REGISTRO DE CASO - TB SENSIBLE

REGISTRO DE PACIENTE E.P.

DNI NOMBRES Y APELLIDO

TIPO DE TB FECHA DE DIAGNOSTICO
CONTACTOS DEL PACIENTE EDAD DNI

ANTECEDENTES
1) HISTORIA CLINICA 2) FECHA DE NACIMIENTO
//
3) LOCALIZACION DE LA TB PULMONAR EXTRAPULMONAR
4) LOCALIZACION EXTRAPULMO
5) CONDICION DE INGRESO NUEVO RECAIDA
ABANDONO RECUPERADO FRACASO
6) CONFIRMACION HISTOPATOLOGICA (solo para TB ExtrapulmoSI NO
INICIO DE TRATAMIENTO
7) FECHA DE INICIO DE TRATAMI 2HREZ / 8) ESQUEMA DE TRATAMIENTO
4(HR)3 2HREZ
// / 7HR
2HREZ / 10HR

COMORBILIDAD
9) TIENE ANTECEDENTES DE VIH PREVIO A LA TB SI NO NO EVALUADO
10) SE REALIZ PRUEBA DE VIH SI NO
11) RESULTADO DE LA PRUEBA DE VIH REACTIVO X NO REACTIVO
NO DETERMINADO EN PROCESO
12) RECIBE TARGA SI RECIBE NO RECIBE Esta opcin no se marca, solo
si los antecedentes de VIH
13) RECIBE TPC SI RECIBE NO RECIBE previo a la TB es la opcin
"Si".
14) PRUEBA DE GLICEMIA SI NO
15) DIAGNOSTICO DE DIABETES POR PRUEBA DE GLICEMI SI NO
OTROS REGISTROS INICIALES
16) TIPO DE SEGURO DE SALU

17) TIENE BATERIA DE ANALISIS COMPLETA PARCIAL NO REALIZADA

18) RECIBIO CANASTA PAN - TB SI NO
19) ES PERSONAL DE SALUD EESSSI NO
20) TIPO DE PERSONAL DE SA (MEDICO/RESIDENTE, ENFERMERO,OTROS PROF. DE LA SALUD, OTROS.)
21) MENINGITIS TB SI NO 22) GESTANTE SI NO
23) RECIBIO CONSEJERIA PRE TEST PARA VIH SI NO
24) TIENE ANTECEDENTES DE DM PREVIO A LA T SI NO NO EVALUADO
FACTOR DE RIESGO
25) ALCOHOLISMO 26) TABAQUISMO 27) DROGADICCION
SI NO SI NO SI NO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT
//
3) RESULTADOS DE BK NEGATIVO
PAUCIBACILAR NO REALIZADA
REGISTRO DE CULTIVO
4) RESULTADO CULTIVO NEGATIVO
MENOR A 10 COLONIAS NO REALIZADA X EN PROCESO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
1
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
2
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO AL CAMBIO DE FASE
1) FECHA DE CAMBIO DE FASE 2) FRECUENCIA DE DOSIS Lunes, Miercoles y Viernes
Martes, Jueves y sbados
Diario de Lunes a Sbados
3) IRREGULARIDAD 1ra FASE SI NO AL MARCAR "SI" INDICAR EL MOTIVO DE IRREGULARIDAD

4) MOTIVO DE IRREGULAR
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
3
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
4
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
5
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO

REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
6
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
7
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
8
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
9
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
10
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
11
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
REGISTRO DE BACILOSCOPIA
1) MES BK CULTIVO 2) FECHA DE MUESTRA DE BK _ CULT 3) RESULTADO DE BK
12
REGISTRO DE CULTIVO 4) RESULTADO CULTIVO
INFORME DEL RESULTADO (Prueba de Sensibilidad) USAR NETLAB
1) FECHA DE MUESTRA 2) CODIGO DE MUESTRA
3) LABORATORIO TBC (INS) LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA SUR ICA
AREQUIPA LA LIBERTAD CALLAO ESSALUD
4) FECHA DE RESULTADO 5) TIPO DE PS
RAPIDA CONVENCIONAL
6) METODO DE PS RAPIDA GENOTYPE MTBDR PLUS GENOTIPE SL
GRIESS MODS GENE XPERT
7) METODO DE LA PS CONVENCIONAL SUCEPTIBILIDAD A 1 LINEA x LJ
SUCEPTIBILIDAD A 1 LINEA x BACTEC MGIT 960
SUCEPTIBILIDAD A 1 y 2 LINEA x AGAR EN PLACA

PRUEBA
8) RIFAMPICINA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

9) ISONIAZIDA (0.2) RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

10) ISONIAZIDA (1.0) RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

11)ETAMBUTOL RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

12)ESTREPTOMICINA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

13)ETHIONAMIDA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

14) KANAMICINA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

15) PAS RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

16) CAPREOMICINA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

17) CIPROFLOXACINA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

18) CICLOCERINA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

19) PIRAZINAMIDA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

20) LEVOFLOXACINA RESISTENTE SENSIBLE CONTAMINADO NO DESARROLLADO NO REALIZADA

REGISTROS AL EGRESO
1) IRREGULARIDAD 2 FASE SI NO
2) EXCLUIDO DE ESQUEMA PARA TB SENSIBLESI NO AL MARCAR "SI", NO CONCIDERAR LA CONDICIN
DE EGRESO.

3) CONDICION DE EGRESO CURADO FRACASO ABANDONO

TRATAMIENTO COMPLETO FALLECIDO

4) DOSIS DE EGRE INGRESAR LA DOSIS DE EGRESO DE TODO EL TRATAMIENTO

5) FECHA DE EGRESO / EXCLUSI

6) CAUSA DE EXCLUSIN DIAGNOSTICO DE TB RESISTENTE OTRO
RAM QUE SUSPENDI ESQUEMA
7) OBSERVACIONE
Ser Especfico

8) RAM 1 SI NO Al marcar "NO"

9) FECHA DE INICIO DE RA
8) RAM 2 SI NO
9) FECHA DE INICIO DE RA
Se
8) RAM 3 SI NO deshabilita
esta opcin
9) FECHA DE INICIO DE RA
8) RAM 4 SI NO
9) FECHA DE INICIO DE RA
Sello:

Firma:. Fecha:

Penal de

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