un elevado
riesgo de recada. La determinacin de los niveles plasmti-
cos tiene una doble finalidad: comprobar el cumplimiento y
reducir los riesgos de toxicidad. Las litemias deben realizarse
despus de cada modificacin de dosis, esperando 5 das has-
ta que se alcancen niveles estables. Una vez ajustadas las do-
sis se realizan cada 4-6 meses. La mayor eficacia profilctica
se obtiene con unos niveles plasmticos entre 0,8 y 1 mEq/l.
Los pacientes con muchas recadas y los cicladores rpidos se
benefician ms del tratamiento con carbamacepina o valpro-
ato, asociados o no al litio. Para ambos es tambin conve-
niente controlar los niveles plasmticos peridicamente.
La TEC de mantenimiento ha demostrado tambin efi-
cacia, administrada cada 2-6 semanas de forma ambulatoria.
Tratamiento de la ciclacin rpida
Hay que evitar los tratamientos con alto potencial de viraje,
como los antipresivos y los antipsicticos potentes. El primer
paso es por tanto retirar este tipo de frmacos, respondiendo
un 15% de los pacientes a esta simple medida. Como euti-
mizantes, la carbamacepina y el valproato demuestran supe-
rioridad con respecto al litio.
La levotiroxina puede ser eficaz, a raz de la observacin
de que un buen porcentaje de cicladores rpidos presentan
un hipotiroidismo subclnico. Conviene utilizar dosis eleva-
das y monitorizar la funcin tiroidea.
Intervenciones psicosociales y psicoeducativas
en la profilaxis del trastorno bipolar
La psicoeducacin es eficaz como complemento de la farma-
coterapia, tal como ocurre en enfermedades como el asma o
la diabetes. Debe dirigirse a: a) educar al paciente respecto a
las caractersticas de su trastorno y tratamiento; b) mejorar la
cumplimentacin, la falta de cumplimentacin de la medica-
cin estabilizadora del estado de nimo es una de las princi-
pales causas de recidivas; c) fomentar la identificacin precoz
de los sntomas de recada, en muchos casos se trata de mo-
dificaciones en el patrn de sueo, aunque en otros pueden
ser sntomas especficos del individuo; d) afrontar las conse-
cuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las
de los futuros; y e) fomentar el mantenimiento de un patrn
regular de actividades diarias que incluye el sueo, la ali-
mentacin, la actividad fsica y la estimulacin emocional,
pues estos factores ayudan a reducir la labilidad en el estado
anmico. La psicoeducacin, adems de dirigirse al paciente,
es eficaz cuando involucra a la familia, con los mismos obje-
tivos descritos.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (II)
Adems del tratamiento psiquitrico y la psicoeducacin,
en algunos pacientes puede estar indicada una psicoterapia
especfica, aunque su forma, intensidad y enfoque es proba-
ble que varen a lo largo del tiempo en cada paciente. Los en-
foques teraputicos individuales pueden ser el psicodinmi-
co, interpersonal, conductual y cognitivo. Tambin puede
estar indicada, de forma individual, la terapia de pareja, fa-
miliar o de grupo. En la prctica, la mayor parte de los clni-
cos utilizan a menudo una combinacin o sntesis de distin-
tos enfoques, en funcin de las necesidades o preferencias de
los pacientes.
La psicoterapia aborda, entre otras, las siguientes cues-
tiones genricas: a) consecuencias emocionales de los pero-
dos de recada y del curso de una enfermedad crnica, b) al-
teraciones en el desarrollo derivadas de episodios previos, c)
problemas en la regulacin de la autoestima, d) temores de
recada, y e) dificultades interpersonales, familiares y labora-
les.
Caractersticas clnicas que influyen
en el tratamiento
Tratamiento durante el embarazo
y el puerperio
Debido al importante potencial teratognico de los eutimi-
zantes, es necesaria una adecuada planificacin familiar de las
pacientes bipolares. Si es posible debe planificarse el emba-
razo en una poca propicia, tras un largo perodo de remi-
sin, y habindose retirado de forma escalonada la medica-
cin estabilizadora. Si esto no es posible hay que ponderar
los riesgos, beneficios y alternativas con la enferma. En ge-
neral, deben evitarse los eutimizantes durante la embriog-
nesis, durante el primer trimestre del embarazo. Si esto no es
posible hay que controlar el desarrollo fetal con ecocardio-
grafa y determinaciones de alfa fetoprotena en suero y l-
quido amnitico. Se intensificar la monitorizacin de euti-
mizantes durante todo el embarazo, pudindose suspender
unas horas antes del parto, para reanudarse a las pocas horas,
pues existe un elevado riesgo de recada en las primeras se-
manas del puerperio. Se evitar la lactancia materna y se
atender a las modificaciones en el agua corporal total tras el
parto, que pueden alterar los niveles de litio.
Enfermedades mdicas concomitantes
El curso del TB se puede ver exacerbado por aquellas condi-
ciones que requieran el uso intermitente o regular de corti-
coides o por aquellas que alteren la funcin tiroidea. La insu-
ficiencia renal o heptica puede hacer preferible la utilizacin
de valproato o carbamacepina en el primer caso, o de litio en
5468 Medicine. 2007;9(85):5461-5468
el segundo. La patologa estructural del SNC puede indicar
de preferencia el valproato o la carbamacepina.
Edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada parecen ser ms sensibles al
litio y requieren, en general, unos niveles teraputicos infe-
riores.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Akiskal HS. The milder spectrum of bipolar disorders: diagnostic, charactero-
logic and pharmacologic aspects. Psychiatr Ann. 1987;17:33-7.
Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of de-
pressive mixed states. J Affect Disorder. 2003;73:113-22.
Akiskal HS, Bourgeois ML, Angst J, Post R, Mller H-J, Hirschfeld R. Ree-
valuating the prevalence of diagnostic composition within the broad cli-
nical spectrum of bipolar disorder. J Affect Disorder. 2000;59:S5-30.
American Psychiatric Association. Directrices para la prctica clnica en el tra-
tamiento de pacientes con un trastorno bipolar. Barcelona: EDIKA
MED; 1996.
Angst J, Gamma A. Prevalence of bipolar disorder, traditional and novel ap-
proaches.CABD. 2002;1:10-4.
Gao K, Gajwani P, Elhaj O, Calabrese JR. Typical and atypical antipsychotics
in bipolar depression. J Clin Psychiatry. 2005;66(11):1376-85.
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cades disease and beyond. Missdiagno-
sis antidepressant use, and a propose definition for bipolar spectrum di-
sorder. Can J Psychiatry. 2002;47:125-34.
Kraepelin E. Manic-depressive insanity and paranoia. Edinburgh: E&S Li-
vingstone; 1921.
McDonald WM, Nemeroff CB. The diagnosis and treatment of mania in el-
derly. Bull Menninger Clin. 1996;60:174-96.
Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, Hirschfeld RM, Keck PE Jr. Atypical an-
tipsychotics in the treatment of mania. a meta-analysis of randomised,
placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. 2006; 67(4): 509-16.
Rendell JM, Gijsman HJ, Bauer MS, Goodwin GM, Geddes GR. Risperido-
ne alone or in combination for acute mania. Cochrane Database Syst Rev.
2006; Jun 25; (1):CD004043.
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks comprehensive textbook of psy-
chiatry. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Scott J, Colom F. Psychosocial treatments for bipolar disorder. Psychiatr Clin
North Am. 2005;28:371-84.
Strakowsky SM, DelBello MP. The co-ocurrence of bipolar and substance use
disorders. Cli Psychol Rev. 2000;20:191-206.
Tohen M, Bromet E, Murphy JM, Tsuang MT. Psychiatric epidemiology.
Harvard Rev Psychiatry. 2000;8:111-25.
Vieta E. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Barcelona: Masson; 1999.
Vieta E. Trastornos bipolares y esquizoafectivos. En: Vallejo Ruiloba J, edi-
tor. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. 4.a ed. Barcelona:
Masson; 1998. p. 541-63.
Vieta E, Benabarre A, Snchez-Moreno J. Antiepilpticos de ltima genera-
cin. En: Vieta E, editor. Novedades en el tratamiento del trastorno bi-
polar. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 27-37.
Vieta E, Gast C, Otero A, et al. Caractersticas clnicas del trastorno bipolar
tipo II, una categora vlida de difcil diagnstico. Psiquiatra Biolgica.
1994;1:104-10.
Vieta E, Goikolea JM, Torrent C. Eficacia de los antipsicticos atpicos en el
trastorno bipolar. En: Vieta E, editor. Novedades en el tratamiento del
trastorno bipolar. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. p. 13-25.
Vieta Pascual E, Colom i Victoriano F, Reinares Gagneten M. Etiopatologa
y clnica de los trastornos bipolares. En: Vallejo Ruiloba J, Leal Cercs C,
editores. Tratado de psiquiatra. Barcelona: Editorial Ars Medica; 2005.
p. 1182-90.