cALidad
Reporte
y anlisis
de eventos
adversos:
la necesidad de
estructurar sus
relaciones
n Carlos A. Kergueln B.
Mdico cirujano de la Universidad del Norte.
Master of Arts in Health Management Planning and Policy de la Universidad de Leeds (Inglaterra).
Cuenta con certificaciones internacionales como Patient Saffety Officer por el Institute for Healthcare Improvement
(Boston, Estados Unidos), Human Factors Engineering (Universidad de Michigan), Human Factors Analysis and Classification Systems Una forma de explicar lo anterior es a travs del
(HFACS/HFIX), Weigmann, Shapell and Associates.
Contexto de la discusin
Contexto de la organizacin
El hablar de seguridad de pacientes en el contexto de
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una organizacin de salud implica generar varias me-
didas que van desde la prevencin o minimizacin de
fallas que conlleven la aparicin de eventos adversos
(EA) hasta la mitigacin de las consecuencias cuando
ya el hecho est instalado. De igual forma, es necesario
pensar en medidas macroorganizacionales, incluso
acciones de nivel micro, normalmente ejecutadas por
las personas de la organizacin en su rutina diaria (y no
necesariamente teniendo un paciente enfrente).
Dentro de los tantos elementos que se discuten
desde hace varios aos en este tema de seguridad
de los pacientes se encuentran particularmente dos:
8
prrafo anterior, que si bien no es el objeto central
primero, cmo la organizacin identifica que algo
negativo pas con el estado de salud del paciente
(el EA) o qu pudo haber pasado, pero que no lleg
a mayores (el caso de los incidentes1). Segundo,
identificar y entender cul o cules fueron las causas
que originaron las anteriores situaciones. La razn
de dicha discusin se cae de su propio peso: as
como es importante conocer cundo se presenta un
Evento Adverso (es decir, qu pas), lo es igualmente
entender, dentro de un contexto de mejoramiento
de la calidad organizacional, por qu se produjo
(por qu pas). Por contera se entiende que dicho
mejoramiento busca minimizar la ocurrencia de un
futuro EA por las mismas causas relacionadas con
el actual.
Un elemento tangencial de toda esta discusin
especialmente planteado en la ltima parte del
del artculo s es necesario dejarlo claro, es que
los programas organizacionales de seguridad de
pacientes deben enfocarse en la minimizacin del
riesgo de los procesos de atencin y no centrarse
en esperar que los EA ocurran para gestionarlos
y hacer de estos el centro de la atencin de toda
la organizacin. Dicho de otro modo, si bien es
posible que nunca se eliminen los EA y que hay que
seguirlos identificando y gestionando, la mirada de
la organizacin debe ser la bsqueda incesante de
las pequeas, pero casi siempre numerosas causas,
que terminan generando un EA o un incidente.
La anterior idea es importante por dos razones:
la primera, porque es bastante comn ver cmo
organizaciones de salud, al disear sus polticas y
programas de seguridad de pacientes, le dan una
prelacin a los EA dentro de sus objetivos, hacien-
do casi que el eje central de toda la poltica y sus
objetivos sea identificarlos y manejarlos. Que no se
entienda entonces que la posicin de este artculo
y su autor es decir que no se trabaje sobre los EA.
Hay que trabajar sobre ellos, hay que buscarlos y
manejarlos, pero no centrar todos los esfuerzos en
estos. De hecho, la misma definicin de seguridad
contemplada en el Decreto 1011 de 2006 apunta
hacia la minimizacin de riesgos como su eje central.
Grfico 1 (1).
Tal y como se presenta en el Grfico 1, el punto
ms bajo de un sistema seguro es la aceptacin del
riesgo residual, que en otras palabras no implica
ms que aceptar que se convive con las fallas y
que en el momento en que se presente un acci-
dente2 (para el caso de salud un EA) se gestiona
ese caso. De ah hacia arriba se empiezan a usar
otros tipos de intervenciones seguras y se llega
casi al culmen de la seguridad cuando uno incide
en los riesgos del sistema.
La segunda razn es la preponderancia que
se les est dando a los sistemas de reportes como
ese elemento estructural dentro del programa de
seguridad organizacional que, al parecer, va a solu-
cionar los problemas para identificar que algo malo
est pasando. No es infrecuente observar cmo en
muchas organizaciones de salud, al preguntrseles
si ya tienen diseado y en operacin un programa

de seguridad de pacientes, se obtenga una respuesta
centrada en cmo se dise y puso en marcha un
sistema de reportes.
Nuevamente, ni el artculo ni el autor estn en
contra de que se ponga en funcionamiento un sis-
tema de reporte para que la gente voluntariamente
(o si las directivas deciden volverlo obligatorio)
enve, por cualquier mecanismo diseado para tal
fin, sus reportes. Es necesario plantear en este punto
cun efectivos son los sistemas de reporte para la
identificacin de los EA.
Una mirada a los sistemas de reportes
Un primer argumento es qu tan adoptados estn
los sistemas de reportes en los hospitales. En un
estudio (2) de 2.050 hospitales encuestados (1.659
respondieron) en Estados Unidos, se encontr que
entre el 94% y el 98% tenan sistemas centralizados
de reportes de EA. No obstante, y excepcin hecha
de las enfermeras (98%), el porcentaje de hospitales
que reportaba su uso por otro tipo de profesin slo
llegaba al 38%. De especial cuidado son las cifras de
los mdicos, que estn slo entre el 1% y el 2%.
De esta manera, el tener sistemas de reportes
no implica que la gente los use. En otro estudio, en
seis hospitales australianos (3), se encontr que el
empleo de los sistemas de reportes tampoco era
el mejor, aunque con cifras menos dramticas. Sin
embargo, siguen existiendo diferencias conside-
rables entre las enfermeras y los mdicos. As es
como el 99% de las enfermeras conocen el sistema
de reporte, frente al 93% de los mdicos; pero los
porcentajes de uso de estos sistemas slo alcanzan
el 89% y el 64%, respectivamente.
El estudio de Morimoto y colaboradores da
cuenta de los porcentajes de efectividad de diversos
mecanismos de identificacin de EA (4). En este se
comparan la identificacin de los EA medicamen-
tosos (EAM) a travs de varios mtodos de detec-
cin: herramientas indicio, reportes voluntarios y
bsqueda activa a travs de revisin de historias
clnicas. Un primer dato interesante de este estudio
es que da cuenta de la efectividad individual de
cada mtodo. As fue como las herramientas indicio
detectaron el 45% de todos los EAM; la revisin de
historias clnicas, el 65%, y los reportes voluntarios,
Grfico 1
Secuencia de seguridad en sistemas complejos
Ms confiable
Elimine la falla
Diseos para minimizar el riesgo o falla
Dispositivos y mquinas con controles inteligentes
Dispositivos y mquinas con alarmas
Controles y procedimientos administrativos
Entrenamiento de personal, concientizacin y conocimiento
Acepte un riesgo residual
Menos confiable
Fuente: Baker y colaboradores (1).
Grfico 2
Comparacin de mtodos de deteccin de eventos adversos
1% Herramienta
indicio
12%
Revisin
Reportes
de historias
voluntarios
clnicas
Fuente: Morimoto y colaboradores (4).
slo el 4%. Ms impactante an fueron los datos de que slo el 9% de los EA fueron identificados por
las superposiciones de los mtodos en identificar los dos mtodos.
el mismo EA. En el Grfico 2 puede verse dicha
superposicin. Sin querer asumir que la muestra de resultados
de pocos estudios constituye una exhaustiva revisin
Los datos de este estudio demostraron que la de la literatura o que las conclusiones son generali-
superposicin de los mtodos de herramientas indi- zables, se resalta la existencia de hallazgos que, por
cio y revisin de historias clnicas slo daba cuenta lo menos, suponen que los sistemas de reporte no
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del 12% de los EAM, es decir, que nicamente 12 de son los mtodos ms efectivos para identificar EA e
cada 100 EAM podan ser encontrados en los dos sis- incidentes en una organizacin de salud. Ahora bien,
temas al mismo tiempo. Si se trataba de superponer esto tampoco significa que no se deba promover
los tres mtodos, slo se poda encontrar el 1%. dichos sistemas en los hospitales; slo que hay que
promoverlos y conjugarlos con otros mecanismos
Otro estudio, el de Silas y Tibballs (5), analiza de identificacin, amn de complementarlos con
la deteccin de EA a travs de la comparacin de otros mensajes dirigidos a una cultura de justicia,
mtodos en este caso, los reportes voluntarios tal y como se ver en la siguiente seccin.
frente a un sistema llamado sistemtico (que incluye
la verificacin y entrevista al personal) y encontr Razones de no reporte
que de 524 EA identificados por ambos mtodos en
conjunto, este ltimo mtodo identific el 77%, y los Algunos podran suponer que la solucin para que
reportes, el 32% 3. Lo interesante de este estudio es el personal reporte es hacer obligatoria esta prctica.
9
 calidad

Tabla 1
Pero tal y como lo menciona Helmreich: Los hallaz- Por qu no se usan los sistemas de reporte
gos sugieren que el xito de un sistema de reporte
est determinado por las actitudes y percepciones
de los profesionales y tcnicos de la lnea de frente % de encuestados Razn
del cuidado en salud (6). En ese mismo estudio, 28 No encontr ningn problema o error que fuera importante reportar
basado en hospitales que tienen sistemas de reporte 15 No cre que mi reporte pudiera resultar en ningn cambio
obligatorios, y a sabiendas de su existencia (92% del 13 No tuve tiempo
personal lo conoca), se explor por qu la gente no 12 No quise que nada negativo la pasara a la gente que trabaja conmigo
usaba dicho sistema (menos del 20% dijeron haberlo 10 No quiero que mi nombre est unido al reporte
usado). Las causas de por qu no pueden verse en
la Tabla 1.

En otro estudio similar (7), que tiene la particu-
laridad de estar cronolgicamente en los inicios de
lo que podramos llamar el movimiento de seguridad
de los pacientes, se encuentra que en dos unidades
de ginecoobstetricia, a pesar de que el personal
mdico y de enfermera saba que exista un sistema
de reporte (93%), cmo reportar (89%) y dnde
encontrar la lista de qu reportar (70%), slo se
reportaba menos de una cuarta parte de los EA. En
el proceso de entender por qu no se reportaban
los EA se encontr, en orden de importancia: por
parecerle innecesario al personal, incremento de la
carga de trabajo, miedo al castigo, olvido y proba-
bilidad de un litigio.
Anlisis de eventos adversos
Habiendo expuesto a manera de ejemplo un par de
estudios que dan cuenta del fenmeno del reporte, es
necesario pasar a otro elemento conexo: el anlisis de
los reportes. Tal y como se mencion al principio, as
como es importante saber qu pas, es igualmente
importante determinar por qu pas.
Esa visin de multicausalidad, donde entran a
intervenir elementos que hasta ahora son desco-
nocidos en salud (o, por lo menos, cmo inciden
en la generacin de un EA), hace que se necesiten
nuevos y mejores sistemas de anlisis. Sin embargo,
y a pesar del conocimiento de esa multicausalidad,
es frecuente observar mecanismos tradicionales
de anlisis de EA basados ms en la experiencia y
reputacin de quien analiza, que en lo estructurado
y formal de un mtodo.
De esta manera, es necesario definir cules
son las variables, explcitas por dems, de cmo
se evala un EA, alejndose de la postura, a veces
facilista, de creer que la experticia del evaluador es
criterio suficiente para adelantar dicho anlisis. De
igual forma, es necesario combatir la idea de que el
anlisis slo debe abarcar los aspectos de decisiones
o actitudes del personal involucrado en el EA. Se
colige entonces la necesidad de contar con elementos
metodolgicos estructurados que permitan hacer
un anlisis profundo, ordenado y multicausal del
EA reportado.
influencian, a su vez, otros elementos de una cadena,
la cual hay que abordar integralmente si uno preten-
de convertir los reportes en acciones tangibles de
mejoramiento. Cada uno de esos momentos intenta
sentar las bases para que el siguiente pueda lograr
su objetivo. El Grfico 3 describe mejor la idea que
da pie a esta discusin.
Los siete momentos a los que hace referencia
el Grfico 3 son: (i) convencer al personal, definir
(ii) las reglas de juego y (iii) lo que la organizacin
necesita saber, (iv) reportar, (v) analizar, (vi) res-
ponder y (vii) retroalimentar.
Convencer al personal
Este primer momento va directo a la cultura de la
organizacin. La pregunta de fondo aqu es: cmo
convenzo al personal de la organizacin sobre que es
sano reportar? La razn es sencilla: nadie en su sano
juicio va a reportar voluntaria u obligatoriamente un
EA o un incidente si antes no le han garantizado una
cultura de justicia.

En la generacin de los accidentes (o prdidas, Los siete momentos Cuando se habla de cultura para la seguridad, es
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como otros la llaman) es casi universalmente prego-
nada la idea de la confluencia de una serie de factores
(del humano y de la organizacin) que intervienen
en la generacin del EA o del incidente, que depen-
diendo del autor o el rea del conocimiento que uno
revise toman determinados nombres. As es como
en muchas industrias se habla de fallas latentes (de
la organizacin) y fallas activas (del humano) para
clasificar dos grandes grupos de elementos que
intervienen en el problema (8)4. Otros prefieren la
acepcin de factores contributivos o contribuyentes
para referirse a lo mismo, con lo que se llega a taxo-
nomas ms o menos desagregadas de estas.
Al presentar una serie de argumentos de contexto, es
necesario plantear dnde y cmo se integran los mo-
mentos o escenarios del reporte y anlisis de los EA.
Un argumento dentro de todo el proceso de reporte
y anlisis de los EA es que hay que saber plantear
diferentes momentos de dicho proceso, cada uno con
una pregunta u objetivo bsico de trabajo.
Para un mejor entendimiento de lo planteado:
los sistemas de reportes y de anlisis de EA (o los
incidentes, si la organizacin tiene un sistema de
anlisis de estos) no existen en el vaco; dependen e
reiterativo el tema de propender por garantizar un
ambiente de justicia frente a los EA. Este tema puede
tener una amplia discusin, cosa que no es el objetivo
de este artculo, pero de manera sencilla implica que
el anlisis de los EA no comienza partiendo de la
base de que alguien de mala fe, o por negligencia,
gener y es el nico culpable del EA. Hay que darle
claridad a la gente que los reportes no se usarn
como elemento de castigo.
Si bien hay que promover la cultura de la justicia,
es pertinente puntualizar dos elementos que no
pueden quedar sueltos: el primero es que existe la

10

posibilidad de que el EA haya sido causado por una
negligencia o una violacin del personal frente a una
norma; pero eso slo se sabr luego del anlisis y
habr que actuar acorde con la violacin. Lo segundo
es que, tal y como se ver en el quinto momento, si
bien el anlisis comienza por el elemento humano,
este no se detiene ah; hay que explorar otros facto-
res que intervinieron en el EA.
Definir las reglas de juego
El sistema de reporte debe tener unas reglas de
juego definidas y conocidas por todo el personal de
la institucin. El objetivo es que las personas tengan
claridad sobre cmo, cundo, dnde y para qu se
van a usar los reportes. Si bien no existe una lista
exhaustiva de estas reglas de juego, es til que la
gente entienda, al menos:
Si el sistema es obligatorio o voluntario, o una
mezcla de las dos.
Si los reportes sern annimos o no.
Si una vez se tengan los reportes, se generar
una entrevista al que reporta o no.
Si, en caso de no ser annimo el reporte, se
mantendr en secreto el nombre del que re-
porta o no.
Si los resultados se socializarn o no.
Cunto es el tiempo estimado para generar el
reporte.
Cunto es el tiempo estimado para analizar el
reporte.
Definir lo que la organizacin necesita
saber
Tal y como se present en alguno de los estudios de
por qu el personal a veces no reporta la presencia
de un EA, dos de las razones de ese fenmeno fue-
ron: por considerarlo innecesario y porque la gente
desconoca qu era lo que tena que reportar. Por
ello el objetivo de este momento es definir aquello
que a la vista de la organizacin es importante de
conocer. Lo anterior puede implicar definirle a la
gente cules son:
Los eventos adversos.
Los eventos adversos centinelas.
Los incidentes.
Las fallas (latentes y activas).
Los siete momentos
Cmo los Reglas del Definiciones
convenzo que juego bsicas
reporten?
La cultura Orientacin Listados
Fuente: elaboracin propia.
Este listado puede construirse a partir de
elementos legales (resoluciones o decretos) o a
partir de consensos internos de los trabajadores,
dependiendo de los servicios que provea la orga-
nizacin. De igual manera, hay que explicitar la
posibilidad de que existan otros elementos que,
as no estn en la lista, puedan ser reportados. Hay
que darle la oportunidad a la gente de reportar
lo que le llame la atencin o lo que crea que es
importante de analizar a la luz de la seguridad de
los pacientes.
Otro punto importante en este momento es
poder diferenciar aquello directamente vinculado
con la seguridad de los pacientes de otras cosas,
que aun cuando son fallas de calidad, no guardan
relacin con la seguridad de los pacientes. Este
llamado de atencin se debe a que actualmente
existen listados donde se incluyen elementos que,
siendo fallas de calidad (por ejemplo, insatisfaccin
del paciente o un robo de pertenencias), no nece-
sariamente son fallas de seguridad, es decir, que
atentan directamente sobre el estado de salud del
paciente como producto de fallas en el cuidado. Hay
que saber diferenciarlo y explicarle al personal de
la organizacin que si bien es importante conocer
todas las fallas, hay que buscar otros mecanismos
de identificacin, anlisis y resolucin.
Reportar
En este momento se presenta el fenmeno del que
pas. Aqu es donde la organizacin tiene concien-
cia de que algo malo, o por lo menos llamativo,
ocurri y que debe ser digno de ser investigado. Este
momento puede utilizar mltiples metodologas,
algunas ya clsicas y otras ms de vanguardia. En
Grfico 3
Qu pas? Por qu Cmo lo Para qu lo
pas? gestiono? uso?
El reporte El anlisis Respuesta Despus de
entender
el primer caso, tenemos las quejas de los pacientes,
las auditoras de historias clnicas y los sistemas
centralizados de reportes, sea por va telefnica
o por reportes escritos. Para el segundo caso se
puede contar con herramientas indicio, sistemas
computarizados de alertas y observaciones directas
sobre los procesos de atencin, bien sea a travs de
sistemas de tutora o de sistemas de rastreadores
(o trazadores), por ejemplo.
Es bastante frecuente en nuestro medio ver los
sistemas de reporte a travs de formatos donde
la gente describe el hecho. Por ello, tanto para el
que reporta como para el que recibe el reporte
es importante seguir las reglas de juego que la
organizacin haya definido y que estn contem-
pladas (algunas) en el segundo momento de esta
secuencia (reglas de juego).
De igual manera, es necesario entender que no
es prctico que el formato o sistema de reporte que
se utilice lleve o pregunte al que reporta las causas
del EA o si este fue o no involuntario. Lo fundamen-
tal es entender los grandes hitos del problema, no
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el anlisis, que es materia del siguiente momento.
As es como en los sistemas de reportes de institu-
ciones como el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos (Invima), en Colombia
(para el caso de los reportes de farmacovigilancia);
la Administracin de Alimentos y Frmacos (FDA),
de Estados Unidos (para dispositivos y medicamen-
tos), o de la United States Pharmacopeia (USP),
slo se pide informacin acerca de los datos del
paciente, las circunstancias en que ocurrieron los
hechos y los datos de los medicamentos o dispo-
sitivos involucrados en el hecho.
11
 calidad

Analizar
Una vez identificado qu pas, es imperativo saber
por qu pas. Aqu es donde entra la informacin
para la gestin y es donde posiblemente el sector
est ms vido de encontrar modelos amplios e
incluyentes que permitan anlisis profundos de las
causas que llevaron al EA o incidente.
De manera genrica se ha venido hablando
desde hace varios aos del anlisis de causa-raz5
(o root cause analysis, como se encuentra en la
literatura en ingls), como esa estrategia para
identificar dichas causas. Hay que sealar que
el anlisis de causa-raz no es un mtodo, ms
bien es una coleccin de tcnicas y herramientas
conjugadas que siguen un proceso lgico, sub-
secuente y concatenado de pasos que lo guan a
uno a una respuesta de las causas primordiales
del accidente (9) 6.
Un primer punto aqu, antes de continuar, es
hacer un llamado de atencin a evitar caer en la
tentacin de hacer un anlisis que slo abarque al
humano. Es posiblemente la va ms fcil, dado que
una falla en una accin o decisin humana es a ve-
ces lo ms fcil de identificar, pero es posiblemente
lo menos efectivo para entender lo que verdadera-
mente pas. Ya Firth-Cozens, lo mencionaba desde
hace varios aos cuando escriba:
Las conductas riesgosas son ms fciles de
percibir en la lnea donde los profesionales
de la salud y los pacientes interactan. Este es
el lugar aparentemente ms fcil para asignar
responsabilidades, y muchos auditores inter-
nos de incidentes se enfocan en este punto
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nido trabajando en mtodos estructurados que
propenden por hacer un exhaustivo anlisis de
los accidentes. De estos mtodos hay muchos
nombres y variantes, pero casi todos parten de la
multicausalidad en el origen del EA y de la estrecha
relacin entre el humano y su entorno de trabajo7.
Es en esa relacin donde muchos modelos han
centrado su punto de partida.
Reason (8) lo plantea magistralmente cuando
identifica las fallas activas y las fallas latentes y
toda el rea de conocimiento de la ingeniera del
factor humano lo desarrolla con detalle (11) 8. De
esa manera, se pueden observar modelos tales
como el Tripod Beta, el Management Oversight
and Risk Tree (MORT), la Technique for Human
Error Rate Prediction (THERP, ms dirigido al
humano que al sistema), el Maintenance Error
Decision Aid (MEDA, ms dirigido al sistema de
mantenimiento que al humano), el Probabilistic
Risk Assessment (PRA), el Prevention Recovery
Information System for Monitoring and Analysis
(PRISMA) y el Human Factors Analysis and Clas-
sification System (HFACS).
Algunos de estos modelos ya se han probado
en salud, en el rea de la seguridad de los pacientes
especficamente. Dos casos concretos pueden ver-
se: el HFACS (12) y el Protocolo de Londres (13). El
primero de estos no fue diseado especficamente
para salud, pero ya se comienzan a ver sus aplica-
ciones (14). El segundo fue diseado directamente
para el sector salud y para el tema de la seguridad
de los pacientes. Sin embargo, ambos autores
explicitan que los dos modelos estn basados en
los preceptos de James Reason en su modelo de
generacin de accidentes.
Veamos a continuacin un par de comentarios
frente a los dos modelos, que podran orientar
a los lectores sobre cmo combinarlos. Por un
lado, el Protocolo de Londres presenta una serie
concatenada de pasos, con unos objetivos por
desarrollar en cada uno de estos. En el Grfico 4
se pueden observar.
Si bien el autor del mencionado protocolo no
lo asimila a un anlisis de causa-raz, su secuencia
de actividades es muy parecida. La idea con estos
pasos es partir desde la identificacin y decisin
de investigar algo (venga por cualquier va) hasta
las recomendaciones de cmo corregir las causas
que generaron el EA. Sin embargo, una de las
debilidades que el autor de este artculo le en-
cuentra al modelo, especialmente en los puntos 5
y 6, es que no se puntualiza qu van a investigar
los evaluadores.
Si algo ha venido ocurriendo en los ltimos
aos con el tema del EA es el aprendizaje gracias
a lo ya aprendido en otras industrias y reas del
conocimiento de aquellos factores que inciden
en la ocurrencia de un accidente. En salud, hasta
hace muy poco, se vienen investigando cmo
esos factores empiezan a incidir en la ocurrencia
de errores o EA.
Debido a lo anterior, en la organizacin es til
generar modelos de anlisis que especifiquen qu
buscar cuando se investigue un reporte. Aqu es
donde entran otros modelos, como es el caso del
HFACS. El sustento conceptual de este modelo es,
obviamente, como su nombre lo indica, la ingenie-
ra de factores humanos. Aunque la descripcin de
todo el modelo es bastante larga, en resumen se

buscando problemas en trminos de falta

de habilidades de los trabajadores de la salud Grfico 4
y pobres comunicaciones con los dems, o
Protocolo de Londres
su estado afectivo, como una depresin que
afecte su proceso de decisin[]. Este enfoque 1 Identificacin y decisin de investigar
no es sorpresivo: la seguridad de los pacientes 2 Seleccin del personal para el equipo investigador
y sus fallas son ms fcilmente visualizadas y 3 Recoleccin y organizacin de los datos
analizadas a este nivel; sin embargo, esto crea
4 Determine la cronologa del incidente
el menor sentimiento posible de apropiacin
5 Identifique los problemas relacionados con la atencin
para el resto de la organizacin. (10)
6 Identifique los factores contributivos

Las industrias y organizaciones altamente 7 Haga las recomendaciones y desarrolle un plan de accin
confiables, desde hace dcadas incluso, han ve-
Fuente: Protocolo de Londres (13).

12
 Grfico 5
Modelo HFACS: actos inseguros
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
Grfico 6
Modelo HFACS: predicciones para los actos inseguros
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
Grfico 7
Modelo HFACS: supervisin dentro de la ocurrencia del evento adverso
Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
puede plantear que hay cuatro grandes bloques que
constituyen el anlisis. En los grficos 5 a 9 se plan- inconscientes e involuntarios, ms enraizados en
tea cada una de estas. Cada una de las casillas de los
grficos tiene un detalle bastante grande, pero por
motivos de espacio no se desarrollan aqu.
El primer bloque es llamado actos inseguros
y se centra en el humano. Esta es la parte de las
fallas activas y desarrolla dos conceptos: el error y
las violaciones. La manera simple de diferenciarlos
es que en el primero est constituido por actos
problemas de atencin e informacin. Entre tanto,
las segundas son conscientes, voluntarias y ms cen-
tradas en las actitudes del humano (Grfico 5).
Una vez se investigan estos fenmenos, se pasa
a lo que se conoce como precondiciones para los
actos inseguros. Aqu la idea es analizar toda una
serie de fenmenos del ambiente de trabajo; facto-
res del humano, pero relacionados con sus estados
fsico, fisiolgico y mental, y factores asociados con
los equipos de trabajo (Grfico 6).
El tercer bloque de anlisis explora el papel
de la supervisin dentro de la ocurrencia del EA.
Este es un tema importante de analizar dentro del
contexto de un hospital, ya que es muy frecuente
ver personal con poca experiencia en procesos de
atencin sin una supervisin o tutora permanente
(Grfico 7).
Por ltimo, el cuarto bloque se centra en los
factores de la organizacin. Estos es todo aquello
amarrado de la cultura, de los procesos y de las
polticas que, de una u otra manera, marcan la
forma como el humano ejecuta las actividades
(Grfico 8).
Estos cuatro bloques hay que verlos en su
conjunto, tal y como lo muestra el Grfico 9; pero
es til resaltar tres puntos:
1. Dentro del modelo, el anlisis se hace de abajo
hacia arriba; pero est bastante pregonado
que los factores que ms inciden en la ge-
neracin del EA se producen de arriba hacia
abajo.
2. El modelo no busca que una sola de las
casillas explique por qu se gener el EA. Al
contrario, busca que se identifiquen todas las
posibles causas, por pequeas que sean, que
intervinieron en el EA.
3. Hay que entender que entre las diferentes
casillas existen relaciones, por ejemplo: una
violacin puede ser consecuencia de una mala
supervisin; una falla de atencin, deberse
centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 52 | julio de 2010
a un problema fisiolgico (un profesional
tratando de hacer procedimientos complejos
bajo una medicacin con antihistamnicos) o
el no poder seguir guas claras de atencin en
organizaciones donde no las tienen.
El mensaje final de este quinto momento es la
necesidad de generar un modelo en el interior de
las organizaciones para que el personal encargado
de la investigacin de los reportes pueda hacerlo
siguiendo una serie de criterios explcitos, no
siguiendo slo las corazonadas de personal con
experiencia en el tema.
13
 calidad

Grfico 8
Modelo HFACS: factores de la organizacin
Responder

Este momento implica la reaccin organizacional a

la informacin que arroje el anlisis. El objetivo de
este momento es disear todas las contramedidas
(sistmicas o puntuales al hecho) que minimicen
la repeticin de los hechos que condujeron al EA
analizado. Esta respuesta pasa por dos cedazos:

Primero, el uso de una metodologa para plani-

Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
Grfico 9
Conjunto del modelo HFACS
ficar, y en ltimas correr un ciclo de mejoramiento
de las contramedidas. Este elemento en s no tiene
mayor ciencia, dado que existen multiplicidad de
formatos y metodologas para tal fin. No necesita
cosas diferentes a la disciplina que cualquier ciclo
de mejoramiento amerita.

Segundo, el cambio cultural. Aqu es donde real-

mente se necesita una intervencin decidida de las
directivas con el fin de cambiar prcticas, mtodos,
mensajes y comportamientos organizacionales. Aqu
se empieza a definir la tolerancia de la organizacin
a la presencia de elementos (de la organizacin y
de los humanos) que ponen en riesgo la seguridad
de los pacientes.

Retroalimentar

Por ltimo, la organizacin debe definir (o lo ha

debido definir con anterioridad) para qu quiere los
anlisis y qu va a hacer con los datos. De manera
concreta, aqu es donde la organizacin debe decidir
si lo que quiere es un sistema de indicadores de EA,
que lleve la contabilidad de cuntos ha tenido en un
perodo y a cuntos les ha hecho mejoramiento (la
tolerancia al riesgo residual), o un sistema de apren-
dizaje organizacional o entrenamiento al personal. El
centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 52 | julio de 2010

sentido comn indica que debe ser la segunda opcin

la ms adecuada, pero en ltimas todo depende de lo
que decidan las directivas de las organizaciones.

En caso de adoptar la segunda opcin, se hace

Fuente: Modificado del modelo HFACS de Weigmann, Shapell and Associates.
pertinente que a las personas o equipos que repor-
taron se les informe qu pas con su reporte, cul
fue el anlisis definitivo, qu se hizo para disear e
implementar contramedidas y cules fueron los re-
sultados. De hecho, en un estudio ya citado aqu (3)
se not que la primera causa, dentro de las actitudes
autopercibidas por los mdicos y enfermeras de por
qu no reportar (57,7% y 61,8% respectivamente)

14
en seis hospitales australianos fue precisamente la
falta de retroalimentacin por parte de las directivas
de lo que pas con su reporte.
Tambin es importante en este ltimo momento
saber qu va a hacer la organizacin con la infor-
macin del EA y el paciente, es decir, hay que saber
si la organizacin va a hablar con el paciente y su
familia y si tiene definido un protocolo para hacerlo
(que indique quin lo hace y cmo).
En un estudio en un departamento de urgencias
(15) se les pregunt a tres tipos de profesionales
(personal paramdico, enfermeras y mdicos) so-
bre los temas de identificacin, reporte y discusin
posterior (disclosure) de errores. Se observ que en
los tres tipos de personal se careca de conocimiento
sobre cmo informar a un paciente de un EA (10%,
9%, y 12%, respectivamente). De igual manera,
la probabilidad de informarle a un paciente de su
problema fue de 18%, 31% y 59%, respectivamen-
te. Hoy por hoy ya estn apareciendo guas sobre
cmo hacer este proceso, por ejemplo la Canadian
Disclosure Guideline (16).
As mismo, hay que poner sobre el tapete la
discusin acerca de si se va a proveer algn tipo de
apoyo psicolgico al personal de la organizacin que
estuvo involucrado en un EA. No es infrecuente or
de profesionales que entran en francas depresiones
y sentimientos de culpa por estar involucrados en
EA, aun habiendo participado de manera involun-
taria e inconsciente.
Mensajes finales
A manera de cierre, es til mencionar unas ideas que
pueden servir de recomendaciones a las instituciones
metidas en el proceso de reporte y anlisis de EA:
El proceso de obtener informacin de que estn
ocurriendo EA o incidentes es largo. La gente no va
a reportar si no hay confianza en la justicia que se
haga de dichos reportes y si no existe claridad desde
la alta gerencia sobre para qu se van a utilizar.
Los reportes de EA no necesariamente van a
servir como el nico mtodo de encontrar todos
los problemas de seguridad de los pacientes en
la organizacin. Hay que complementarlos con
otros mecanismos de identificacin y hay que
entenderlos tambin como una muestra de cultura
de seguridad.
Los sistemas de anlisis de EA entre ms estruc-
turados, son potencialmente ms consumidores de
tiempo. Ello puede implicar establecer prioridades
sobre en qu hay que centrar la atencin.
Es necesario ver modelos de anlisis de otras
industrias, que ya estn probados y validados. No
existen muchas diferencias en los factores que
inciden en la ocurrencia de un accidente o de un
EA. Es vital mirar con cuidado el significado de cada
palabra, dado que posiblemente la semntica sea
una barrera de entendimiento entre las industrias.
Una vez se tenga un modelo construido, debe
tenerse paciencia. Es factible que a medida que se
prueba en la realidad, haya que hacerle ajustes
durante un tiempo; pero eso debe ser aceptado
como parte natural del proceso.
Es conveniente incorporar dentro de la temtica
de entrenamiento del personal de la organizacin, o
al menos dentro del equipo central que va a analizar
los casos reportados, el tema de la ingeniera de
factores humanos. Si bien el nombre parece ajeno
a nuestro medio, es mucho ms cercano y familiar
de lo que se podra pensar, y est mostrando ser de
gran utilidad a la hora de entender los problemas y
las potenciales soluciones que se van a usar dentro
de la seguridad de los pacientes.
Referencias
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and patient safety. 19th Annual National Forum on Quality
Improvement in Health Care; 2007.
2. Farley DO, Haviland A, Champagne S, Jain AK, Battles JB,
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hospitals: results of a national survey. Qual Saf Health Care.
2008;17:416-23.
3. Evans SM, Berry JG, Smith BJ, Esterman A, Selim P,
Shaughnessy J O et al. Attitudes and barriers to incident
reporting: a collaborative hospital study. Qual Saf Health
Care. 2006;15:39-43.
4. Morimoto T, Gandhi TK, Hsied TCW, Bates DW. Adverse
drug events and meditacion errors: detection and classifi-
cation methods. Qual Saf Health Care. 2004;13:306-14.
5. Silas R, Tibbalss J. Adverse events and comparison of sys-
tematic and voluntary reporting from a paediatric intensive
care unit. Qual Saf Health Care [internet]; 2010. Disponible
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comparison-systematic-voluntary/20511597.html.
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8. Reason, J. Managing the risks of organizational accidents.
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tools and techniques. Milwaukee: ASQ; 2000.
10. Firth-Cozens J. Cultures for improving patient safety
through learning: the role of teamwork. Qual Health Care.
2001;10(Suppl 2):ii26-ii31.
11. Gosbee J. Human factors engineering and patient safety.
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and Classification SystemHFACS. Oklahoma: Office of
Aviation Medicine-Federal Aviation Administration; 2000.
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incidents the London protocol. London: Clinical Safety
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fication system methodology to the cardiovascular surgery
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15. Hobgood C, Xie J, Weiner B, Hooker J. Error identification,
disclosure, and reporting: practice patterns of three
emergency medicine provider types. Acad Emerg Med.
2004;11(2):196-9.
16. Disclosure Working Group. Canadian disclosure guidelines.
Edmonton (AB): Canadian Patient Safety Institute; 2008.
Notas
1. Si bien la palabra incidente tiene en el mbito internacional
una fuerte discusin sobre su significado, debido a sus
mltiples acepciones, esta se utiliza dentro del contexto
de este artculo para contextualizar el concepto de Near
Miss/Close Calls, o como tambin se le estn llamando en
varias organizaciones los eventos adversos potenciales. En
resumidas cuentas, se trata de aquellas situaciones donde
se produjeron fallas en la atencin de un paciente, pero
que gracias al azar o a una barrera de seguridad efectiva,
no terminaron tocando o lesionando al paciente.
2. En el contexto de este artculo, cuando se mencione la
palabra accidente, se hace referencia a esos desenlaces
negativos en industrias diferentes a salud.
3. Los porcentajes no suman 100%, debido a que hay EA que
estn identificados por ambos mtodos y a que existen EA
que fueron identificados por un mtodo y no en el otro.
4. Este par de trminos, y su relacin, puede ser vista en
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detalle en Reason (8).
5. Se puede definir un anlisis de causa-raz como un proceso
de identificacin los factores causales y contribuyentes que
explican las variaciones en el desempeo de un proceso
que manifieste EA o incidentes.
6. Una coleccin de estas herramientas y tcnicas se puede
ver en Andersen y Fagerhaug (9).
7. Si bien no es un documento dirigido de manera directa
a la seguridad de los pacientes, es til consultar a Review
of Human Reliability Assessment Methods, Health and
Safety Executive (2009).
8. Por ingeniera de factor humano puede entenderse: una
disciplina preocupada con el diseo de herramientas,
mquinas y sistemas que tienen en cuenta las capacidades
humanas, sus limitaciones y caractersticas. Su meta es el
diseo seguro, confortable y efectivo para el uso por el
humano (11).
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