El estrs como factor de vulnerabilidad: de la molcula al sndrome 1

La amenaza difusa imposibilita el desarrollo de defensas adecuadas.

La amenaza vaga requiere un proceso de constante alerta.

La ansiedad no es producto de la incapacidad psquica.

Continuando con la secuencia de Informacin Cientfica Gador
focalizada en los ltimos avances de los conocimientos acerca
de la respuesta adaptativa frente a los factores de estrs, publi-
camos hoy una nueva unidad:
El estrs como factor de vulnerabilidad: de la molcula al sn-
drome.
La entrega est basada en el trabajo presentado por el Dr. Jos
Bonet en el Simposio Gador realizado durante el ltimo Con-
greso Argentino de Psiquiatra de APSA.
El moderno concepto de alostasis, describe la habilidad de
adquirir la estabilidad a travs del cambio.
Su autor anticipa, adems, las conclusiones preliminares de
una novedosa investigacin llevada a cabo en conjunto por l
junto al Dr. S. Kerbage y el Profesor Branco Mautner, en la
Fundacin Favaloro, evaluando la relacin del Agotamiento
Vital (AV) con episodios isqumicos coronario agudos, como
infarto agudo de miocardio y angina inestable.
A partir de la Teora del Caos, de la Complejidad y otras, existe
una tendencia actual a considerar el funcionamiento de los sis-
temas con niveles bajos de variabilidad catica. Por ejemplo,
la variabilidad catica en la actividad cardaca es necesaria
para la flexibilidad y adaptabilidad en un ambiente cambiante.
En este sentido, el proceso catico ayuda a afrontar las deman-
das del ambiente cambiante, dicho de otro modo, la adaptabi-
lidad es una propiedad emergente de la variabilidad catica del
cerebro y la activiadad cardaca.
Gador agradece en forma muy especial al Dr. Jos Bonet por
su participacin en este proyecto de comunicacin, destinado
a favorecer una mejor comprensin de las alteraciones de esos
complejos mecanismos de estabilidad vital que cotidianamente
se manifiestan en la consulta mdica.
 2
El estrs como factor de vulnerabilidad:
de la molcula al sndrome
Dr. Jos Luis Bonet
Mdico Psiquiatra
Profesor de Psiquiatra y Coordinador de la Maestra de Psiconeuroinmunologa,
Universidad Favaloro
Co-Director del Curso de Neurologa Clnica para Psiquiatras y Psiclogos,
Universidad Favaloro
bonet@favaloro.edu.ar
En la bsqueda de nuevas hiptesis que podran explicar las
formas en que se producen las enfermedades, nos encontra-
mos con una primera cuestin, conocida desde antiguo pero
que no nos deja de sorprender. Cmo es que las respuestas
fisiolgicas activadas por el estrs tienen una doble caracters-
tica: no slo pueden proteger sino tambin daar al organismo.
Las experiencias estresantes incluyen sucesos de vida mayo-
res, episodios traumticos, distintos tipos de abusos que estn
ntimamente vinculados con el ambiente, tanto se produzcan
en el hogar, en la familia, en el trabajo o en otros mbitos
sociales. Tanto el estrs agudo que incluye las respuestas de
lucha-fuga, como el estrs crnico, que incluye la carga acu-
mulativa de eventos menores cotidianos, tienen consecuencias
a largo plazo. La alostasis es la capacidad de lograr la estabi-
lidad a travs de producir cambios, y dicha capacidad es crtica
para la supervivencia. A travs de la alostasis nuestro Sistema
Nervioso Autnomo, el eje Hipotlamo Pituitario Adrenal, el
Sistema Cardiovascular, el Sistema Inmune y el metabolismo
protegen nuestro cuerpo, preparando al mismo para afrontar
tanto el estrs interno como el externo. Pero la hiperactividad
crnica de estos sistemas, aunque necesaria para la adaptacin,
tiene un efecto a largo plazo que se denomina carga alost-
tica; en otras palabras, el efecto a largo plazo de las respuestas
de estrs des-reguladas las podemos denominar carga alost-
tica.
Los sistemas alostticos nos permiten responder con diferen-
tes estados fsicos y psquicos (conciencia, vigilia, ejercicio,
posicin corporal) y afrontar situaciones tales como ruidos,
peligros, dificultades socioculturales, muchedumbres, aisla-
miento, infecciones, etc. La respuesta corporal ante un desafo
enciende una respuesta alosttica, que inicia una reaccin adap-
tativa compleja y que finaliza cuando la amenaza cesa. Esta
respuesta tiene dos efectores fundamentales que son el Sis-
tema Nervioso Simptico y el eje Hipotlamo Pituitario Adre-
nal, adems, diversos mediadores biolgicos que son seales e
informacin biolgica que coordinan la respuesta corporal.
El concepto de alostasis complementa y complejiza el cl-
sico concepto de homeostasis. En la dcada del 30, el fisi-
logo Hans Selye introdujo la nocin de homeostasis luego
ampliamente conocida e incorporada como un pilar funda-
mental de la fisiologa y la fisiopatologa en medicina para
denominar al conjunto de fuerzas que regulan funciones que
afrontan las amenazas al equilibrio del organismo vivo. Poder
mantener un cierto equilibrio interno es indispensable como
lo haba anticipado Claude Bernard. Los ejemplos ms claros
de estas regulaciones sistmicas se observan en funciones tales
como el valor del pH, la osmolaridad, la temperatura corporal
y la presin parcial de oxgeno, es decir, que se trata de subsis-
temas que son componentes de una red interna y que son esen-
ciales para la vida. Una mnima alteracin de alguno de ellos
produce efectos que son incompatibles con la conservacin de
la misma. O sea, que tienen un rango estrecho de variabilidad
crtico para permitir la supervivencia (ver Fig 1). Los sistemas
homeostticos utilizan mecanismos de feedback a partir de los
cuales comienza el proceso de contrarregulacin, por activa-
cin de ciertos efectores del organismo y tiene puntos de esta-
bilizacin (set points) rgidos.
Por mucho tiempo, los sistemas biolgicos fueron entendidos
como sistemas en equilibrio, es decir, su estado natural era la
estabilidad y el equilibrio. Se admita la inestabilidad extrema
 El estrs como factor de vulnerabilidad: de la molcula al sndrome
Figura Ansiosos 1
1 - Homeostasis
Limitado nmero de sistemas como el pH,
osmolaridad, temperatura, tensin de O2.
Componentes de una red interna esencial
para la vida.
Rango estrecho de variabilidad, crtico para
la supervivencia.
Utiliza mecanismos de feedback. Set points fijo.
Pocos efectores.
del organismo pero fue entendido no como adaptabilidad flexi-
ble, sino como extrema perturbacin. A partir de la Teora del
Caos, de la Complejidad y otras, existe una tendencia actual
a considerar el funcionamiento de los sistemas con niveles
bajos de variabilidad catica. Por ejemplo, la variabilidad ca-
tica en la actividad cardaca es necesaria para la flexibilidad
y adaptabilidad en un ambiente cambiante. En este sentido, el
proceso catico ayuda a afrontar las demandas del ambiente
cambiante; dicho de otro modo, la adaptabilidad es una pro-
piedad emergente de la variabilidad catica del cerebro y la
actividad cardaca.
En la dcada del 80, desde la cardiologa, desde las neuro-
ciencias y desde el estudio de las patologas del metabolismo,
los cientficos comenzaron a percatarse de la necesidad del
organismo de cambiar los puntos de estabilizacin, ligados a
dichas funciones para mantener una adaptabilidad y estabili-
dad ante demandas constantemente variables. Esto condujo a
formular el concepto de alostasis.
A comienzos de la dcada de los 90, Bruce McEwen, inves-
tigador de la Universidad Rockefeller de los EE. UU., public
sus primeros trabajos sobre alostasis; continu trabajando
sobre el tema y comunicando sus resultados en una serie de
publicaciones que han aparecido hasta este ao. Es intere-
sante sealar que un neurocientfico especializado en el efecto
de receptores para glucocorticoides y en la excitotoxicidad
aminrgica en el cerebro, nos transmita la idea de que para
entender el mecanismo de produccin de las enfermedades es
necesario ampliar los lmites conceptuales y recurrir a conoci-
mientos aportados desde otras disciplinas como la psicologa,
la economa y la sociologa.
Cul sera la diferencia entre las nociones de homeostasis y
de alostasis?
La alostasis es el nivel de actividad requerido por el organismo
para mantener la estabilidad en ambientes constantemente
3
cambiantes. Es decir, la actividad necesaria para mantener la
estabilidad a travs de situaciones de cambio. En otras pala-
bras, la alostasis es un proceso activo que sirve para mante-
ner la homeostasis; o sea, que la alostasis permite mantener la
homeostasis. La alostasis est mediada por mltiples efectores
con puntos de estabilizacin variables, no necesitan estar cons-
tantes, se manejan con un rango menos rgido y no son crticos
para la supervivencia como el pH, la temperatura o la presin
parcial de oxgeno. Estos efectores alostticos mantienen los
efectores homeostticos. Estos procesos, segn su actividad y
desempeo, pueden conducir a la adaptacin o a la patologa.
(ver Fig. 2)
Figura 2 - Alostasis
Nivel de actividad requerido para mantener la
estabilidad en ambientes constantemente cambiantes.
Mantener la estabilidad a travs de cambios.
Proceso activo para mantener la homeostasis.
Mltiples efectores. Set points variables.
Los efectores alostticos mantienen los efectores
homeostticos.
No necesitan estar constantes.
Rango amplio. No son crticos para la supervivencia.
Procesos que conducen a la adaptacin o a la
patologa.
En un esquema modificado de McEwen (ver Fig. 3), se trata de
ilustrar cmo los estresores ambientales (trabajo, hogar, vecin-
dario), los sucesos de vida mayores y eventuales traumas y
abusos, son traducidos en el cerebro, sobre un fondo psico-
lgico y neurobiolgico individual, por medio de un proceso
cognitivo: la evaluacin cognitiva. sta, a travs de una espe-
cie de trabajo en red, va a determinar las respuestas fisiolgi-
cas y conductuales de un individuo. Es decir, que el ambiente,
constantemente cambiante, a partir de la evaluacin cognitiva,
genera respuestas neuroinmunoendcrinas que van a estar con-
dicionadas por las diferencias individuales dadas por nuestro
patrimonio gentico, nuestras experiencias tempranas durante
el desarrollo y los patrones de respuesta conductuales que ins-
talemos posteriormente por va del aprendizaje. Estas respues-
tas fisiolgicas son las que van a preparar al organismo para
producir la alostasis a efectos de conducirnos a la adaptacin.
Ahora bien, a partir de aqu se necesita introducir otro con-
cepto que es el de carga alosttica. El proceso de alostasis
 4
Figura 3
Estresores Ambientales:
Vida Mayores
Trabajo, hogar, vecindario
Evaluacin Cognitiva
Diferencias Individuales:
Genes, Experiencia, Desarrollo
Alostasis
Carga Alosttica
puede conducir a la adaptacin o a la patologa. Cuando el
sistema es forzado a adaptarse a situaciones tanto psicoso-
ciales como fsicas adversas, se encuentra hiperactivo, pierde
su regulacin y se produce la carga alosttica, que sera el
precio que paga el organismo por esta hiperactividad cons-
tante y no regulada. Sera el costo de la acomodacin, un
costo acumulativo que se va incrementando y pagando a lo
largo de la vida. Dicho de otro modo, el precio que paga el
organismo por esta necesidad adaptativa a demandas constan-
tes y cambiantes, es el desgaste acumulativo resultante de la
hiperactividad crnica que se produce cuando hay una alosta-
sis excesiva o ineficiente. El estado alosttico se define como
la hiperactividad desregulada de mediadores de la alostasis
que van a generar la carga alosttica. (Fig 4)
Una respuesta de estrs normal, (Fig 5 a), incluye un perodo
de actividad durante el cual se produce dicha respuesta y un
perodo de recuperacin en el que esa actividad cesa. La carga
alosttica se produce cuando no existe este perodo de recupe-
racin o cuando el funcionamiento deficiente de uno o varios
Figura 4 Ansiosos
- Carga 1
Alosttica
Precio que paga el organismo por estar forzado a
adptarse a situaciones psicosociales o fsicas adversas.
Costo de la acomodacin.
Desgaste acumulativo que resulta de la hiperactividad
crnica para adaptarse a las demandas constantes.
Mucha alostasis o ineficiente alostasis
Estado alsttico: Actividad elevada o desregulada de
mediadores de la alostasis que causan la carga alost
tica.
Sucesos de
Trauma
Abuso
Desafo
Desamparo Respuestas conductales:
Desesperanza Lucha o fuga
Conductas personales:
Dieta, TQB, Drogas, Ejercicio
Respuestas
Fisiolgicas
Adaptacin
sistemas generan una hiperactividad compensatoria de otros.
Esquemticamente, McEwen propone que se pueden presentar
cuatro situaciones diferentes, en las cuales se podra generar
la carga alosttica. La primera situacin (Fig. 5 b) podramos
decir que es tpica de la Argentina actual, en la que estamos
constantemente ante una situacin nueva; no terminamos de
resolver una que ya nos surge otra, es decir, que permanen-
temente debemos afrontar una situacin adversa. La segunda
(Fig. 5 c) muestra una falta de adaptacin. Esto sucede, por
ejemplo, con el hecho de hablar en pblico. Se trata de una
situacin difcil y que habitualmente genera mucho temor y
aunque la mayora de las personas se adaptan a ello, existe
alrededor de un 10% de la poblacin que no lo logra nunca
y, en consecuencia, cada vez que se enfrentan a esa situacin
tienen de nuevo una respuesta de estrs no adaptada. La
tercera situacin (Fig. 5 d) es una respuesta de estrs prolon-
gada, hiperactiva, no contrarregulada o no frenada, en la cual
no hay perodo de recuperacin. sta sera la curva tpica que
vemos en la depresin melanclica en la que el organismo no
puede frenar la respuesta de estrs. En este caso la depresin
sera la culminacin de una secuencia clnica progresiva y cre-
ciente por la hiperactividad del eje HPA. De tal modo, en este
caso la depresin sera un resultado psicopatolgico a largo
plazo de la carga alosttica. Por ltimo, la cuarta situacin
(Fig. 5 e) vemos que no se puede montar una respuesta de
estrs efectiva, no se alcanza a desarrollar una respuesta de
estrs adecuada y se produce patologa por falta de la misma.
Es decir, el funcionamiento deficiente de un sistema lleva a
una actividad compensatoria de otros (citoquinas inmunita-
 El estrs como factor de vulnerabilidad: de la molcula al sndrome 5

Figura 5

rias, etc). Esta respuesta, excesivamente frenada, es el caso de
la depresin atpica y otros sndromes que combinan estados
afectivos con desrdenes inflamatorios y autoinmunes.
Los factores genticos por s mismos, no dan cuenta de la dife-
el ajuste (ver Fig 6). Es preciso mencionar que estos mediado-
res activados en exceso o por largo plazo, comienzan a tener
Ansiosos 1
Figura 6 - Mediadores biolgicos primarios

rente variabilidad individual frente al estrs; tampoco explican Mediadores Sistmicos

totalmente la diferente vulnerabilidad a las enfermedades entre Gc
las personas. Existen algunos factores fundamentales para con- DHEA-S
siderar los efectos a largo plazo del estrs; uno es la evaluacin Citoquinas IL6, IL-1, TNF-
Hormonas: HT, LEP, Ins, PROL, ACTH, GH
cognitiva, es decir, cmo una situacin o evento es percibida
CRF
por la persona; otro factor fundamental es el estado de salud AAs
fsica, el cual est determinado a su vez por rasgos genticos, GABA
conductuales y por el estilo de vida de la persona. La carga Monoaminas: 5 HT, Norepi, Epi, Hist, Da
alosttica puede ser exacerbada por una dieta pobre, por el Neuropptidos.
consumo de alcohol y tabaco o puede ser reducida por la dieta
y el ejercicio moderado.
efectos deletreos en el organismo.
El cerebro, a travs de la evaluacin cognitiva, traduce la expe-
Con la conducta sucede lo mismo que con los mediadores bio-
riencia de las personas en activacin de los efectores alost-
lgicos: las respuestas conductuales necesarias para el ajuste,
ticos sistmicos para producir el ajuste del organismo. Estos
que intervienen en la alostasis y son beneficiosas a corto plazo,
efectores, como vimos antes, utilizan mediadores biolgicos
pueden resultar, en efecto, dainas a largo plazo. Por ejem-
que son seales de informacin multidireccional y multisist-
plo, respuestas antisociales de agresin y hostilidad versus
micos, que van a coordinar el proceso de alostasis. Los media-
respuestas sociales de cooperacin y conciliacin. Segura-
dores sistmicos son los glucocorticoides, las catecolaminas,
mente stas van a producir ms carga alosttica que las segun-
el CRF un pptido importantsimo en el estrs y en la pato-
das o por ejemplo conductas riesgosas versus conductas de
loga psiquitrica, los aminocidos excitatorios, el GABA,
autoproteccin.(ver Fig 7)
las citoquinas, diferentes hormonas como las tiroideas, la dehi-
Los resultados secundarios (ver Fig 8) a largo plazo y patol-
droepiandrosterona sulfato (DHEA-S); en suma, los mediado-
gicos de la carga alosttica se pueden evidenciar en el cere-
res biolgicos son las seales que enva el cerebro a efectos de
bro, en la conducta, en el sistema cardiovascular, en el sistema
lograr la activacin de los efectores alostticos para producir
 6
Ansiosos 1
Figura 7 - Conducta y carga alosttica
Respuestas conductales = Respuestas fisiolgicas
Beneficios a corto plazo y daos a largo plazo.
Respuestas antisociales de agresin y hostilidad vs.
respuestas sociales de cooperacin y conciliacin.
Conductas riesgosas vs. conductas de autoproteccin.
Dieta pobre y sedentarismo vs. dieta sana y actividad.
Ambientes inductores de conflictos vs. ambientes no
inductores de conflicto.
Ansiosos 1 secundarios
Figura 8 - Resultados
Cerebro: Atrofia, muerte neuronal y dficit cognitivos.
Conducta: Estrs, ansiedad, depresin.
CVS: Aterosclerosis, hipertrofia ventricular,
hipertensin arterial, ACV.
Sistema inmune: Respuestas alteradas, fatiga,
Enfermedades Autoinmunes e Inflamatorias.
Metablico: Insulinorresistencia, obesidad abdominal,
alteraciones en la densidad sea.
inmune y en el metabolismo. En el cerebro estaran represen-
tados por la atrofia, la muerte neuronal y los dficit cogniti-
vos. En la conducta, por el estrs, la ansiedad y la depresin.
En el sistema cardiovascular, por la ateroesclerosis, el infarto,
la hipertrofia ventricular y los accidentes cerebrovasculares.
En el sistema inmune, por las respuestas alteradas del mismo,
como las enfermedades autoinmunes o inflamatorias; y en el
nivel metablico, lo que se llama sndrome polimetablico
o de insulinorresistencia y de obesidad abdominal que es un
cuadro importantsimo en salud pblica, dado que alrededor
del 30% de la poblacin presenta este sndrome, con un mal
pronstico cardiovascular a largo plazo. (Fig 9)
Qu produce en el cerebro y en el psiquismo la carga alost-
tica?
La carga alstatica tiene resultados patolgicos en el cerebro,
particularmente en el hipocampo, zona que tiene varias carac-
tersticas importantes; por una lado est densamente poblada
de receptores para cortisol, y por lo tanto tiene un rol funda-
mental en el apagado de la respuesta del eje Hipfiso Pituitario
Adrenal. Al mismo tiempo, tiene una gran relevancia en los
procesos de memoria que intervienen en la evaluacin cogni-
Ansiosos
Figura 9 - Alostasis 1
/ Carga alosttica
Sistema Respuesta aguda Problemas
a largo plazo
Cerebro, Aprendizaje, Atrofia y muerte
SNC memoria, neuronal, Depresin,
Regulacin PINE Ansiedad
CVS Lucha - Fuga Hipertensin, IAM, ACV
Inmune Respuestas Trastornos inflamatorios
a patgenos Autoinmunes
Metablico Activar y mantener Obesidad, DBT, ATR
reservas de energa
tiva. En la Fig. 10 se puede ver un resumen de los resultados
secundarios patolgicos de la carga alosttica en el Sistema
Nervioso Central o, lo que es lo mismo, la relacin entre el
estrs y el dficit cognitivo concomitante. Estos efectos se evi-
dencian en situaciones en las cuales hay un exceso de gluco-
corticoides y aminocidos excitatorios (AA), mediadores de
los efectos mencionados anteriormente. Est bien estudiado
por diferentes laboratorios del mundo que en las neuronas
del hipocampo, tanto el exceso de glucocorticoides como el
exceso de AA tienen un efecto txico directo, en el caso de los
AA llamado excitotoxicidad, e indirecto incrementando la vul-
nerabilidad de estas neuronas frente a otras injurias del cerebro
como la anoxia, la hipoglucemia, etc. Tambin existe un cierto
dficit de agentes neurotrficos protectores de las neuronas,
y ambos efectos son revertidos por drogas antidepresivas y
algunas benzodiacepinas, entre ellas el alprazolam.
Los resultados y efectos de la carga alosttica en el sistema
cardiovascular, es uno de los temas ms estudiados en huma-
nos y en animales de experimentacin tanto desde el punto
de vista fisiopatolgico como psicosocial. El ndice de Job
Strain, creado en Suecia en el Instituto Karolinska, indica y
mide el grado de esfuerzo, de tensin y de compromiso que
existe en el trabajo, tomando dos variables que son la demanda
psicolgica y la de libertad de decisin o lo que es lo mismo
la sensacin de control. Existe importante evidencia de que en
las personas con altos niveles de Job Strain se incrementa
muy claramente el riesgo de enfermedad coronaria, hiperten-
sin, e hipertrofia ventricular.
Desde hace tiempo se ha asociado el rol del exceso de fatiga y
prdida de la energa con Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
y enfermedad coronaria. Entre los sntomas ms comunes pre-
monitorios o predictores de IAM y muerte sbita de causa car-
 El estrs como factor de vulnerabilidad: de la molcula al sndrome
Ansiosos
Figura 10 - Estrs 1
y dficit cognitivos
Cuatro mecanismos
Comprometiendo la excitabilidad neuronal, proceso
rpido y reversible en horas (Joels Mol Neurobiol 1995)
Causando atrofia en neuronas del hipocampo (Amon),
proceso todavia reversible aunque despus de das o
semanas (Mc. Ewen 1999)
Inhibicin de la neurognesis en el hipocampo (gyrus
dentado) (Gould 1998 Proc Natl Acad Sci USA 95:3168)
Extremo prolongado de estrs psicosocial (meses) lleva
a la prdida permanente de neuronas en el hipocampo
(Uno et al 1989 J Neurosc 91711)
daca, se encuentran sentimientos de exceso de fatiga y prdida
de la energa. Algunas estimaciones establecen una prevalencia
del exceso de fatiga precediendo a estos eventos cardacos, que
vara en diferentes estudios, en un rango desde el 30 al 60%.
El sndrome de Agotamiento Vital, descrito por el Prof. Appel,
de la Universidad de Mastrich, Holanda, es un estado psico-
lgico que se caracteriza por: 1) Prdida de energa y cansan-
cio inusual 2) Incremento de la irritabilidad 3) Sentimiento de
desmoralizacin. La asociacin entre AV e IAM fue documen-
tada en diferentes estudios tipo caso-control, prospectivos y
retrospectivos, en los cuales se constata que el estado de fatiga
excesiva, irritabilidad y sentimientos de desmoralizacin pre-
cede al desencadenamiento de infarto de miocardio e incre-
menta el riesgo para nuevos eventos coronarios.
El Sndrome de Agotamiento Vital, el burn-out, la personali-
dad de tipo D, son un conjunto de cuadros clnicos en los que,
aunque con caractersticas diferentes en cada uno de ellos pre-
dominan las emociones negativas, pertenecen al espectro de
los trastornos depresivos y estn claramente vinculados con el
desencadenamiento, curso y pronstico de diferentes enferme-
dades cardiovasculares y otras. Estos cuadros son consecuen-
cia de una dificultad creciente para afrontar el estrs cotidiano
que se va instalando en los meses anteriores a la aparicin del
estado psicolgico y conductual. En las personas que los pade-
cen se evidencia un fracaso en las estrategias de afrontamiento,
generando una sobrecarga adaptativa que podemos vincular a
la hiptesis de aparicin de una carga alosttica. Estaramos
as ante un fracaso de la alostasis, presencia de carga alosttica
y consecuentes resultados patolgicos cardiovasculares.
En la Fundacin Favaloro, en conjunto con los Dres. S. Ker-
bage y el Profesor Branco Mautner, estamos llevando a cabo
una investigacin de la relacin del Agotamiento Vital (AV) con
episodios isqumicos coronario agudos, como infarto agudo
7
de miocardio y angina inestable. Se compararon dos grupos
de pacientes internados por patologas cardacas agudas, uno
con IAM y Angina Inestable y otro grupo-control con patolo-
ga cardaca aguda sin isquemia coronaria. Encontramos que
el 63,33% de nuestros pacientes coronarios estaban agotados
o exhaustos, contra el 37% de los controles; la relacin Ago-
tamiento Vital / Isquemia Coronaria (AV/IC) result clara-
mente significativa. Este trabajo se encuentra en prensa para su
prxima publicacin.
Cmo podemos estudiar la carga alosttica?
Con el doble objetivo de validar el concepto de carga alos-
ttica y resear cmo podemos evaluarla clnicamente en el
consultorio, vamos a tomar como base una experiencia clnica
de cohorte y luego una serie de trabajos publicados por Mc
Ewen y otros a partir de 1991, sostenidos por la fundacin
Mc Arthur. (Allostatic load as a marker of cumulative biolo-
gical risk: MacArthur studies of successful aging Proc. Natl.
Acad. Sci. USA. 2001 April 10; 98 (8): 4770-477 o solicitar
a Gador S.A.: Grupo de Lectura psyline@gador.com.ar, tel:
4858-9000, interno 333 o bien a travs del representante de
nuestra empresa.)
Para validar el impacto de la carga alosttica en la salud se
realiz un seguimiento de varios aos en una poblacin de
ms de 1000 personas entre 70 y 79 aos y se tomaron como
resultado cuatro situaciones de salud importantes: (Ver fig 11)
Ansiosos 1
Figura 11 - Validacin del concepto de alostasis
Evaluacin 10 parmetros biolgicos.
Funcionamiento HPA, SNS, CVS y metabolismo.
Escores altos predicen cuatro resultados mayores en la
salud.
Incidentes de eventos CVS.
Declinacin en el funcionamiento fsico.
Declinacin en el funcionamiento cognitivo.
Incremento en la mortalidad.
Ninguno de los componentes individualmente tiene
capacidad predictiva fuerte.
El riesgo se relaciona con el impacto producido por la
desregulacin de mltiples sistemas.
Incidencia de eventos cardiovasculares, declinacin en el fun-
cionamiento fsico, declinacin en el funcionamiento cogni-
tivo e incremento en la mortalidad.
Para estimar la medida, el grado o nivel de la carga alost-
tica se evaluaron 10 parmetros biolgicos que, en ltima
 8

instancia, son los mediadores primarios y secundarios de los Figura 13 - CriteriosAnsiosos 1

de los parmetros

biolgicos
efectores alostticos y que son marcadores del funcionamiento
del eje HPA, del Sistema Nervioso Simptico, de la funcin TAS (> = 148 mm Hg)
cardiovascular y del metabolismo. (Ver fig 12) Se registraron: TAD (> = 83 mm Hg)
tensin arterial sistlica y diastlica como un ndice de la ICC (> = 0.94)
actividad cardiovascular; el ndice cintura/cadera como un Razn colesterol T/HDL (> = 5.9)
Ansiosos Hemoglobina Glicosilada (> = 7.1%)
Figura 12 - Evaluacin de1la carga alosttica

CLU (> = 25.7 ug/g creatina)

Medidores primarios:
NE Urinaria (> = 48 ug/g creatina)
Cortisol (CUL): ndice integrado actividad HPA. EPIN Urinaria (> = 5 ug/g creatina)
Epi y Norepi urinaria: ndices integrado de 12 hs. HDL colesterol (< = 37 mg/dl)
actividad SNS. DHEA-S (< = 350 ng/ ml)

Medidores Secundarios:
TAS / TAD: ndices actividad CVS. Es importante destacar que ninguno de los parmetros tomado
ICC: ndice de tejido adiposo abdominal ( HPA). individualmente tiene capacidad predictiva fuerte, sino que
Colesterol Total y HDL: ndice de riesgo Aterosclerosis.
el riesgo se relaciona con el impacto producido por la des-
Hemoglobina glicosilada: ndice integrado del
regulacin de mltiples sistemas, evidenciado por varias de
metabolismo glucosa.
DHEA-s: antagonistas funcional HPA. esas medidas biolgicas. Tambin es necesario considerar que
existe un sobrecabalgamiento con el Sndrome Metablico o
Sndrome X, tema ampliamente discutido en varios de esos
marcador del metabolismo y el depsito de la grasa abdmino-
trabajos, por lo que no nos vamos a ocupar de esta discusin
visceral y de la actividad Hipotlamo Pituitario Adrenal; el
en este momento.
cortisol libre urinario como una medida integrada de la acti-
vidad del eje Hipotlamo Pituitario Adrenal; la noradrenalina
Conclusin
y la adrenalina urinarias como ndice integrado de la activi-
Podemos decir que la bsqueda de una comprensin mayor en
dad autonmica simptica y la dehidroepiandrosterona sulfato
el proceso del enfermar, de la relacin del ambiente cotidiano,
(DHEA-S) que funciona como un antagonista funcional del
siempre cambiante, con las enfermedades, y de las diferencias
eje Hipotlamo Pituitario Adrenal; la hemoglobina glicosilada
individuales en ese proceso de enfermar, va agregando nuevas
como un ndice del metabolismo de los hidratos de carbono
nociones como las de alostasis y carga alosttica que nos
en las ltimas semanas y el colesterol total, el HDL y la pro-
permiten conceptualizaciones ms operativas para la investi-
porcin entre los mismos como indicadores del riesgo aterog-
gacin, la clnica y la teraputica. Es as como, por ejemplo,
nico.
evaluando los parmetros biolgicos de la carga alosttica,
En la figura 13 se resean los valores normales que fueron uti-
obtenemos un instrumento clnico y paraclnico para estudiar
lizados en este estudio y a partir de estos criterios, de estos 10
el impacto que est sufriendo el organismo en el proceso de
marcadores biolgicos. A partir de esos valores, tomados como
adaptacin.
normales, se otorga un punto por cada parmetro alterado,
Tanto la alostasis como la carga alosttica, complementan
con los cuales se obtiene un puntaje individual total. Los auto-
y vuelven ms complejos temas clsicos como el estrs y la
res demostraron en el seguimiento que los sujetos de mayor
homeostasis, nos amplan los lmites cientficos al transfor-
puntaje y que, tericamente, tuvieron mayor carga alosttica,
marse en miradas ms abarcativas e integradoras de la reali-
presentaron un riesgo incrementado para los cuatro resultados
dad, una clnica siempre compleja y, por ltimo, nos acercan
de salud mayores que se analizaron; es decir, se increment el
a conocer con mayor precisin las nuevas formas de interven-
riesgo de mortalidad, de eventos cardiovasculares, el deterioro
cin teraputica.
fsico y el deterioro cognitivo.