N Certificado: - -

RIF: -----------

Sustitutiva o Desde: Hasta:

Complementaria Ejercicio Gravable 01/01/2013 31/12/2013

A.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE

Ejercicio Gravable Hasta:

Apellidos y Nombre: 01/01/2013 31/12/2013
Declara su
Rentas Conyuge por Separado de
C.I.: Casado: Soltera Exentas: Separado: Bienes:

B.- DATOS DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

C.- AUTOLIQUIDACION DEL IMPUESTO

CONCEPTOS Gravable con Tarifa No. 1 Gravable con Tarifa No. 3

1 Revisar formato Fuente Territorial: Enriquecimiento Neto o por Prdida Fiscal 135 136

2 Fuente Territorial: Sueldos, Salarios y dems Remuneraciones Similares y Participacin en Sociedades 143 0.00
3 Fuente Territorial: Desgravmenes 163 82,818.00 164
4 Fuente Territorial: Total Enriquecimento Neto o Prdida Fiscal 175 -82,818.00 176
5 Fuente Territorial: Prdidas Aos Anteriores 173 0.00 174
6 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable o Prdida Fiscal 182 -82,818.00 183
7 Fuente Extra Territorial: Enriquecimiento Gravable o Prdida Fiscal 401 0.00 406 0.00
8 Renta Neta Mundial Gravable o Prdida Fiscal 431 -82,818.00
9 Impuesto Determinado segn Tarifa # 1 185 (4,969.08)
ACREDITAMIENTO DE IMPUESTO PROVENIENTE DE FUENTE EXTRANJERA NO PROPORCIONALES
10 Impuesto Acreditable Pagado en el Exterior 441 0.00
11 Total Impuesto Determinado 442 -4,969.08
12 Impuesto Determinado Igual a Cero Impuesto
Base Impuesto Proporcional a Pagar ( A -
IMPUESTOS PROPORCIONALES BASE IMPONIBLE Territorial (A) Impuesto Acreditable Pagado Ext.(B) B)

13 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 445 446 448

14 Fuente Territorial: Ganancias Fortuitas en Especies 455 456 295 0.00

15 Fuente Territorial: Enriquecimiento Gravable 460 461 462 0.00 463

16 Fuente Extra Territorial: Dividendos Mineros 465 466 467 0.00 468 0.00

17 Fuente Extra Territorial: Dividendos Petroleros 470 471 472 0.00 473

18 Fuente Extra Territorial: Otros Dividendos 475 476 477 0.00 478 0.00
19 Fuente Extra Territorial: Ganancias Fortuitas 480 481 482 0.00 483 0.00
20 Total Impuesto Proporcional ( 13 + 14 + 15 + 16 + 17 + 18 + 19 ) 489 0.00
21 Total Impuesto Autoliquidado Antes de las Rebajas ... ( 11 + 20 ) 189 -4,969.08
REBAJAS AL IMPUESTO AUTOLIQUIDADO
22 Rebaja Personal ( 10 U.T ) ( Slo Residentes ) 202 1,070.00
23 Cargas de Familia Cantidad 3.00 x 00 U.T ( Slo Residentes ) 201 0.00
24 Excedentes por Inversiones Aos Anteriores 863 0.00
25 Nuevas Inversiones en Actividades Industriales o Agroindustriales, etc. 864 0.00
26 Total Rebajas ( 22 + 23 + 24 + 25 ) 866 1,070.00
27 Total Impuesto del Ejercicio ( Si 21 es mayor que 26 ) ... ( 21 - 26 ) 220 -6,039.08
28 Impuesto del Ejercicio, Igual a Cero ( Si 21 es menor que 26 ) ... ( Item 27 = 0,oo )
ANTICIPOS APLICABLES AL IMPUESTO DEL EJERCICIO
29 Impuestos Retenidos en el Ejercicio 221 0.00
30 Anticipo por Enajenacin de Inmuebles 230
31 Anticipo de Impuestos ( Declaracin Estimada ) Planilla Nro.- 231
32 Impuesto Pagado en Declaracin Sustituida 233
33 Total Anticipos ( 29 + 30 + 31 + 32 ) 291 0.00
34 Total Impuesto ( Si 27 es mayor o igual a 33 ) ... ( 27 - 33 ) 290 -6,039.08
35 Crdito del Ejercicio ( Si 27 es menor que 33 ) ... ( 33 - 27 ) 297 0.00
CREDITOS DE IMPUESTOS ACTIVOS EMPRESARIALES

36 Crdito de Impuesto a los Activos Empresariales Acumulados 242

37 Crditos de Impuesto a los Activos Empresariales Aplicables en el Ejercicio ( monto igual o menor a 34 ) 243
38 Total Impuesto despues de aplicar crditos de activos empresariales ( si 34 es mayor o igual a 37 ) ... ( 34 - 37 ) 244 -6,039.08
39 Crditos de Impuesto a los Activos Empresariales Trasladables para el Ejercicio Siguiente ( Si 36 es mayor a 37 ) ... ( 36 - 37 ) 245 0.00
COMPENSACIONES

40 Total Impuesto Pagado en Exceso en Ejercicios Anteriores No Compensados / No Reintegrados / No Cedido 241
41 Impuesto Pagado en Exceso a Compensar ( monto igual o menor 38 ) 249

42 Total Impuesto a Pagar, despus de las Compensaciones ( Si 38 es mayor o igual que 41 ) ... ( 38 - 41 ) 90 -6,039.08
43 Impuesto Pagado en Exceso no Compensado / no reintegrado ms el generado en el ejercicio ( 40 - 41 + 35 ) 87
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